UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi

Medicina di Comunità

CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno

a.a. 2010-2011

Caso Clinico 1Polipatologia, DOP, ADI

Viene ricoverata nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso la Sig. V.T di anni 63 con la seguente diagnosi di ricovero: “Episodio epilettico in paziente con cardiopatia ipertensiva e trisomia 21”La paziente è accompagnato dalla sorella che riferisce un episodio comiziale nella giornata odierna, senza febbre. La documentazione sanitaria consegnata dalla sorella consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio con la sorella consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa, economica e personale

La paziente e il suo problema recente(anamnesi patologica prossima)

V.T. è stata recentemente ricoverata per scompenso cardiaco congestizio in corso di infezione delle vie urinarie. In precedenza era stata ricoverata per polmonite ab-ingestis legata a disfagia.Soffre da tempo di Diabete Mellito tipo 2 (terapia con IGO), ipertensione e BPCO.E’ documentata atrofia cerebrale e conseguenti ritardo mentale e deficit neurologici, responsabili di foci epilettogeni, disfagia, incontinenza urinaria. Da circa un anno è allettata ed è dipendente nelle attività giornaliere. E’ portatrice di CV a permanenza da 5 mesi

La paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota)

V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario alla esecuzione delle attività giornaliere ed ella accudisce con affetto VT Abitazione di proprietà, lasciata in eredità dai genitori, idonea alla assistenza. VT Percepisce pensione di invalidità e assegno di accompagnamentoPrima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello con accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Infermiere domiciliare ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale. Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina per spostamenti per bagno settimanale

La paziente e la sua situazione ambientale(familiare, abitativa, economica)

E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio:• Dispnea a riposo, rantoli crepitanti e ipostasi alle basi polmonari, secrezioni bronchiali,

tosse• Edemi declivi• Ipertensione (150/100)• Glicemia (160 mg/dl)• Disfagia a solidi e liquidi• Stato nutrizionale carente (MNA 6)• Leucocitosi neutrofila, elevazione indici flogosi• RX torace negativo per lesioni pleuroparenchimali in atto• TAC encefalo: atrofia cerebrale• EEG: onde lente in emisfero sx• Infezione urinaria (emazie e leucociti, urinocultura + per enterococco fecale)• Deterioramento mentale grave (MMS non somministrabile)

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al

ricovero

Assistenza medica• Viene somministrata terapia per diabete, scompenso cardiaco, infezione

urinaria e insufficienza respiratoria• Viene richiesta consulenza neurologica per crisi epilettiche e somministrato

farmaco antiepilettico• Viene richiesta consulenza nutrizionale e gastroenterologica e iniziata

alimentazione enterale con SNG, da sostituire con PEG se permane disfagia

E.O. infermieristico e tutelare: • non autonomia nella cura della persona • allettatamento• portatrice di CV • nutrizione enterale artificiale (SNG)• secrezioni bronchiali

Assistenza infermieristica e tutelare: • viene pianificata assistenza infermieristica per gestione SNG e CV• al bisogno viene posizionata mascherina per ossigenazione e aspirate

secrezioni bronchiali• viene posizionato materasso antidecubito (la paziente è allettata e non

collabora nei movimenti passivi) • viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il

cambio della biancheria

La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali (riduzione edemi, dispnea) e la paziente mostra normalizzazione degli indici bioumorali di flogosi e bonifica del focolaio infettivo urinario. Permane tosse cronicaPermane disfagia a solidi e liquidi e viene chiesta autorizzazione all’impianto di PEGAlla stabilizzazione del quadro clinico il medico di reparto chiede alla sorella di VT quale regime assistenziale territoriale intende concordare.Dal colloquio emerge la volontà di riprendere la paziente a domicilio, ma la sorella esprime timore nella gestione dei nuovi eventi acuti e dei presidi sanitari (PEG, ossigenoterapia al bisogno, aspiratore). Il medico di reparto garantisce che verranno messe in atto tutte le procedure per accertarsi della sostenibilità dell’ADI Il CS attiva le DOP

La previsione della assistenza territoriale

Quesiti

Lo studente deve: 1. Indicare la complessità del paziente alla dimissione

2. Indicare i bisogni che scaturiscono dalle patologie

3. Stendere il PAI

4. Indicare la Procedura DOP appropriata

5. Indicare i contenuti della Scheda di segnalazione DOP

6. Indicare i principali criteri di fattibilità dell’ ADI

1° QuesitoLo studente deve indicare la complessità della

paziente alla dimissione

1. Complessità sanitaria: strumento “ISM”

2. Complessità assistenziale: strumento “Barthel”

3. Complessità ambientale: strumento “Scheda di valutazione ambientale”

Complessità sanitaria

Patologie e ISM

1. ……………

2. ……………

3. ……………..

4. ……………..

Classe di comorbilità

…………………..

ALIMENTAZIONE

Indipendente

Necessita di aiuto

Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)

10

5

0

BAGNO-DOCCIAIndipendenteNecessita di aiutoDipendente

10

5

0

IGIENE PERSONALEIndipendente Necessita di aiutoDipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)

10

5

0

VESTIRSIIndipendente Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

CONTINENZA INTESTINALEContinente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteriIncontinente

10

5

0

CONTINENZA URINARIAContinente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente

10

5

0

USO WCIndipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINAIndipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)

15

10

5

0

DEAMBULAZIONEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula

15

10

5

0

FARE LE SCALEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace

10

5

0

I

NDICE

D

I

B

ARTHEL Totale

/100

Aspetti Barriere Facilitatori

Servizi, prodotti e tecnologia

Servizi sanitari necessari ma non attivati………………………………………………………………………..farmaci e cibi speciali necessari man non attivati……………………………………………………… presidi necessari ma non attivati…………………………………………………………………………. servizi tutelari necessari ma non attivati………………………………………………………………………….supporti economici necessari ma non attivati………………………………………………………

servizi sanitari attivati……………………………………………………………………… farmaci e cibi speciali attivati……………………………………………………………………… presidi attivati……………………………………….……………………………. servizi tutelari attivati……………………………………………………………………… supporti economici attivati.........................................................................

Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)

mancanza di abitazione mancanza di camera per il paziente mancanza o criticità dei servizi igienici mancanza o criticità di riscaldamento mancanza di ascensore reddito basso

esistenza di abitazione idoneità della abitazione alla assistenza reddito sufficiente

Relazioni e sostegno sociale (nucleo familiare e persone che forniscono aiuto)

mancanza di nucleo familiare (paziente solo) mancanza di caregiver/referente familiare mancanza di amministratore di sostegno inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano) mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica) mancanza di aiuto esterno (retribuito o di volontariato) altro…………………………………………..

esistenza di un nucleo familiare esistenza di un caregiver, referente familiare esistenza di amministratore di sostegno collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza esistenza di un aiuto esterno (retribuito i di volontariato)altro………………………………………..

Atteggiamenti delle persone e relazioni familiari

relazioni familiari conflittuali comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona sfiducia dei familiari nei servizi

relazioni familiari buone comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona fiducia dei familiari nei servizi

Valutazione Sintesi barriere Sintesi facilitatori

Scheda di valutazione ambientale

Complessità ambientale

2° QuesitoLo studente deve indicare i bisogni che

scaturiscono dalle varie patologie

Strumento: “Check-list ICF”

1. Funzioni e strutture

2. Attività e partecipazione

3. Fattori ambientali

Diagnosi dei bisogniChecklist ICF

1.Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni mentali Esempi

Coscienza

Orientamento

Intelletto

Temperamento e personalità

Energia e pulsioni

Sonno

Attenzione

Memoria

Funzioni psicomotorie

Funzioni emozionali

Funzioni percettive (sensi)

Funzioni del pensiero

Funzioni cognitive di livello superiore

Linguaggio

Calcolo

Funzioni sensoriali e dolore

Vista

Udito ed equilibrio

Dolore

Altre sensoriali

Funzioni della voce e dell’eloquio

voce

1. Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Esempi

Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)

Vasi (arterie, vene, capillari)

Pressione

Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)

Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)

Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori

Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)

Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino

Ingestione (masticare, deglutire)

Digestione (peristalsi, assorbimento)

Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)

Sensazioni associate all’apparato digerente

Mantenimento peso

Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)

Termoregolazione

Alterazioni ormonali

Funzioni genito-urinarie e riproduttive

Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)

Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)

Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

1. Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento

Mobilità e stabilità articolazione

Forza muscolare

Tono muscolare (associato a paresi/plegia)

Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)

Movimenti riflessi

Movimenti involontari

Pattern dell’andatura

Funzioni della cute e delle strutture correlate

Funzione protettiva

2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di

organi)

Strutture del Sistema Nervoso

Cervello

Midollo spinale e nervi periferici

Occhio, Orecchio e strutture correlate

Occhio

Orecchio

Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Sistema cardiovascolare

Sistema ematologico

Sistema immunilogico

Sistema respiratorio

Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino

Apparato digerente

Sistema metabolico

Sistema endocrino

Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo

Sistema urinario

Sistema riproduttivo

2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di

organi)

Strutture correlate al movimento

Regione del capo e del collo

Regione della spalla

Braccio, mano

Regione pelvica

Gamba, piede

Tronco

Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

3. Attività e partecipazione Limitazioni

Apprendimento e applicazione delle conoscenze

Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)

Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)

Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni

Compiti e richieste generali

Intraprendere un compito singolo

Intraprendere compiti articolati

Pianificare le attività giornaliere

Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà

Comunicazione

Ricevere messaggi (verbali, non verbali)

Produrre messaggi (verbali, non verbali)

Conversare, discutere

Produrre messaggi non verbali

Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione

Mobilità

Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)

Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)

Trasferirsi (da letto a sedia)

Sollevare e trasportare oggetti

Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)

Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)

Camminare

Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)

Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)

Guidare (bici, auto…)

3. Attività e partecipazione Limitazioni

Cura della persona

Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)

Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)

Bisogni corporali (continenza, igiene)

Vestirsi

Mangiare

Bere

Prendersi cura della propria salute

Vita domestica

Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)

Preparare i pasti (cucinare…)

Fare i lavori di casa

Assistere gli altri

Relazioni interpersonali

Relazioni sociali

Relazioni familiari

Relazioni intime

Vita scolastica, lavorativa, economica

Istruzione scolastica

Lavoro retribuito

Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)

Gestione risorse economiche personali

Vita sociale, civile, di comunità

Ricreazione e tempo libero

Religione e spiritualità

Vita politica

Vita di comunità

4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(esempi)

Barriere(mancanza di…)

Servizi, prodotti e tecnologia

Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)

Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana

Tecnologia per il trasporto personale

Tecnologie per la comunicazione

Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura

Servizi sanitari

Servizi sociali

Benefici economici

Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)

Abitazione

Camera da letto individuale

Servizi igienici

Riscaldamento

Ascensore

Reddito

Altro

4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(esempi)

Barriere(esempi)

Relazioni e sostegno sociale

Nucleo familiare

Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno

Persone che forniscono aiuto retribuito

Persone che forniscono aiuto non retribuito

Operatori sanitari

Operatori sociali

Altro

Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )

Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare

Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno

Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito

Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)

Atteggiamenti degli operatori sanitari

Atteggiamenti degli operatori sociali

3° QuesitoLo studente deve stendere il PAI

Strumento “Scheda PAI”

• Sezione ambientale

• Sezione sanitaria

• Sezione ambientale

1.Sezione Ambientale(Fattori

ambientali e familiari)

Situazione Obiettivi

Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Barriere

Facilitatori

Atteggiamenti delle persone

Barriere

Facilitatori

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Barriere

Facilitatori

Servizi, presidi, ausili, benefici economici

Barriere

Facilitatori

Schema di PAI – Sezione 1

2. Sezione Sanitaria

(Patologie e menomazioni)

Voci ISM

Obiettivi specifici 1.prevenzione riacutizzazioni

2.stabilizzazione malattia3.monitoraggio malattie a

prognosi infausta, 4.attivazione self-care

Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari)

1.prevenzione

2. diagnosi, cura, palliazione

3. riabilitazione

4. supporto psicologico, counselling

5. educazione terapeutica

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili3.dieta

CardiopatieMenomazioni………

IpertensioneMenomazioni:………

Malattie epato-biliariMenomazioni……….

Malattie renaliMenomazioni……..

Malattie osteo-articolariMenomazioni……….

Ecc……………..

Schema di PAI - Sezione 2

3. Sezione assistenziale

(limitazione di attività e partecipazione)

voci ICF

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)1.tutelari

2. riabilitative3. supporto psicologico,

counselling4. educazione terapeutica

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione………….

Compiti e richieste generali Limitazione………………..

Comunicazione Limitazione………………..

Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione……………….

Vita domestica Limitazione……………….

Vita scolastica, lavorativa ed economica

Vita sociale, civile e di comunità Limitazione………………….

Schema di PAI. Sezione 3

3. Sezione assistenziale

(Limitazioni di attività e partecipazione)

Voci ICF e Barthel

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)1.tutelari

2. riabilitative3. supporto psicologico, counselling

4. educazione terapeutica

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Cura della persona

(comprende le Voci Barthel)

1. Alimentazione

2. Fare bagno e doccia

3. Igiene personale

4. Vestirsi

5. Continenza intestinale

6. Continenza urinaria

7. Uso WC

Mobilità

(comprende le Voci Barthel)

1. Trasferimenti letto-sedia

2. Deambulazione

3. Fare le scale

Schema PAI – Sezione 3

Chi Dove Come

2° Azione

ChiDoveCome

3° Azione

Chi DoveCome

4° Azione

1° Azione

4° QuesitoLo studente deve indicare la Procedura DOP

ChiDoveCome

5° QuesitoLo studente deve indicare i contenuti della

Scheda di segnalazione DOP

1. Complessità sanitaria

2. Complessità assistenziale

3. Complessità ambientale

Scheda di segnalazione del paziente al servizio DOP

Complessità del paziente Strumento Giudizio

Sanitaria ISM

Assistenziale Barthel

Ambientale Scheda ICF

6° QuesitoLo studente deve indicare i principali criteri

di fattibilità dell’ADI

1. Sostenibilità dell’ADI: criteri per la sua valutazione, chi la valuta e come

2. Alleanza Terapeutica: criteri per l’attuazione della AT, chi la definisce e come

3. Educazione Terapeutica: criteri di attuazione , chi la fa e come

Sostenibilità ADI

Criteri Giudizio

Conoscenza della famiglia

Chi:

Come (strumento): Scheda valutazione ambientale

Disponibilità della famiglia a collaborare

Chi:

Come (Strumento): colloquio

Aspetti di collaborazione

Chi

Come (Strumento): Scheda di rilevazione dei bisogni di Formazione

Alleanza terapeutica

Criteri Prestazioni erogate

Collaborazione della famiglia (dopo Educazione Terapeutica)

Supporto dei Servizi

Educazione Terapeutica

Contenuti formativi

(cosa deve insegnare l’Operatore al Caregiver)

Obiettivi formativi

(cosa deve imparare il Caregiver)