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UNIVERSITA’ DEL SALENTO FACOLTA’ DI ECONOMIA CORSO DI LAUREA IN ECONOMIA FINANZA E ASSICURAZIONI TESI DI LAUREA IN ECONOMIA E REGOLAMENTAZIONE DEI MERCATI FINANZIARI E ASSICURATIVI PROFILI EVOLUTIVI DEL RISK MANAGEMENT IN SANITA’: I SISTEMI DI VALUTAZIONE PER IL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI EVOLUTIONARY PROFILES OF RISK MANAGEMENT IN HEALTHCARE: EVALUATION SYSTEMS FOR THE INSURANCE MARKET Relatore Chiar.ma Prof.ssa DONATELLA PORRINI Laureando COSIMO CORRADO ___________________________________________________________________________ Anno Accademico:2012/2013
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UNIVERSITA’ DEL SALENTO
FACOLTA’ DI ECONOMIA
CORSO DI LAUREA IN ECONOMIA FINANZA E ASSICURAZIONI
TESI DI LAUREA IN
ECONOMIA E REGOLAMENTAZIONE DEI MERCATI FINANZIARI E ASSICURATIVI
PROFILI EVOLUTIVI DEL RISK MANAGEMENT IN SANITA’: I SISTEMI DI VALUTAZIONE PER IL MERCATO DELLE ASSICURAZIONI
EVOLUTIONARY PROFILES OF RISK MANAGEMENT IN HEALTHCARE:
EVALUATION SYSTEMS FOR THE INSURANCE MARKET
Relatore Chiar.ma Prof.ssa DONATELLA PORRINI
Laureando COSIMO CORRADO
___________________________________________________________________________
Anno Accademico:2012/2013
Indice
Indice ................................................................................................................. I
Introduzione ...................................................................................................... I
Capitolo 1 ......................................................................................................... 1 Il sistema sanitario ................................................................................................... 1 1.1 La teoria del mercato sanitario ............................................................................. 1 1.1.1 Il lato della domanda .................................................................................................. 2 1.2.2 Il lato dell’offerta ........................................................................................................ 3 Il prodotto delle strutture sanitarie ................................................................................. 4
1.2 Evoluzione normativa del Sistema Nazionale Italiano .......................................... 6
Capitolo 2 ....................................................................................................... 13 Il Risk management in sanità ................................................................................. 13 2.1 La situazione internazionale ............................................................................... 13 2.1.1 La situazione negli USA ............................................................................................. 13 2.1.2 La situazione nel Regno Unito ................................................................................. 16 2.1.3 La situazione in Australia .......................................................................................... 18 2.1.4 La situazione in Canada ............................................................................................. 19 2.1.5 La situazione nei Paesi Bassi ..................................................................................... 20 2.1.6 La situazione in Svizzera ............................................................................................ 22
2.2 La situazione in Italia ........................................................................................... 23 2.2.1 L’evoluzione in Italia. ................................................................................................ 23 2.2.2 Il caso della Regione Puglia ....................................................................................... 28
2.3 La “teoria” del Risk management in sanità ......................................................... 30 2.4 La gestione dei rischi clinici: tecniche e valutazioni ............................................ 34 2.5 I sistemi di controllo del rischio .......................................................................... 38 2.6 L’analisi del rischio .............................................................................................. 40
Capitolo 3 ....................................................................................................... 44 Il mercato assicurativo in sanità ............................................................................. 44 3.1 Gli attori del mercato assicurativo ...................................................................... 45 3.1.1 Le compagnie di assicurazione .................................................................................. 45 3.1.2 L’agente di assicurazione .......................................................................................... 45 3.1.3 Il broker ..................................................................................................................... 46 3.1.4 L’IVASS ...................................................................................................................... 47 3.1.5 La CONSAP ................................................................................................................ 47
3.2 Il contratto di assicurazione ................................................................................ 50 3.3 La responsabilità civile sanitaria ......................................................................... 53
Indice
3.4 Il medical malpractice e i danni da responsabilità civile sanitaria ...................... 54 3.5 Esempi di meccanismi di gestione della responsabilità civile delle strutture sanitarie .................................................................................................................... 59 3.5.1 Regione Toscana (autoassicurazione) ....................................................................... 59 3.5.2 Regione Liguria (assicurazione danni punta a livello regionale) ............................... 59
3.6 L’affidamento dei servizi assicurativi e di intermediazione assicurativa ............ 60 3.5 Il medical malpractice nel contesto europeo ...................................................... 61 3.5.1 La Germania .............................................................................................................. 63 3.5.2 La Spagna .................................................................................................................. 63 3.5.3 La Finlandia ............................................................................................................... 64 3.5.4 La Francia .................................................................................................................. 64 3.5.4 Il ruolo del Fondo di Garanzia ................................................................................... 65
Capitolo 4 ....................................................................................................... 68 Il finanziamento dei rischi in sanità: tecniche e valutazioni ..................................... 68 4.1 La ritenzione dei rischi ........................................................................................ 68 4.2 L’autoassicurazione ............................................................................................. 70 4.3 Gli strumenti mutualistici .................................................................................... 70 4.4 Il trasferimento dei rischi e l’assicurazione ......................................................... 71 4.4.1 Le figure che partecipano alla gestione e al trasferimento del rischio: il risk manager, il broker e l’insurance manager ......................................................................... 80 4.4.2 Osservazioni sull’affidamento dei contratti assicurativi e sul rapporto sinistri/premi. ........................................................................................................................................... 83 4.4.3 I dati sul rapporto sinistri/premi ............................................................................... 88
4.5 Le modalità innovative di trasferimento dei rischi: la riassicurazione e l’Alternative Risk Transfer ......................................................................................... 90 4.5.1 Alcune considerazioni concernenti le operazioni di securitization e di riassicurazione finanziaria in ambito sanitario ......................................................................................... 100 4.5.2 Suggerimenti per il miglioramento del mercato assicurativo in sanità ................... 101
Capitolo 5 ..................................................................................................... 103 Il pricing ............................................................................................................... 103 5.1 Il Fair Value del contratto di assicurazione: il contesto teorico di riferimento . 104 5.2 L’approccio multifase per la costruzione della tariffa ....................................... 108 5.2.1 La funzione pricing .................................................................................................. 112 5.2.2 Il modello di regressione per il pricing .................................................................... 112 5.2.3 Il modello di analisi multivariata: la cluster analysis per l’identificazione di classi di rischio omogenee ............................................................................................................ 113
5.3 L’analisi di un’evidenza empirica ...................................................................... 115
Appendice .................................................................................................... 117 Solvency II ............................................................................................................ 117
Pilastro I ........................................................................................................................... 118 Pilastro II .......................................................................................................................... 119 Pilastro III ......................................................................................................................... 120
Conclusioni ................................................................................................... 121
Indice
Bibliografia e approndimenti ........................................................................ 125
Sitografia ...................................................................................................... 131
Introduzione
Insieme agli aspetti economici, il tema della sicurezza e, quindi, del
rischio clinico derivante dal medical malpractice nelle aziende sanitarie è
una delle principali problematiche dell’offerta di servizi sanitari. Il mondo
delle assicurazioni, chiamato attraverso la domanda di servizi assicurativi a
sostenere aziende e professionisti nella gestione e nel trasferimento del
rischio, da un lato richiede una tipologia di informazioni che spesso non
trova (a causa, magari, dell’assenza di una figura di risk management nelle
aziende sanitarie), dall’altro lato è guidato da obiettivi di redditività e di
definizione, misurazione e valutazione della performance delle proprie aree
di business, che non colgono la specificità del mondo dei servizi sanitari.
In questo contesto il problema dell’asimmetria informativa assume
una posizione centrale nella definizione dei rapporti tra aziende sanitarie e
cittadini e tra aziende sanitarie e mondo assicurativo: rapporti, questi, che
stanno creando un nuovo “mercato intersettoriale”.
Questo nuovo mercato si sta evolvendo in tre ambiti di attività:
• il modo in cui le aziende assicurative approcciano il mondo della
sanità;
• l’evoluzione dei criteri di interpretazione della responsabilità
civile sanitaria;
• lo sviluppo di metodologie e strumenti della gestione del rischio
clinico all’interno delle aziende sanitarie.
Tuttavia, pare che queste tre principali linee di azione si stiano
evolvendo autonomamente tra loro che ciascuna di esse persegua propri
obiettivi specifici non sempre coerenti con gli obiettivi delle altre linee di
azione: entrando nel merito, la redditività delle compagnie di assicurazione
si contrappone al contenimento della spesa delle aziende sanitarie, la
Introduzione
II
gestione dei sinistri si modella su criteri e necessità amministrativi e
burocratici, la gestione del rischio clinico sembra che si concentri su
interventi tecnico-‐professionali che hanno un limitato impatto
organizzativo.
In tal senso l’ANIA, nel suo report ‘L’assicurazione italiana 2010-‐
2011’, “rileva un aumento esponenziale dei costi ed un crescente numero di
strutture che disdicono le polizze”. Prendendo spunto dallo stesso report il
CorriereEconomia del 4 febbraio 2013 rincara: “Ospedali e singoli medici
che hanno difficoltà ad assicurarsi. Premi elevatissimi. E un andamento
tecnico pesante: per ogni cento euro di premi incassati, le compagnie ne
esborsano anche centosessanta per risarcire i sinistri”. Il quotidiano
continua: “L’r.c. sanitaria rappresenta per le compagnie un settore
complicato, tanto che molte ne sono uscite”. E ancora: “Molti ospedali non
sono assicurati, oppure lo sono in maniera insufficiente”.
Obiettivo di questo lavoro è quello di individuare eventuali punti di
convergenza tra gli interessi e le attività del mercato assicurativo e del
mercato sanitario pubblico, valutando gli aspetti tecnico-‐organizzativi della
gestione dei rischi e i sistemi di finanziamento dei rischi delle strutture
sanitarie ed elaborando un modello di calcolo del premio assicurativo
ottimale per gli assicuratori che stipulano polizze con le stesse strutture
sanitarie.
Nel Capitolo 1 verranno delineate le caratteristiche del mercato
sanitario e verrà presentata l’evoluzione normativa e organizzativa del
Sistema Sanitario Nazionale.
Nel Capitolo 2 si tratterà la situazione dei differenti sistemi di
gestione dei rischi sanitari adottati in vari paesi del mondo denotandone le
differenze che intercorrono tra essi. In seguito si passerà alla presentazione
della situazione italiana illustrando dettagliatamente le tecniche di gestione,
di controllo e di analisi dei rischi sanitari.
Nel Capitolo 3 il lavoro verrà incentrato sul il mercato assicurativo in
sanità con particolare riferimento agli attori del mercato, al contratto e alla
Introduzione
III
responsabilità civile, alla quale si riconduce la problematica del medical
malpractice sia nel contesto italiano sia in quello europeo.
Nel Capitolo 4 si individueranno alcune tecniche di finanziamento e di
valutazione dei rischi che possono essere adottate dalle strutture sanitarie.
Nel Capitolo 5, infine, si cercherà di analizzare un modello attuariale
di tariffazione contro i danni derivanti dal medical malpractice, che consenta
di calcolare un premio adeguato al valore e alla dimensione dei rischi
sanitari. Questo al fine di individuare un break even sociosanitario, oltre che
assicurativo.
Capitolo 1
Il sistema sanitario
1.1 La teoria del mercato sanitario
Tutti gli individui ritengono che la propria salute sia un bene prezioso
ed irrinunciabile. Ma la salute è un bene economico? Essendo soggetta ad
inevitabili deterioramenti, chiunque è disposto a pagare per preservarla. Ciò
che la differenzia dagli altri beni economici è il fatto che la salute sia un
“bene unico, prioritario ed insostituibile”. Per questo, tendenzialmente, la
salute non ha prezzo e si è disposti, molto spesso, a pagare somme altissime
anche per prestazioni che hanno una scarsa probabilità di efficacia.
Se si considera la salute in termini statici, è possibile valutare lo “stato
di salute”, di cui un individuo gode in un determinato istante di tempo, dopo
averlo definito come l’outcome derivante da un processo di produzione in cui
entra una molteplicità eterogenea di fattori produttivi riconducibili agli
aspetti sociali e istituzionali, all’attività dei professionisti e al rapporto di
questi ultimi con i pazienti.
In considerazione dell’unicità del bene salute, ciascun individuo ha un
naturale interesse a mantenere costante o a migliorare nel tempo il proprio
stato di salute: questo interesse rappresenta un obiettivo il cui
perseguimento si concretizza nella domanda di prestazioni sanitarie, che
possono essere oggetto di transazioni commerciali e che accrescono il livello
di utilità nel momento in cui generano benefici sullo stato di salute
dell’individuo.
Capitolo 1
2
1.1.1 Il lato della domanda
Il bene scambiato nel mercato sanitario presenta caratteristiche che lo
rendono differente rispetto a quello concepito dalla teoria economica
neoclassica, la quale si basa sull’ipotesi di informazione perfetta e completa
degli agenti che non può essere formulata anche per il mercato sanitario.
Quindi è possibile dire che il mercato sanitario si caratterizza per la
presenza di un’informazione imperfetta a livello strutturale, dalla quale si
genera un “rapporto di agenzia” tra il medico e il paziente: il medico si
inserisce nel processo decisionale del paziente in qualità di agente,
mettendogli a disposizione la propria competenza per aiutarlo (non
sostituirlo) nella formulazione di una diagnosi del suo stato di salute nel
momento del bisogno. Senza il rapporto di agenzia il paziente non sarebbe in
grado di formulare una domanda di prestazioni sanitarie, non essendo in
grado di avere autonomamente informazioni precise e complete sul proprio
stato di salute, sulle possibili cure, sulla loro efficacia e sul loro costo.
In quest’ottica il medico è l’interprete dei bisogni del paziente e si
sostituisce ad esso nella scelta dei servizi sanitari. Ma egli è, a sua volta, il
produttore di prestazioni sanitarie e potrebbe, in tal modo, operare con
l’obiettivo di massimizzare il proprio reddito inducendo la domanda dei
servizi (la “domanda indotta”)1.
Nel contesto sanitario, l’agente fronteggia due problematiche. Da un
lato, massimizza l’utilità del paziente e, dall’altro lato, massimizza la
funzione obiettivo della comunità a cui egli appartiene se si considera il
medico anche come agente dell’intera collettività. Si instaura, quindi, una
relazione tra benessere individuale e benessere collettivo, che può essere
1 La letteratura di economia sanitaria parla a questo riguardo di “domanda indotta dall’offerta”, per evidenziare come i servizi sanitari erogati o raccomandati dall’offerta possano differire da quelli che il paziente potrebbe scegliere avendo a disposizione le stesse informazioni dell’offerta. L’effetto di induzione appare utile per descrivere la relazione tra domanda e offerta in sanità, esso però sembra avere scarsa valenza operativa e, come evidenziato da Mooney, è difficilmente misurabile dal momento che “la domanda non indotta non è mai stata definita empiricamente con precisione”. Cfr.: G. MOONEY, Problemi chiave dell’economia sanitaria, Il Pensiero Scientifico Editore, 1996, pag. 136.
Capitolo 1
3
positiva o negativa a seconda delle preferenze e dei casi in cui verrebbe
valutata.
1.2.2 Il lato dell’offerta
In un’economia di mercato le imprese producono quei beni che
consentono di realizzare il massimo profitto, impiegando i processi
produttivi meno costosi. I consumatori scelgono quei beni dai quali si
aspettano di trovare la massima soddisfazione e li acquistano limitatamente
ai loro redditi. La domanda e l’offerta sono mantenute in equilibrio dal
sistema dei prezzi.
Il Servizio Sanitario Nazionale2, invece, mantenendo la gratuità e/o la
compartecipazione alla spesa dei servizi e delle prestazioni sanitari genera
un eccesso di domanda. Ciò comporta un costante squilibrio tra domanda e
offerta.
Il processo produttivo in sanità parte con la scelta degli input (lavoro,
capitale, strumenti sanitari, materiali di consumo) e della loro combinazione
e termina con l’ottenimento dell’output, che consiste nell’erogazione delle
prestazioni sanitarie (visite, esami e analisi clinici, ricoveri). Ma, come
precedentemente detto, l’obiettivo del sistema sanitario è quello di
mantenere o migliorare lo stato di salute e, quindi, il benessere (l’outcome)
dei singoli pazienti e/o della collettività, perseguendo al contempo obiettivi
di:
• efficacia, quando vi è un miglioramento dello stato di salute3;
• efficienza, quando il livello qualitativo e quantitativo delle
prestazioni risulta elevato rispetto all’impiego delle risorse. In
particolare, è possibile osservare un’efficienza allocativa quando
2 Nell'ordinamento italiano, per Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si intende il complesso delle funzioni e delle attività assistenziali svolte dai servizi sanitari regionali, dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale e dallo Stato, volte a garantire la tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Si consiglia di leggere l’art. 1 della legge n. 502 del 30 dicembre 1992. 3 Cfr.: A. L. COCHRANE, Efficienza ed efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari, Il Pensiero Scientifico Editore, 1999.
Capitolo 1
4
qualunque spostamento delle risorse da un impiego ad un altro
non sia in grado di produrre un aumento del livello di benessere
della collettività. Un’azienda sanitaria può avere un’efficienza
tecnica:
• produttività, quando riesce a minimizzare gli input di produzione
necessari per ottenere un determinato output;
• gestione, quando tiene conto dei vincoli istituzionali e normativi
che potrebbero limitare la libertà di scelta del management ed
imporre comportamenti non ottimali sotto il profilo tecnico4.
Il prodotto delle strutture sanitarie
In Italia il prodotto dell’ospedale viene definito mediante il metodo
dei DRG (Diagnostic Related Group) o ROD (Raggruppamenti Omogenei di
Diagnosi)5, che si basa su un sistema in grado di trasformare le cure prestate
al singolo paziente in una prestazione omogenea in termini di risorse
impiegate per eseguirla. In altre parole, il sistema DRG mette in relazione
l’Indice Case-‐Mix6 (ICM) dell’ospedale e la domanda sanitaria espressa dalla
popolazione con le risorse e i costi generati. Questo sistema viene costruito
utilizzando le informazioni disponibili nella scheda di dimissione
ospedaliera del paziente e definisce, nel caso specifico italiano, 492 categorie
omogenee di ricoveri.
Il sistema DRG è un sistema di classificazione dei pazienti dimessi
dagli ospedali per acuti, che deriva dalla ricerca sulla funzione di produzione
delle strutture ospedaliere iniziata nel 1967 dal gruppo dell’Università di
Yale (Stati Uniti), coordinato da Robert Fetter ed introdotto nel 1983 come
base per la valutazione dell'assorbimento di risorse nell'attività clinica
4 Cfr.: A. L. COCHRANE, Efficienza ed efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari, Il Pensiero Scientifico Editore, 1999. 5 Cfr: R. LEVAGGI, S. CAPRI, Economia sanitaria, Franco Angeli, 2009, pagg. 92-‐93. 6 Con tale indice l’attività di un’unità produttiva (tipicamente una disciplina o reparto) viene standardizzata per un indice costituito dalla degenza media standard per DRG specifico. Quindi valori di ICM>1 rappresentano una complessità della casistica superiore alla media nazionale, mentre valori di ICM<1 indicano una casistica meno complessa rispetto allo standard italiano. Cfr.: C. PINTO, Efficienza e produttività negli ospedali del SSn italiano: un’analisi non parametrica di dati panel, Atti del 15° Convegno AIES, La sanità che verrà: disegno delle istituzioni, efficienza, equità, ottobre 2010, Torino.
Capitolo 1
5
ospedaliera; in un secondo momento, è stato utilizzato anche per il
finanziamento prospettico degli ospedali.
Attualmente utilizzato anche in Italia, il sistema DRG identifica un
numero piuttosto elevato di classi finali di ricovero, definite in modo da
risultare significative sotto il profilo clinico ed omogenee dal punto di vista
delle risorse assorbite e, quindi, dei costi di produzione dell'assistenza
ospedaliera. In tal senso, il sistema DRG si può definire come un sistema
isorisorse, in quanto orientato a descrivere la complessità dell'assistenza
prestata al paziente, partendo dal principio che malattie simili, trattate in
reparti ospedalieri simili, comportino approssimativamente lo stesso
consumo di risorse umane e materiali. Tale sistema è stato, quindi, creato
per poter predire la quantità ed il tipo di risorse utilizzate per assistere i
pazienti e permette di quantificare l'attività erogata dagli ospedali nei
confronti dei propri pazienti. I DRG consentono di mettere in relazione tra
loro, nell'ambito dell'ospedale visto come struttura produttiva, gli input, gli
output, l'outcome e la qualità (cioè la validità tecnico-‐scientifica dei
procedimenti utilizzati).
Il sistema è costruito sulla base di alcune informazioni contenute nella
scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed individua 538 classi di casistiche,
tendenzialmente omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la
durata della degenza e in parte il profilo clinico. Sotto il profilo operativo, ai
fini dell'attribuzione di ciascun paziente ad un determinato DRG, un
software denominato DRG-‐grouper individua la diagnosi principale dalla
scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed in base a questa sceglie la MDC
(Major Diagnostic Category) appropriata tra le 25 individuate dal legislatore;
successivamente valuta la presenza o meno di interventi chirurgici e, dopo
aver preso in considerazione le altre informazioni presenti nella SDO
relative all’età, alle patologie secondarie (complicanza), allo stato del
paziente alla dimissione (vivo, deceduto, dimesso contro il parere dei
sanitari, trasferito ad altro reparto), sesso e peso alla nascita, attribuisce il
DRG.
Capitolo 1
6
1.2 Evoluzione normativa del Sistema Nazionale Italiano
L’articolo 32 della Costituzione rappresenta le fondamenta del nostro
sistema sanitario e recita che “la Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce
cure gratuite agli indigenti”.
Devono passare trent’anni affinché con la legge n. 883 del 1978,
meglio conosciuta come “legge di riforma sanitaria”, venga istituito il
Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e, così, venga data piena attuazione alla
norma della Costituzione.
Prima del 1978 il sistema sanitario si basava sulle ‘casse mutue’ o
‘enti mutualistici’, il più importante dei quali era l'Istituto Nazionale per
l'Assicurazione contro le Malattie (INAM). Ciascun ente era competente per
una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico, erano
obbligatoriamente iscritti allo stesso e, in questo modo, fruivano
dell'assicurazione sanitaria per provvedere alle cure mediche e ospedaliere,
finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di
lavoro. Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato non all'essere
cittadino ma all'essere lavoratore (o suo familiare) con conseguenti casi di
mancata copertura.
Nel 1968 con la legge n. 132, cosiddetta legge Mariotti, gli ospedali,
che fino ad allora facevano capo nella maggioranza dei casi ad enti di
assistenza e beneficenza, subirono un processo di profonda trasformazione e
vennero riconosciuti come ‘enti ospedalieri’. Questo portò all’affermazione
del diritto alla tutela della salute ai sensi dell’articolo 32 della Costituzione e
al superamento del criterio e del concetto storico di enti di assistenza e
beneficenza.
Nel 1977 viene compiuto il primo passo in senso unitario con la messa
in liquidazione degli enti mutualistici quali gestori di attività sanitarie, ma la
riforma complessiva della sanità può considerarsi avviata a compimento
solo con l’istituzione del SSN avutasi con la riforma sanitaria del 1978.
Capitolo 1
7
La Sanità, in tal modo, si dota di un nuovo apparato costruito su una
serie di principi quali:
• il principio di universalità, in base al quale vengono garantite
prestazioni sanitarie a tutti senza distinzione di condizioni
individuali, sociali e di reddito;
• il principio di uguaglianza, secondo il quale tutti hanno diritto alle
medesime prestazioni a parità di bisogno;
• il principio di globalità, con il quale non viene presa in
considerazione la malattia ma la persona in generale; questo
implica inevitabilmente un collegamento di tutti i servizi sanitari
di prevenzione, cura e riabilitazione.
Sotto il profilo tecnico le più importanti innovazioni dell’istituzione
del SSN sono rappresentate:
• dall’unificazione dei numerosi enti che in epoca pre-‐riforma
assicuravano o la prevenzione o l’assistenza oppure la
riabilitazione;
• dalla priorità accordata alla prevenzione, perché con la normativa
precedente gli enti mutualistici assicuravano solo l’assistenza ai
soggetti già affetti da malattia e non provvedevano ad interventi di
tutela della salute;
• dal potenziamento dei servizi sanitari assistenziali di primo livello
con la creazione del “Distretto sanitario di base”.
Sotto il profilo politico le più importanti innovazioni hanno
riguardato:
• il rispetto del principio di uguaglianza;
• il decentramento dei poteri decisionali dal livello centrale ai livelli
regionale e locale;
• l’istituzione delle USL (Unità Sanitarie Locali), a cui veniva
concretamente affidata la gestione dell’assistenza sanitaria. La
gestione delle USL era affidata a organi elettivi (cioè a funzionari
politici), in quanto si era ritenuto che fossero i più idonei a
Capitolo 1
8
tutelare i diritti dei cittadini perché eletti direttamente dai
cittadini stessi.
Sotto il profilo economico si è tentato di:
• razionalizzare la spesa sanitaria, mediante l’introduzione della
programmazione come strumento di controllo dell’impiego delle
risorse;
• recuperare l’efficienza nei servizi con misure rivolte all’aumento
della produttività complessiva;
• estendere una rete di controlli economico-‐finanziari a vari livelli
del SSN.
La legge di riforma sanitaria del 1978 avrebbe dovuto raggiungere la
completa attuazione dopo una serie di ulteriori adempimenti demandati allo
Stato, alle Regioni e alle stesse USL. Tuttavia all’inizio degli anni ’90 si è resa
necessaria una seconda riforma sanitaria per ridurre l’eccessivo
indebitamente dell’intero SSN generato da problematiche irrisolte nel corso
degli anni7, quali:
• la mancanza di una vera cultura della programmazione (tant’è che
il primo piano sanitario nazionale che avrebbe dovuto già essere
approvato nel 1979 venne emanato nel 1993);
• le scadenze fissate con scarso realismo;
• le difficoltà economico-‐organizzative;
• la gestione clientelare delle USL;
• l’intreccio di competenze tra Stato, Regioni e USL;
• l’impossibilità a determinare una spesa in assenza di
programmazione. Inoltre, in mancanza di indici e standard minimi
di assistenza, alcune regioni avevano largheggiato nella creazione
dei presidi e servizi sanitari determinando un ulteriore aumento
del disavanzo8;
7 Cfr.: A. VITALE, Dall’organizzazione mutualistica al riordino del S.S.N.: l’excursus storico, Ragiusan, 1995. 8 Il sistema di finanziamento era fondato su un’unica fonte centrale (il Fondo Sanitario Nazionale) cui non corrispondeva una significativa attività rilevativa di costo e di budget che consentisse una responsabilizzazione a livello territoriale basata sui risultati. Cfr.: F. S.
Capitolo 1
9
• la mancanza di valutazione dovuta all’assenza di indicatori di
qualità.
Quindi la conseguenza è un ulteriore intervento nel 1992 con il
decreto legislativo De Lorenzo n. 502, che, seguito dal d.lgs. 517/1993,
specifica le norme per il “riordino della disciplina in materia sanitaria”.
Brevemente si elencano di seguito alcuni punti focali su cui si
concentrano gli interventi legislativi di riordino:
• il principio dell’aziendalizzazione: vengono istituite le Aziende
sanitarie (Aziende USL e Aziende ospedaliere) dotate di
personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa,
amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica (ex
art. 3 del d.lgs. 502/1992);
• la riduzione del numero delle Usl, che da 600 passa a 200;
• la separazione delle responsabilità tra erogatori e “assicuratori”, si
introduce così una sorta di competizione nell’ambito della gestione
delle prestazioni, dal momento che queste possono essere prestate
tanto dal presidio pubblico (AUSL o Azienda Ospedaliera) quanto
dai presidi privati9;
• il finanziamento derivato dal pagamento delle prestazioni erogate
(classificate secondo i DRG), sulla base di tariffe definite dalle
singole regioni tenuto conto del costo delle prestazioni medesime
(in precedenza il pagamento avveniva con il metodo cosiddetto a
“piè di lista”, cioè tutto ciò che era stato speso veniva rifuso);
• la libera scelta del cittadino: il cittadino può scegliere dove andare
a curarsi nella consapevolezza che la prestazione venga pagata
secondo un tariffario nazionale individuato dal ministero e
integrato dalle regioni;
COPPOLA, S. CAPASSO, L. RUSSO, Profili evolutivi del SSN italiano: analisi e sintesi della produzione normativa dal 1978 ad oggi, Società Italiana di Economia Pubblica, XX Conferenza, Dipartimento di Economia Pubblica e Territoriale, Università di Pavia, 25-‐26 settembre 2008, pag. 5. 9 Cfr.: V. RAFFI, Il processo di aziendalizzazione della sanità attraverso le riforme, Sanità Pubblica 2, pagg. 305-‐318.
Capitolo 1
10
• l’istituzione delle figure del Direttore Sanitario Aziendale e del
Direttore Amministrativo, nominati direttamente dal Direttore
Generale;
• l’introduzione del sistema dell’accreditamento con una, seppur
parziale, apertura del mercato sanitario alla libera concorrenza tra
strutture pubbliche e private;
• l’adozione sistematica del metodo di verifica e revisione della
qualità e della quantità delle prestazioni.
In cinque anni venne data attuazione solo ad una parte della seconda
riforma sanitaria. Infatti solo parzialmente i concetti di gestione aziendale, di
managerialità e di accreditamento entrarono a far parte della cultura della
classe medica e degli amministratori delle aziende sanitarie.
Successivamente, nel 1996 il Ministero della Sanità venne affidato a
Rosy Bindi che, fin dai primi mesi del suo mandato, non ha mai nascosto
l’intenzione di voler nuovamente riformare il SSN. Per questo tre anni dopo
è stato emanato il d.lgs. 229/1999 che ha segnato una netta controtendenza
rispetto alla normativa precedente.
I principi generali della terza riforma sanitaria sono:
• la conferma dell’importanza del SSN come strumento attraverso
cui l’ordinamento svolge il compito costituzionale di tutela della
salute, ribadendo e perseguendo così i principi e gli obiettivi della
prima riforma sanitaria;
• il completamento del sistema di aziendalizzazione e
regionalizzazione del servizio e delle strutture sanitarie10;
• il potenziamento del ruolo dei Comuni;
10 Il d.lgs. 229/1999 definisce l’USL come azienda organizzata secondo criteri privatistici, quindi “con personalità giuridica pubblica ed autonomia imprenditoriale”. L’organizzazione e il funzionamento delle USL sono regolamentati con “Atto Aziendale”: individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico professionale che saranno soggette a rendicontazione analitica. Le aziende sanitarie sono tenute al pareggio di bilancio, possono operare attraverso atti di diritto privato e stipulare contratti per la fornitura di beni e servizi fino a 200.000 euro. Cfr.: F. MAMBELLI, A. ROSITO, Scalando…la riforma, Organizzazione Sanitaria 2.
Capitolo 1
11
• l’obbiettivo di raggiungere in tempi brevi l’esclusività di rapporto
per i medici.
Ma anche questa riforma è stata applicata parzialmente. In virtù del
federalismo vengono a cadere tutti quegli aspetti (la maggior parte) rimasti
inattuati dell’ultima riforma sanitaria del 1999, perché ritenuti dalla Corte
Costituzionale in conflitto con i principi del federalismo.
L’ordinamento si sta dirigendo verso la costituzione di venti sistemi
regionali, quante sono le regioni, ognuno riordinato in base a differenti e
spesso contrastanti linee politiche.
Ancora non si sa, comunque, quale sarà l’indirizzo che verrà preso e,
per questo motivo, sono esposti di seguito i punti fermi e quelli in
discussione.
Con l’esito positivo del referendum costituzionale del 7 ottobre 2001
è entrata definitivamente in vigore la Legge Costituzionale n. 3 del 18
ottobre 2001 che, modificando e abrogando parzialmente o totalmente
alcuni articoli del Titolo V della Costituzione, contiene una serie di principi
di notevole importanza istituzionale, soprattutto per ciò che concerne la
diversa ‘ripartizione delle competenze legislative’ tra lo Stato e le Regioni.
Coerentemente ad un processo già da tempo avviato per effetto delle
riforme cosiddette Bassanini, che avevano introdotto nel nostro
ordinamento il principio di sussidiarietà e meccanismi di “federalismo
fiscale” (per cui alle regioni spetta la responsabilità politica e finanziaria
come stabilito dal d.lgs. 56/2000), la riforma del titolo V della Costituzione
ribalta il vecchio criterio per cui allo Stato spetta una competenza legislativa
generale, mentre alle Regioni spetta unicamente di legiferare in un ristretto
elenco di materie e pur sempre nel rispetto dei limiti contenuti nella
Costituzione.
Con la riforma del 2001, infatti, lo Stato diventa titolare della potestà
legislativa in alcune materie, tra le quali non figura la sanità, e vengono così
individuate competenze esclusive delle Regioni. Dunque, la riforma del titolo
V inciderà certamente in maniera rilevante sulla disciplina della sanità
pubblica e privata.
Capitolo 1
12
Il percorso di attuazione della legge costituzionale n. 3 del 2001 e la
transizione dell’assetto normativo di un SSN già fortemente regionalizzato al
nuovo sistema si è comunque già riempito di contraddizioni e ambiguità.
Vi è innanzitutto il progetto di “devolution” voluto da Bossi che ha
modificato l’articolo 117 della Costituzione in modo da conferire alle Regioni
la competenza legislativa esclusiva in materia di assistenza e organizzazione
sanitaria.
La differenza fondamentale è che non sembra più sussistere l’obbligo
per il legislatore regionale di rispettare i principi fondamentali delle leggi
dello Stato, e questo potrebbe portare a veri e propri sistemi sanitari
regionali con i quali le Regioni provvederebbero ad assicurare i livelli
essenziali di assistenza anche con modelli estranei al sistema pubblico,
portando alla rottura del Servizio Sanitario Nazionale.
Capitolo 2
Il Risk management in sanità
Uno strumento efficace per la gestione dei rischi ospedalieri è
rappresentato dal Risk management e dall’istituzione all’interno delle
strutture sanitarie di un’apposita unità preposta alla sua analisi e alla sua
valutazione. Per essere il più possibile efficace in ambito sanitario, il Risk
management richiede alle strutture sanitarie un approccio multidisciplinare
e capace di intervenire in anticipo per prevenire probabili eventi dannosi,
presentandosi come uno sforzo coordinato che coinvolga tutti gli uffici
amministrativi e tutti i reparti clinici dell’ospedale.
Il Risk management, in una visione aziendale, può essere definito
come una “funzione aziendale con il compito di identificare, valutare, gestire
e sottoporre a controllo economico i rischi di un’azienda”11.
Prima di discutere gli aspetti teorici e pratici del Risk management
sanitario, di seguito verrà osservato come questa problematica venga
affrontata nel contesto internazionale e, successivamente, in Italia, in cui si
osserva con particolare attenzione anche l’evoluzione normativa.
2.1 La situazione internazionale
2.1.1 La situazione negli USA
L’utilizzo del Risk management per la gestione dei rischi sanitari è
stato introdotto negli USA verso la metà degli anni ’70 per cercare di ridurre
11 Cfr. C. CACCIAMANI, Rischi puri e valori di impresa, Edizioni Goliardiche, 2004.
Capitolo 2
14
i danni causati dalle cure mediche e contenere le spese dei processi e dei
risarcimenti. Inizialmente il Risk management sanitario si limitava ad
analizzare i casi di negligenza.
Negli anni ’70 erano poche le strutture ospedaliere che disponevano
di una funzione specifica di Risk management, nata prevalentemente per la
spinta degli assicuratori piuttosto che per un vero e proprio orientamento
alla cultura della sicurezza. Successivamente nel 1980 nacque una specifica
organizzazione, l’American Society for Healthcare Risk management, che
aveva l’obiettivo di fornire assistenza specifica agli ospedali che si erano
dotati di una funzione di gestione del rischio (i quali nel 1980
rappresentavano circa il 50% del totale degli ospedali statunitensi). Da quel
momento il Risk management ha assunto un’importanza sempre maggiore,
non solo per le ricadute legali ed economiche del danno, ma anche perché
ogni danno causa un aumento delle spese sanitarie (ad esempio dovute al
prolungamento della degenza o ai costi delle cure aggiuntive necessarie per
correggere gli effetti negativi degli errori)12.
Negli anni ’90 si è manifestata la volontà politica di attuare e
sviluppare un sistema di gestione dei rischi in ambito sanitario e di
organizzare la raccolta dei dati ad essi relativi, ma il Governo Federale non
ha emanato nessuna legge per la realizzazione di sistemi di raccolta dati.
Nonostante ciò, ventuno Stati su cinquanta hanno di fatto imposto agli
ospedali la raccolta dei dati relativi agli errori medici.
Più di recente l’amministrazione Bush ha fortemente voluto la
creazione di una banca dati nazionale degli errori medici.
Forti impulsi alla gestione dei rischi ospedalieri e al miglioramento
della qualità delle prestazioni sanitarie provengono anche dai programmi
federali di assicurazione sanitaria, dai programmi delle compagnie
12 Da un rapporto dell’IOM (Institute of Medicine) del 1999 risulta che ogni anno circa un milione di americani riportano danni dalle cure che vengono loro prestate dalle strutture sanitarie e almeno 100.000 ne muoiono; gli errori nelle cure comportano anche dei costi aggiuntivi che ammontano, solo negli USA, a circa 37,6 miliardi di dollari l’anno. Per approfondimenti: To Err Is Human : Building a Safer Health System , Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press , 2000 .
Capitolo 2
15
assicuratrici e dal sistema vigente di accreditamento per gli organismi di
cura.
La maggior parte dei cittadini americani beneficia di un’assicurazione
privata, ma per alcuni soggetti, come le persone anziane, è prevista una
copertura medica federale, grazie a due programmi creati nel 1965, il
Medicaid e il Medicare13. Questi due organi assistenziali hanno stimolato
l’introduzione di programmi a tutela della sicurezza dei pazienti negli
ospedali aderenti, di cui è testimonianza il progetto “Stop All Frequent Errors
(SAFE) in Medicaid and Madicare Act of 2000”.
Le compagnie assicuratrici, invece, hanno programmi specifici per i
rischi di responsabilità generale e professionale degli ospedali e degli
operatori sanitari, per cui attribuiscono grande importanza alla raccolta dei
dati in materia ed offrono incentivi agli ospedali che implementano
programmi a garanzia della qualità delle prestazioni e della sicurezza del
paziente (per es. l’accreditamento contribuisce considerevolmente ad
abbassare gli importi dei premi di quasi tutte le compagnie assicuratrici).
Il mercato dell’accreditamento statunitense è dominato dalla Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) che si
occupa dell’accreditamento di quasi l’80% degli ospedali (circa 19.000),
promovendo interventi per il miglioramento della qualità delle prestazioni
sanitarie. Nella sua valutazione, infatti, la JCAHO include numerosi standard
relativi alla sicurezza del paziente. Il 1 gennaio 2001 sono entrati in vigore i
nuovi standard che prevedono:
• un approccio proattivo per il controllo e la gestione dei rischi in
luogo di un approccio a posteriori basato sull’analisi degli errori
commessi;
• la formazione e l’addestramento del personale al fine di garantire
la sicurezza del paziente; 13 Il Medicaid è un programma congiunto tra i governi federali degli Stati; le condizioni per beneficiarne e la portata delle cure garantite variano da uno Stato all’altro. Il Medicare è un’altra forma di assicurazione federale che rimborsa buona parte delle cure dispensate ai cittadini con più di 65 anni o portatori di handicap. Entrambi i programmi sono finanziati in parte dal sistema di tassazione, in parte dai premi assicurativi e in parte da fondi federali. Cfr.: R. LEVAGGI, S. CAPRI, Economia sanitaria, Franco Angeli, 2009, pagg. 306-‐307.
Capitolo 2
16
• un’appropriata procedura di informazione del paziente.
Dal 1996 è stata sviluppata una politica che incoraggia la raccolta
delle informazioni relative agli errori medici (Sentinel Event Policy) allo
scopo di valutare la frequenza di ogni evento indesiderato e di identificarne
le cause. È stata proposta una classificazione di tali eventi collegata ad un
programma di prevenzione, secondo la quale ogni volta che si verifica un
“sentinel event”14 l’organismo accreditato deve svolgere un’indagine accurata
delle cause (non solamente delle cause immediate ma soprattutto delle
cause primarie, le “root causes”). Queste indagini devono permettere alla
JCAHO di completare una banca dati degli eventi che si manifestano con
maggiore frequenza e delle cause alla loro origine più frequentemente
individuate.
La funzione e i programmi di Risk management hanno assunto
un’importanza centrale all’interno delle organizzazioni ospedaliere, tant’è
che sono sorte numerose associazioni per aiutare gli ospedali ad
implementare questi programmi. Sempre più ospedali ricorrono
volontariamente (o obbligatoriamente) a dei centri di simulazione medica
per “allenare” ed educare il personale alle situazioni di emergenza; in questi
centri vengono ricostruite le situazioni critiche che possono dare luogo a
sinistri (es. sale operatorie, emergenze).
2.1.2 La situazione nel Regno Unito
All’interno del sistema sanitario pubblico inglese, il National Health
Service (NHS), già agli inizi degli anni ‘80 è stata scelta come strategia di
gestione del rischio la ricerca della qualità e dell’affidabilità nell’erogazione
14 Nel contesto del Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero definisce evento sentinella un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione”. Fonte: Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella, Osservatorio Nazionale Sugli Eventi Sentinella, Dipartimento Della Qualità, Direzione Generale Della Programmazione Sanitaria, Dei Livelli Di Assistenza E Dei Principi Etici Di Sistema Ufficio III, Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali, 2009, pag. 6.
Capitolo 2
17
dei servizi. I continui incidenti che si verificavano in sanità, hanno
contribuito a sottolineare l’importanza di ripensare l’organizzazione per
renderla più sicura. Quindi è stato avviato un processo di sviluppo di un
modello integrato di gestione dei rischi come conseguenza dell’aumento
osservato della frequenza delle cause legali contro aziende sanitarie dovute
a clinical negligence. Dal 1975 al 1992 il numero dei reclami si è decuplicato
attestandosi su un numero medio di 6000 nuovi casi l’anno, il tasso di
incremento dei costi per il clinical negligence si attesta a non meno del 25%
annuo15. Le cause dell’esplosione dei reclami e della litigiosità, in un popolo
che per tradizione ha sempre vinto “la calma”, è causato, oltre che dal
cambiamento culturale, anche dai cambiamenti del sistema giudiziario civile,
che hanno reso più semplice l’accesso alla richiesta di risarcimento. Il
cambiamento di abitudine dei cittadini verso il sistema sanitario pubblico si
è contraddistinto dal passaggio della sofferenza del cittadino di fronte al
dolo subito ad una ribellione forte e a volte eccessiva, soprattutto dopo
l’impatto che gli incidenti riportavano sull’opinione pubblica. Gli operatori
sanitari hanno, così, iniziato a sviluppare una particolare sensibilità verso il
problema. Alla luce dei cambiamenti culturali ed organizzativi l’NHS
introduce il concetto di Clinical Governance, definito come “un modello
attraverso cui le Aziende NHS sono responsabili per un miglioramento
continuo della qualità dei propri servizi e della salvaguardia di elevati
standard d’assistenza attraverso la creazione di un ambiente in cui si possa
sviluppare spontaneamente l’eccellenza sanitaria”. L’NHS si è sempre
improntato alla qualità e ha rappresentato un sistema di riferimento per i
modelli di molti paesi, come ad esempio il nostro Servizio Sanitario
Nazionale. Molti sono stati i cambiamenti nel corso degli anni all’interno
dell’NHS, ma i valori fondanti si sono tramandati, rinforzandosi nei sistemi
di clinical governance e di risk management, affermando come valori portanti
la responsabilità, l’integrità e la trasparenza”
15 Fonte: dati OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità).
Capitolo 2
18
Nel 2002 è nata la National Patient Safety Agency con l’obiettivo di
realizzare un sistema per la denuncia degli eventi sfavorevoli e di trovare
soluzioni da applicarsi in ambito NHS.
2.1.3 La situazione in Australia
Come osservato nei paragrafi precedenti, nel Regno Unito il diritto
alla salute è garantito da un servizio sanitario istituzionalizzato, controllato
a livello centrale e legato alla politica del Governo, mentre negli Stati Uniti
viene garantito a livello centrale solo il “diritto minimo alla salute”: tutto il
resto è basato su un sistema totalmente privatistico che segue le regole del
mercato. L’Australia rappresenta un mix di questi due sistemi: l’accesso al
servizio è libero ma è integrato da prestazioni rese dal settore privato. In
Australia, tra il 2000 e il 2001 sono stati costituiti alcuni organismi aventi lo
scopo di implementare la sicurezza del servizio sanitario, monitorare e
ridurre i casi di eventi avversi (Australian Council for Safety and Quality
Council), ridurre il gap tra evidenza scientifica e pratica (National Institute of
Clinical Studies), migliorare l’assistenza e la cura nelle aree ritenute di volta
in volta prioritarie (National Health Priority Action Council). L’Australian
Council for Safety and Quality Council ha messo in luce, con il suo rapporto16,
che l’errore clinico costa alla nazione circa 4 miliardi di dollari australiani
l’anno. Il 50% di questa cifra è dovuto ai costi propriamente medici connessi
all’errore e l’altro 50% è dovuto a perdita di produttività e ai costi sociali
conseguenti.
Il rapporto “Safety in Numbers” riferisce che nel 1997 e 1998 gli errori
clinici in ospedale hanno contribuito alla morte di almeno 5400 australiani;
in altri 177 casi sono stati la causa della successiva morte. Ma i dati vanno
considerati per difetto perché molto probabilmente diversi errori non sono
stati neppure registrati. Sulla base di questo rapporto, il Ministro australiano
per la salute ha proposto un piano per ridurre il massiccio incremento di
risorse finanziarie dovute a errori degli operatori sanitari: medici, tecnici, 16 1st National Report on Patient Safety, Australian Council for Safety and Quality in Health Care, Canberra, 2001.
Capitolo 2
19
infermieri e ospedali saranno obbligati a fornire rapporti dettagliati degli
errori commessi.
2.1.4 La situazione in Canada
Il Canada si presenta altrettanto attivo in materia di sicurezza dei
servizi sanitari. La questione è particolarmente sentita in Québec, dove il
Collegio dei Medici ha creato un sistema di sorveglianza e miglioramento
delle prestazioni dei suoi membri basato sul monitoraggio di alcuni
indicatori e su visite ispettive. Il sistema informativo costituisce un elemento
fondamentale del processo di gestione dei rischi. Gli eventi avversi o
indesiderati sono sistematicamente registrati e catalogati ai fini dell’analisi.
La raccolta di alcuni dati è effettuata a livello locale, mentre altri dati
vengono raccolti a livello regionale ed altri ancora a livello di singola
organizzazione ospedaliera.
A partire dagli inizi degli anni ’90, tutte le strutture ospedaliere sono
obbligate a dotarsi di un sistema di gestione dei reclami. Tale sistema
prevede un processo di trattamento dei reclami a tre livelli di seguito
elencati:
• il trattamento dei reclami da parte dell’ospedale, che prevede che
un responsabile per l’analisi dei reclami sottoponga ad esame ogni
segnalazione ricevuta ed informi gli utenti sulle conclusioni
raggiunte;
• il trattamento dei reclami a livello regionale, a cui l’utente ricorre
nel caso si trovi in disaccordo con l’ospedale;
• il trattamento dei reclami da parte del “Commissario dei reclami”,
a cui l’utente ricorre nel caso in cui si trovi in disaccordo anche
con il livello regionale.
Per ciascuno dei tre livelli viene poi redatto un rapporto annuale
indirizzato al Ministro della Sanità.
Nel sistema sanitario canadese anche il settore privato delle
assicurazioni spinge verso l’implementazione dei processi di gestione dei
Capitolo 2
20
rischi. Tutti gli ospedali sono assicurati per le responsabilità civile e
professionale presso un organismo appositamente creato nel 1986 su
iniziativa dell’Associazione degli Ospedali del Québec. Tale organismo
assicurativo possiede un’importante banca dati, svolge un ragguardevole
ruolo di consulente per i suoi membri, aiutando gli ospedali a realizzare un
programma di gestione dei rischi, e realizza corsi di formazione per il
personale sanitario.
2.1.5 La situazione nei Paesi Bassi
Nei Paesi Bassi gli ospedali non ricevono alcun accreditamento da
parte dello Stato, ma lo ricevono da parte di un’assicurazione privata che
rimborsa i pazienti ad essa aderenti per i costi delle cure sostenuti. Il
sistema sanitario dei Paesi Bassi è regolato dalla concorrenza tra i
professionisti e gli ospedali basata essenzialmente sulla sicurezza e sulla
qualità. Tale cultura della qualità e della sicurezza è stata introdotta da un
raggruppamento di assicurazioni mediche, Medirisk, costituito nel 1992 da
dodici ospedali in seguito ad una forte crisi di sistema creata dalla
liberalizzazione delle tariffe assicurative. Infatti, le compagnie assicuratrici
si moltiplicarono, mentre le tariffe rimasero considerevolmente basse. La
conseguenza fu l’uscita dal mercato della maggior parte delle compagnie
assicuratrici, fino a quando ne rimasero solamente due, che da sole
aumentarono le loro tariffe in modo spropositato.
Per Medirisk il verificarsi di un evento avverso non è più un fatto
inevitabile, ma essenzialmente dovuto alle difficoltà incontrate dagli
ospedali nell’organizzazione delle proprie attività e non solo agli errori
commessi dai professionisti.
Medirsk persegue quattro obiettivi:
• la raccolta dei dati provenienti dai reclami. Ogni ospedale dispone
di un ufficio apposito per la raccolta e il trattamento dei reclami
dei pazienti e dei visitatori. Il personale di questo ufficio viene
convocato una volta all’anno da Medirisk in un seminario di
Capitolo 2
21
formazione. Le associazioni dei pazienti, così come le
pubblicazioni effettuate da Medirisk, offrono un aiuto concreto agli
individui che desiderano sporgere reclami. Questa politica di
trasparenza è stata implementata agli inizi degli anni ’90 e i primi
risultati sono stati constatati nel 1999. Le informazioni raccolte
dall’ufficio a ciò preposto restano in seno all’ospedale e vengono
trattate da un comitato interno totalmente indipendente dalle
assicurazioni. Anche il personale ospedaliero può sporgere
reclami o fare osservazioni su problemi specifici;
• l’informazione del paziente; la più efficace è quella prodotta dalle
associazioni dei medici, dalle associazioni dei pazienti e quella
recuperabile su Internet. Gli uffici specializzati per la raccolta dei
reclami sono a completa disposizione dei pazienti e dei visitatori
per rispondere a tutte le loro domande relative all’ospedale e ai
servizi erogati;
• il miglioramento della segnalazione sistematica degli incidenti. Da
alcuni anni Medirisk presenta i suoi dati agli ospedali aderenti per
aiutarli a sviluppare protocolli per la gestione dei rischi. Per
incentivare i medici, a cooperare Medirisk utilizza non solo il
fattore dell’accreditamento interno delle compagnie assicuratrici,
che determina la concessione o meno del rimborso dei pazienti,
ma anche una politica di partecipazione finanziaria negli ospedali.
Tuttavia, per convincere un medico della necessità di un percorso
della qualità delle prestazioni sanitarie, l’argomento migliore è
risultato essere la persuasione da parte di un collega. Non è stato
introdotto l’obbligo di registrazione degli incidenti per motivi
deontologici e la scelta si è rivolta verso la persuasione. Medirisk,
in occasione della riunione mensile del comitato interno, fornisce
ad ogni ospedale i dati nazionali in formato anonimo discutendoli
con il comitato stesso;
• la gestione dei rischi. Per la gestione del rischio, Medirisk si è
ispirato al sistema americano e lo ha adottato quasi fedelmente.
Capitolo 2
22
Un gruppo di 5 o 6 tra medici ed infermieri (chirurghi, anestesisti,
assistenti operatori ed infermieri) ispeziona ogni ospedale per
una settimana. L’ispezione riguarda tutte le attività mediche e,
principalmente, quelle considerate più critiche (emergenze,
terapia intensiva, sale operatorie, ostetricia). L’ispezione si svolge
in due tempi: in primo luogo, viene verificato se sono state seguite
le raccomandazioni trasmesse ai responsabili ospedalieri l’anno
precedente; il mancato rispetto di queste raccomandazioni
concrete (per esempio spostamenti di materiali in un altro luogo,
modifica di un protocollo) potrà essere sanzionato con la
rescissione del contratto con la mutua assicuratrice.
Successivamente, dopo aver analizzato i reclami relativi
all’ospedale considerato, i medici ispettori sottopongono allo
stesso ospedale un questionario che verte essenzialmente
sull’organizzazione dell’ospedale e del suo personale, mentre non
fa alcun riferimento alle tecniche mediche utilizzate. Dopodiché i
medici ispettori stilano un rapporto, che viene trasmesso al
comitato interno all’ospedale che può esprimere un parere. I dati
statistici vengono poi trasmessi ad un “Advisory Board” composto
da rappresentanti delle associazioni mediche che li analizzano e
propongono delle soluzioni.
2.1.6 La situazione in Svizzera
In Svizzera il problema del rischio sanitario è stato affrontato
principalmente dall’Ospedale Cantonale di Ginevra, che ha realizzato un
vasto programma di controllo delle infezioni nosocomiali e un programma di
gestione della qualità delle prestazioni ospedaliere. I due servizi, che
intervengono in tutti i dipartimenti dell’ospedale, sono focalizzati su un
punto comune: la raccolta delle informazioni relative a tutti i dipendenti al
fine di formare il personale di cura alla multidisciplinarietà.
Capitolo 2
23
2.2 La situazione in Italia
2.2.1 L’evoluzione in Italia.
In Italia la gestione della sicurezza, intesa soprattutto in riferimento
all'ambiente e alle attrezzature di protezione, ha avuto impulso col d.lgs. del
19 settembre 1994 n. 626 (modificato dal d.lgs. del 3 agosto 2007 n. 123, in
materia di sicurezza sul lavoro), le cui disposizioni hanno efficacia non solo
sui lavoratori, ma anche su tutti coloro che condividono i luoghi fisici dove si
realizzano le attività.
Questa norma sancisce l'obbligo della valutazione del rischio (risk
assessment) da parte del datore di lavoro e ha comportato l’istituzione del
“Servizio di prevenzione e protezione” in ogni azienda. Tale servizio prevede
un responsabile, un numero di operatori in funzione delle dimensioni
dell’azienda e la figura del Medico Competente con funzioni di consulenza
del responsabile dell’azienda per la tutela della salute dei lavoratori. La
valutazione del rischio, quindi, è un processo di individuazione dei pericoli e,
successivamente, di tutte le misure di prevenzione e protezione volte a
ridurre al minimo le probabilità (cioè il rischio) e il danno conseguente a
potenziali infortuni e malattie professionali.
La normativa prevede che il datore di lavoro non sia solo "debitore
della sicurezza nei posti di lavoro" ma debba essere partecipe e responsabile
di un processo di miglioramento delle condizioni di sicurezza nei luoghi di
lavoro attraverso una periodica valutazione dei rischi (riportata in apposito
"documento di valutazione dei rischi” ex art. 4 c. 2 del d.lgs. 626/94), che
non determina solo i requisiti oggettivi di sicurezza, ma considera anche gli
aspetti organizzativi e soggettivi associati allo svolgimento dell'attività
lavorativa nella visione di una gestione aziendale della sicurezza.
Successivamente, con il contratto collettivo nazionale dei dirigenti
medici dell’8 giugno 2000 è stato preso in esame l’argomento della
responsabilità degli operatori sanitari nell’esercizio della professione all’art.
24 che recita: “le aziende assumono tutte le iniziative necessarie per
garantire la copertura assicurativa della responsabilità civile dei dirigenti,
Capitolo 2
24
ivi comprese le spese di giudizio [...] per le eventuali conseguenze derivanti
da azioni giudiziarie dei terzi, relativamente alla loro attività, ivi compresa la
libera professione intra moenia, senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di
dolo e colpa grave. Al fine di pervenire ad una omogenea quanto
generalizzata copertura assicurativa per tutti i dirigenti del SSN è istituita
una commissione paritetica nazionale formata dai rappresentanti di tutte le
regioni e dalle organizzazioni sindacali firmatarie del presente contratto per
la realizzazione, attraverso forme consortili delle stesse Regioni, di un fondo
nazionale che consenta di provvedere alla predetta tutela mediante la
sottoscrizione di accordi quadro con compagnie di assicurazione
appositamente selezionate secondo le vigenti disposizioni di legge, ai quali le
aziende aderiscono […]”.La suddetta Commissione Paritetica ha ritenuto più
idoneo l’intervento regionale, dati i limitati confini territoriali, e ha redatto
un documento in cui si afferma la necessità per le aziende sanitarie di
transitare da un atteggiamento passivo ad uno attivo, in modo da
coinvolgerle direttamente nella trattazione e gestione dei sinistri e delle
coperture assicurative, a cominciare da un’analisi accurata di tutti i rischi
che gravano sull’amministrazione fino alla predisposizione di un efficace
sistema di prevenzione.
Nel successivo contratto nazionale dei dirigenti medici, firmato il 3
novembre 2005, si prevede all’art. 21 che le aziende si dotino di sistemi e
strutture per la gestione del rischio anche attraverso sistemi di valutazione e
certificazione della qualità, volti a fornire strumenti organizzativi e tecnici
finalizzati ad una corretta valutazione delle modalità di lavoro da parte dei
professionisti allo scopo di ridurre le possibilità di errore (e quindi di
incorrere in responsabilità professionali) e di ridurre la sinistrosità delle
strutture sanitarie anche facilitando il confronto con il mercato assicurativo.
Il PSN (Piano Sanitario Nazionale) del triennio 2003-‐2005 parla di
rischio clinico identificandolo come un ambito prioritario per lo sviluppo
della qualità del SSN, mentre il PSN 2006-‐2008 pone la “gestione del rischio
clinico a salvaguardia e tutela della sicurezza del paziente e del personale”
come uno degli elementi fondamentali per il successo del governo clinico e
Capitolo 2
25
quindi, nell’ottica della promozione del governo clinico e della qualità del
Servizio Sanitario Nazionale, prevede l’individuazione di strategie di
gestione del rischio clinico proattive e multidisciplinari, con azioni di
formazione e monitoraggio.
Per concludere occorre osservare che il Ministero della Salute ha
attuato una serie di iniziative a garanzia della sicurezza dei pazienti.
Una di queste è l’iniziativa nota come “Lotta agli sprechi”, nell’ambito
della quale è stato realizzato il progetto “La sicurezza dei pazienti” che
prevede la realizzazione di un Sistema Informativo per il Monitoraggio degli
Errori in Sanità (SIMES).
Il progetto si propone di effettuare :
• il monitoraggio tramite la raccolta delle informazioni inerenti agli
eventi avversi e ai sinistri ai fini della valutazione dei rischi;
• le raccomandazioni da elaborare sulla base delle informazioni
raccolte al fine di suggerire agli operatori le azioni da
intraprendere per il miglioramento della qualità dell’assistenza;
• la formazione del personale con l’obiettivo di accrescere la
conoscenza degli operatori sui metodi e sugli strumenti per il
miglioramento della sicurezza dei pazienti.
Con D.M. 5 Marzo 2003 è stata istituita la “Commissione tecnica sul
rischio” che ha effettuato una rilevazione nazionale delle iniziative attuate
nelle strutture sanitarie per la sicurezza dei pazienti e ha redatto un
documento “Risk management in Sanità. Il problema degli errori”, che
analizza il tema del rischio clinico prendendo in esame aspetti critici
dell’assistenza sanitaria e fornisce una serie di raccomandazioni utili agli
operatori sanitari. Il documento prevede la realizzazione di un modello
organizzativo per gestire il rischio clinico, l'elaborazione di linee guida per la
rilevazione degli errori e dei rischi d'errore nelle strutture sanitarie, la
promozione della diffusione della cultura della prevenzione dell'errore, la
promozione di sistemi di segnalazione di near misses (o quasi errore) e di
segnalazione degli errori, il monitoraggio periodico e l’avvio di un network
per l’implementazione di un database nazionale per la raccolta dei dati
Capitolo 2
26
relativi alla sicurezza dei pazienti, la definizione di tecnologie appropriate
per la riduzione degli errori evitabili e lo sviluppo di modelli organizzativi e
di supporti tecnologici innovativi per migliorare la sicurezza.
Nel 2005 il Ministero della Salute ha finanziato il progetto di ricerca
dal titolo “La promozione dell’innovazione e la gestione del rischio”17 che si è
concluso nel giugno 2007. Il progetto ha avuto l’obiettivo di analizzare le
iniziative di risk management presenti a livello internazionale e nazionale
per predisporre:
• strumenti e metodi condivisi per classificare e rilevare gli eventi;
• metodi per l’analisi e la gestione degli eventi avversi;
• indicatori di efficacia ed efficienza dei modelli di gestione
proposti.
Per il conseguimento di questi scopi il gruppo di lavoro ha raccolto le
esperienze di gestione del rischio maturate nelle regioni coinvolte nel
progetto e ha individuato le fonti informative disponibili per l’identificazione
dei rischi.
Con Decreto del Ministero della Salute 10 Gennaio 2007 è stato
attivato il Sistema Nazionale di Riferimento per la Sicurezza dei Pazienti
(SNRSP), con funzioni anche di Osservatorio per la Sicurezza dei Pazienti
(OSP). L’SNRSP è costituito da un Comitato Paritetico di indirizzo e un
Comitato Operativo e rappresenta uno strumento per assicurare il
monitoraggio e lo scambio di informazioni e di segnalazioni al fine di
garantire la sicurezza nell’erogazione delle prestazioni comprese nei LEA18.
17 Il progetto ha coinvolto 12 unità operative, di cui 9 Regioni (Friuli-‐Venezia Giulia, Emilia-‐Romagna, Campania, Puglia, Lombardia, Piemonte, Toscana, Veneto; a queste si è aggiunta successivamente l’Abruzzo), l’azienda ospedaliera S. Filippo Neri di Roma, l’Università Tor Vergata ed un soggetto privato (Gutenberg s.r.l.) che ne è stato anche cofinanziatore. 18 Acronimo di Livelli Essenziali di Assistenza. Il d.lgs. n. 502/1992 definisce i Lea, all’art. 1, come l’insieme delle prestazioni che vengono garantite dal Servizio sanitario nazionale, a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, perché presentano, per specifiche condizioni cliniche, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate. Pertanto, sono escluse dai Lea le prestazioni, i servizi e le attività che non rispondono a necessità assistenziali, le prestazioni di efficacia non dimostrabile o che sono utilizzate in modo inappropriato rispetto alle condizioni cliniche dei pazienti e le prestazioni che, a parità di beneficio per i pazienti, comportano un impiego di risorse superiore ad altre (sono più costose di altre). I LEA sono organizzati in tre grandi aree:
Capitolo 2
27
Esso costituisce, inoltre, il canale tramite cui gli operatori sanitari possono
avere informazioni utili relativamente ai diversi aspetti della sicurezza dei
pazienti e svolge anche compiti di referenza nazionale nell’ambito dei
rapporti con la rete europea e gli organismi internazionali che operano nel
settore della sicurezza dei pazienti.
Il Consiglio dei Ministri ha approvato in data 24 maggio 2007 il
disegno di Legge recante “Disposizioni in materia di sicurezza delle strutture
sanitarie e gestione del rischio clinico nonché di attività libero-‐professionale
intramuraria e di esclusività del rapporto di lavoro dei dirigenti del ruolo
sanitario del Servizio Sanitario Nazionale.” Il Disegno di legge prevede che le
Regioni e le Province autonome si dotino di un sistema per la gestione del
rischio clinico volto a conseguire l’obiettivo della sicurezza dei pazienti nel
percorso di diagnosi e cura, compreso il rischio di infezioni ospedaliere,
tramite l’attivazione in ogni azienda sanitaria e ospedaliera di una specifica
funzione aziendale. In ogni struttura sanitaria deve essere istituito un
servizio di ingegneria clinica deputato a garantire l’uso sicuro, efficiente ed
economico dei dispositivi medici quali apparecchi ed impianti sanitari,
attraverso la predisposizione di procedure più puntuali per il collaudo, la
manutenzione e le verifiche periodiche di sicurezza. Vengono, altresì,
determinate norme per consentire forme più celeri di risarcimento per i
cittadini e per facilitare la soluzione stragiudiziale delle vertenze per danni
provocati nell’ambito dell’erogazione dell’assistenza sanitaria.
-‐ l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, che comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività ed ai singoli (tutela dagli effetti dell’inquinamento, dai rischi infortunistici negli ambienti di lavoro, sanità veterinaria, tutela degli alimenti, profilassi delle malattie infettive, vaccinazioni e programmi di diagnosi precoce, medicina legale); -‐ l’assistenza distrettuale, vale a dire le attività e i servizi sanitari e sociosanitari diffusi capillarmente sul territorio, dalla medicina di base all’assistenza farmaceutica, dalla specialistica e diagnostica ambulatoriale alla fornitura di protesi ai disabili, dai servizi domiciliari agli anziani e ai malati gravi ai servizi territoriali consultoriali (consultori familiari, SERT, servizi per la salute mentale, servizi di riabilitazione per i disabili, ecc.), alle strutture semiresidenziali e residenziali (residenze per gli anziani e i disabili, centri diurni, case famiglia e comunità terapeutiche); -‐ l’assistenza ospedaliera, in pronto soccorso, in ricovero ordinario, in day hospital e day surgery, in strutture per la lungodegenza e la riabilitazione. Fonte: http://www.salute.gov.it
Capitolo 2
28
2.2.2 Il caso della Regione Puglia
Nella Regione Puglia, con delibera della Giunta Regionale n. 1582 del
28/10/2004, sono state definite alcune azioni di implementazione delle
attività relative allo studio e al controllo del rischio clinico.
Il rischio clinico, con particolare riferimento all’errore professionale
medico e ai suoi riflessi assicurativi, costituisce un’esigenza prioritaria del
SSR. Le aziende sanitarie sono fortemente coinvolte nell’adozione di
procedure di analisi, gestione e prevenzione del rischio professionale da
malpractice, allo scopo di contenere e prevenire il contenzioso e quindi i
costi diretti, quali quelli assicurativi, e indiretti, quali quelli derivanti da
prestazioni inappropriate.
Con la successiva deliberazione n. 1965 del 28/12/2005 la Giunta
Regionale definisce il programma di “Audit civico”19 all’interno delle Aziende
sanitarie della Regione, con lo scopo di rilevare il punto di vista dei cittadini.
In sostanza è un protocollo di intesa finalizzato all’introduzione nelle
aziende sanitarie della Regione Puglia di modalità di rilevazione di aspetti
della qualità dell’assistenza e delle cure “dal punto di vista dei cittadini” e, in
particolare, per favorire la partecipazione dei cittadini al processo di
miglioramento del sistema dei servizi sanitari.
A tal fine sono stati costituiti i gruppi di direzione aziendale dell’audit
civico composti da:
19 L'Audit civico nasce nel 2000 per iniziativa di Cittadinanzattiva sulla base dell'esperienza del Tribunale per i diritti del malato, nel quadro di una partnership con AstraZeneca. Il primo ciclo sperimentale è stato avviato nel 2001 con lo scopo di definire il quadro teorico e metodologico realizzato con la collaborazione di 12 aziende sanitarie. A partire dal 2003, la possibilità di aderire all'Audit civico è stata estesa a tutte le aziende sanitarie e il numero di quelle coinvolte finora è aumentato costantemente. Dal 2004 in poi, in base a specifiche convenzioni con le Agenzie Sanitarie e gli Assessorati alla Salute delle Regioni, sono stati avviati alcuni cicli regionali, cioè programmi regionali di applicazione sistematica della metodologia. Nel 2007 è stato siglato un programma nazionale di collaborazione con il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali -‐ Settore Salute (Dipartimento della Prevenzione e della Comunicazione e Dipartimento della Qualità) -‐ con la finalità di favorire l'insediamento dell'Audit civico nel Sistema sanitario nazionale. Il totale delle aziende coinvolte nell'Audit civico, nel corso degli anni, è pari a 175 aziende sanitarie. Per approfondimenti si consulti: http://www.cittadinanzattiva.it
Capitolo 2
29
• un rappresentante aziendale, che normalmente è il responsabile
dell’URP20;
• un rappresentante del Comitato Consultivo Misto;
• un rappresentante di Cittadinanzattiva21.
Inoltre, sono stati definiti i documenti operativi di realizzazione del
progetto rappresentati dal piano di comunicazione, dall’elenco degli
indicatori e dai questionari. Infine è stata realizzata la formazione a livello
centrale dei gruppi di direzione aziendale.
Il Piano regionale della salute 2008-‐10 individua una molteplicità di
rischi (rischio clinico, rischio ambientale, tutela dei lavoratori e rischio
economico) riconducibili all’attività di risk management, correlata alla
qualità dell’organizzazione sanitaria e del servizio offerto.
I leader clinici e gestionali dell’organizzazione sanitaria sono
responsabili della buona qualità delle cure e della sicurezza dei pazienti e
hanno la responsabilità di promuovere e sostenere lo sviluppo delle azioni
interdisciplinari e multiprofessionali preventive di conoscenza e di ricerca.
In altre parole, la politica di gestione del rischio deve essere coerente con la
strategia aziendale per la qualità e deve essere coordinata con le strategie
per la comunicazione, la gestione delle risorse economiche, il mantenimento
e la gestione delle risorse umane e delle loro conoscenze, la garanzia dei
diritti dei cittadini e della loro partecipazione all’interno delle loro
organizzazioni sanitarie.
La gestione del rischio deve essere supportata da un adeguato sistema
informativo. Quindi, l’organizzazione si deve dotare di strumenti di verifica
dell’applicazione delle azioni preventive, concordate in seguito alla
20 Acronimo di Ufficio per le Relazioni con il Pubblico. 21 Cittadinanzattiva o.n.l.u.s. è un movimento di partecipazione civica che opera in Italia e in Europa per la promozione e la tutela dei diritti dei cittadini e dei consumatori. Dal 2000 è riconosciuta dal Cncu (presso il Ministero dello Sviluppo Economico) come associazione dei consumatori. È attiva in diversi contesti tra cui quello sanitario con il Tribunale per i diritti del malato ed il Coordinamento nazionale delle Associazioni dei malati cronici. Fonte: http://www.cittadinanzattiva.it
Capitolo 2
30
valutazione dei rischi per i pazienti, e agire di conseguenza per garantirne la
completa applicazione.
La sola analisi degli outcome delle prestazioni sanitarie non è
sufficiente per avere una performance sicura e di elevata qualità in ambienti
ad alto rischio. Infatti, l’esito di un atto medico dipende dalla qualità
dell’assistenza ricevuta dal paziente durante la degenza ospedaliera e dal
livello delle prestazioni di diversi operatori sanitari, che sono influenzati
dall’ambiente in cui lavorano.
In base al PRS 2008-‐10, al fine di stimolare lo sviluppo di una seria e
diffusa cultura della sicurezza all’interno del sistema sanitario pugliese, le
aziende sanitarie devono garantire:
• l’attivazione di una funzione aziendale dedicata a tale scopo in
modo permanente;
• il raccordo programmatico e operativo tra la funzione del punto
precedente e le altre strutture aziendali interessate al processo di
gestione del rischio;
• il coinvolgimento nel predetto processo dei responsabili dei
presidi e delle strutture assistenziali;
• l’elaborazione in forma completamente anonima dei singoli eventi
del rischio clinico e dei dati successivamente elaborati.
2.3 La “teoria” del Risk management in sanità
Nello svolgimento della propria attività ogni azienda fronteggia
continuamente la possibilità che eventi incerti producano effetti negativi sui
suoi risultati. Ciascuna azienda, dunque, deve attuare un efficiente sistema di
gestione dei rischi per ridurre al minimo le probabilità di accadimento dei
sinistri; essa deve, cioè, ridurre la probabilità che si verifichino errori e, nel
caso un errore si dovesse verificare, ridurre la probabilità di danni di entità
elevata. In tal senso un’azienda può approcciarsi al problema degli eventi
Capitolo 2
31
avversi in sanità focalizzandosi sul comportamento umano e sulle condizioni
nelle quali accade l’errore.
In considerazione delle particolari attività svolte nelle aziende
sanitarie il sistema di gestione dei rischi può essere scomposto in:
• risk management aziendale, che si occupa dell’intero processo di
gestione dei rischi: la pianificazione, l’identificazione e la
prevenzione dei rischi nelle aree di attività non strettamente
sanitarie, il finanziamento dei rischi, l’assicurazione;
• clinical risk management, che si occupa esclusivamente della
prevenzione e della protezione dai rischi delle aree sanitarie di
attività.
Il risk management in sanità, quindi, può essere definito come
“l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità
delle prestazioni e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata
sull’apprendere dall’errore”22.
Il rischio clinico, invece, può essere definito come la probabilità che
un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi
“danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche
prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del
periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”23.
In tale contesto, per evento avverso si intende quell’evento inatteso,
correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente sino
alla morte.
Gli eventi avversi sono, pertanto, caratterizzanti dall’esistenza
intrinseca di un errore, ma la maggior parte di questi eventi può essere
prevedibile in quanto è associata a due fattori principali:
• errori latenti, causati da condizioni determinate da azioni o
decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e,
quindi, correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani
22 Fonte: Risk management in sanità. Il problema degli errori, Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (D.M. 5 marzo 2003). 23 Fonte: Kohn, IOM 1999
Capitolo 2
32
rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente. Un errore può
restare latente nel sistema anche per lungo tempo e manifestarsi
solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le
difese del sistema stesso;
• errori attivi, causati da azioni o decisioni pericolose commesse da
coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono più
facilmente individuabili e hanno conseguenze immediate.
A tal proposito è opportuno menzionare l’inflazionato ma utile
modello del c.d. “Formaggio Svizzero”, con cui lo psicologo J. Reason24 nel
1990 descriveva l’errore umano25. Tale modello illustra l’intero processo che
porta all’errore, identificando come errori latenti quei fallimenti riscontrati
nelle barriere strutturali, organizzative e gestionali delle aziende sanitarie,
create appositamente per impedire la propagazione dell’errore. Accade,
quindi, che i fallimenti latenti, se non intercettati dal sistema organizzativo,
inducono i professionisti a commettere gli errori attivi nel corso delle
proprie prestazioni: errori dovuti a imperizia, imprudenza e negligenza e,
quindi, facilmente attribuibili al singolo.
Reason distingue, inoltre, tre differenti tipologie di errori26:
• errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips). In
questa categoria vengono classificate tutte quelle azioni che
vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, cioè il
soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa,
oppure inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta (ad
24 James Reason è professore emerito dell’Università di Manchester dove è stato docente di psicologia dal 1976 al 2001. E’ considerato uno dei massimi esperti mondiali nel campo dell'errore umano. Ha introdotto un nuovo contesto per l’analisi della sicurezza nei sistemi ad alta tecnologia, conosciuto come il modello Reason. Attingendo dalla ricerca scientifica in psicologia, il modello è stato fondamentale per riconoscere le complesse dinamiche degli incidenti e la necessità di focalizzare l’attenzione su tutti gli elementi presenti nella struttura dell’aviazione commerciale, non solo sul personale operante in prima linea. Le sue ricerche, i suoi libri e i suoi articoli hanno fornito principi e strumenti comuni per classificare gli errori, modellare l’analisi di sistema e migliorare le tecniche di gestione dell’errore. 25 Per approfondimenti: J. REASON, Human error, Cambridge University Press, 1990. 26 Cfr. Risk management in sanità. Il problema degli errori, Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (D.M. 5 marzo 2003).
Capitolo 2
33
esempio, il paziente riferisce di un’allergia all’infermiere che si
dimentica di riferirlo al medico);
• errori di esecuzione provocati da un fallimento della memoria
(lapses). In questo caso l’azione ha un risultato diverso da quello
atteso a causa di un fallimento della memoria. A differenza degli
slips, i lapses non sono direttamente osservabili;
• errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione
(mistakes). Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i
processi di pianificazione di strategie: l’obiettivo non viene
raggiunto perché le tattiche ed i mezzi attuati per raggiungerlo
non lo permettono. Essi possono essere di due tipologie:
o ruled-‐based: si è scelto di applicare una regola o una procedura,
che non permette il conseguimento di quel determinato
obiettivo;
o knowledge-‐based: sono errori che riguardano la conoscenza, a
volte troppo scarsa, che porta a ideare percorsi d’azione che
non permettono di raggiungere l’obiettivo prefissato. In questo
caso è il piano stesso ad essere sbagliato, nonostante le azioni
compiute siano eseguite in modo corretto;
Secondo J. Reason gli errori possono essere generati anche da
violazioni, intese come tutte quelle azioni che vengono eseguite
contrariamente a quanto previsto da un regolamento: nella realtà molto
spesso la direzione di un’azienda impone delle norme di sicurezza che
possono entrare in conflitto ed impedire il corretto svolgimento del proprio
lavoro.
Reason, però, si spinge oltre la teoria dell’errore umano da lui
inizialmente elaborata e segue la c.d. teoria degli errori latenti, con la quale
sostiene che gli incidenti siano solo la punta dell’iceberg, cioè che per un
incidente che ha avuto luogo ce ne siano stati molti altri che non sono
avvenuti solo perché un controllo ha impedito che accadesse.
Capitolo 2
34
Da questa visione sistemica, nasce l’idea che il verificarsi di un
incidente derivi da una concatenazione di eventi che hanno superato tutte le
difese che erano state messe in atto.
2.4 La gestione dei rischi clinici: tecniche e valutazioni
La gestione del rischio clinico è il processo sistematico che impiega un
insieme di metodi, strumenti ed azioni che consentono di identificare,
analizzare, valutare e trattare i rischi esplicitando i costi e i relativi benefici
al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti. Questa attività si sviluppa,
sinteticamente, in quattro fasi:
1. l’identificazione del profilo del rischio nell’ambito preso in esame,
che varia per tipo, struttura, specialità. In altre parole, in questa
fase vengono identificati i rischi più frequenti e le loro specifiche
componenti, che variano per tipo di paziente, ospedale e
specialità;
2. l’impostazione e applicazione di misure di prevenzione degli
errori e dei sinistri;
3. l’attivazione di un sistema di controllo per osservare l’effetto delle
eventuali misure di prevenzione applicate (il monitoraggio);
4. la formulazione di proposte di miglioramento per rendere efficace
la prevenzione.
In sostanza la gestione del rischio clinico è un sistema organizzativo
che contribuisce a definire l’insieme delle regole aziendali ed il loro
funzionamento con lo scopo di creare e mantenere la sicurezza dei sistemi
assistenziali.
La selezione delle tecniche ottimali di gestione del rischio richiede un
modello di valutazione idoneo ed un’integrazione informativa con gli altri
processi, sia con quelli da cui si ottengono i dati in input e, quindi, le
informazioni inerenti le caratteristiche del rischio e i costi e benefici di
ciascuna tecnica di gestione, sia con quelli a cui si forniscono i dati in output,
relativamente alle tecniche da applicare.
Capitolo 2
35
In generale le tecniche di gestione possono essere suddivise in due
macroaree27:
1. le tecniche di controllo, che intervengono sulle determinanti del
rischio. Queste tecniche posso essere suddivise ulteriormente in
due categorie, a seconda se si vuole enfatizzare:
o il loro impatto sul profilo di rischio ricorrendo a:
tecniche di prevenzione, che hanno l’obiettivo di ridurre
la probabilità del verificarsi di eventi dannosi;
tecniche di protezione, che mirano a ridurre le
conseguenze successive all’accadimento del sinistro;
o oppure lo strumento utilizzato per tale scopo. In questa
seconda categoria rientrano le:
tecniche di controllo fisico, che consistono nell’adozione
di impianti ed apparecchiature capaci di ridurre la
probabilità di manifestazione di un sinistro o di perdite
successive;
tecniche di controllo procedurali, che si realizzano con
l’imposizione di particolari regole di comportamento,
volte a ridurre la probabilità di manifestazione di un
sinistro e di perdite conseguenti;
tecniche psicologiche, che si pongono l’obiettivo di
diffondere, all’interno dell’azienda sanitaria, una cultura
della gestione del rischio, utilizzando strumenti come i
corsi formativi.
2. le tecniche di finanziamento, inerenti le conseguenze economiche
del verificarsi del rischio sotto forma di sinistro. Queste tecniche
possono essere distinte ulteriormente, a seconda del soggetto su
cui ricadono le conseguenze economiche del sinistro, in:
o tecniche di trasferimento, quando trasferiscono gli effetti di
eventuali sinistri ad altri soggetti;
27 Cfr.: G. FORESTIERI, Risk management. Strumenti e politiche per la gestione dei rischi puri dell'impresa, EGEA , 1996.
Capitolo 2
36
o tecniche di ritenzione, quando si realizza un processo di
pianificazione finanziaria preventiva, attraverso
accantonamenti contabili o processi interni di
autoassicurazione.
Al fine di selezionare la tecnica di gestione del rischio clinico più
idonea è importante avviare un processo di valutazione costo-‐efficacia, dove
il concetto di efficacia evidenzia la capacità di ridurre il rischio stesso28. Tale
processo consente di decidere se procedere ad una riduzione del rischio o se
attuare il finanziamento dello stesso e/o il trasferimento alle compagnie di
assicurazione. In particolare, la valutazione costo-‐efficacia viene effettuata
secondo un iter che prevede:
1. la valutazione del costo delle risorse necessarie per i piani di
riduzione del rischio;
2. la valutazione del costo del medesimo rischio se trasferito a una
compagnia assicurativa;
3. il calcolo della differenza tra i due costi;
4. la valutazione del beneficio.
Ovviamente con una differenza negativa sarà più conveniente
scegliere la tecnica del piano di riduzione del rischio, visto che il costo da
sostenere per il trasferimento è maggiore; invece, con una differenza
positiva, sarà più conveniente la tecnica del trasferimento.
Da quanto detto sopra, si deduce che il processo decisionale dipende
da due variabili: il beneficio sociale e l’impatto economico delle scelte.
La combinazione tra le due variabili consente di definire la tecnica di
gestione del rischio più appropriata e le varie alternative possono essere
rappresentate in una matrice come quella in Tabella 1.
28 Cfr.: F. NATALE, Clinical Governance e Risk Management nelle aziende sanitarie, McGraw-‐Hill Companies, 2012, pag. 121.
Capitolo 2
37
Tabella 1 - Strategie di scelta delle tecniche di gestione del rischio (fonte: F. NATALE, Clinical Governance e Risk Management nelle aziende sanitarie, McGraw-Hill Companies, 2012, pag. 122)
Il primo quadrante della tabella rappresenta l’area di applicazione
della tecnica della prevenzione, secondo la quale si agisce sulla distribuzione
di probabilità della manifestazione dell’evento rischioso cercando di ridurla.
A questa tecnica di controllo del rischio sono associati un basso impatto
economico sull’azienda sanitaria e un alto beneficio sociale.
Nel secondo quadrante, dove il costo sostenuto dall’azienda sanitaria
è elevato e il beneficio tratto dalla collettività ha poco valore, è più
opportuno perseguire strategie di protezione o di trasferimento del rischio,
in quanto le prime riducono l’impatto negativo dell’evento dannoso ma non
la probabilità del suo verificarsi, mentre le seconde si occupano del
trasferimento del rischio in una polizza aziendale o in una assicurazione
professionale medica.
Il terzo quadrante rappresenta la combinazione meno conveniente in
termini economici, ma con un elevato beneficio sociale. In un contesto come
questo l’azienda sanitaria può decidere di trasferire su altri soggetti i
possibili effetti dannosi del verificarsi di un evento avverso, oppure
prevenirli o proteggersi.
Infine il quarto quadrante rappresenta la combinazione tra un basso
impatto economico e un alto beneficio sociale. Questo comporta la scelta di
una strategia di ritenzione, come tecnica di finanziamento dei rischi, che
Ritenzione
Prevenzione
Protezione o trasferimento
Trasferimento o protezione
o prevenzione
Impa
tto e
cono
mic
o
Beneficio sociale
Alto
Basso
(2)
(1) (4)
(3)
Capitolo 2
38
consiste nell’assunzione del rischio da parte dell’azienda sanitaria attraverso
la costituzione di specifici fondi .
2.5 I sistemi di controllo del rischio
Le tecniche di prevenzione e quelle di protezione agiscono
direttamente sulla probabilità e sugli effetti dell’evento rischioso. Mentre le
misure preventive condizionano la distribuzione di probabilità degli eventi
rischiosi riducendola, quelle di protezione ne influenzano gli impatti
riducendo i danni conseguenti al sinistro29. Entrambe costituiscono,
comunque, la c.d. loss prevention e incidono su pericoli, causalità, criticità ed
effetti. Possono, inoltre, avere finalità:
• preventive, perché riducono l’occorrenza;
• dissuasive, perché sono un deterrente per un eventuale
attaccante;
• palliative, perché riducono l’impatto;
• rivelatrici, essendo capaci di mostare l’insorgere di un problema;
• protettive, perché riducono la vulnerabilità.
Per quanto riguarda i danni derivanti da eventi di tipo sanitario, le
principali azioni di protezione coinvolgono:
• i medici curanti e il personale sanitario;
• l’URP (Ufficio Relazioni con il pubblico);
• il Medico Legale;
• il modo in cui viene raccolto il consenso informato.
Invece, le principali azioni di prevenzione nell’ambito delle strutture
sanitarie sono le seguenti:
• programmi di certificazione di qualità delle varie aree aziendali;
• corretta gestione della documentazione sanitaria;
• sicurezza degli impianti e dei fabbricati;
• piani di emergenza;
29 Cfr.: A. FLOREANI, Introduzione al risk management, Rizzoli, 2005, pagg. 146-‐147.
Capitolo 2
39
• gestione di apparecchiature elettromedicali;
• salvaguardia dell'igiene ambientale;
• formazione ed informazione del personale;
• registrazione ed analisi degli eventi sentinella;
• registrazione ed analisi delle richieste di risarcimento;
• rispetto dei protocolli medici;
• verifica dei rapporti tra operatori sanitari ed utenti;
• manutenzione impianti;
• verifica convenzioni e contratti.
Tutti gli interventi devono rafforzare gli aspetti organizzativo-‐
gestionali, intesi come fondamento per migliorare la qualità dei servizi.
Il primo obiettivo delle tecniche di controllo dei rischi è la
trasformazione del profilo di rischio iniziale in un profilo coerente con gli
obiettivi aziendali, che riduca al minimo le punte di esposizione dell’azienda
sanitaria ad eventi che ne possono turbare la normale gestione. Un rischio
altamente probabile, con elevata gravità, si considera inaccettabile e, in
quanto tale, è impensabile che i suoi effetti siano assorbiti esclusivamente
dall’azienda sanitaria, che invece decide di trasferirli (v. Tabella 2).
Tabella 2 - Le tecniche di controllo (fonte: F. NATALE, Clinical Governance e Risk Management nelle aziende sanitarie, McGraw-Hill Companies, 2012, pag. 124)
Probabi l ità
Alta Area di rischio inaccettabile
Ritenzione
Protezione G r a v i t à
Bassa Alta
Prevenzione
Trasferimento
Capitolo 2
40
2.6 L’analisi del rischio
Per una migliore gestione del rischio occorre effettuare un’analisi
accurata dello stesso. Tale analisi può essere di due tipologie differenti ed
alternative in base alla metodologia adottata. È possibile avere:
• un’analisi di tipo reattivo, che prevede uno studio a posteriori
degli incidenti ed è mirata ad individuare le cause che hanno
permesso il loro verificarsi30;
• un’analisi di tipo proattivo, che mira all’individuazione ed
eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente si
verifichi ed è basata sull’analisi dei processi che costituiscono
l’attività, ne individua i punti critici con l’obiettivo di progettare
sistemi sicuri31.
La gestione del rischio clinico in Italia è affidata alla Tecnica RCA
(Root Cause Analysis), la quale permette, in generale, agli operatori e alle
organizzazioni di venire a conoscenza delle cause e dei fattori che
contribuiscono a un evento avverso; essa offre, inoltre, la possibilità di
sviluppare efficaci raccomandazioni per l’implementazione di azioni utili al
miglioramento del sistema.
In sostanza, l’RCA è una metodologia di indagine sistematica per la
ricerca e l’identificazione dei fattori primari che causano variazioni della
performance o che contribuiscono al verificarsi di un evento avverso32.
Questa tecnica è utile per studiare le radici di un problema in modo da
identificare le soluzioni più idonee e comprende:
• la determinazione di fattori umani, tecnologici ed infrastrutturali; 30 Con l’analisi reattiva di un incidente si effettua un’analisi a ritroso rispetto alla sequenza temporale che lo ha generato, per avere una ricostruzione che, partendo dagli errori attivi, individui i fattori di rischio sul posto di lavoro e ottenere un risultato finale che consenta di conoscere le cause che hanno generato l’incidente. Cfr: Risk management in sanità. Il problema degli errori, Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (D.M. 5 marzo 2003). 31 Cfr: Risk management in sanità. Il problema degli errori, Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (D.M. 5 marzo 2003). 32 Cfr.: Risk management in Sanità. Il problema degli errori, Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (DM 5 marzo 2003), Dipartimento della Qualità, Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema, Ufficio III, Ministero della Salute, Roma, marzo 2004, pagg. 19-‐22.
Capitolo 2
41
• la determinazione dei processi e sistemi correlati;
• l’analisi dei sottostanti sistemi di causa-‐effetto;
• l’identificazione dei rischi e dei loro determinanti;
• la determinazione dei potenziali miglioramenti nei processi e nei
sistemi.
Per essere affidabile l’analisi deve:
• prevedere la partecipazione dei dirigenti e di tutti gli operatori
coinvolti direttamente nei processi;
• essere coerente in tutte le fasi;
• fare riferimento alla letteratura.
Nell’effettuazione dell’analisi vanno tenute in considerazione le 5
regole seguenti:
• devono essere chiare le relazioni di causa ed effetto;
• non devono essere usati, nelle descrizioni, attributi negativi che
non spieghino adeguatamente i fenomeni (per esempio
inadeguato o povero);
• ogni errore umano deve essere associato alla relativa causa;
• ogni deviazione dalle procedure deve essere associata alla relativa
causa;
• devono essere considerate nell’analisi solo le azioni formalmente
previste.
Essa si attiva nel momento in cui si verifica l’errore, cercando di
identificare le cause che lo hanno determinato, ripercorrendo a ritroso
l’intero processo sanitario attuato e servendosi di vari strumenti utili per la
segnalazione dell’errore come l’incident reporting33, attraverso la
compilazione di apposite schede in cui si evidenziano i soggetti coinvolti,
l’evento avverso, il luogo e la data di accadimento, le possibili cause e i
rimedi proposti.
33 Per approfondimenti: Risk management in sanità. Il problema degli errori, Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (D.M. 5 marzo 2003), pagg. 12 e segg.
Capitolo 2
42
Da quanto detto, la tecnica RCA risulta essere importante per evitare
il ripetersi dello stesso errore nell’esecuzione futura della stessa attività, ma
al contempo risulta essere di lenta attuazione e sconveniente nel Sistema
Sanitario visto che spesso l’errore è letale. Quindi la suddetta tecnica può
essere affiancata da un’altra tecnica di valutazione del rischio, la c.d. FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis), che appartiene all’approccio proattivo.
La FMEA è un metodo di valutazione qualitativa, basato sull’analisi
simultanea delle vulnerabilità (cioè i fattori di rischio) del sistema, delle
relative conseguenze e dei fattori associati ad esse. L’attribuzione di un
indice di rischio, in base alla stima della gravità delle relative conseguenze,
della loro probabilità di accadimento e della possibilità di essere rilevato,
consente un confronto anche quantitativo (in tal caso viene denominata
FMECA)34. L’FMEA è stata riadattata nell’HFMA (Health Failure Mode and
Effect Analysis) dal Department of Veteran Affaire – National Center for
Patient Safety & Tenet HealthSystem (Dallas) per consentirne l’utilizzo
nell’ambito sanitario e, a tal fine, la tecnica è stata rimodulata per renderla
meglio compatibile con le esigenze tipiche dell’ambito medico e clinico.
A differenza dell’RCA, tale tecnica tenta di anticipare l’errore,
studiando a priori l’intero processo sanitario da mettere in atto, prevedendo
tutti quei fallimenti (latenti e attivi), che possono accadere nel corso della
procedura. Quindi diventa particolarmente importante quando la gestione
viene affidata ad una compagnia di assicurazione, che la utilizza per il calcolo
di un premio assicurativo sostenibile.
Dopo aver identificato i possibili fallimenti all’interno della procedura
sanitaria, per ciascuna viene calcolato l’IPR (Indice di Rischio) dal prodotto
di tre variabili (gravità dell’effetto, probabilità della causa, rilevabilità
dell’errore) ad ognuna delle quali viene attribuito un punteggio utilizzato
dalle Scale JACHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations): mentre la “probabilità” rappresenta la frequenza con la
quale può verificarsi l’evento avverso, la “rilevabilità” indica la capacità di
34 Cfr.: R. CINOTTI, La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie, Il pensiero Scientifico Editore, 2004.
Capitolo 2
43
poter intercettare l’evento avverso. Si può dedurre, quindi, come l’indice di
rischio (IPR) si riduca per quegli eventi facilmente rilevabili. I vari eventi
avversi vengono così ordinati in modo decrescente a partire da quelli con
una maggiore rischiosità, ovvero con IPR più alto. Nell’ultima fase della
tecnica FMEA viene decisa la scala delle priorità degli interventi che
evidenzia l’ordine secondo il quale si dovrà intervenire sugli eventi,
guidando così i professionisti all’interno del processo di gestione del rischio
e permettere un efficace monitoraggio35.
35 Per approfondimenti: R. CINOTTI, La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie, Il pensiero Scientifico Editore, 2004.
Capitolo 3
Il mercato assicurativo in sanità
Nella presente trattazione, l’offerta di servizi sanitari presenta due
nodi critici da affrontare. Il primo è rappresentato dagli aspetti economici; il
secondo è, invece, tipico del mercato sanitario e riguarda il rischio che
vengano offerti servizi sanitari “dannosi” per il paziente, per esempio per
errori del personale sanitario, per errori dovuti a malfunzionamenti degli
strumenti medico-‐clinici, per problemi organizzativi della struttura
sanitaria. Per gestire il rischio derivante da tali fenomeni, oggi si sta
considerando la prospettiva delle assicurazioni in sanità. Difatti, in base ai
fondamenti dell’assicurazione, gli operatori del mercato sanitario otterranno
l’assunzione delle spese connesse al verificarsi di un evento dannoso (in
questo caso l’evento dannoso sarà rappresentato, in certi termini, da servizi
sanitari nocivi per il paziente) da parte di un terzo, conseguendo il
trasferimento del rischio finanziario, a fronte del pagamento del prezzo del
servizio. Questo meccanismo di trasferimento del rischio finanziario
derivante da eventi dannosi in sanità viene attivato attraverso la stipula di
contratti di assicurazione. Tali contratti rappresentano il prodotto scambiato
nel mercato assicurativo, quindi è con quest’ultimo che gli operatori sanitari
devono interagire per assestare le decisioni da prendere in seno alle scelte
sanitarie assicurative.
Il mercato assicurativo, al pari delle altre tipologie di mercato, è
caratterizzato oltre che da un prodotto anche da alcuni attori che agiscono al
suo interno e con i quali interagire.
Capitolo 3
45
3.1 Gli attori del mercato assicurativo
Gli attori determinanti del mercato assicurativo sono diversi: le
compagnie di assicurazione36, gli agenti e i broker. A questi tre si aggiungono
altri due elementi, di natura pubblica, la cui presenza è indispensabile
affinché il funzionamento del mercato non subisca distorsioni. Le figure in
questione sono quella dell’IVASS37 e quella della CONSAP38.
3.1.1 Le compagnie di assicurazione
Sono società specializzate nella gestione dei rischi della clientela e
appartengono alla categoria degli intermediari finanziari (pertanto iscritte
all’IVASS) in quanto assumono dei rischi trasferiti dagli assicurati contro il
pagamento di un premio. Esse prendono in carico la gestione dell'eventualità
che un dato evento assicurato si verifichi, corrispondendo al cliente
assicurato o ai propri eredi/beneficiari il capitale o la rendita pattuita.
Inoltre, operano direttamente o indirettamente attraverso una rete di
distribuzione che si diversifica, come capacità di vendita, in funzione del
ramo assicurativo (danni o vita), della clientela di riferimento (privata o
impresa) e della standardizzazione del prodotto.
3.1.2 L’agente di assicurazione
È l’esperto del mercato assicurativo a cui bisogna rivolgersi
successivamente alla scelta della compagnia di assicurazione con cui
stipulare il contratto. Esso opera con un rapporto di fiducia con la
compagnia, sulla base di un “contratto (o incarico) di agenzia” ex art. 1742
c.c.39 e ex art. 2 c. 1 dell’Accordo ANIA40, in cui la parte proponente deve
36 In seguito, nel paragrafo 4.5, si vedrà che in determinati casi l’attività delle compagnie di assicurazione può essere coadiuvata dalle compagnie di riassicurazione. 37 Acronimo di Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni. 38 Acronimo di Concessionaria Servizi Assicurativi Pubblici. 39 “Col contratto di agenzia una parte assume stabilmente l’incarico di promuovere, per conto dell’altra, verso retribuzione, la conclusione di contratti in una zona determinata”. 40 “È agente di assicurazione colui che, iscritto all’Albo nazionale degli agenti di assicurazione, mettendo a disposizione del pubblico la propria competenza tecnica, svolge stabilmente in forma professionale e autonoma l’incarico di promuovere, a proprio rischio e
Capitolo 3
46
essere una compagnia di assicurazione e la parte del preposto deve essere
svolta da un imprenditore.
3.1.3 Il broker
È un libero professionista che lavora all'interno del mercato
assicurativo in modo indipendente. In particolare, ai sensi dell’art. 109 c. 2
lett. b, il broker agisce in qualità di intermediario assicuratore o
riassicuratore su incarico del cliente e senza poteri di rappresentanza di
imprese di assicurazione o di riassicurazione. Questa sua indipendenza gli
permette di poter frazionare il rischio tra più polizze e, quindi, tra più
compagnie assicurative. Questo si tradurrà in una esposizione effettiva delle
stesse compagnie molto inferiore rispetto al massimale complessivamente
assicurato.
Come rilevato dall’AIBA41 i compiti del broker sono:
• l’analisi dei rischi;
• la definizione delle specifiche contrattuali;
• l’individuazione delle compagnie d'assicurazione idonee;
• la gestione dei contratti;
• l’assistenza nella liquidazione dei danni;
• l’aggiornamento sulle dinamiche dei rischi e sull'andamento del
mercato assicurativo42.
Nel caso in cui a rivolgersi al broker sia una Pubblica
Amministrazione, l’attività consistente nella “individuazione delle
compagnie di assicurazione idonee” è mediata dall’espletamento della
procedura ad evidenza pubblica gestita in via esclusiva
dall’Amministrazione, in quanto non vi è una fase di negoziazione diretta
della polizza tra broker e compagnia.
spese, con compenso in tutto o parte a provvigioni, la gestione e lo sviluppo degli affari di un’agenzia”. 41 L'AIBA è l’Associazione Italiana Brokers di Assicurazioni e Riassicurazioni. Venne costituita il 29 ottobre 1969 a Milano. 42 Fonte: http://www.aiba.it
Capitolo 3
47
In definitiva, l’attività del broker assicurativo differisce da quella
dell’agente di assicurazione per:
• il conferimento dell’incarico da parte del cliente (l’agente è
mandatario di una o più compagnie di assicurazione);
• per lo svolgimento di servizi di consulenza precontrattuale
indipendente, di eventuale ricerca per conto del cliente di idonee
imprese di assicurazione e di successiva gestione dei contratti.
3.1.4 L’IVASS
L’Istituto dell’IVASS è succeduto in tutti i poteri, funzioni e
competenze dell'ISVAP dal 1° gennaio 2013.
L'istituzione dell'IVASS, ai sensi del decreto legge 6 luglio 2012 n.
95 (Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza
dei servizi ai cittadini) convertito con legge 7 agosto 2012 n. 135, mira ad
assicurare la piena integrazione dell'attività di vigilanza assicurativa
attraverso un più stretto collegamento con quella bancaria.
L'IVASS è presieduto dal Direttore Generale della Banca d'Italia ed
opera sulla base di principi di autonomia organizzativa, finanziaria e
contabile, oltre che di trasparenza ed economicità, per garantire la stabilità e
il buon funzionamento del sistema assicurativo e la tutela dei consumatori.
Secondo lo statuto, organi dell'IVASS sono:
• il Presidente;
• il Consiglio, che si compone del Presidente e di due Consiglieri;
• il Direttorio integrato, che è costituito dal Governatore della Banca
d'Italia, che lo presiede, dagli altri membri del Direttorio della
Banca e dai due Consiglieri
3.1.5 La CONSAP
CONSAP, interamente partecipata dal Ministero dell'Economia e delle
Finanze, è stata costituita nel 1993 per scissione dall'Istituto Nazionale delle
Assicurazioni (INA), in occasione della sua privatizzazione.
Capitolo 3
48
All'atto della costituzione, sono state attribuite a CONSAP, in regime di
concessione dell'allora Ministero dell'Industria, del Commercio e
dell'Artigianato (oggi Ministero dello Sviluppo Economico), le attività di
rilievo pubblicistico precedentemente di competenza dell'INA, tra cui le c.d.
“cessioni legali”, che sono quote di premi che le compagnie di assicurazione
versavano per legge all'INA sui rischi assunti per le polizze vita e che
CONSAP aveva avuto l'incarico di restituire alle compagnie stesse.
Alle iniziali attività ereditate dall'INA, in particolare la gestione dei
Fondi di Garanzia e Solidarietà, se ne sono poi aggiunte numerose altre,
attribuite a CONSAP per legge o per concessione o per convenzione in
quanto attinenti alle finalità istituzionali della Società, per i loro aspetti
pubblicistici.
CONSAP è configurata come società per azioni proprio per assicurare
lo svolgimento di tali compiti con criteri di efficacia, efficienza ed
economicità.
Tale società sottoposta al controllo contabile della Corte dei Conti e
svolge, in regime di concessione, servizi assicurativi pubblici volti, in linea di
massima, alla copertura dei “rischi della collettività” non risarcibili dai
normali meccanismi contrattuali. Essa, infatti:
• rappresenta il modello di assicuratore pubblico che si pone come
indispensabile complemento al comparto assicurativo
tradizionale, intervenendo in forma sussidiaria rispetto al mercato
ed esprimendo una spiccata sensibilità alle problematiche dei
danneggiati, unita ad una rigorosa gestione del denaro della
collettività;
• svolge numerose altre attività e funzioni di interesse pubblico di
particolare complessità, rivolte ad assicurare la pronta
soddisfazione delle istanze avanzate da
vittime/consumatori/utenza;
• può ricevere direttamente in affidamento dalle Pubbliche
Amministrazioni fondi e attività da gestire per conto dello Stato,
sempre a vantaggio della collettività (c.d. in house);
Capitolo 3
49
• è organizzata a somiglianza di una holding, in quanto i fondi e le
attività costituiscono gestioni separate.
Il patrimonio di CONSAP è autonomo rispetto a quello dei Fondi
gestiti, le cui contabilità sono separate e il rendiconto di ciascun Fondo è
certificato da una società di revisione. Per garantire la tutela dell'integrità
dei Fondi e, allo stesso tempo, assicurare un margine di redditività agli
stessi, CONSAP impiega le liquidità disponibili dei Fondi esclusivamente in
investimenti sicuri ed adeguati, anche in base a specifiche prescrizioni
normative.
Le attività gestite per conto delle amministrazioni statali, in
riferimento sia ai Fondi che alle altre funzioni di rilievo pubblicistico, non
sono svolte a fine di lucro.
Nelle concessioni e nelle convenzioni viene delineata in modo
circostanziato l'operatività, nonché stabiliti dettagliatamente i compiti
affidati alla Concessionaria da parte delle amministrazioni concedenti: a
CONSAP, quindi, non è attribuito alcun potere discrezionale nello
svolgimento di tali funzioni.
Le delicate funzioni attribuite a CONSAP possono essere ben
inquadrate nei seguenti principi:
• il principio di sussidiarietà caratterizza l'intervento che la Società
svolge nella gestione dei fondi e delle altre attività di rilievo
pubblicistico, in quanto concretizza lo svolgimento di compiti che
lo Stato dovrebbe, altrimenti, gestire in proprio, contribuendo al
miglior funzionamento di importanti ambiti produttivi, in
particolare di quelli assicurativo e finanziario;
• il principio di solidarietà connota l'azione di CONSAP laddove il
suo intervento esprime in pieno il ruolo “sociale”
dell'assicurazione, attraverso la partnership fra pubblico e
privato, a tutela delle vittime di fattispecie che non troverebbero
altrimenti protezione;
• il principio della trasparenza, cui CONSAP deve necessariamente
ispirare la propria azione, si esplica in una informazione chiara e
Capitolo 3
50
corretta nei confronti degli utenti ed è particolarmente apprezzata
dalle Associazioni dei Consumatori43.
Infine, ai compiti già attribuiti a CONSAP nel settore assicurativo
potrebbero aggiungersene altri, in ambiti “complementari” al mercato, a
copertura di rischi attualmente sottoassicurati, quali quelli relativi alla
responsabilità civile professionale (ad esempio, la c.d. medical malpractice),
alla copertura dei rischi da calamità naturali, alla tutela delle vittime dei
reati.
3.2 Il contratto di assicurazione
Il contratto di assicurazione ex art. 1882 c.c. è un contratto con cui
“l’assicuratore, dietro pagamento di un premio, si obbliga a rivalere
l’assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un
sinistro”.
L’elemento che differenzia la produttività di un contratto assicurativo
è rappresentato dal premio. Pertanto, l’elemento che caratterizza ogni
contratto è la quantificazione del premio assicurativo “lordo”, ovvero
dell’importo che dovrà corrispondere l’assicurato nei confronti della
compagnia assicurativa.
Di seguito si rappresentano i lineamenti caratterizzanti il premio
assicurativo lordo. Esso, tenendo conto della probabilità che il sinistro si
verifichi, si compone dei seguenti elementi:
• il premio puro (o netto), rappresentato dalle risorse accantonate
dalle compagnie di assicurazione per fronteggiare i risarcimenti
derivanti dai sinistri che si verificano nel periodo di validità della
polizza;
• i caricamenti, che comprendono i costi di gestione della polizza,
tra cui quelli per la gestione dei sinistri e dei relativi risarcimenti e
43 Fonte: http://www.consap.it
Capitolo 3
51
quelli di distribuzione/provvigione (per l’attività degli agenti e dei
broker).
Nello stabilire le proprie tariffe (cioè i propri premi), la compagnia di
assicurazione deve poter essere sicura che i premi incassati oggi saranno
sufficienti a far fronte ai sinistri futuri. In tal senso è necessario ricorrere a
tecniche attuariali che consentano di prevedere il costo dei sinistri futuri in
presenza di incertezza. Per questo è fondamentale che l’assicuratore abbia
un numero molto elevato di informazioni statistiche, che evidenzino
l’andamento passato della sinistrosità e consentano di effettuare previsioni
sulla sua evoluzione futura: per far questo si fa ricorso alla ‘legge dei grandi
numeri’44.
Per determinare il costo mediamente sostenuto dalla compagnia di
assicurazione a fronte di ogni soggetto assicurato, si divide l’importo dei
sinistri passati per il numero dei soggetti assicurati: si ha, così, il premio di
rischio sulla base dei dati del passato.
Poiché il numero dei sinistri e i relativi costi variano nel tempo,
l’assicuratore valuta la dinamica temporale di due fattori:
• la frequenza dei sinistri, rappresentata dal numero dei sinistri
mediamente verificatisi in un determinato intervallo temporale,
per esempio un anno;
• il costo medio dei sinistri, determinato suddividendo l’importo
globale dei sinistri verificatisi nello stesso anno per il loro
numero.
Il prodotto tra questi due fattori permette di ottenere il premio puro,
cioè il premio da applicare mediamente a ogni contratto per far fronte al
pagamento di sinistri che in previsione si verificheranno.
44 È il teorema tipico della scienza statistico-‐attuariale che sta alla base del calcolo delle probabilità. Essa consente all’assicuratore la previsione sull’andamento futuro dei rischi assicurati e, dunque, la precisa determinazione del premio. Secondo la legge dei grandi numeri, la probabilità che la frequenza futura di un rischio (ad esempio, il rischio di errori di diagnosi) sia pressoché uguale alla frequenza osservata nel passato per il medesimo rischio (il numero di errori di diagnosi già verificatisi) è tanto maggiore quanto più grande è il numero delle osservazioni effettuate (in altri termini, quanto più elevato è il numero dei sinistri considerati). Per approfondimenti: V. DE LORENZI, Contratto di assicurazione. Disciplina giuridica e analisi economica, CEDAM, 2008, pagg. 17-‐19.
Capitolo 3
52
Fin qui si è fatto riferimento alla rischiosità media di una determinata
popolazione. Si ha, invece, una situazione diversa se si considera la
rischiosità specifica di ogni componente della stessa popolazione quando
quest’ultima sia eterogenea. Infatti, nella teoria economica delle asimmetrie
informative è noto che nessuna compagnia assicurativa possa rimanere sul
mercato praticando un premio assicurativo uniforme, poiché i soggetti che
hanno una maggiore rischiosità tenderebbero a comprare la polizza, mentre
quelli a bassa rischiosità rifiuterebbero di assicurarsi o cercherebbero
compagnie con premi più bassi, ma che ‘selezionano’ gli assicurati. Da ciò
deriva che, per effetto della selezione avversa, la compagnia che applica un
prezzo uniforme finirebbe con l’assicurare esclusivamente soggetti con una
rischiosità maggiore rispetto a quella media, conseguendo così delle perdite.
Perciò, la soluzione per le compagnie di assicurazione consiste nel fissare un
premio ‘personalizzato’ per ciascun assicurato in base alla rischiosità ad
esso associata.
Accanto ai problemi di selezione avversa, le compagnie di
assicurazione devono affrontare un problema di “moral hazard”
(comportamento opportunistico) che si può presentare dopo la stipula del
contratto. Questo si manifesta quando i soggetti non prestano la necessaria
cautela nello svolgimento delle proprie attività una volta assicurati,
causando quindi un aumento ex post della sinistrosità. In altre parole, il
problema dell’azzardo morale si attenua in presenza di rapporti ripetuti tra
l’assicuratore e l’assicurato: una più elevata frequenza degli eventi dannosi
induce l’assicuratore a chiedere un premio più alto e viceversa. Tale
fenomeno può essere combattuto ricorrendo:
• ad un meccanismo c.d. di bonus-‐malus, che prevede sconti o
penalità per l’assicurato in relazione al suo comportamento
passato45;
45 Si osserva che la reputazione di bassa rischiosità o alta rischiosità acquistata da un assicurato riguardi principalmente le caratteristiche dell’individuo (e quindi eventualmente il problema della selezione avversa), che non il comportamento dell’individuo stesso (azzardo morale)
Capitolo 3
53
• ad un meccanismo di partecipazione dell’assicurato ai costi dei
sinistri, per es. una franchigia46, con la quale una parte del
rimborso di un danno rimane a carico dell'assicurato, oppure il
massimale e lo scoperto47.
3.3 La responsabilità civile sanitaria
Il tema della responsabilità civile del medico ha subito negli anni una
profonda evoluzione, che si è riflessa anche nel mutamento di terminologia:
oggi si parla di “responsabilità sanitaria” per sottolineare che alla
responsabilità del professionista si affianca quella della struttura sanitaria
(pubblica o privata che sia) presso la quale il medico presta la propria
attività48. Questa evoluzione del concetto di responsabilità deriva
inevitabilmente da un progresso medico e scientifico e da un progresso
socio-‐culturale che hanno aumentato le aspettative dei pazienti, i quali
guardano alla prestazione sanitaria con una sempre minore disponibilità ad
accettare i margini di incertezza ad essi connessi. La stessa velocità di
evoluzione non si riscontra, invece, nella gestione dei rischi in campo
sanitario dove, peraltro, di riscontra una scarsa ‘cultura assicurativa diffusa’,
che unitamente ai progressi suddetti si riflette sulle dinamiche assicurative 46 Nelle polizze di assicurazione si può avere una franchigia assoluta o relativa. La franchigia viene definita relativa quando non dà il diritto al risarcimento al di sotto di una certa cifra, mentre al di sopra della stessa cifra il risarcimento è pieno. Per esempio, con franchigia di 1000 euro e danno di 700 euro, il risarcimento sarà interamente a carico dell'assicurato. Invece, sempre con franchigia a 1000 euro, ma con un danno di 1300 euro, il risarcimento dei 1300 è interamente a carico della compagnia di assicurazione. La franchigia viene, invece, definita assoluta in polizza, quando rimane invariata al momento del risarcimento, sia che l'importo del risarcimento sia superiore sia che esso sia inferiore alla franchigia. Quindi, riprendendo l’esempio precedente con franchigia a 1000 euro e danno di 700 euro, il risarcimento del danno sarà a carico dell'assicurato. Mentre, se il danno sarà di 1300 euro, bisognerà sottrarre la franchigia al danno, ottenendo che il risarcimento da parte dell'assicurazione sarà di 300 euro, mentre i 1000 di franchigia assoluta saranno a carico dell'assicurato. Per approfondimenti: N. DI CAGNO, S. ADAMO, Amministrazione e controllo delle imprese di assicurazione, Giappichelli Editore, 2000. 47 Il massimale è la somma massima che la compagnia assicurativa è obbligata contrattualmente a pagare. Oltre quel livello, è l'assicurato a rispondere in prima persona e di tasca propria per tutti i danni che ha prodotto. Lo scoperto, invece, rappresenta la percentuale di danno contrattualmente convenuta e che resta a carico dell’assicurato. 48 Per approfondimenti: A. FARNETI, M. CUCCI, S. SCARPATI, Problemi di responsabilità sanitaria,Giuffrè Editore, 2007.
Capitolo 3
54
del settore sanitario. In particolare, questa scarsa cultura si riflette
negativamente sulla percezione del settore assicurativo da parte delle sue
naturali controparti contrattuali.
Una conseguenza inevitabile è la c.d. “medicina difensiva”, che
consiste nella sistematica prescrizione di farmaci o accertamenti non
necessari alla salute del paziente oppure dalla tendenza ad evitare
prestazioni ad alto rischio a causa del timore di procedimenti giudiziari per
malpractice49, ma con ovvie conseguenze negative per il paziente nonché sul
piano dei costi50.
La necessità di prevenire gli errori, invece di compensare gli esiti
dannosi, fa sì che sia necessario seguire un approccio totalmente diverso
considerando l’inefficacia degli strumenti di responsabilità in termini di
prevenzione e di deterrenza. In quest’ottica il presente lavoro si propone di
implementare gli strumenti di gestione del rischio nel sistema sanitario
italiano, al fine di avviare un progresso culturale assicurativo presso gli
operatori sanitari.
3.4 Il medical malpractice e i danni da responsabilità civile sanitaria
Sempre più spesso si sente parlare di casi di medical malpractice
dovuti a errori medici, distrazione, poca esperienza del corpo medico e
inadeguatezza degli impianti51.
49 I ricercatori del Department of Health Policy and Management della Harvard Medical School ha analizzato un gruppo di specialisti di aree terapeutiche operanti in Pennsylvania. Dalla ricerca è emerso che su un totale di 824 medici, ben il il 93% ha dichiarato di praticare medicina difensiva. 50 Secondo quanto sostenuto dal sottosegretario al Welfare con delega alla salute, Ferruccio Fazio, nel corso della presentazione di uno studio ad hoc, realizzato dall'Ordine dei medici di Roma, la medicina difensiva costa ogni anno al Servizio sanitario nazionale tra i 12 e i 20 miliardi di Euro. Fonte: SanitàNews del 27/01/2009. 51 Il concetto di medical malpractice ha origini lontane e la terminologia inglese deriva dalla definizione di mala praxis coniata dal giurista inglese Sir William Blackstone che la utilizzò nel 1768 nel suo trattato sul sistema di Common Law per intendere un principio simile alla negligenza. Il principio si è affermato come sinonimo di responsabilità professionale per azioni negligenti e ha raggiunto la sua massima diffusione alla fine del XX secolo. Cfr.: A. BOCCADORO, P. DE ANGELIS, Sanità pubblica e assicurazioni. Il fair price del rischio di medical malpractice, CEDAM, 2012, pagg. XIII-‐XIV.
Capitolo 3
55
L’intervento delle imprese di assicurazione nell’area della salute
comprende i danni derivanti dalla responsabilità civile per comportamenti
colposi nello svolgimento dell’attività medica che hanno comportato danni
attribuibili al personale medico o alle strutture sanitarie.
Per i medici liberi professionisti la responsabilità civile deriva dal
rapporto di contratto d’opera intellettuale (ex art. 2230 c.c.) che si instaura
con il paziente, mentre per i medici dipendenti del SSN52 la responsabilità
civile deriva dall’obbligazione nata dal c.d. ‘contratto sociale’ (ex art. 1173
c.c.) e dalla responsabilità del datore di lavoro (ex art. 2049 c.c.). Inoltre,
l’art. 3 c. 5 lett. e della legge n. 148/2011 sancisce l’obbligatorietà della
stipula di una polizza assicurativa di responsabilità civile a protezione del
rischio professionale. L’art. 3 del recente d.l. 158/2012 (c.d. Decreto
Balduzzi)53 stabilisce che l’esercente delle professioni sanitarie, che si
attiene a linee guida e a buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica
nazionale ed internazionale, risponda penalmente dei danni solo in caso di
dolo o colpa grave, mentre resta comunque fermo l’obbligo ex art. 2043 c.c.
di responsabilità civile per i danni di colpa lieve.
All’interno di ciascun campo professionale esistono diversi ambiti di
competenza, ognuno dei quali necessita di un profilo assicurativo che
garantisca un’adeguata protezione del corrispondente rischio. Quindi, una
polizza assicurativa emessa per un medico neolaureato avrà elementi
costitutivi diversi rispetto a quelli previsti per una polizza assicurativa di un
medico specialista. Ulteriormente diversa è la situazione del medico
dipendente, per il quale si configura la possibilità di stipulare una polizza
assicurativa professionale per la sola colpa grave, escludendo, quindi, la
colpa lieve di cui risponde, invece, la struttura sanitaria di appartenenza54.
Infine, alcune categorie a rischio professionale sono obbligate ad
assicurarsi con un Fondo ad hoc finanziato dal contributo dei professionisti
52 Acronimo di Servizio Sanitario Nazionale. 53 Convertito con modificazioni dalla legge dell’8 novembre 2012, n. 189. 54 Art. 28 del DPR n. 761/79 (Stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali).
Capitolo 3
56
che ne facciano espressa richiesta e da un ulteriore contributo a carico delle
imprese assicuratrici.
Per quanto concerne la struttura sanitaria, la responsabilità civile
deriva dal contratto sociale o contratto di spedalità55 o contratto di
prestazione di assistenza sanitaria, il quale è un contratto atipico di
contenuto complesso.
Le polizze di responsabilità civile delle strutture sanitarie sono volte a
coprire sia i rischi derivanti da responsabilità civile verso terzi (RCT) sia
quelli da responsabilità civile verso i dipendenti (RCO).
In particolare, con la responsabilità civile verso terzi la compagnia
d’assicurazione si obbliga a rivalere l’assicurato da quanto questi potrebbe
essere tenuto a pagare, perché responsabile civilmente di eventuali danni
accertati che dovesse aver involontariamente cagionato a terzi nell’esercizio
della propria attività. Per danno si intende un pregiudizio la cui natura
potrebbe essere sia patrimoniale che non patrimoniale, ossia potrebbe
55 La Cassazione con sentenza 3 febbraio 2012 n. 1620 si è pronunciata sul tipo di responsabilità che grava sull’ospedale, anche per fatto colposo dei medici che vi lavorano o operano. I giudici hanno ribadito che la responsabilità della struttura ospedaliera ha natura contrattuale, affermando che “L'ospedale risponde a titolo contrattuale dei danni patiti dal paziente, per fatto proprio, ex art. 1218 c.c., ove tali danni siano dipesi dall'inadeguatezza della struttura, ovvero per fatto altrui, ex art. 1228 c.c., ove siano dipesi dalla colpa dei sanitari di cui l'ospedale si avvale”. I giudici precisano che con il contratto di spedalità sorge in capo alla struttura una prestazione di assistenza sanitaria “che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi c.d. di protezione ed accessori.” Così, ricondotta la responsabilità della struttura ad un autonomo contratto (di spedalità), la sua responsabilità per inadempimento sarà fondata sull'art. 1218 c.c., mentre per quanto concerne le prestazioni dei medici propri ausiliari, essa sarà responsabile per fatto del proprio dipendente sulla base dell'art. 1228 c.c. Affinché la struttura sia responsabile per fatto degli ausiliari di cui si avvale, è necessario e sufficiente che il medico operi all’interno dell’ospedale, a prescindere dalla sussistenza di un rapporto di lavoro subordinato; ciò in quanto è riconosciuta come evidente l’esistenza di un collegamento funzionale tra la prestazione del medico e le finalità, nonché l’organizzazione, delle strutture sanitarie. In conclusione, il paziente dovrà provare la sussistenza del contratto con la struttura sanitaria, mentre sarà questa a dover dimostrare l’esatto adempimento (o il mancato adempimento per causa ad essa non imputabile) di tutte quelle prestazioni che sorgono in seguito all’accettazione del paziente nell’istituto di cura. Ciò a prescindere dal rapporto esistente tra il paziente e il medico (fiduciario o meno del danneggiato) che concretamente pone in essere l’attività sanitaria operando all’interno della struttura.
Capitolo 3
57
riguardare semplicemente la perdita o il danneggiamento di un bene
materiale, oppure essere conseguenza di morte o lesioni alla persona.
Con la responsabilità civile verso i dipendenti, invece, la compagnia si
impegna a tenere indenne l’azienda sanitaria nel caso in cui questa fosse
tenuta a pagare, perché responsabile di danni subiti dai propri dipendenti in
seguito, per esempio, ad un infortunio avvenuto sul lavoro.
Per coprirsi, poi, dal rischio che il personale medico, i sanitari o quanti
agiscono per conto dell’azienda sanitaria (compresa la dirigenza) possano,
nello svolgimento delle loro funzioni, causare potenziali danni di cui
potrebbero essere civilmente responsabili, è fondamentale che la polizza
stipulata sia estesa alla responsabilità civile professionale e alla
responsabilità civile personale.
Infatti, ai sensi dell’art. 2049 c.c. l’azienda sanitaria stessa potrebbe
essere considerata responsabile, in forma diretta o sussidiaria a seconda dei
casi, per i danni cagionati dai propri dipendenti. Quindi, con una polizza che
copra la responsabilità civile verso i dipendenti, l’azienda sanitaria va a
tutelarsi per tutti i danni, dolosi o involontari, cagionati a terzi da propri
dipendenti, siano essi sanitari, studenti specializzandi, dirigenti o
collaboratori di qualsiasi ruolo. La polizza copre soprattutto eventuali danni
provocati dai medici, sia in qualità di dipendenti della struttura sanitaria, sia
nello svolgimento di attività libero-‐professionale intramoenia.
Le polizze rivolte alle aziende sanitarie si caratterizzano anche per la
copertura riguardante numerose altre attività peculiari del settore, come
l’attività di sperimentazione autorizzata su pazienti consenzienti, il ricorso a
particolari tipi di terapia, come anche l’esercizio di scuole, asili, corsi
d’istruzione professionali, l’attività di ricerca (soprattutto se essa richiede
l’uso di materiali potenzialmente pericolosi), ogni attività di gestione del
servizio di ambulatorio, guardia medica, pronto soccorso, farmacie interne,
nonché l’attività di trasporto effettuata dall’azienda per il trasferimento dei
pazienti tra le sedi o tra l’ospedale ed il domicilio.
Devo essere inclusa anche tutta una serie di attività accessorie, come
la gestione di mense interne o del servizio di ristorazione, oppure lo
Capitolo 3
58
svolgimento di attività sportive o ricreative per i dipendenti, nonché altre
attività sussidiarie che possono essere svolte internamente dall’azienda
sanitaria.
Il recente d.l. 158/2012 ha cancellato l'obbligo di assicurazione per
responsabilità civile per le strutture sanitarie pubbliche e private, con il fine
di ridurre la spesa sanitaria destinata al pagamento dei premi assicurativi. In
alternativa alla polizza assicurativa, la struttura sanitaria o un insieme di
strutture può gestire direttamente le richieste di risarcimento dei sinistri
senza cedere a terzi il rischio e, in tal caso, il danno biologico verrebbe
risarcito sulla base delle tabelle previste dalla legge 209/2005 (Codice delle
assicurazioni private), perché rimane comunque l’obbligo di risarcimento
del danno come stabilito dall’art. 28 Cost.56
Tuttavia, la domanda di polizze assicurative sanitarie si era in parte
già adeguata ai criteri di spesa delle strutture sanitarie prima
dell’emanazione del decreto Balduzzi. In tal senso, nonostante la
consapevolezza che il trasferimento del rischio in toto non sempre
rappresenti la soluzione più efficiente (per esempio l’effetto dell’imposta sul
premio di assicurazione), si sta già diffondendo l’utilizzo di coperture
assicurative:
• mirate solo sui sinistri ‘punta’, cioè su quei sinistri che
comportano il pagamento di un risarcimento superiore ad una
certa cifra sotto la quale i sinistri rimangono a carico della
struttura sanitaria;
• con franchigie aggregate elevate;
• su aggregazione di rischi.
In generale, nei rapporti dei medici e delle strutture sanitarie con i
pazienti si configurano due profili di responsabilità:
• la responsabilità contrattuale: il paziente che lamenta
l’inadempimento deve provare che si era concluso un contratto e
56 “I funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e amministrative, degli atti compiuti in violazione dei diritti. In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici” (art. 28 Cost.)
Capitolo 3
59
che l’altra parte sia inadempiente. Per questa tipologia di
responsabilità è prevista una prescrizione di 10 anni;
• la responsabilità extracontrattuale: il paziente che si ritiene
danneggiato deve provare l’errore, la lesione subita e la
corrispondenza tra l’errore e il danno. Per questa tipologia di
responsabilità è prevista una prescrizione di 5 anni.
3.5 Esempi di meccanismi di gestione della responsabilità civile delle strutture sanitarie
3.5.1 Regione Toscana (autoassicurazione)
Con delibera n. 1203 del 21 dicembre 2009 la Regione ha stabilito che
al progressivo scadere dei contratti di assicurazione, le aziende sanitarie
provvedano in via diretta alla gestione del rischio per responsabilità civile,
senza trasferirlo al settore assicurativo.
La Regione ha, inoltre, previsto l’istituzione del Comitato Regionale
per la Valutazione dei sinistri (CRVS) di particolare entità economica o
gravità (cioè quelli per i quali si prevede un possibile onere superiore a €
500.000) per favorire modalità condivise ed uniformi di valutazione dei
risarcimenti mediante una supervisione dell’attività svolta dai Comitati
aziendali di Gestione dei Sinistri.
3.5.2 Regione Liguria (assicurazione danni punta a livello regionale)
Con legge regionale n. 28 del 26 ottobre 2011 la Regione ha promosso
la predisposizione di strumenti idonei a migliorare l’efficienza e
l’economicità nella gestione dei rischi di responsabilità civile delle aziende e
degli enti del Servizio Sanitario Regionale tramite un fondo speciale
dedicato, attraverso il quale realizzare un programma assicurativo di
gestione diretta del rischio. Il fondo provvede al risarcimento per danni fino
ad un importo massimo di € 350.000 per evento senza franchigia. La
Capitolo 3
60
Regione si avvale di coperture assicurative per i risarcimenti eccedenti tale
soglia.
3.6 L’affidamento dei servizi assicurativi e di intermediazione assicurativa
I servizi di assicurazione e quelli di consulenza/intermediazione
assicurativa rientrano tra i servizi previsti nell’allegato IIA del Codice dei
contratti, ai quali si applicano le disposizioni contenute nel Codice ai sensi
dell’art. 20 c. 2 e, più precisamente, si applicano le regole dell’evidenza
pubblica.
L’art. 2 del Codice dei contratti stabilisce che l’affidamento dei servizi
assicurativi deve garantire la qualità delle prestazioni e deve essere svolto
nel rispetto dei principi di economicità, efficacia, tempestività e correttezza;
l’affidamento deve, anche, rispettare i principi di libera concorrenza, parità
di trattamento, non discriminazione, trasparenza, proporzionalità e il
principio di pubblicità. In particolare, restringendo al caso sanitario, il
principio di economicità deve basarsi su criteri ispirati a esigenze sociali, e
conseguentemente alla tutela della salute e dell’ambiente e alla promozione
dello sviluppo sostenibile.
Si osserva che il servizio di brokeraggio assicurativo deve essere
considerato strumentale al servizio assicurativo, che, a sua volta, è
strumentale alle attività principali dell’azienda pubblica. Con questa logica
l’art. 3 del Codice dei Contratti stabilisce il “divieto di delega” delle funzioni
di stazione appaltante ed è volto ad impedire che l’attività di selezione
dell’affidatario di un contratto pubblico possa essere gestita da soggetti
esterni all’amministrazione. Nella stessa logica è vietato anche che le
stazioni appaltanti provvedano con un’unica gara alla scelta del broker e
della compagnia assicurativa.
Osservando la realtà italiana delle gare d’appalto assicurative indette
dalle amministrazioni del settore sanitario, si rileva che molto spesso le
stesse gare finiscono con l’essere deserte e le stesse amministrazioni, non
Capitolo 3
61
avendo tempi sufficienti per indire una nuova procedura ad evidenza
pubblica, cercano la compagnia di assicurazione mediante procedure
negoziate. L’effetto generato è che, in assenza di pubblicazione di un nuovo
bando, vengono riviste profondamente le condizioni del capitolato, con
l’aggiudicazione del contratto con prezzi e franchigie maggiorati rispetto a
quelli inizialmente previsti, nonostante il Codice dei Contratti vieti tali
modifiche se sostanziali. Questa è una problematica tutta italiana a cui si
cercherà di dare una risposta nel corso del presente lavoro.
3.5 Il medical malpractice nel contesto europeo
L’Unione Europea favorisce le politiche di sussidiarietà degli Stati
Membri per il raggiungimento degli obiettivi dei Trattati attraverso forme di
cooperazione tra le autorità pubbliche e il mondo delle compagnie di
assicurazione private. In particolare, il settore pubblico si concentra sulla
definizione degli obiettivi da raggiungere in termini di interesse pubblico da
perseguire, di qualità dei servizi erogati e di verifica del raggiungimento
degli obiettivi stessi.
È possibile raggruppare i differenti sistemi presenti in Europa (anche
nei paesi extra UE) in quattro modelli caratterizzati da una copertura
assicurativa57:
1. “non obbligatoria” (come in Italia, Germania e Gran Bretagna). Lo
schema seguito da questo modello è quello della responsabilità
civile, in cui il mercato individua franchigie e massimali
commisurate alle esigenze dei singoli assicurati; inoltre gli Ordini
professionali prevedono una copertura assicurativa per l’attività
prestata in modo indipendente, mentre le strutture pubbliche
rispondono dell’operato dei medici che svolgono la propria
attività negli Ospedali;
57 Cfr.: A. BOCCADORO, P. DE ANGELIS, Sanità pubblica e assicurazioni. Il fair price del rischio di medical malpractice, CEDAM, 2012
Capitolo 3
62
2. “obbligatoria solo per i privati” (come in Spagna e in Svizzera).
Anche questo modello segue lo schema della responsabilità civile,
ma esso differisce da quello visto precedentemente perché
prevede che sia la normativa nazionale (o quella regionale), e non
il mercato, a stabilire le condizioni della copertura dei privati
(cliniche, medici), in quanto sono soggetti che possiedono minori
garanzie finanziarie; anche qui gli Ordini professionali
provvedono a fornire una copertura assicurativa per l’attività
prestata in modo indipendente, mentre le strutture pubbliche si
autoassicurano o effettuano gare pubbliche per individuare
l’assicuratore;
3. “obbligatoria per i privati e per le strutture pubbliche” (Finlandia
e Lituania). Rimane lo schema della responsabilità civile, ma in
questo modello tutte le strutture sanitarie e i medici devono
essere assicurati per i trattamenti medici e l’assistenza sanitaria;
inoltre esistono franchigie e massimali minimi fissati per legge e,
in caso di scopertura assicurativa o di insolvenza della compagnia
assicurativa, è previsto l’intervento del Fondo di garanzia;
4. “obbligatoria per i privati e per le strutture pubbliche a cui si
aggiunge il risarcimento dei danni anche in caso di assenza di
responsabilità civile del medico e/o della struttura sanitaria”
(Francia e Belgio). Questo modello prevede tre tipologie di
intervento:
a. l’intervento delle assicurazioni private (o di un ‘Fondo per
conto delle compagnie’) in caso di responsabilità civile delle
strutture pubbliche e/o private e dei singoli operatori;
b. l’intervento di un ‘Fondo pubblico per il risarcimento dei soli
danni più gravi’ per i casi di No-‐Fault;
c. l’intervento di un apposito ‘Fondo di garanzia’ in caso di
insolvenza dell’impresa, di scopertura o di risarcimento che
superi il massimale previsto dalla polizza.
Capitolo 3
63
Per analizzare più approfonditamente i modelli esposti si vedranno
per ciascuno di essi le esperienze di specifici paesi.
3.5.1 La Germania
In questo paese la responsabilità è di tipo contrattuale e, quindi, dal
contratto scaturisce il diritto al risarcimento dei danni, che limitatamente al
settore pubblico viene gestito dalla previdenza sociale delle singole Regioni.
Inoltre, un aspetto molto importante del sistema tedesco è l’obbligatorietà
del ricorso ad una Camera di Conciliazione prima di poter avviare un
giudizio. I medici che operano negli ospedali non possono essere assicurati
da compagnie di assicurazione perché vi è la struttura sanitaria che risponde
del loro operato, mentre l’iscrizione all’albo dei medici, di norma, prevede
un’adeguata copertura assicurativa per l’attività prestata in modo autonomo
con franchigie e massimali che variano in base alla specializzazione del
singolo professionista.
3.5.2 La Spagna
Il sistema spagnolo è un esempio afferente al secondo modello sopra
elencato. In esso i medici professionisti e le strutture sanitarie private sono
obbligate per legge ad assicurarsi, mentre le condizioni della copertura
assicurativa sono determinate dalle Comunità locali. In particolare i medici
devono essere iscritti ai rispettivi Ordini professionali che forniscono la
copertura, mentre le strutture pubbliche sono regolate dalle Comunità
Autonome che provvedono ad assicurarsi mediante una gara pubblica (in
alternativa le strutture si autoassicurano). Una peculiarità del sistema
spagnolo è l’esistenza di una copertura specifica per i danni causati da
farmaci o prodotti della salute (ex art. 61.1 della legge 29/2006) e da
trattamenti mirati alla procreazione assistita (ai sensi della legge 14/2006).
Capitolo 3
64
3.5.3 La Finlandia
La Finlandia viene presa in considerazione come esempio per il terzo
modello. La Finnish Patient Injuries Act n. 585/1986 prevede l’obbligo di
assicurarsi per le strutture sanitarie pubbliche e private oltre che per i
singoli medici che operano sia privatamente sia presso una struttura
pubblica. La stessa legge prevede una franchigia di 200€ e nessun massimale
minimo. Inoltre, in caso di non assicurazione il medico e la struttura devono
versare al fondo Patient Insurance Centre una sanzione pari fino a dieci volte
il premio medio della responsabilità civile sanitaria. Tale fondo ha come soci
tutte le compagnie che emettono polizze di responsabilità civile sanitaria in
Finlandia, ha il compito di liquidare tutti i relativi sinistri e ha la facoltà di
emettere polizze per conto delle stesse imprese; esso interviene anche nel
caso di sinistri causati da soggetti non assicurati o assicurati presso una
compagnia (nazionale o estera) dichiarata insolvente58.
3.5.4 La Francia
La Francia è il caso preso a riferimento per il quarto modello, in cui
vige l’obbligo assicurativo sia per le strutture sanitarie (pubbliche e private)
sia per i medici liberi professionisti. È previsto, inoltre, un massimale
minimo per i medici fissato a 8 milioni di euro per sinistro e 10 milioni di
euro per anno. La caratteristica distintiva del sistema francese è
rappresentata dal Bureau Central de Tarification, al quale un medico e/o una
clinica privata può rivolgersi se dovesse ricevere un rifiuto (sia esso esplicito
o implicito), dopo aver inviato ad almeno due assicuratori una richiesta di
copertura di responsabilità civile sanitaria. In tal caso il Bureau acquisisce
dall’interessato le informazioni essenziali per determinarne il rischio e,
successivamente, richiede alla compagnia interpellata la tariffa applicata alle
fattispecie analoghe. Il Bureau procede, quindi, a determinare la tariffa, che
verrà approvata con una decisione di un Collegio in cui risiedono le parti
58 In caso di insolvenza le polizze stipulate hanno validità fino a trenta giorni dopo la notifica dell’insolvenza all’assicuratore da parte della Liquidazione o, nel caso di un’impresa estera, da parte del fondo.
Capitolo 3
65
coinvolte59. La decisione conseguente viene trasmessa all’interessato, il
quale potrà rivolgersi nuovamente all’assicuratore che, questa volta, è
obbligato ad accettare la copertura alla tariffa determinata per non incorrere
in pesanti sanzioni amministrative. In linea generale, nel risarcimento dei
danni il sistema francese prevede il coinvolgimento di cinque soggetti:
• le compagnie di assicurazione;
• le Commissioni regionali di conciliazione e indennizzo (CRCI) per
la definizione transattiva dei danni;
• un Fondo per il risarcimento delle somme eccedenti il massimale
di polizza, istituito di recente con la legge n. 1977 del 2011;
• il Fondo delle Garanzie Assicurative Obbligatorie (FGAO), in caso
di non assicurazione o di insolvenza della compagnia;
• un Organismo nazionale di risarcimento dei danni (ONIAM), nei
casi in cui non siano responsabili i medici o le strutture.
3.5.4 Il ruolo del Fondo di Garanzia
Se si analizza nel suo complesso il contesto europeo del medical
malpractice è possibile osservare che, nei Paesi in cui vige l’obbligo della
copertura assicurativa, viene di norma istituito per legge un Fondo di
garanzia. L’intervento di questo Fondo per il risarcimento delle vittime di
medical malpractice può assumere un ruolo ‘esclusivo’, ‘principale’ o
‘sussidiario’60.
Nel caso di intervento esclusivo (come avviene in Finlandia) il Fondo
ha una duplice veste privata e pubblica in quanto:
• liquida i sinistri per conto delle compagnie e può emettere polizze
anche per conto delle stesse;
• interviene nel caso di non assicurazione o di compagnia nazionale
o estera dichiarata insolvente.
59 Il Collegio è composto da sei rappresentanti delle compagnie, da sei medici e/o cliniche e da un presidente nominato dal Governo. 60 Cfr.: A. BOCCADORO, P. DE ANGELIS, Sanità pubblica e assicurazioni. Il fair price del rischio di medical malpractice, CEDAM, 2012, pag. 14.
Capitolo 3
66
Nel caso, invece, di intervento principale (un esempio si riscontra in
Belgio) il Fondo si affianca all’assicuratore, al quale si sostituisce quando:
• il soggetto è non assicurato o non sufficientemente assicurato;
• il responsabile o l’assicuratore contestano la responsabilità che,
invece, il Fondo ritiene comprovata;
• l’offerta dell’assicuratore è manifestamente insufficiente.
Per ultimo vi è il caso dell’intervento sussidiario (esempi sono la
Francia, la Lettonia e la Lituania), in cui il Fondo copre i casi non risarcibili
da un assicuratore quando:
• il soggetto non è assicurato;
• il soggetto è assicurato con impresa insolvente;
• il risarcimento supera il massimale minimo di legge.
In quest’ultima tipologia di intervento il Fondo è alimentato, di
norma, mediante un contributo sui premi assicurativi incassati per la
copertura di responsabilità civile medica.
Analizzando la situazione dell’Italia si osserva come si sia affermato
l’intervento sussidiario dell’assicuratore pubblico, complementare al
mercato privato, volto a consentire il regolare funzionamento di importanti
ambiti produttivi.
Il risarcimento dei sinistri riconducibili al medical malpractice può
essere un ulteriore ambito di intervento, in quanto si è manifestata la
necessità di fornire adeguate tutele:
• alle vittime, in particolare nel caso di responsabili privati;
• alle strutture pubbliche, chiamate a sostenere oneri sempre più
gravosi in termini economici e di gestione;
• alle imprese, confrontate con un settore non sufficientemente
regolato per poterne assicurare adeguatamente i rischi.
La soluzione alle differenti esigenze dei soggetti coinvolti nella
responsabilità civile sanitaria può trovare un contributo significativo
mediante una partnership pubblico-‐privato in un’ottica di sussidiarietà e
solidarietà.
Capitolo 3
67
Questo modello ha dimostrato, nelle realtà in cui è stato applicato, una
sostenibilità economica del soddisfacimento di interessi sociali che non
possono essere garantiti dal solo mercato. Questo consentirebbe anche:
• una ripartizione dei rischi tra privato e pubblico;
• la gestione dei sinistri mediante una spiccata sensibilità alle
problematiche dei danneggiati;
• la garanzia di una rigorosa gestione delle risorse economiche
pubbliche.
Capitolo 4
Il finanziamento dei rischi in sanità: tecniche e valutazioni
La sanità è un settore il cui funzionamento, come per ogni altro
settore, comporta il sorgere di rischi.
Le tecniche di finanziamento dei rischi sono finalizzate a limitare le
conseguenze finanziarie di un evento dannoso che si è verificato. Gli
strumenti per il finanziamento dei rischi a disposizione di una struttura
sanitaria possono essere di varie tipologie e si distinguono tra:
• ritenzione;
• autoassicurazione;
• strumenti mutualistici;
• strumenti di Alternative Risk Transfer;
• contratti di assicurazione.
4.1 La ritenzione dei rischi
Un rischio viene “ritenuto” quando si decide di sopportare con i mezzi
ordinari i danni conseguenti al verificarsi di un determinato evento61. Questa
è una scelta di non assicurazione contro i rischi che viene intrapresa da
un’azienda sanitaria in relazione ad un evento che potrebbe generare
61Cfr. R. GREGIS, L. MARAZZI, Il risk management nelle aziende sanitarie, Franco Angeli, 2003, pag. 189.
Capitolo 4
69
conseguenze non sempre facilmente identificabili (per esempio danni di tipo
indiretto o immateriale62).
La ritenzione si suddivide solitamente in due categorie: la ritenzione
inconsapevole (o passiva) e quella consapevole (o attiva).
Si ha una ritenzione “consapevole” dei rischi da parte di un’azienda
sanitaria quando quest’ultima, sulla base dei mezzi di prevenzione attivati e
delle possibili limitate conseguenze economiche, valuta che:
• non sia necessario effettuare azioni di copertura assicurativa;
• le conseguenze degli eventi rischiosi non siano identificabili con
chiarezza;
• le altre forme di finanziamento siano eccessivamente onerose
rispetto alle conseguenze effettive dei rischi (per esempio premi
assicurativi troppo alti).
Questa rappresenta una forma di autoassicurazione non strutturata
ed è poco diffusa tra le aziende sanitarie, poiché occorre che esse abbiano al
loro interno un progetto di gestione dei rischi o, almeno, un certo livello di
cultura nella gestione del rischio, che ancora oggi non sono sufficientemente
diffuse.
Differente, invece, è la ritenzione “inconsapevole” ed è possibile
osservarla nelle aziende sanitarie in cui non sia presente una figura
professionale di risk management. Essa nasce da una mancata
identificazione dei rischi, da una sottovalutazione della loro entità o da una
sopravvalutazione delle misure di prevenzione e protezione intraprese.
La ritenzione inconsapevole, invece, espone le aziende sanitarie al
rischio di incorrere in conseguenze economiche eccessivamente negative,
tali da poter ostacolare la gestione ordinaria dell’azienda sanitaria e la
62 Con il termine ‘danno’ si indica la perdita di natura patrimoniale e/o reddituale, di servizio e/o di prospettiva di servizio e/o di funzionalità standard. Il danno può essere di tipo ‘diretto’ se causato in via immediata dal sinistro ed è prevalentemente di natura patrimoniale. Inoltre, può essere di tipo ‘indiretto’ se causato indirettamente dal sinistro ed è prevalentemente di natura reddituale. Infine, può essere di tipo ‘consequenziale’ se permane anche successivamente alla ricostituzione delle condizioni patrimoniali o operative esistenti prima dell’evento dannoso. Cfr. S. CHERUBINI, Esperienze di marketing sanitario, Franco Angeli, 2009, pag. 83.
Capitolo 4
70
fornitura del servizio assistenziale. La ritenzione passiva copre, quindi, una
funzione di stimolo per la prevenzione dei rischi al fine di evitare
un’inconsapevole loro assunzione.
4.2 L’autoassicurazione
Un’azienda sanitaria potrebbe preferire una forma di
autoassicurazione strutturata costituendo dei “fondi rischi” nei quali
accantonare risorse finanziarie con cui risarcire i potenziali danneggiati.
Questa è una particolare modalità di ritenzione del rischio in ambito
sanitario e rappresenta una soluzione meno onerosa rispetto ad alternative
come un contratto di assicurazione. Inoltre a livello gestionale ha il
vantaggio del controllo diretto sui sinistri che rende più veloce la
liquidazione dei sinistri in cui il danno appare certo. Al contempo, questa
tecnica di finanziamento presenta uno svantaggio patrimoniale, inerente la
possibilità che il totale dei risarcimenti ecceda la dotazione del fondo, e uno
svantaggio gestionale, inerente la necessità per l’azienda sanitaria di creare
al suo interno una struttura di gestione diretta dei sinistri
Al fine di adottare lo strumento dell’autoassicurazione per finanziare i
rischi, l’azienda sanitaria deve quantificare l’entità del fondo rischi su base
statistica, utilizzando i dati storici relativi alla tipologia di rischio e ai
risarcimenti effettuati. Quindi, nel caso in cui in un determinato momento il
fondo non dovesse essere sufficiente a coprire i rischi a causa di un’eccessiva
richiesta di risarcimenti, la gestione della copertura del rischio verrebbe
affidata a compagnie assicurative per l’ammontare in eccesso dei
risarcimenti.
4.3 Gli strumenti mutualistici
Una pluralità di aziende sanitarie potrebbe decidere di gestire
insieme il finanziamento dei propri rischi ricorrendo ad una forma di
Capitolo 4
71
autoassicurazione mutualistica, con la quale si assicurano reciprocamente
costituendo appositi fondi rischi. Ogni azienda contribuisce alla costituzione
del fondo in funzione del proprio livello di rischio. È possibile dire che “le
aziende sanitarie diventano assicuratrici di se stesse”63.
Questa soluzione può prevedere franchigie al di sotto delle quali le
conseguenze dei rischi rimangono a carico delle singole aziende: si tratta in
questo caso dei rischi c.d. ‘fisiologici’ e, in un certo senso, trascurabili che
colpiscono l’azienda sanitaria.
Un gruppo di aziende potrebbe preferire questa tecnica di
finanziamento dei rischi in ragione della constatazione che l’ammontare
complessivo dei premi pagati possa costituire un fondo sufficiente a coprire
ragionevolmente i sinistri attesi relativi alle aziende aderenti. Quindi, le
risorse economiche impiegate per pagare i premi assicurativi verrebbero
deviate verso un fondo rischi consortile, risparmiando i caricamenti aggiunti
dalle compagnie ai premi puri.
4.4 Il trasferimento dei rischi e l’assicurazione
Dopo una preventiva analisi dei rischi storici e valutata la matrice
costi/benefici sociali, relativa alle strategie di gestione adottabili, la struttura
sanitaria può decidere di trasferire il rischio di un possibile evento dannoso
all’esterno, cioè ad una compagnia di assicurazione, mediante il pagamento
di un premio.
La stipula di contratti di assicurazione è lo strumento maggiormente
utilizzato dalle aziende sanitarie per il finanziamento di tre principali
tipologie di rischi: danni ai beni aziendali, danni alle vetture e ai dipendenti
in missione e danni ai terzi o ai dipendenti. Il ricorso ai contratti di
assicurazione è indispensabile soprattutto per la copertura dei rischi legati
alla responsabilità civile del personale sanitario (RC professionale), alla
63 Fonte: R. GREGIS, L. MARAZZI, Il risk management nelle aziende sanitarie, Franco Angeli, 2003, pag 199.
Capitolo 4
72
responsabilità civile verso terzi (RCT) e alla responsabilità civile verso
prestatori di lavoro (RCO).
Un’azienda sanitaria può preferire il trasferimento dei rischi ad una
compagnia di assicurazione al fine di distribuire in modo regolare nel tempo
le conseguenze finanziarie dei danni, che altrimenti si presenterebbero in
modo imprevedibile e irregolare. In altri termini, trasferendo i rischi ad un
altro soggetto, le aziende sanitarie riducono o, nei casi limite, eliminano il
rischio di insolvenza.
Sia per le compagnie che per le aziende sanitarie è più opportuno non
assicurare tutti i rischi, ma solo una parte di essi. Un’azienda sanitaria,
inoltre, potrebbe decidere in che modo coprirsi e in che percentuale
rimanere esposta ai rischi, cercando di impiegare al meglio la franchigia e il
massimale previsto nella polizza. In questa maniera è possibile gestire
separatamente le due componenti (fisiologica e catastrofale) del rischio.
In particolare, la componente fisiologica, nonostante sia di natura
aleatoria, può essere definita ‘quasi certa’ perché comporta delle perdite la
cui intensità è stabile e continuativa nel tempo. In relazione a questa
peculiarità, la copertura assicurativa della componente fisiologica del rischio
risulta essere eccessivamente onerosa e scarsamente utile: se le relative
perdite sono stabili e continuative nel tempo, esse possono essere previste
facilmente anche da chi è esposto al rischio, che le considererà come un
esborso certo. In questo caso, l’assicurato corrisponderebbe, a fronte di un
costo quasi certo, un premio di ammontare generalmente maggiore, a causa
dei caricamenti imposti dalle imprese di assicurazione per coprire gli oneri
di gestione che esse devono fronteggiare.
La componente catastrofale, invece, ha natura aleatoria più estrema,
originando delle perdite difficili da prevedere sia in termini dimensionali che
temporali.
Questo dimostra che un’azienda sanitaria dovrebbe preferire la
copertura assicurativa per la sola componente catastrofale del rischio e
ritenere la componente fisiologica, in modo tale da ridurre i costi gestionali
ed evitare di togliere risorse che sarebbero destinate all’attività
Capitolo 4
73
assistenziale. Il problema sta, comunque, nella difficile individuazione della
componente catastrofale. Infatti, mentre la componente fisiologica è
facilmente percepita dall’azienda sanitaria attraverso una semplice analisi
dell’andamento dei sinistri degli anni precedenti, la componente catastrofale
può essere valutata con l’ausilio delle compagnie d’assicurazione, poiché
bisogna far ricorso a tecniche attuariali per le quali è necessaria una vasta
serie di dati, che una compagnia d’assicurazione possiede contrariamente ad
una struttura sanitaria.
Si osserva, inoltre, che l’assicurazione di responsabilità civile sanitaria
rappresenta tipicamente un’attività long tail, cioè di lunga estinzione: il
quadro completo dei sinistri emerge solo a distanza di molto tempo dalla
scadenza della polizza stessa. La conseguenza di questo è una maggiore
esposizione degli assicuratori al rischio di picchi di frequenza e di gravità dei
sinistri, dovuti a fattori inattesi e non noti o a cambiamenti negativi del
contenzioso legale.
Ma crea problemi anche nella definizione della tariffazione. In Italia,
così come nella maggior parte dei paesi, le caratteristiche di questo
segmento del mercato assicurativo, l’andamento dei sinistri, delle denunce e
dei risarcimenti, l’approccio giurisprudenziale rispetto alla responsabilità da
errori nell’esercizio delle professioni mediche e di quelle ad esse connesse e
il livello di indennizzo prevalente sono scarsamente noti alle imprese di
assicurazione, rendendo le basi statistiche non sufficientemente ampie da
consentire una rigorosa determinazione dei premi assicurativi. Per questo
motivo, le procedure di calcolo del premio sono spesso approssimative e
basate per gran parte su indicatori dell’esposizione al rischio piuttosto vaghi
(come il numero dei posti letto, il fatturato, il numero del personale
dipendente), che non prendono in considerazione dati storici sulla tipologia
di attività svolta, sui livelli di efficienza operativa e sulla frequenza della
gravità dei sinistri o, nel caso delle compagnie operanti su base
internazionale, su una combinazione o una media dei premi applicati in altri
mercati.
Capitolo 4
74
Per poter confrontare adeguatamente i premi e i sinistri in qualsiasi
classe di rischio seguendo un approccio rigoroso di tariffazione, sarebbe
opportuno stabilire dei criteri riferiti:
• alla differenziazione sulla base del tipo di specializzazione
dell’attività medica;
• alla distinzione dell’attività medica tra attività ambulatoriale e
attività clinica;
• alla distinzione dell’attività medica svolta intramoenia o
extramoenia.
L’evoluzione commerciale realizzatasi in tempi recenti ha visto il
passaggio delle polizze per la responsabilità civile dei professionisti dal
sistema del losses occurring (anche detto loss occurrence) a quello del claims
made, tipico dei mercati nordamericani.
La clausola claims made delimita l'operatività della garanzia alle
richieste di risarcimento avanzate nei confronti dell’assicurato e da questi
denunciate all’assicuratore entro il periodo di vigenza della polizza (o entro
un determinato lasso di tempo dalla cessazione del contratto nel caso in cui
sia prevista la c.d. "garanzia postuma"), anche se la condotta lesiva o il danno
stesso si sono già verificati al momento dell'inizio della copertura (le polizze,
di norma, possono prevedere un periodo di tempo determinato anteriore
alla decorrenza della polizza, il c.d. “periodo di retroattività”, entro il quale
deve essersi realizzata la condotta lesiva affinché la richiesta di risarcimento
derivata dalla stessa possa godere della garanzia assicurativa).
Di contro, il modello tradizionale precedente, denominato losses
occurring, si fonda sul disposto dell’art. 1917 c. 1 c.c. che recita:
“nell’assicurazione della responsabilità civile l’assicuratore è obbligato a
tenere indenne l’assicurato di quanto questi, in conseguenza del fatto
accaduto durante il tempo dell’assicurazione, deve pagare a un terzo, in
dipendenza della responsabilità dedotta nel contratto [...]”. Pertanto,
l'operatività della garanzia è limitata ai "fatti" (ossia le condotte illecite) che
sono causa di un danno, avvenuti durante il periodo di vigenza della polizza,
Capitolo 4
75
a prescindere dalla data di richiesta del risarcimento e di denuncia del
sinistro e fermi i limiti previsti dalla legge in tema di prescrizione del diritto.
Se ci si sofferma ad esaminare la polizza claims made, la relativa
clausola contrattuale si rinviene solitamente nelle polizze sotto il titolo
“Inizio e termine della garanzia” e copre, come detto, la responsabilità civile
dell’assicurato per le richieste di risarcimento avanzate nei suoi confronti e
denunciate agli assicuratori, dopo il perfezionamento del contratto e fino
alla sua scadenza, indipendentemente dal momento in cui si sia verificato il
fatto o il danno.
Come si è detto può essere altresì prevista la c.d. “garanzia postuma”,
ossia la possibilità di estendere la garanzia per un periodo di tempo
determinato successivo alla scadenza della polizza (ad esempio nei casi di
cessazione dell’attività o di morte del professionista assicurato) per gli
errori posti in essere durante il periodo di validità della copertura (RC
postuma).
Il meccanismo previsto dal modello claims made può consentire:
• la retroattività della garanzia assicurativa a fatti e danni
antecedenti la data di stipulazione della polizza (fino ad arrivare
alla data di inizio dell’attività professionale);
• la contemporanea copertura di fatti e danni accaduti durante il
periodo contrattuale per cui sia stata formalizzata una richiesta di
risarcimento portata a conoscenza dell’assicuratore durante il
periodo stesso.
Tale formula può comportare l’assenza di copertura per certi rischi. Si
ipotizzi un rischio di medical malpractice assicurato nel tempo, senza
soluzione di continuità, con una serie di polizze in regime di claims made. In
questo caso, esisterebbe un insieme di sinistri che potrebbe non trovare
copertura in nessuna delle polizze. Si pensi, infatti, alle clausole che
prevedono una retroattività temporalmente limitata (per esempio 1, 2 o 3
anni), quando le analoghe clausole presenti sui precedenti contratti non
includono alcun periodo di ultrattività (non si registra alcuna scopertura,
invece, nel caso in cui la polizza in regime di claims made succede
Capitolo 4
76
immediatamente ad una tradizionale in regime di loss occurrence). Si pensi
anche al caso in cui l’assicurato decida di cambiare assicuratore (nella sanità
pubblica, per esempio, i contratti sono tutti senza tacito rinnovo) e i sinistri
che si manifestino durante la vigenza di una polizza per i quali non sia
ancora stata avanzata richiesta di risarcimento: per questi sinistri,
l’assicurato è tenuto a comunicare al nuovo assicuratore tutti gli eventi
avversi a sua conoscenza prima della stipula del contratto e quest’ultimo
potrebbe anche rifiutare la copertura per tali eventi o richiedere un premio
esorbitante. Al contrario, una successione di polizze tradizionali loss
occurrence non lascia scoperture di questo tipo.
Osservando l’offerta delle varie compagnie assicurative operanti sul
mercato si nota che alcune di esse (come AEC64) hanno introdotto nelle
proprie polizze la c.d. deeming clause, che consente di garantire la copertura
delle circostanze rilevanti, ossia suscettibili di dare luogo ad una futura
richiesta di risarcimento da parte di un terzo; la denuncia di tali circostanze
durante la decorrenza della polizza garantisce, infatti, la copertura
assicurativa per l’eventuale richiesta di risarcimento che dovesse derivare
dalle stesse e che dovesse pervenire all’assicurato anche dopo la scadenza
della polizza.
La formula claims made risponde meglio delle altre forme assicurative
alle esigenze dell’assicurato, qualora questo non si sia assicurato di anno in
anno continuativamente, sin dalla data di inizio della sua attività, con polizze
nella forma losses occurring, anche perché esposto a rischi la cui
caratteristica è quella di manifestare una sinistralità tardiva. Il fenomeno è
tipico proprio nei sinistri di responsabilità civile professionale, laddove,
come si è detto, i danni si manifestano e sono accertati, il più delle volte,
molto tempo dopo le condotte colpose dei professionisti.
64 AEC Underwriting Agenzia di Assicurazione e Riassicurazione S.p.A., in forma abbreviata AEC S.p.A., è un’Agenzia di Sottoscrizione indipendente dedicata ai Rischi specialistici che opera nel settore assicurativo delle Responsabilità Civili, Amministrative e Professionali di Professionisti, Aziende ed Enti Pubblici. Fonte: http://www.aecunderwriting.it
Capitolo 4
77
Infatti, in tali casi, se la formula assicurativa fosse quella tradizionale,
cioè losses occurring, diverrebbe problematico individuare il momento in cui
il fatto si sia verificato e determinare così l’efficacia della garanzia.
Inoltre il massimale nel contratto a suo tempo stipulato può rivelarsi
insufficiente in un periodo successivo a causa dei mutamenti economici
intervenuti (per esempio l’inflazione) e dell’ampliamento delle ipotesi
risarcitorie.
Bisogna tuttavia notare che questo modello contrattuale può creare, e
di fatto crea, non facili problemi interpretativi sull’operatività della garanzia,
in fase di sinistro, allorquando l’assicuratore si accorga che la clausola sia
stata stipulata dall’assicurato consapevole di un rischio già verificatosi ed
essendo prossima la pretesa risarcitoria da parte del terzo.
Per proteggere la claims made da questo reale pericolo e far sì che il
rischio conservi l’essenziale requisito di essere futuro ed incerto, possono
essere previsti nella polizza una serie di rafforzamenti alla normativa di
legge sulle dichiarazioni precontrattuali (ex artt. 1892-‐1893 c.c.) circa lo
stato del rischio e, in modo particolare, sulle dichiarazioni relative ad episodi
già accaduti che potrebbero costituire il presupposto per una quasi certa
domanda di risarcimento: la dichiarazione non veritiera resa solo con colpa
comporta una riduzione dell’indennizzo dovuto in proporzione alla
differenza fra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se
fosse stato riconosciuto il vero stato di rischio (ex art. 1893 c.c.); se invece la
dichiarazione non veritiera è resa con dolo o colpa grave, ne deriva
l’annullamento del contratto e il rigetto del sinistro (ex art. 1892 c.c.).
Si deve, però, considerare che, dal punto di vista operativo, tutta la
materia delle dichiarazioni precontrattuali deve essere confrontata e
misurata con il generale obbligo di buona fede a carico dei contraenti, per
cui l’eccezione contrattuale circa la violazione di tale normativa andrà
opposta con molta cautela e tenendo conto sempre che la dimostrazione
probatoria incombe all’assicuratore.
Le stime delle probabilità sono differenti nei sistemi di claims made e
di loss occurence. Per questo motivo è necessario calcolarle in maniera
Capitolo 4
78
diversa: nel primo caso, al numeratore si considera il numero di richieste di
risarcimento che si sono manifestate in un determinato intervallo di tempo,
mentre nel secondo caso si utilizza il numero di sinistri causati nello stesso
intervallo di tempo considerato; i numeratori in entrambi i sistemi sono
rapportati al numero totale dei casi trattati. Formalmente le probabilità
associate a ciascuna clausola possono essere determinate come segue:
Claims made 𝑃𝑃! =!"#$%& !"# !"#$!%"&'()"
!"#$%& !"!#$% !"# !"#$ !"#!!#!$
Loss occurence 𝑃𝑃! =!"#$%& !"#$% !""#"$
!"#$%& !"!#$% !"# !"#$ !"#!!#!$
Oggi si sta verificando un aumento del numero di richieste di
risarcimento65. La conseguenza che si sta osservando è la fuga degli
assicuratori dal settore della responsabilità civile sanitaria e, quindi, il
mancato rinnovo di polizze particolarmente soggette a sinistri, soprattutto
sinistri di elevata entità. Si sta osservando una crescente difficoltà per le
aziende sanitarie nel trovare assicuratori disposti a finanziare i rischi
sanitari mediante appropriate polizze: i premi assicurativi sono cresciuti in
modo esponenziale, è aumentata la richiesta di franchigie sempre più elevate
da parte delle assicurazioni e le garanzie si sono ridotte sempre di più.
Questo fenomeno è riconducibile, tra le varie ragioni, ad un “cambiamento
socio-‐culturale” della popolazione, che spinge i pazienti a rivalersi con più
facilità sulle strutture sanitarie e/o sui medici per gli eventuali danni
ricevuti nell’erogazione di prestazioni sanitarie.
Un aspetto molto importante è il venir meno, almeno negli ambienti
maggiormente evoluti, del “timore reverenziale” nei confronti del medico e
dei suoi collaboratori: se in passato tale professione era circondata da una
sorta di sacralità per cui nessuno osava non solo accusare ma anche solo
dubitare delle capacità e della perizia dei medici, oggi questo atteggiamento
è sostanzialmente venuto meno.
65 Si veda: ANIA, L'assicurazione italiana 2011/2012, pagg. 199-‐204.
Capitolo 4
79
L’innalzamento del livello culturale ha, infatti, comportato una
importante conseguenza: il medico che dai tempi antichi costituiva il
“dominus”, cioè il depositario esclusivo e pressoché infallibile della scienza
medica, assume oggi un ruolo più ridimensionato ammettendo la possibilità
di un suo fallimento.
Inoltre, il progresso scientifico ha indotto nei pazienti un forte
aumento delle aspettative nei confronti dell’attività medica e, quindi, nei
suoi esiti66.
Le compagnie assicurative hanno accresciuto le loro richieste e le loro
esigenze nei confronti delle aziende sanitarie e dei medici perché hanno
subito una situazione c.d. di sovrasinistralità, dovuta alla crescente
frequenza e gravità dei casi di malpractice che hanno portato ad un numero
di risarcimenti molto superiore alle attese67. Inoltre, molto spesso le
compagnie assicurative hanno sottostimato i sinistri a causa, anche,
dell’evoluzione giurisprudenziale in materia e si sono trovate a pagare quasi
il doppio di quanto inizialmente stimato.
Schematicamente tale condizione di sovrasinistralità dipende da vari
fattori come:
• il cambiamento delle condizioni sociali ed economiche che
condizionano la frequenza e la dimensione monetaria degli effetti
collaterali ai sinistri (scarti sistematici);
• le fluttuazioni per situazioni eccezionali nell’andamento della
sinistrosità (scarti eccezionali);
• la dispersione della distribuzione dei sinistri per numero e per
valore economico medio dei loro effetti (scarti normali)68.
66 A. ABRUZZO, La responsabilità sanitaria, valutazione del rischio e assicurazione, ANIA, 2004. 67 Dai dati statistici messi a disposizione dall’ANIA si osserva una crescita del 7,8% annuo dei premi assicurativi nel decennio tra il 2000 e il 2010: dei 500 milioni di euro raccolti nel 2010 il 58% è relativo a polizze stipulate dalle strutture sanitarie e il restante 42% relativo a polizze stipulate da professionisti sanitari. Si osserva anche una crescita del costo medio dei sinistri che nel 2010 si attesta a 27.689 euro contro i 25.083 del 2009. Per approfondimenti: ANIA, L'assicurazione italiana 2010/2011. 68 M. DEL VECCHIO, L. COSMI, Il risk management nelle aziende sanitarie, McGraw-‐Hill, 2003, pag. 134.
Capitolo 4
80
In definitiva, il crescente aumento del rapporto sinistri/premi,
accompagnato dalla complessità di gestione dei sinistri in ambito sanitario,
sono tra le principali cause che hanno portato le compagnie assicurative ad
abbandonare questo tipo di mercato.
4.4.1 Le figure che partecipano alla gestione e al trasferimento del rischio: il
risk manager, il broker e l’insurance manager
Molto spesso le strutture sanitarie non possiedono adeguate
competenze al loro interno per il corretto svolgimento delle attività di
prevenzione e controllo del rischio, nonostante le normative nazionale e
regionale prevedano la presenza del risk manager.
La figura del risk manager ha un ruolo importante all’interno della
struttura sanitaria e consente a essa di valutare, pianificare e gestire le
risorse necessarie a fronteggiare probabili eventi avversi futuri
individuando il modello più opportuno ed economico per il trattamento del
rischio. Quindi normalmente le strutture sanitarie attribuiscono alla figura
del risk manager la responsabilità di pianificare la copertura finanziaria dei
sinistri, attraverso strumenti finanziari diversificati che ricorrono ai mercati
assicurativo e dei capitali e all’autofinanziamento.
Il risk manager definisce il livello di rischio associato alle diverse
unità operative e supporta i dirigenti nella loro attività di identificazione e
gestione delle aree prioritarie sulle quali intervenire fornendo specifiche
raccomandazioni. Ovviamente, affinché sia in grado di definire
adeguatamente le suddette raccomandazioni, il risk manager si avvale della
consulenza di funzioni specialistiche presenti in azienda, come la direzione
sanitaria, l’ingegneria clinica, l’ufficio tecnico, il servizio infermieristico.
Da quanto detto si deduce che l’attività del risk manager si concretizza
principalmente in attività come l’incident reporting, la valutazione, il
monitoraggio e il trattamento dei rischi, in attività che richiedono una
continua collaborazione con il Servizio Prevenzione e Protezione, con il
responsabile per la qualità, con l’ingegneria clinica e con i medici di
Capitolo 4
81
direzione sanitaria69. Il risk manager, pertanto, svolge delle attività che non
lo rendono adatto ad essere responsabile del rapporto con le imprese
assicurative.
L’obiettivo dell’attività di risk management nelle strutture sanitarie è
quello di concentrarsi nella gestione del rischio clinico al fine di minimizzare
il livello del rischio, migliorare la qualità del servizio e la sicurezza del
paziente e, in un’ottica più aziendalistica che sanitaria, ridurre o eliminare gli
sprechi.
Per la gestione dei rapporti con le compagnie assicurative è, pertanto,
opportuno avvalersi di un’altra figura, quella del broker assicurativo, che
sia indipendente dalle compagnie in modo tale da poter svolgere un servizio
di consulenza per la struttura sanitaria70. In particolare egli deve svolgere
un’attività continuativa a favore della pubblica amministrazione per la
gestione dei rischi della stessa, che non si esaurisce in una singola e puntuale
prestazione professionale.
La possibile presenza del broker può assicurare un supporto
prezioso sia nella fase preliminare dell’indagine di mercato, sia nella
predisposizione del capitolato di gara, come anche nella valutazione delle
offerte. Eventuali errori riconducibili al broker difficilmente potranno essere
fatti valere, a meno che tra le condizioni dell’incarico affidatogli non vengano
specificate chiaramente le responsabilità e le penali.
L’attività svolta dal broker si caratterizza per la selezione della
compagnia assicurativa effettuata in funzione del rapporto premi
pagati/massimali garantiti e dell’efficienza del servizio sinistri, ma si
caratterizza anche per la gestione e l’esecuzione del contratto71.
69 Per approfondimenti: Risk management in sanità. Il problema degli errori, Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (D.M. 5 marzo 2003). 70 G. PERRELLA, R. LEGGERI, La gestione del rischio clinico, la sicurezza del paziente e la lotta agli sprechi nelle strutture pubbliche e private, Franco Angeli, 2007, pagg. 23-‐26. 71 Per approfondimenti sulla giurisprudenza e sulla convenienza economica rispetto all’agente assicurativo si consulti: Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture, Questioni interpretative concernenti l’affidamento dei servizi assicurativi e di intermediazione assicurativa, Documento di consultazione, agosto 2012.
Capitolo 4
82
In particolare, la clausola broker72 consiste nell’indicazione, all’interno
del contratto, dell’affidamento al broker della gestione e dell’esecuzione
del contratto stesso. Tale clausola può prevedere anche che le comunicazioni
relative al contratto intercorrano direttamente con il broker, il quale agisce
insieme al risk manager secondo un programma di azioni e secondo una
serie di fasi susseguenti, tra le quali si citano:
• l’analisi dei sinistri verificatisi in passato e di quelli attuali che
evidenzi le aree di rischio prioritarie, condotta con approccio
statistico e impiego di semplici software. Essa mira a fornire
report di sinistrosità finalizzati a identificare i trend in atto;
• la definizione delle aree di intervento specifiche per la gestione dei
rischi;
• la predisposizione, per ciascuna area di rischio, di un piano
d’intervento che determini la combinazione ottimale di
assicurazione, prevenzione e ritenzione dell’azienda sulla base
dell’informazione realmente a disposizione;
• lo studio della migliore copertura assicurativa per i rischi che non
possono essere controllati e che risultano, in ogni modo, prioritari.
La gestione delle richieste di danni per sinistri, delle segnalazioni
cautelative alle compagnie di assicurazione e delle trattative extra-‐giudiziali
e giudiziali per sinistri conclamati viene affidata all’insurance manager.
Tale figura dovrebbe essere un professionista che, svolgendo la propria
attività all’interno della struttura sanitaria, sia in grado di svolgere funzioni
analoghe a quelle del broker assicurativo. L’insurance manager dovrebbe
provvedere sia alla selezione efficiente delle compagnie di assicurazione da
contattare sia all’innovazione delle procedure di negoziazione con le stesse;
è anche responsabile della revisione dei contratti al mutare delle condizioni
di rischio puro interno; infine, monitora il rapporto tra costi e benefici in
relazione ai contratti assicurativi avviati o a quelli avviabili.
72 Si consulti: Individuazione della figura tipica contrattuale del broker assicurativo, TAR Piemonte Sentenza n. 00388/2012, sez. Seconda del 3/4/2012.
Capitolo 4
83
L’insurance manager è tanto più efficiente quanto più sia capace di
attrarre le compagnie di assicurazione più affidabili e meno costose e di
negoziare le migliori condizioni contrattuali, in modo tale che la copertura
assicurativa ottenuta sia fondata su una stima affidabile e commisurata alla
natura e alla portata dei rischi effettivi a cui è esposta la struttura sanitaria.
La sua efficienza è importante per un’azienda sanitaria perché ha la
responsabilità di definire e mantenere nel tempo l’equilibrio tra il valore
economico del flusso degli investimenti attuati per contenere il rischio
complessivo aziendale e il valore economico dei benefici raggiunti con la
negoziazione dei nuovi contratti assicurativi.
4.4.2 Osservazioni sull’affidamento dei contratti assicurativi e sul rapporto
sinistri/premi.
L’AVCP73 ha adottato la determinazione n. 2 del 13 marzo
2013 recante “Questioni interpretative concernenti l’affidamento dei servizi
assicurativi e di intermediazione assicurativa”. Tale documento si è reso
necessario perché l’AVCP ha verificato l’esistenza di diffuse criticità
concernenti l’affidamento dei servizi assicurativi e di intermediazione
assicurativa.
Per quanto riguarda, in particolare, i servizi assicurativi, le principali
disfunzioni rilevate concernono l’elevato numero di procedure deserte o
aggiudicate sulla base di un’unica offerta pervenuta, nonché i frequenti casi
di recesso unilaterale dal contratto da parte dell’affidatario.
Riguardo ai servizi di intermediazione assicurativa, vi è la prassi
consolidata di remunerare il lavoro dell’intermediario sulla base di una
percentuale dei premi futuri di assicurazione, per cui più sono elevati i
73 È l’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di lavori, servizi e forniture ed è un organo collegiale che vigila sul rispetto delle regole che disciplinano la materia dei contratti pubblici ed è dotata di indipendenza funzionale, di giudizio, di valutazione e di autonomia organizzativa. I sette membri del Consiglio sono nominati dai Presidenti della Camera e del Senato, scelti tra personalità che operano in settori tecnici, economici e giuridici con riconosciuta professionalità. Il Presidente è eletto tra i componenti. Fonte: http://www.avcp.it
Capitolo 4
84
premi a carico della Pubblica Amministrazione e più l’intermediario (il
broker) guadagna; tale situazione altera i corretti meccanismi dell’evidenza
pubblica e dell’economicità delle polizze.
Secondo i dati in possesso dell’Osservatorio sui Contratti Pubblici74, il
settore dove sono più elevati i premi di assicurazione, è sicuramente quello
sanitario, che con i suoi oltre 3 miliardi di euro pagati costituisce da solo il
30% di tutte i premi pagati dalle aziende e dagli enti pubblici. Per fare un
paragone, i premi assicurativi pagati da tutti i Comuni d’Italia ammontano a
1,3 miliardi di euro.
Un caso a parte sembra essere quello della Regione Veneto, una tra le
più avanzate in ambito sanitario: tutte le aziende sanitarie, con gare distinte,
affidano i servizi di brokeraggio ad uno stesso broker, a volte anche con
affidamenti diretti. Secondo la Corte dei Conti del Veneto, tra il 2009 e il
2011 si è vista l’espansione dei costi relativi al conto “Premi di
assicurazione” (+ 40,1% sul 2010, + 61,2% nel triennio); in tale classifica
spiccano fra tutte le aziende sanitarie la n. 1 di Belluno (+122,1% sul 2010, +
155,2% nel triennio), la n. 20 di Verona (+ 134,5%, + 143,9%), la n. 21 di
Legnago (+ 115,8%, + 115,5%) e la n. 22 di Bussolengo (+ 115,8%, +
122,4%); quindi incrementi che vedono più che raddoppiati i premi. Da non
trascurare l’incremento registrato dall’azienda sanitaria n. 6 di Vicenza, che
seppur relativamente più contenuto rispetto a molte altre aziende nel
biennio 2010/2011 (+ 71,9%), ha registrato nel triennio l’aumento più
consistente (+ 174,5%). Inoltre è nella stessa Regione che si è verificato lo
scandalo di un’assicurazione romena, che si è aggiudicata l’appalto per tutta
la sanità del Veneto (76 milioni di euro per 3 anni), ma che, dopo avere
cominciato ad incassare i premi, si è rivelata incapace di far fronte ai
74 L’Osservatorio dei Contratti Pubblici si articola in una sezione centrale ed in sezioni regionali, aventi sede presso le Regioni e le Province Autonome. La Sezione Regionale dell’Osservatorio provvede mediante il sistema SIMOG alla raccolta dei dati informativi concernenti i contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture nei settori ordinari o speciali di tutte le Stazioni appaltanti operanti sul territorio regionale, ai sensi del d.lgs. del 12 aprile 2006 n. 163. Le Stazioni Appaltanti e gli Enti aggiudicatori sono tenuti a comunicare alla Sezione Regionale dell’Osservatorio le informazioni mediante procedure informatiche predisposte dall’Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici. Fonte: http://www.regione.puglia.it
Capitolo 4
85
risarcimenti. Tale situazione ha spinto recentemente la Commissione Sanità
del Consiglio Regionale del Veneto a chiedere alla Direzione ispettiva e di
vigilanza di condurre un’analisi sul settore assicurativo in Sanità.
È intervenuta anche l’AVCP che ha emanato delle linee guida, con cui
dà per scontato la necessità di una gara ad evidenza pubblica e ha bocciato la
prassi di scegliere broker e assicurazione in un’unica soluzione.
In merito alla remunerazione del broker, secondo l’AVCP il
meccanismo di remunerazione adottato nella maggior parte dei casi finisce
per penalizzare il broker proprio nel momento in cui riesce a conseguire
risparmi per la stazione appaltante riconducibili all’attività svolta,
premiandolo invece quando “riesce” a ottenere contratti svantaggiosi per la
P.A. Quindi all’interno dei bandi è consigliato adottare modalità di calcolo
della remunerazione dei broker tali da permetterne la quantificazione esatta
in sede di presentazione dell’offerta e da non introdurre elementi
disincentivanti al perseguimento dei risultati attesi dalla loro attività.
Le difficoltà che le aziende sanitarie incontrano nell’espletamento
delle gare e nell’affidamento dei contratti assicurativi si possono sintetizzare
in alcuni punti critici come quelli di seguito esposti:
• l’utilizzazione di criteri di selezione ingiustificatamente rigidi;
• la prassi del rinnovo automatico dei contratti di assicurazione e
l’infrequente ricorso alle procedure di aggiudicazione ad evidenza
pubblica;
• la carenza di informazioni circa l’andamento del rapporto
sinistri/premi, a causa della non disponibilità delle compagnie a
fornire tali dati;
• l’improprio utilizzo della coassicurazione75.
75 La coassicurazione ex art. 1922 c.c. è il contratto di assicurazione stipulato da più compagnie assicuratrici a copertura del medesimo rischio per quote prefissate. In caso di sinistro, le compagnie assicuratrici sottoscriventi sono tenute a corrispondere l'indennizzo in proporzione alla quota assicurata di competenza. I contratti di coassicurazione si suddividono in due tipologie: la coassicurazione diretta, quando più compagnie concorrono alla copertura del rischio mediante un'unica polizza, e la coassicurazione indiretta, quando sussistono diversi contratti. Per approfondimenti: F. MARTINI, A. STEFFANO, L'assicurazione nella responsabilità civile del medico e della struttura sanitaria, Maggioli Editore, 2011, pagg. 68-‐76.
Capitolo 4
86
Emerge una correlazione diretta tra la strutturazione dei bandi di
gara ed il fenomeno delle gare deserte76.
Una prima causa si riscontra nelle informazioni che le stazioni
appaltanti forniscono nella documentazione di gara, le quali incidono sul
costo complessivo della polizza: spesso i bandi non contengono le
informazioni necessarie per un corretto pricing. In certi casi si tratta di
informazioni che sono già in possesso della stazione appaltante, ma che
vengono omesse nei bandi poiché gestite da uffici e/o direzioni distinti da
quelli che governano le procedure di gara. Possibili soluzioni a questo
problema possono essere individuate in un maggior raccordo tra le funzioni
o in un accentramento da parte delle stazioni appaltanti presso un unico
soggetto o ufficio di tutte le attività connesse con la gestione delle polizze di
assicurazione e dei rapporti con i contraenti.
Una seconda causa riguarda la difficoltà di quotare la sinistrosità della
stazione appaltante, rispetto alla quale le imprese (e le stazioni appaltanti)
hanno difficoltà di monitoraggio, per l’assenza di dati e per la forte
asimmetria informativa che caratterizza i mercati assicurativi.
Dato che l’attività assicurativa necessita di disporre di un set di
informazioni completo, è opportuno che le stazioni appaltanti raccolgano
tempestivamente ed in modo efficiente tali informazioni al fine di non
consentire un eccessivo innalzamento del premio assicurativo.
Per quanto riguarda il recesso, normalmente i contratti di
assicurazione contengono clausole che accordano ad uno o ad entrambi i
contraenti (c.d. ‘recesso unilaterale o bilaterale’) un’ampia facoltà di recesso
a seguito del verificarsi dell’evento di danno assicurato, entro un
determinato termine dal pagamento o dalla contestazione, fatto salvo
l’obbligo di preavviso.
In questo senso, si osserva che, nei contratti con i consumatori finali,
si valuta come vessatoria la clausola che ha per oggetto o per effetto quello
di riconoscere al solo professionista la facoltà di recedere dal contratto77;
76 Si veda il paragrafo 3.6. 77 Si consulti l’art. 33 del d.lgs. n. 206 del 6 settembre 2005, Codice del Consumo.
Capitolo 4
87
questa clausola è nulla in base all’art. 36 del Codice del consumo, mentre è
generalmente consentito il recesso bilaterale.
La disciplina suddetta, tuttavia, non può essere applicata ai contratti
conclusi con soggetti pubblici. Più precisamente, l’inserimento di clausole di
recesso unilaterale nei contratti stipulati dalle pubbliche amministrazioni
può risultare non solo pregiudizievole per l’interesse pubblico, ma anche
porsi in contrasto con i principi di economicità, efficacia e buon andamento
dell’amministrazione: l’esercizio del recesso da parte dell’assicuratore pone,
infatti, la stazione appaltante nella necessità di attivare una nuova copertura
assicurativa in tempi ristretti, in genere difficilmente compatibili con quelli
di una procedura ad evidenza pubblica.
Inoltre l’appaltatore ha la facoltà di sciogliere unilateralmente il
contratto in corso di esclusione solo in casi eccezionali, riconducibili a
fattispecie tipicizzate di eccessiva onerosità. Occorre rilevare, inoltre, che,
con specifico riguardo al contratto di assicurazione, l’aggravamento del
rischio è espressamente disciplinato dall’art. 1898 c.c., ai sensi del quale “il
contraente ha l’obbligo di dare immediato avviso all'assicuratore dei
mutamenti che aggravano il rischio in modo tale che, se il nuovo stato di cose
fosse esistito e fosse stato conosciuto dall'assicuratore al momento della
conclusione del contratto, l'assicuratore non avrebbe consentito
l'assicurazione o l'avrebbe consentita per un premio più elevato.
L’assicuratore può recedere dal contratto, dandone immediata comunicazione
per iscritto all’assicurato entro un mese dal giorno in cui ha ricevuto o ha
avuto in altro modo conoscenza dell’aggravamento del rischio […]”.
Bisogna considerare anche che il recesso del contratto, oltre
all’aggravio di spese assicurative, genera ulteriori costi finanziari per la
stazione appaltante rappresentati dagli oneri per la nuova procedura di gara.
La necessità di prevedere tempi idonei per poter sottoscrivere una
nuova polizza vale, oltre che per i casi di recesso, anche per il rinnovo delle
polizze in scadenza. Come già detto in precedenza, molte procedure di gara
rimangono deserte e le amministrazioni, non avendo i tempi sufficienti per
indire una nuova procedura ad evidenza pubblica, ricorrono a procedure
Capitolo 4
88
negoziate per l’individuazione dell’impresa di assicurazione ai sensi dell’art.
57 c. 2 lett. a del Codice. Ma in questa conseguente seconda fase di
affidamento vengono riviste profondamente le condizioni del capitolato con
l’aggiudicazione del contratto a prezzi maggiori rispetto a quelli previsti
nella gara andata deserta, franchigie più elevate e/o la modifica di altre
importanti condizioni di polizza. Questo avviene nonostante il Codice dei
Contratti Pubblici stabilisca il divieto di modifiche sostanziali delle
condizioni iniziali del contratto in una procedura negoziata, neanche per
ragioni di estrema urgenza non imputabili alla stazione appaltante. Ciò in
quanto la copertura assicurativa rappresenta, di norma, un acquisto ripetuto
nel tempo e le scadenze dei contratti sono note fin dal momento della loro
sottoscrizione.
Quindi, per le stazioni appaltanti potrebbe essere utile avviare le
procedure di scelta del nuovo contraente con un certo anticipo rispetto alla
scadenza naturale del contratto, in modo da poter modificare quelle
condizioni contrattuali in essere che possono assicurare una maggiore
stabilità al rapporto contrattuale, nel caso di ripetizione della procedura di
gara conseguente ad una gara deserta.
Per ridurre il rischio di una minore partecipazione alle gare dovuta ad
un’eccessiva rigidità dei bandi, le stazioni appaltanti potrebbero valutare
l’opportunità di utilizzare procedure di aggiudicazione più flessibili,
inducendo un maggior coinvolgimento degli operatori del settore nella
predisposizione del progetto contrattuale.
4.4.3 I dati sul rapporto sinistri/premi
Le aziende sanitarie spesso non conoscono i dati sull’andamento della
sinistrosità, sul rapporto tra sinistri liquidati, riservati e premi corrisposti
all’impresa di assicurazione e, in generale, informazioni rilevanti per
l’effettuazione di corrette valutazioni dei rischi che risultano invece in
possesso dell’impresa di assicurazione titolare del rapporto assicurativo.
Nello svolgimento dell’attività assicurativa e, in particolare, nella fase
di valutazione dei rischi, i dati raccolti e le informazioni indicate sono di
Capitolo 4
89
importanza fondamentale, poiché l’impresa che ne dispone risulta
avvantaggiata rispetto agli altri concorrenti che ne sono sprovvisti o che ne
hanno accesso in misura incompleta o insufficiente. È evidente, quindi, che la
disponibilità di informazioni complete ed esaustive in sede di
predisposizione dei bandi e dei capitolati di gara e la loro accessibilità da
parte di tutti i concorrenti su un piano di parità siano condizioni necessarie
al buon esito delle procedure di gara.
Le stazioni appaltanti devono individuare, già in sede di instaurazione
del rapporto assicurativo, modalità adeguate a garantire costanti e continui
flussi informativi dal soggetto prestatore del servizio assicurativo in favore
dell’ente assicurato.
Uno degli indicatori più importanti è il rapporto sinistri/premi, cioè il
rapporto tra il valore economico dei sinistri verificatisi in un determinato
periodo e il valore economico dei premi incassati nello stesso periodo
considerato.
Gli andamenti in forte crescita del costo dei risarcimenti insieme
all’incremento del numero delle denunce ha portato il rapporto
sinistri/premi a valori molto elevati.
Nella Tabella 3 sono illustrati i rapporti sinistri/premi e la loro
evoluzione dal 2004 al 2010, prendendo in considerazione le varie
generazioni di sinistri per il settore della responsabilità medica. È possibile
osservare come il rapporto medio relativo al 2010 sia pari al 168%. In
particolare, relativamente alla generazione più recente si nota che il
rapporto si attesta al 153%.
Per quanto riguarda l’evoluzione del rapporto sinistri/premi, man
mano che la percentuale di sinistri liquidati aumenta e che le informazioni
sui sinistri diventano più consolidate, si notano due distinti fenomeni:
• per le generazioni di sinistri protocollati dal 1994 al 2004, il
rapporto sinistri/premi valutato al 31 dicembre 2010 assume
valori particolarmente elevati (dal 162% della generazione 2004
al 323% per le generazioni 1997 e 1998);
Capitolo 4
90
• dalla generazione 2005 in poi il rapporto tra sinistri e premi tende
a essere più contenuto, pur restando su livelli di evidente
diseconomicità. In particolare, i valori variano in un intervallo
compreso tra il 109% relativo all’anno di protocollazione 2007 e il
153% dell’anno di protocollazione 2010.
Questa differenza tra generazioni di sinistri potrebbe essere
determinata dal progressivo miglioramento da parte delle imprese nella
stima e previsione dei trend in atto nel settore.
Tabella 3 - Rapporto sinistri/premi del settore della responsabilità medica (fonte: dati ANIA)
Generazione al 12.2004 al 12.2006 al 12.2008 al 12.2009 al 12.2010
1994 251% 251% 240% 241% 237% 1995 212% 206% 201% 201% 203% 1996 198% 191% 199% 198% 195% 1997 320% 293% 336% 323% 323% 1998 340% 288% 341% 331% 323% 1999 262% 249% 330% 321% 321% 2000 216% 208% 233% 217% 214% 2001 218% 200% 215% 204% 187% 2002 232% 199% 207% 199% 275% 2003 196% 171% 173% 177% 215% 2004 145% 154% 144% 140% 162% 2005 162% 133% 131% 118% 2006 158% 150% 141% 128% 2007 130% 123% 109% 2008 111% 147% 138% 2009 153% 155% 2010 153%
4.5 Le modalità innovative di trasferimento dei rischi: la riassicurazione e l’Alternative Risk Transfer
Alcune compagnie assicurative partecipano al mercato sanitario
facendo ricorso a modalità di trasferimento del rischio puro assunto verso
Capitolo 4
91
un altro soggetto specializzato nella c.d. riassicurazione78. È un’innovazione
che permette alla società di assicurazione di ampliare le potenzialità di
assunzione dei rischi e che consiste in un ulteriore trasferimento di tutti
quei rischi che reputa di non poter sostenere totalmente. L’obiettivo di
questa siffatta tecnica adottata da una compagnia di assicurazione è quello
di limitare la rischiosità della propria attività.
Esistono due tipologie di riassicurazione:
• la riassicurazione facoltativa, in base alla quale il contratto viene
stipulato di volta in volta e il riassicuratore stima il premio sulla
base dell’analisi del rischio trasferito, senza prevedere ulteriori
impegni;
• la riassicurazione obbligatoria, che comporta l'impegno della
cedente a cedere una quota del portafoglio riassicurato,
determinando il trasferimento al riassicuratore di una frazione
prestabilita di tale portafoglio.
Data la complessità dell’attività di gestione del rischio puro sanitario,
la forma di riassicurazione più utilizzata è quella facoltativa con cui gli stessi
riassicuratori scelgono il pacchetto rischi ceduto dalle compagnie
assicuratrici clienti senza assumere impegni futuri.
Tuttavia, le compagnie riassicuratrici possono a loro volta effettuare il
trasferimento di quella parte di rischio che non sono in grado di sostenere
integralmente ad un cessionario finale che è rappresentato dal mercato
finanziario. Questo è il caso della riassicurazione finanziaria79 .
Se si vuole rappresentare schematicamente il processo del rischio
sanitario nel mercato assicurativo, partendo dalla stessa azienda sanitaria,
viene a costituirsi una sorta di “filiera” del trasferimento del rischio (v.
Figura 1).
78 La riassicurazione è una pratica assicurativa che non riguarda direttamente gli assicurati, ma soltanto i rapporti tra le compagnie assicurative. Per riassicurazione si intende la riduzione dei rischi assicurati da una società assicurativa mediante la loro cessione a compagnie di riassicurazione. Cfr.: A. DONATI, G. VOLPE PUTZOLU, Manuale di diritto delle assicurazioni, Giuffrè Editore, 2012, pag. 239. 79 Cfr.: G. DI GROPELLO, G. MANGHETTI, Principi di tecnica riassicurativa. La riassicurazione finanziaria e i derivati in riassicurazione, Lint Editoriale Associati, 1996.
Capitolo 4
92
Figura 1 - Il trasferimento del rischio al mercato finanziario (fonte: M. DEL VECCHIO, L. COSMI, Il risk management nelle aziende sanitarie, McGraw-Hill, 2003, pag. 145)
Ciascun soggetto dovrebbe effettuare una selezione dei rischi puri da
trasferire e il cessionario a sua volta dovrebbe chiedere una serie di
informazioni al cedente per valutare le caratteristiche quantitative e
qualitative degli asset ricevuti. Quindi si estende il processo di negoziazione
che si osserva preliminarmente tra l’azienda sanitaria e la compagnia di
assicurazione.
L’attività di riassicurazione finanziaria si è notevolmente diffusa nel
settore assicurativo. La diffusione è stata tale da portare alla nascita di un
nuovo mercato di strumenti finanziari, il c.d. Alternative Risk Transfer
(ART)80, in risposta alla crescente difficoltà di trasferire determinati rischi
al mercato assicurativo.
Gli ART rappresentano soluzioni assicurative strutturate costituite da
strumenti di finanziamento dei rischi collegati a strumenti dei mercati
finanziari e sono generalmente sviluppate per uno o molteplici rischi ben
definiti, al contrario delle tradizionali soluzioni assicurative basate sulla
legge dei grandi numeri. Molto spesso le aziende sanitarie ricorrono a questa
tipologia di strumenti per gestire alcuni rischi non assicurabili a causa della
dimensione dei risarcimenti che potrebbero comportare (per esempio i
rischi sanitari di grosse dimensioni e i rischi di catastrofi). Questi strumenti
sono personalizzabili in base ai clienti e al loro fabbisogno.
80 V. Paragrafo 2.1.4
Capitolo 4
93
Vengono, inoltre, superati alcuni limiti del mercato assicurativo
tradizionale quali, da un lato, le asimmetrie informative tra compagnia
assicurativa e assicurato (che inducono il calcolo dei premi sulla base della
media delle statistiche di rischio) e, dall’altro lato, l’esposizione
dell’assicurato al rischio di credito e di insolvenza nel caso la compagnia
assicurativa non fosse in grado di realizzare il risarcimento81.
Il mercato dell’Alternative Risk Transfer può essere suddiviso in due
segmenti82:
• il mercato dei carrier assicurativi, che comprende i seguenti
prodotti: pool, risk retention group, captive;
• i tradizionali prodotti ART, tra cui si ricorda: la riassicurazione
finite, i prodotti multitrigger, il committed capital o contingent
capital.
I pool sono accordi tra aziende e assicuratori, finalizzati al
raccoglimento di enormi capacità finanziarie per coprire rischi molto grandi.
Analogamente alle mutue, tali strumenti di finanziamento sono organizzati a
livello nazionale per coprire specifiche classi di rischi, come quelli
catastrofali83.
I risk ritention rappresentano un meccanismo alternativo per
assicurare la responsabilità civile. Si tratta di compagnie registrate come
mutue che si caratterizzano per il fatto che si fanno carico dei rischi assunti e
che devono essere capitalizzate dai propri membri.
Le captive sono compagnie di assicurazione o riassicurazione
controllate da una o da un gruppo di società non attive sul mercato
81 Per approfondimenti: R. PISANI, M POTRICH, Gli strumenti di Alternative Risk Transfer (ART solutions), Progetto di ricerca “Fonti, valutazione e gestione integrata dei rischi nelle imprese non finanziarie”, Rapporto preliminare, Dipartimento di informatica e studi aziendali, Trento, 2001 82 Cfr.: R. GREGIS, L. MARAZZI, Il risk management nelle aziende sanitarie, Franco Angeli, 2003, pag. 203. 83 Cfr.: M. PROSPERETTI, A. COLAVOLPE, Banche, assicurazioni e gestori di risparmio. Corporate governance, vigilanza e controlli, IPSOA, Gruppo Wolters Kluwer, 2009, pag. 1184.
Capitolo 4
94
assicurativo. L’obiettivo di queste compagnie è quello di assicurare i rischi
delle società controllanti84.
Le riassicurazioni finite si realizzano mediante contratti pluriennali
che riducono il costo del capitale sostenuto dal cliente livellando i guadagni e
che riducono la volatilità annuale dei guadagni limitando la quantità
complessiva dei rischi trasferiti per il periodo del contratto85.
84 Il termine captive designa una compagnia di assicurazione o di riassicurazione, posseduta da un’unica impresa (detta parent company) o gruppo di imprese (operanti in un settore diverso da quello assicurativo), che si occupa esclusivamente di coprire i rischi connessi all’attività industriale svolta da tale impresa o gruppo di imprese. Per lo svolgimento della sua attività la captive necessità di una licenza rilasciata, generalmente, dall’autorità di vigilanza sulle assicurazioni del paese nel quale essa è domiciliata. Una captive si distingue da una compagnia di assicurazione perché non può emettere polizze o sottoscrivere rischi di terzi non correlati, in alcun modo, con le attività operative della parent company. Con la captive le imprese autoassicurano i propri rischi permettendo una loro ottimale gestione in funzione degli obiettivi che l’impresa si prefigge; essa è, dunque, uno strumento operativo dell’enterpriser risk management. La captive valuta i singoli rischi, ne definisce i termini, le condizioni di copertura ed il livello dei premi che le società del gruppo dovranno pagare. Le captive, con riferimento alla parent company, vengono classificate in:
• single parent captive. Sono le più diffuse e hanno la caratteristica di essere interamente possedute e controllate da un’unica parent company;
• multiple captive. Sono partecipate da differenti parent company. Nella single parent captive, la società sottoscrive i rischi esclusivamente riferibili ad un solo gruppo di riferimento mentre nel secondo caso sottoscriverà i rischi dei differenti gruppi di riferimento. Nella categoria delle multiple captive ciascuna delle parent company detiene una quota azionaria della captive e questa soluzione è principalmente scelta quando i gruppi partecipanti singolarmente considerati non avrebbero volumi di premi tali da poter sostenere da soli una single parent captive.
Si consulti: http://www.wisegeek.org/what-‐is-‐captive-‐insurance.htm Per approfondire il legame tra captive e sanità si consulti: M. R. Mead, The Use of Captives in Wealth Management, pubblicato su: http://www.irmi.com/expert/articles/2012/mead01-‐insurance-‐captive.aspx 85 Non esiste una definizione generale di riassicurazione "finite". Di regola i contratti di riassicurazione "finite" presentano una o più delle seguenti caratteristiche: -‐ si tratta di contratti su misura, solitamente più complessi dei tradizionali contratti di riassicurazione. Per questa ragione si parla spesso di riassicurazione non tradizionale. La prestazione massima del riassicuratore è limitata. Questa caratteristica è talvolta presente anche nella tradizionale riassicurazione. In quest'ultimo caso le prestazioni vengono però calcolate in modo da essere consumate solo raramente. Al contrario, in caso di contratti di riassicurazione non tradizionali, le prestazioni massime vengono spesso consumate in presenza di scostamenti relativamente ridotti dall'atteso onere dei sinistri. Il rischio del riassicuratore viene in tal modo notevolmente ridotto ed è per questo motivo che si parla spesso di riassicurazione "finite". -‐ si tratta di contratti estesi su più settori e/o della durata di parecchi anni. Il potenziale di fluttuazione della quota dei sinistri viene in tal modo ridotto. Alcune stime empiriche considerano gli attesi proventi finanziari. Se l'andamento dei sinistri è molto favorevole, il cliente della riassicurazione (cedente) beneficia di una partecipazione agli utili; al contrario, se l'andamento è molto negativo, il riassicuratore ottiene un premio supplementare. In casi estremi il trasferimento del rischio è in tal modo molto esiguo o addirittura inesistente. In questi casi si parla spesso di contratti di finanziamento. Spesso gli averi/le pretese (saldo)
Capitolo 4
95
I multitrigger prevedono il pagamento del rischio assicurato solo se
accade un secondo evento. L’assicuratore che offre tali prodotti è interessato
ad impiegare trigger non correlati tra essi stessi, in modo tale da far differire
l’esposizione congiunta da quella dei singoli rischi.
Infine i committed capital86 sono strumenti di finanziamento che
posso essere distinti tra:
• equity puts: una parte acquista il diritto di emettere azioni nel caso
in cui si verifichino eventi del tipo previsto, mentre la controparte
assume l’obbligo di sottoscrivere tali azioni, dietro pagamento di
un premio;
• contingency notes: una parte acquista la facoltà di emettere
obbligazioni fino ad un ammontare massimo nel caso in cui si
verifichino eventi del tipo previsto, mentre la controparte assume
l’obbligo di sottoscrivere il prestito.
In generale, tra i contratti più diffusi nel mercato dei prodotti ART vi
sono i c.d. Insurance Linked Securities (ILS), a cui appartengono due
sottotipologie principali: i derivati assicurativi (insurance derivatives) e i
catastrophe bonds (o CAT bonds).
La procedura tecnico-‐giuridica, per realizzare il trasferimento del
rischio puro al mercato, è analoga ad un’operazione di cartolarizzazione87:
l’attività sottostante non è un’attività tradizionale (per esempio un mutuo
non vengono pagati durante la validità del contratto. Il cedente paga solo una cauzione. Il conteggio finale viene allestito e liquidato alla scadenza. Da qualche tempo la riassicurazione non tradizionale è oggetto di particolari attenzioni, in quanto permette di abbellire risultati in modo illecito o di manipolare i bilanci. L'impiego indebito di questo strumento non può essere tollerato. Esso avviene in particolare allorquando contratti di finanziamento vengono erroneamente contabilizzati dai riassicurati quali contratti di riassicurazione. In un simile caso la contabilizzazione presso il riassicuratore si scosta da quella effettuata dal cedente (senza incidenza sul risultato del riassicuratore e con conseguenze su quello del cedente). Fonte: http://www.finma.ch/archiv/bpv/i/themen/00504/00605/index.html?lang=it 86 Si consulti: http://www.wisegeek.com/what-‐is-‐committed-‐capital.htm 87 La cartolarrizzazione consiste, in poche parole, nella cessione ad una società (definita Special Purpose Vehicole -‐ SPV) di crediti (o di altre attività finanziarie) idonei a produrre flussi di cassa periodali. La società veicolo reperisce le risorse necessarie all’acquisto delle attività sottostanti emettendo titoli negoziabili e collocabili sui mercati mobiliari; tali titoli sono rimborsati nella quota capitale e remunerati nella quota interessi attraverso i flussi di cassa prodotti dalle attività cedute. Cfr.: G. ARTALE, A. PAMPANA, C. RAJOLA, Guida alla Securitization, Bancaria Editrice, 2000, pag.19.
Capitolo 4
96
ipotecario o un credito al consumo), ma un rischio puro. Da questa
operazione deriva un titolo definito insurance bond e viene, in quanto tale,
emesso e negoziato nei mercati finanziari.
L’operazione di emissione di tale titolo prevede la costituzione di un
soggetto giuridico denominato Special Purpose Vehicle (SPV) o Special
Purpose Reinsurer (SPR) diverso dalla società proponente (in questo caso la
compagnia di assicurazione o riassicurazione). Tale soggetto diventa titolare
delle risorse raccolte sia dall’impresa proponente, a titolo di premio
riassicurativo, sia dagli investitori, come risultato della sottoscrizione degli
insurance bond (v. Figura 2). Le risorse così raccolte vengono poi date in
gestione a una società fiduciaria (il trust) che ne cura l’investimento in
attività a più basso rischio.
A questo punto si possono verificare due situazioni alternative. Se
l’evento temuto non si dovesse verificare, l’ammontare delle risorse gestite
dalla società fiduciaria verrebbe utilizzato per pagare gli interessi e
rimborsare il capitale agli investitori. Se, invece, lo stesso evento dovesse
avvenire, gli investitori diverrebbero i portatori finali del rischio perdendo
totalmente o parzialmente il capitale investito e gli interessi.
Figura 2 - Processo di emissione di un insurance bond (fonte: M. DEL VECCHIO, L. COSMI, Il risk management nelle aziende sanitarie, McGraw-Hill, 2003, pag. 146)
Capitolo 4
97
Un aspetto particolarmente importante del mercato assicurativo
innovativo in ambito sanitario è il processo di analisi che la compagnia
riassicurativa dovrebbe condurre nel selezionare i rischi da trasferire e da
cartolarizzare negli insurance bond: è il c.d. processo di risk pooling. In tale
processo, il portafoglio rischi da cedere al mercato viene costruito in
funzione:
• delle condizioni di prezzo/rendimento che potrebbero essere
applicate alla nuova emissione di insurance bond;
• del grado di liquidità del mercato finanziario;
• del grado di correlazione delle esposizioni da cartolarizzare,
rispetto alle esposizioni che restano in capo al riassicuratore88.
Gli insurance linked securities sono strumenti che fungono da
‘cerniera’ tra il mercato assicurativo e quello dei capitali89. Tra questi
rientrano nuove tipologie di strumenti finanziari derivati, come gli swaps
over-‐the-‐counter (noti come CAT swap), le opzioni over-‐the-‐counter (noti
come CAT options), negoziate su mercati regolamentati e i titoli collocati
privatamente (i c.d. CAT bonds). Essi consentono di ottenere coperture
88 Attività rischiose con correlazione nulla o negativa riducono la rischiosità complessiva del portafoglio per effetto della diversificazione. Questo vale sempre per i rischi speculativi, ma non per i rischi puri perché la gestione di questi ultimi si basa sulla concentrazione delle esposizioni in capo ad un singolo soggetto, in questo caso una compagnia di assicurazione o di riassicurazione. Essa dovrebbe trarre benefici con la legge dei grandi numeri, perché in funzione di essa all’aumentare del numero di esposizioni simili assunte corrisponde una riduzione della probabilità complessiva di manifestazione degli eventi dannosi. Cfr.: M. Del Vecchio, L. Cosmi, Il risk management nelle aziende sanitarie, McGraw-‐Hill, 2003, pag. 148. 89 La convergenza del mercato della riassicurazione e di quello dei capitali consente di far leva su un interessante “arbitraggio”. Esso consiste nel fatto che nel mondo delle ILS lo spread di un bond -‐ che in un mercato perfetto è l’expected loss forward looking -‐ è un multiplo significativo della sua expected loss backward looking. Nonostante tale spread multiple, il costo del funding, realizzato mediante l’emissione del bond, è inferiore al corrispondente prezzo che la stessa compagnia di assicurazione dovrebbe pagare sul mercato della riassicurazione. L’arbitraggio si giustifica col fatto che mentre lo spread del CAT bond è dettato dal mercato dei capitali e dipende sostanzialmente dalle sue condizioni di domanda e offerta, l’expected loss backward looking è il valore medio di una distribuzione dei rendimenti del bond generata da un modello di simulazione basato su dati storici. Cfr.: C. KAMPA, Alternative Risk Transfer: The Convergence of The Insurance and Capital Markets, The Insurance Studies Institute, 2010.
Capitolo 4
98
efficienti soprattutto nei periodi in cui si manifestano dei colli di bottiglia90
nella capacità assicurativa e riassicurativa.
La maggior parte degli ILS è stata effettuata tramite l’emissione di
catastrophe bonds, per i quali il rimborso del capitale o il pagamento degli
interessi dipende dalle perdite subite da un’impresa o da un insieme di
imprese, o dalla performance di un pool di indici, il cui andamento è collegato
a quello di alcuni eventi naturali catastrofici. Più precisamente sono
strumenti di copertura alternativi rispetto alle tradizionali polizze
assicurative o riassicurative e strutturati per proteggere la singola
istituzione o un insieme di istituzioni dai rischi naturali catastrofici.
I CAT bonds non vengono emessi direttamente dall’assicurato, ma da
uno Special Purpose Reinsurance Vehicle (SPRV), appositamente costituito,
indipendente e con patrimonio separato rispetto alla compagnia. In pratica il
soggetto che necessita di una copertura su un rischio catastrofico o ad
altissimo impatto finanziario stipula un contratto riassicurativo con l’SPRV.
I flussi generati da questa transazione si manifestano in momenti
differenti:
• il momento della stipula, in cui l’impresa acquista la
riassicurazione, mentre gli investitori versano la somma
prestabilita e ricevono titoli;
• il momento del pagamento delle cedole e della riscossione dei
premi;
• il momento della scadenza, in cui, se non si è verificata nessuna
perdita, viene pagato agli investitori il capitale maggiorato
dell’ultima cedola; se, invece, si è realizzato l’evento dannoso, la
scadenza è posticipata e si procede al pagamento delle cedole.
Inoltre, i fondi raccolti presso gli investitori, dietro l’emissione dei
titoli, sono depositati dall’SPRV in un conto le cui modalità di investimento e
di prelievo sono vincolate. Periodicamente, vengono accreditati su di esso gli
90 Un collo di bottiglia è una qualsiasi risorsa la cui capacità è uguale o inferiore alla domanda che deve soddisfare.
Capitolo 4
99
interessi maturati e i premi riscossi presso il cedente, mentre sono
addebitate le cedole da pagare agli investitori.
Figura 3 - Schema di un CAT bond (fonte: Swiss Re Capital Markets)
Di solito, il contratto viene esteso oltre la data di scadenza prestabilita
per un determinato periodo di tempo detto loss development period, durante
il quale si manifesta l’entità delle perdite verificatesi: se non si verificasse
nessun evento dannoso, il saldo del conto verrebbe pagato sotto forma di
rendimento agli investitori; in caso contrario, si ricorrerebbe ad esso per
risarcire l’impresa della perdita subita, mentre agli investitori spetterebbe la
somma rimanente.
Una variante consiste nell’emissione di classi differenziate di titoli con
diversa rischiosità e diversi rendimenti. Tale obiettivo può essere raggiunto
garantendo un differente ammontare di capitale restituito: la rischiosità
aumenterà al diminuire della percentuale di rimborso. In tal modo, nel caso
in cui alla scadenza del contratto nessun evento dannoso si sia verificato, gli
investitori otterranno l’intero capitale maggiorato degli interessi; se, invece,
dovesse realizzarsi una perdita e l’importo rimanente non fosse sufficiente
per restituire il capitale e pagare gli interessi agli investitori, l’SPV sarà
autorizzato a prolungare la scadenza del contratto e ad investire tale somma
Capitolo 4
100
in uno Zero Coupon Bond (ZCB), in modo tale da ottenere l’ammontare
dovuto. Le transazioni effettuate attraverso strutture ILS basate
sull’emissione di CAT bonds permettono di limitare o annullare il rischio di
credito per il cedente, in quanto nel momento in cui il danno si verifica la
somma richiesta per l’indennizzo è depositata nello specifico conto presso
l’SPV.
Un’altra forma in cui possono essere strutturate le ILS è
rappresentata dalle transazioni in swap (i CAT swap). Mediante i CAT swap91
vengono scambiati flussi di denaro di importo fisso e predefinito con
pagamenti variabili, il cui valore dipende dal verificarsi di un certo evento
dannoso o, più frequentemente, è collegato all’andamento di un determinato
indice. La finalità di questo strumento è, come nel caso dei CAT bonds, quella
di riuscire a trasferire i rischi, da cui il cedente si vuole proteggere, ad un
altro soggetto che abbia una maggiore capacità gestionale degli stessi.
Un’altra innovazione è rappresentata dalle CAT options92, la cui
struttura è simile a quella delle tradizionali opzioni tranne che per la
presenza di basis risk93. Queste sono paragonabili alle polizze riassicurative
di tipo excess of loss.
4.5.1 Alcune considerazioni concernenti le operazioni di securitization e di
riassicurazione finanziaria in ambito sanitario
Sempre più consapevoli della rilevanza dei rischi caratterizzanti il
settore sanitario, le compagnie assicurative stanno progressivamente
ridimensionando l’offerta dei servizi assicurativi per le aziende sanitarie. Il
ricorso al trasferimento dei rischi sui mercati finanziari consente di gestire
91 Cfr.: F. ALBERGO, Il Mercato finanziario, Adda Editore, 2002, pag. 386. 92 Cfr.: F. ALBERGO, Il Mercato finanziario, Adda Editore, 2002, pag. 391. 93 Nel mercato dei future, è il rischio che a modificazioni del livello dei tassi di interesse gli strumenti derivati si comportino in misura diversa rispetto alle variazioni di prezzo dei titoli sottostanti. Nella gestione delle attività/passività, è il rischio che una variazione nelle condizioni del mercato dei capitali e dei tassi d'interesse determini cambiamenti nelle valutazioni delle attività produttrici d'interesse e nelle passività, capaci di provocare a loro volta variazioni indesiderate di valore nella struttura finanziaria dell'azienda. Cfr.: J. C. HULL, Fondamenti dei mercati di futures ed opzioni. Guida allo studio manuale delle soluzioni, V edizione, Pearsons Italia, 2005, pag. 9.
Capitolo 4
101
in modo più efficiente i rischi puri di portata rilevante e di difficile
prevedibilità, come i rischi catastrofali. Ecco, quindi, che la riassicurazione
finanziaria potrebbe consentire un ampliamento dell’offerta del mercato
domestico. Tali soluzioni finanziarie innovative potrebbero adattarsi ai
rischi sanitari che non dovrebbero comportare eventi dannosi per le
compagnie assicurative al pari delle catastrofi naturali.
Con la cartolarizzazione, inoltre, vi è una trasformazione del rischio
puro in rischio speculativo, divenendo incorporato in un titolo. Con questa
trasformazione il rapporto rischio/rendimento degli insurance bond sarà
variabile nel tempo in funzione dell’aumento o riduzione della probabilità di
accadimento di eventi dannosi. La conseguenza è la rilevanza
dell’informazione disponibile per poter dare una valutazione al titolo ceduto
al mercato. Questa valutazione non viene effettuata dai singoli investitori,
ma da soggetti specializzati come le agenzie di rating. Le stesse agenzie di
rating pretendono una serie di informazioni sul rischio puro incorporato nei
titoli. Si dovrebbe, così, avviare un meccanismo di indagine ‘a ritroso’ per
conoscere le caratteristiche quantitative e qualitative dei rischi puri
trasferiti, fino a risalire ai soggetti direttamente esposti a tali rischi, cioè le
aziende sanitarie. Un tale meccanismo, però, è soggetto ad asimmetrie
informative che pregiudicano il tentativo di modellazione dei livelli di
rischio presenti in una struttura sanitaria. In tal senso, un deficit informativo
allontana gli operatori più tradizionali come le compagnie di assicurazione e
impedisce, o rende difficili, quelle operazioni di finanza innovativa che
potrebbero agevolare gli operatori del settore.
4.5.2 Suggerimenti per il miglioramento del mercato assicurativo in sanità
Per permettere il mantenimento, la diffusione e il consolidamento di
servizi assicurativi, tradizionali e innovativi, destinati a favore del mercato
sanitario italiano, sono auspicabili alcune modifiche importanti, che possono
essere riassunte come segue:
Capitolo 4
102
• diffusione di una cultura del rischio fra tutto il personale
dell’azienda sanitaria, di ogni ordine e grado, affinché siano messi
in atto tutti quei comportamenti che permettono una riduzione
delle situazioni a rischio;
• diffusione di una cultura per la moralizzazione delle pretese di
risarcimento da parte dei pazienti, allo scopo di contenere i
fenomeni di moral hazard che irrigidiscono il sistema e rendono
più costose le polizze assicurative delle aziende sanitarie. Molte
compagnie assicuratrici considerano come indice di
peggioramento della sinistrosità di un’azienda (e, quindi, come
presupposto per l’aumento dei premi) anche un semplice
incremento di richieste di risarcimento, nonostante l’eventualità
che non vi corrisponda il numero dei danni effettivamente
risarciti risultando inferiore per insussistenza della richiesta;
• potenziamento di figure di risk management e insurance
management interne all’azienda sanitaria;
• focalizzazione dell’attenzione di tutte le professionalità coinvolte
nel risk management (esterne e interne) nella fase di prevenzione
e di analisi ex ante degli eventi dannosi;
• diffusione di una correlazione, fondata su basi economico-‐
attuariali, fra rischio effettivo sostenuto e premio pagato dalle
aziende sanitarie, con un ridimensionamento dei paradossi attuali,
ampiamente diffusi, per cui i premi sono commisurati a fattori non
legati al rischio, ma a sue proxy alquanto discutibili (per esempio,
il monte stipendi complessivo);
• recupero, da parte delle compagnie di assicurazione domestiche,
di capacità competitive nell’ambito dell’attività assicurativa tipica,
ovvero quella di gestione di rischi puri, con un ridimensionamento
graduale delle funzioni (amministrative) di servizio e delle
abitudini di trasferimento passivo dei rischi a favore di soggetti
terzi.
Capitolo 5
Il pricing
Vista l’importanza del mercato assicurativo nel finanziamento dei
rischi sanitari, il presente capitolo si pone l’obiettivo di definire,
implementare e sperimentare un modello attuariale di pricing per le tariffe
RCG Medical Malpractice, che permetta di calcolare un premio adeguato al
valore e alla dimensione dei rischi di malasanità in modo da conciliare
l’evidente rilevanza di carattere sociale della copertura assicurativa delle
strutture e del personale sanitari con un adeguato interesse, soprattutto di
natura economica, degli operatori del settore assicurativo.
Il modello proposto consente di definire un costo della copertura
assicurativa (il premio assicurativo) differenziato in base a caratteristiche
note a priori della struttura sanitaria considerata o del singolo
professionista.
L’impostazione metodologica seguita si colloca nell’ambito dei
modelli attuariali di tipo risk based94, coerente con i principi Solvency II95,
fondata sulla definizione del fair value della garanzia assicurativa e sulla sua
94 I principali modelli generalmente utilizzati sono, da un lato, quelli che si ispirano al criterio c.d. fixed ratio e, dall’altro, quelli che fanno capo al c.d. risk based capital. Nel primo approccio, il margine di solvibilità viene determinato come frazione di un elemento del bilancio (come ad esempio la somma delle riserve matematiche nelle assicurazioni vita e l’ammontare dei premi e dei sinistri nelle assicurazioni ‘non vita’); il secondo tipo di approccio, invece, parte dalla considerazione che ad ogni tipo di attivo è associato un coefficiente che si incrementa a seconda del rischio corso da questo attivo. Solvency II mira a fornire un’analisi di portafoglio risk based mediante un approccio integrato, tenendo conto delle interdipendenze tra le varie categorie di rischio. Cfr.: A. CAPPIELLO, Regolamentazione e risk management nelle imprese assicurative. Profili evolutivi, Franco Angeli, 2012, pag. 44. 95 Si veda Appendice.
Capitolo 5
104
scomposizione nelle due componenti di best estimate liability e di risk
margin value.
5.1 Il Fair Value del contratto di assicurazione: il contesto teorico di riferimento
In linea di principio il fair value di una attività/passività coincide con
il valore ritenuto equo dal mercato, in altre parole con il prezzo che gli
operatori sono disposti a pagare/incassare per effettuare lo scambio.
Quando esiste un mercato sufficientemente liquido, il fair value coincide con
il valore di mercato: questo è il caso dei titoli finanziari che vengono
scambiati su un mercato regolamentato. In ambito assicurativo il mercato è
sottile96 e risulta necessario il ricorso a modelli attuariali per la stima del fair
value; in accordo con Solvency II, tali modelli attuariali devono essere in
grado di separare le due componenti:
• la best-‐estimate, che corrisponde alla media dei flussi di cassa
futuri (cioè i risarcimenti dei sinistri) ponderati con le rispettive
probabilità, tenendo conto del valore temporale del denaro
attraverso una struttura per scadenza dei tassi di interesse risk
free più uno spread per il premio di illiquidità97. Quindi la best-‐
estimate coincide con il valore medio della distribuzione di
probabilità98 del danno;
96 Il mercato sottile è una situazione di mercato caratterizzato da scarse negoziazioni, con conseguente bassa liquidità e alta instabilità delle quotazioni. In questo contesto i prezzi che vengono a formarsi possono essere considerati «nozionali» e quindi non molto indicativi dei valori che dovrebbero rappresentare. Fonte: http://argomenti.ilsole24ore.com/parolechiave/mercato-‐sottile.html 97 Cfr.: G. REDAELLI, Solvency II. Innovazione nella regolamentazione e riflessi per le imprese di assicurazione, Franco Angeli, 2006, pag. 20. 98 La distribuzione di probabilità rappresenta un prospetto mediante il quale si assegna a ciascuna delle possibili realizzazioni di una variabile aleatoria una valutazione sulla probabilità con cui la realizzazione stessa può verificarsi.
Capitolo 5
105
• il risk margin value, che rappresenta quella parte della passività
che, in aggiunta alla best estimate, consente all’impresa di far
fronte alle obbligazioni assicurative99.
L’impostazione adottata si inquadra nell’ambito del percentile
approach, ampiamente discusso ed accettato nel dibattito internazionale100.
Tale metodo predispone il calcolo del fair value posizionandosi in
corrispondenza dell’α-‐percentile101 (tipicamente il 75° o il 90°) della
distribuzione di probabilità della variabile aleatoria ‘danno’ ed il risk margin
value è ottenuto come differenza tra il fair value e la best estimate102.
Figura 4 - Composizione del fair value (fonte: ns. elaborazione)
99 Cfr.: G. REDAELLI, Solvency II. Innovazione nella regolamentazione e riflessi per le imprese di assicurazione, Franco Angeli, 2006, pag. 22. 100 Vi sono due linee di pensiero riguardanti la metodologia di valutazione del fair value in ambito assicurativo:
-‐ il quantile approach, secondo cui le passività assicurative vengono valutate al livello di un percentile predefinito ed il risk margin viene ottenuto per differenza rispetto alla best-‐estimate;
-‐ il costo of capital approachi, in base al quale il risk margin viene definito come il costo sostenuto per provvedere al capitale richiesto ai fini della solvibilità fino alla chiusura del portafoglio.
Cfr.: A. BOCCADORO, P. DE ANGELIS, Sanità pubblica e assicurazioni. Il fair price del rischio di medical malpractice, CEDAM, 2012, pag.62. 101 Per definizione, il percentile di ordine α, con 0 < 𝛼𝛼 < 1, di una variabile aleatoria X è la modalità xα tale che: 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 𝑋𝑋 ≤ 𝑥𝑥! ≥ 𝛼𝛼 e 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 𝑋𝑋 ≥ 𝑥𝑥! ≥ 1 − 𝛼𝛼. 102 Cfr.: G. REDAELLI, Solvency II. Innovazione nella regolamentazione e riflessi per le imprese di assicurazione, Franco Angeli, 2006, pag. 35.
Valore di
mercato
Risk Margin
Value
Best
Estimate
Liability
Mercato
non-liquido
Mercato
liquido
Fair - Value
Capitolo 5
106
In assenza di un mercato liquido dei contratti di assicurazione e
nell’ipotesi in cui il modello di pricing sia costruito su j variabili tariffarie (la
cui generica variabile è indicata con i) e ogni variabile tariffaria assuma un
numero mi di modalità (la cui generica modalità della variabile i è indicata
con ki), il premio di una copertura assicurativa secondo la logica market
consistent103 può essere derivato dall’equazione che segue:
𝐹𝐹𝐹𝐹 𝛼𝛼; 𝑘𝑘!, 𝑘𝑘!,… , 𝑘𝑘! ,… , 𝑘𝑘! = 𝐵𝐵𝐵𝐵 𝑘𝑘!, 𝑘𝑘!,… , 𝑘𝑘! ,… , 𝑘𝑘! + 𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅(𝛼𝛼)
con 𝑖𝑖 = 1,2,… , 𝑗𝑗 e 𝑘𝑘! = 1,2,… ,𝑚𝑚
Inoltre di seguito viene rappresentata la distribuzione della variabile
aleatoria ‘danno’:
Figura 5 - Distribuzione di frequenza della variabile 'danno' (fonte: A. BOCCADORO, P. DE ANGELIS, Sanità pubblica e assicurazioni. Il fair price del rischio di medical malpractice, CEDAM, 2012, pag.65)
Ai fini del calcolo del fair value, l’approccio proposto da Solvency II è
di tipo modulare e le imprese considerano tutti i rischi quantificabili ai quali
sono esposte. In particolare, nell’ambito delle assicurazioni per Medical
Malpractice, assume importanza il modulo Non-‐Life Underwriting Risk (NL).
Questo è il rischio derivante da tutte le obbligazioni assicurative danni, in
103 Per approfondimenti: M. V. WÜTHRICH, H. BÜHLMANN, H. FURRER, Market-‐Consistent Actuarial Valuation, Springer, 2010.
Distribuzione del danno
Best-‐Estimate Risk-‐Margin
Media Percentile-‐α
Capitolo 5
107
relazione agli eventi coperti e ai processi coinvolti nella gestione del
business104. L’NL considera quattro fonti di rischio di seguito esposte:
• il premium risk, che rappresenta il rischio di tariffazione sui
nuovi contratti e su quelli esistenti ancora attivi nell’anno
successivo, ovvero il rischio che i premi relativi ai nuovi contratti
più la riserva premi iniziale siano sufficienti a coprire il costo dei
sinistri più le spese generate dei contratti. In tale rischio è
compreso anche il rischio spese (expensive risk) legato alla
volatilità dell’ammontare delle spese;
• il reserve risk, che rappresenta il rischio di riservazione
derivante dalle oscillazioni dei pagamenti dei sinistri sia nel
timing che nell’importo, cioè è il rischio di insufficienza della
riserva sinistri accantonata alla data di valutazione rispetto ad un
orizzonte temporale di un anno;
• il lapse risk, che rappresenta il rischio derivante dall’esercizio di
opzioni da parte degli assicurati eventualmente contenute nei
contratti non life, quali ad esempio l’opzione di rescindere il
contratto prima della scadenza pattuita o l’opzione di rinnovo del
contratto secondo condizioni precedentemente stabilite. In
particolare, per i contratti in cui sono previste tali opzioni il
rischio in esame è insito nel calcolo della Riserva Premi, laddove i
tassi ipotizzati di esercizio di tali opzioni possano poi risultare
non corretti o debbano essere cambiati. Tuttavia questa tipologia
di rischio non viene considerata nel caso di Medical Malpractice;
• il CAT risk, che rappresenta il rischio di perdite o di variazioni
sfavorevoli nel valore delle passività assicurative derivanti
dall’elevata incertezza nelle ipotesi per la determinazione dei
premi e per la costituzione di riserve tecniche a causa di eventi
estremi o eccezionali, cioè eventi caratterizzati da bassa
frequenza ed elevato importo del danno. Questa tipologia di 104 Cfr.: ANIA, Focus sul Quantitative Impact Study 3 QIS 3, Non Life Underwriting Risk, in Newsletter Bilanci, Borsa e Solvency II, n.12, 2007.
Capitolo 5
108
rischio è legata sia a catastrofi naturali che a catastrofi provocate
dall’uomo.
Nell’approccio standard proposto da Solvency II, il capital charge
relativo al modulo del Non-‐Life Underwriting Risk necessario a coprire le
perdite eventuali derivanti dal premium risk e dal reserve risk è pari a:
𝑁𝑁𝑁𝑁!"#$%&$&!"#"$%" = 𝜌𝜌 𝜎𝜎 ∙ 𝑉𝑉
dove:
𝜌𝜌 𝜎𝜎 = !!!,!!" !"# (!!!!)
(!!!!)− 1, è una trasformazione stimata
considerando il 99.5-‐mo quantile di una LogNormale (a 2
parametri) e una misura di rischio di tipo VaR105. ρ(σ) è pari
approssimativamente a circa tre volte σ;
σ è la variabilità complessiva dovuta a premium e reserve;
N0,995 quantile al 99,5% della Normale Standard;
V è il volume complessivo in termini di premi e riserve corretto
per effetto della diversificazione. Tale volume complessivo è pari
alla somma del volume dei premi stimato per l’anno successivo e
quello delle riserve al momento della valutazione.
5.2 L’approccio multifase per la costruzione della tariffa
Il modello di pricing proposto segue un approccio multifase, perché le
considerazioni esposte nel paragrafo precedente, hanno indirizzato
l’elaborazione della tariffa verso un percorso che coinvolge più sottoprocessi
operativi interdipendenti, essendo a volte l’output di un sottoprocesso
l’input del successivo. I passi fondamentali che sono stati compiuti possono
essere così schematizzati:
105 Il Value at Risk è dato dalla differenza tra il percentile 99.5 e la media della distribuzione. Il VaR può essere definito come la massima perdita potenziale che si può subire su un determinato orizzonte temporale nel percentile α dei casi migliori. In un contesto di incertezza, il VaR rappresenta la massima perdita potenziale osservabile su una specifica distribuzione di probabilità, definita rispetto ad un prefissato livello di probabilità. Cfr.: A. BOCCADORO, P. DE ANGELIS, Sanità pubblica e assicurazioni. Il fair price del rischio di medical malpractice, CEDAM, 2012, pag.63.
Capitolo 5
109
1. costruzione della base dati sui rischi assicurati, per
l’identificazione a priori del rischio;
2. costruzione della base dati sui sinistri;
3. definizione e costruzione dei ratio tecnici su dati storici;
4. implementazione di un modello di analisi multivariata per la
selezione delle variabili tariffarie, in particolare:
a. cluster analysis dei rischi in portafoglio, al fine di
costruire classi omogenee di rischio;
b. modello lineare generalizzato, per stimare all’interno di
ogni classe di rischio il costo atteso dei sinistri e la
frequenza attesa degli stessi per le unità appartenenti
ad ogni classe;
5. classificazione a priori di un nuovo rischio in uno dei cluster
identificati;
6. pricing del rischio secondo il modello adottato.
Poiché la quantificazione del rischio necessaria per la tariffazione
avviene combinando le informazioni sulle strutture sanitarie e/o degli
operatori del settore sanitario con le informazioni dei danni causati dai
sinistri, la base dati di riferimento deve essere costituita da due set
informativi: una base dati rischi, contenente informazioni riguardanti la
natura strutturale, qualitativa ed organizzativa dei rischi assicurati, e una
base dati sinistri, contenente informazioni sull’origine e sulle caratteristiche
dei sinistri.
In particolare, per quanto riguarda la base dati rischi “ideale”, le
tipologie di informazioni sui rischi che occorre avere per la costruzione del
modello sono suddivise in quattro macroaree riguardanti:
• le strutture, distinte in base alla tipologia dell’azienda assicurabile
(per esempio ASL oppure struttura sanitaria pubblica o privata),
alla tipologia di assistenza erogata e della specialità clinica, infine
in base al numero di strutture afferenti ad ogni azienda;
Capitolo 5
110
• i posti letto, per i quali vengono raccolte informazioni sul loro
numero per tipologia di degenza e per disciplina e sul numero
medio dei giorni di degenza;
• il personale, per il quale si fa riferimento al numero dei medici e
dei paramedici per specializzazione e per anzianità di servizio
oltre che alla numerosità del personale non sanitario;
• la logistica, per la quale si raccolgono informazioni relative alla
presenza di apparecchiature tecnico-‐biomediche di diagnosi e
cura presenti in ciascuna struttura, al numero delle sale
operatorie e dei reparti, al numero delle camere iperbariche e
delle unità mobili di rianimazione.
Per quanto riguarda la realizzazione della seconda fase relativa alla
costruzione della base dati sinistri “ideale”, le informazioni sui sinistri di cui
occorre disporre riguardano tre macroaree afferenti:
• alle informazioni sul sinistro (le date di accadimento e di denuncia,
lo stato del sinistro);
• ai costi del sinistro (la data di liquidazione, l’importo del danno
richiesto, quello del danno liquidato e quello del danno a riserva);
• alla causale del sinistro (la struttura coinvolta, la specialità clinica,
il personale coinvolto, il luogo di accadimento del sinistro).
A questo punto, acquisita la base dati rischi e sinistri, è possibile
definire alcuni indicatori tipici del mercato assicurativo danni e alcuni
indicatori sanitari per la valutazione dell’attività ospedaliera che vengono di
seguito elencati.
• Indicatori statistico-‐assicurativi:
o tempo di esposizione al rischio;
o numero dei sinistri;
o importo liquidato;
o importo a riserva;
o frequenza dei sinistri, cioè il numero medio di sinistri per
rischio assicurato;
Capitolo 5
111
o costo medio per sinistro, ottenuto col rapporto tra l’importo
complessivo dei risarcimenti per i sinistri e il numero dei
sinistri;
o costo medio per rischio assicurato, definito come il rapporto
tra l’importo complessivo dei risarcimenti per i sinistri e il
numero complessivo dei rischi assicurati.
• Indicatori statistico-‐sanitari, definiti dal Ministero della Salute
come “variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano
un certo fenomeno, ritenuto appunto indicativo di un fattore di
qualità”106, sono utili per misurare l’efficacia e l’efficienza del
sistema ospedaliero:
o indicatori basati sui dati di movimento dei pazienti:
degenza media, è la durata media espressa in giorni di
un ricovero nella struttura ospedaliera in un
determinato orizzonte temporale;
indice di occupazione dei posti letto o tasso di
utilizzazione della struttura, è il livello di occupazione
dei posti letto disponibili in un determinato orizzonte
temporale;
indice di rotazione del posto letto, che rappresenta il
numero di ricoveri effettuati sullo stesso posto letto in
un determinato orizzonte temporale;
o indicatori basati sui sistemi di classificazione dei pazienti:
indice comparativo di performance, che, utilizzando il
sistema di classificazione per DRG, consente di valutare
la performance relativa della casistica trattata in reparti
o ospedali posti a confronto ed è definito come il
rapporto tra la degenza media osservata e la degenza
media attesa. Assume valori superiori a 1 quando la
106 Fonte: Come definire e utilizzare gli standard di qualità, Quaderni della carta dei servizi pubblici sanitari, Dipartimento della Programmazione, Ministero della Salute, Roma, settembre 1996, pag. 20.
Capitolo 5
112
performance del reparto studiato risulti peggiore di
quella attesa in base allo standard di riferimento
prescelto, e viceversa;
Indice di Case-‐Mix (ICM), che, utilizzando il sistema di
classificazione per DRG, consente di valutare la
complessità relativa della casistica trattata in reparti o
ospedali posti a confronto. Assume valori superiori a 1
quando la complessità della casistica del reparto in
studio è maggiore di quella osservata in una
popolazione di degenti prescelta come standard, e
viceversa. In particolare l’ICM è un indicatore che
permette di valutare se la struttura considerata offre
un’assistenza sanitaria diversificata per settori, qualità
di patologie coperte o se, invece, è fortemente
concentrata.
5.2.1 La funzione pricing
La determinazione del premio (P) viene ottenuta come prodotto tra la
frequenza (Freq) e il costo medio (CM) dei sinistri. Entrambi sono funzioni
che dipendono dai valori assunti dalle variabili tariffarie considerate. Le
variabili tariffarie, le relative modalità e i parametri a queste associati che
caratterizzano il rischio possono essere identificati attraverso specifiche
tecniche statistiche di tipo multivariato. Formalmente:
𝑃𝑃 Θ = 𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹(Θ) ⋅ 𝐶𝐶𝐶𝐶(Θ)
dove: Θ = 𝜗𝜗!,𝜗𝜗!,… ,𝜗𝜗! ,… ,𝜗𝜗! è il set di variabili tariffarie con n=numero delle variabili tariffarie
𝜗𝜗! = 𝜗𝜗!!,𝜗𝜗!!,… ,𝜗𝜗!" dove m1=numero delle modalità per l’i-‐esima variabile tariffaria
5.2.2 Il modello di regressione per il pricing
Ai fini della determinazione dei parametri di “personalizzazione” che
caratterizzano il singolo rischio è usuale ricorrere ad analisi statistiche di
Capitolo 5
113
tipo regressivo multivariato (GLM)107. Tali analisi consentono di esprimere
una relazione tra una variabile dipendente (Y) ed un set di variabili
indipendenti x1, x2,…, xi, …,xn. Formalmente:
𝑔𝑔 𝑌𝑌 = 𝛽𝛽! + 𝛽𝛽! ∙ 𝑥𝑥! +⋯+ 𝛽𝛽! ∙ 𝑥𝑥! +⋯+ 𝛽𝛽! ∙ 𝑥𝑥! − 𝜀𝜀
dove: g è la funzione link Y è la variabile di risposta β0 è un parametro comune a tutti i rischi (intercetta) bi è un parametro relativo all’i-‐esima variabile che fornisce il
differenziale rispetto all’intercetta xi è il valore assunto dall’i-‐esima variabile ε è la componente casuale del modello
Quindi l’equazione del premio è lineare, nel senso che attraverso una
combinazione lineare delle variabili indipendenti si ottiene il valore atteso
della variabile aleatoria ‘danno’ (Y) o, più precisamente, di una sua
trasformata, g(Y).
5.2.3 Il modello di analisi multivariata: la cluster analysis per l’identificazione
di classi di rischio omogenee
La cluster analysis è una tecnica statistica che permette di
raggruppare un insieme ampio di unità statistiche -‐ sulle quali sono state
rilevate diverse grandezze -‐ in un numero ridotto di sottoinsiemi
(tipicamente definiti gruppi) e mutualmente esclusivi tra di loro, nel senso
che un’unità contenuta in un gruppo non può appartenere ad un altro e tutte
le unità devono essere assegnate ad un gruppo. L’obiettivo principale delle
tecniche di cluster è quello di formare dei gruppi in modo tale che le unità
contenute in un gruppo siano il più possibile simili tra di loro e che i gruppi
formati siano tra di loro eterogenei.
107 L’obiettivo dei modelli lineari generalizzati è quello di mettere in relazione il valore atteso di un fenomeno aleatorio con un set di n osservazioni (variabili indipendenti) e, a tal fine, in ambito assicurativo deve esistere un legame tra il costo atteso della variabile aleatoria ‘danno’ e le variabili selezionate per personalizzare il premio. Per approfondimenti: K. KIM, N. H. TIMM, Univariate and Multivariate General Linear Models : Theory and Applications With Sas , Chapman & Hall, 2006.
Capitolo 5
114
Figura 6 - Rappresentazione grafica della tecnica di clustering (ns. elaborazione)
Il metodo di clustering che appare maggiormente idoneo per
classificare le strutture sanitarie in gruppi omogenei rispetto al rischio
assicurato è di tipo gerarchico agglomerativo ed ill raggruppamento può
essere realizzato prendendo come indice di riferimento una misura di
distanza tra unità campionarie108.
108 Le tecniche di clustering si basano su misure relative alla somiglianza tra gli elementi. In molti approcci questa similarità, o dissimilarità, è concepita in termini di distanza in uno spazio multidimensionale. Gli algoritmi di clustering raggruppano gli elementi sulla base della loro distanza reciproca, e quindi l'appartenenza o meno ad un insieme dipende da quanto l'elemento preso in esame è distante dall'insieme stesso. Le tecniche di clustering si possono basare principalmente su: -‐ metodi aggregativi, in base ai quali inizialmente tutti gli elementi sono considerati cluster a sé e poi l'algoritmo provvede ad unire i cluster più vicini fino a che la distanza minima tra i cluster non superi un certo valore; -‐ metodi divisivi all'inizio tutti gli elementi sono un unico cluster e poi l'algoritmo inizia a dividere il cluster in tanti cluster di dimensioni inferiori in modo da ottenere gruppi sempre più omogenei. Inoltre il clustering può essere: -‐ esclusivo, quando ogni elemento può essere assegnato ad uno e ad un solo gruppo; -‐ non-‐esclusivo, quando un elemento può appartenere a più cluster. Infine, le tecniche di clustering possono essere suddivise in base al tipo di algoritmo utilizzato per dividere lo spazio: -‐ il clustering partitizionale (o non gerarchico), in cui per definire l'appartenenza ad un gruppo viene utilizzata una distanza da un punto rappresentativo del cluster; -‐ il clustering gerarchico, in cui viene costruita una gerarchia di partizioni caratterizzate da un numero crescente o decrescente di gruppi. Cfr.: L. KAUFMAN, P. J. ROUSSEEUW, Finding Groups in Data: An Introduction to Cluster Analysis, John Wiley & Sons, 2009.
……
Popolazione
Gruppo 2
Gruppo 1
Gruppo k
Capitolo 5
115
5.3 L’analisi di un’evidenza empirica
Di recente, AIBA e CONSAP hanno promosso una ricerca condotta dal
Dipartimento di Scienze statistiche dell’Università La Sapienza di Roma. La
ricerca ha eseguito un’analisi su un campione composto da 29 strutture
singole e da 18 ASL (alle quali afferiscono 90 strutture), per un totale di 119
strutture sanitarie oggetto di coperture assicurative di tipo RCT/RCO tra il
1-‐1-‐2008 e il 31-‐12-‐2010 ed è stato determinato il fair value del costo
assicurativo, senza considerare i costi collegati alla gestione dei sinistri.
La ricerca ha effettuato una cluster analysis che ha identificato due
criteri di classificazione: una classificazione per “classi ospedaliere”, che ha
ridotto il numero di strutture a 5 gruppi, e una per “area geografica”.
Per quanto concerne il primo criterio, la tecnica di clustering utilizzata
per classificare le strutture in gruppi omogenei rispetto ad ‘indicatori
sanitari’ è basata sul metodo di Ward109 ed è stata effettuata sul complesso
delle strutture osservate. L’algoritmo è stato implementato utilizzando la
distanza di ‘Manhattan’110 tra le strutture ospedaliere, misurata sui seguenti
indici:
• l’ICM (Indice Case-‐Mix), che esprime la complessità dei casi trattati
dall’unità operativa/ospedale in rapporto alla complessità media
dell’insieme delle unità operative/ospedali italiani. Valori
superiori all’unità indicano una complessità della casistica
superiore a quella di riferimento;
• l’indice di entropia, che misura l’eterogeneità della ripartizione dei
dimessi nei vari DRG. Si ha la minima eterogeneità quando tutti i
dimessi presentano lo stesso DRG, viceversa si ha la massima
eterogeneità quando i dimessi sono ripartiti fra i vari DRG in parti
uguali;
109 Il metodo di Ward prevede un algoritmo gerarchico aggregativo che minimizza la varianza all’interno dei gruppi e tende ad ottimizzare la partizione ottenuta. Cfr.: A. DE LUCA, Le applicazioni dei metodi statistici alle analisi di mercato. Manuale di ricerche per il marketing, FrancoAngeli, 2006, pagg. 75-‐81. 110 Si consulti: http://it.wikipedia.org/wiki/Geometria_del_taxi
Capitolo 5
116
• il tasso di utilizzo struttura, dato dal rapporto fra le Giornate di
degenza effettuate e le Giornate disponibili (numero di giornate di
degenza potenziali nell'ipotesi che i posti letto siano utilizzati per
l'intero periodo di rilevazione), espresso in forma percentuale.
Per quanto riguarda il secondo criterio, invece, è stata effettuata una
classificazione per macroaree geografiche (Nord, Centro, Sud) delle strutture
sanitarie, al fine di utilizzare pienamente le informazioni disponibili del
campione sinistri.
Il lavoro di ricerca ha proseguito l’analisi attraverso
l’implementazione di modelli di tipo GLM per la frequenza e il costo medio,
utilizzando variabili tariffarie identificate con un’analisi di tipo Stepwise
Regression111 che consente di escludere le variabili non esplicative del
fenomeno oggetto di analisi.
Dopo aver calcolato il premio annuo equo e i premi annui al fair value
con differenti livelli di percentile su ogni rischio presente nel campione di
stima e dopo aver calcolato il premio annuo equo (best estimate) per ogni
struttura sanitaria pubblica, risulta che la spesa assicurativa media per ogni
struttura sanitaria (ponderata per i posti letto) risulta essere di 2,3 milioni
di euro (in particolare 1,7 milioni di euro al Sud e 2,7 milioni di euro al
Nord). Inoltre, dall’analisi sulla parte di rischio che, per frequenza e costo
medio, potrebbe essere finanziata mediante un contributo (fiscale o di altra
natura) su base nazionale, effettuando una proiezione sulle strutture
sanitarie italiane emerge un fabbisogno di 1,6 miliardi di euro.
Questo mette in luce la necessità di individuare quei meccanismi di
gestione e di finanziamento dei rischi sanitari che siano capaci di riportare
gli assicuratori ad offrire le garanzie necessarie alle strutture sanitarie con
premi di importi ragionevoli.
111 Si veda: A. DE LUCA, Le applicazioni dei metodi statistici alle analisi di mercato. Manuale di ricerche per il marketing, FrancoAngeli, 2006, pagg. 44-‐47
Appendice
Solvency II
La Direttiva 2009/138/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio
Europeo del 25 novembre 2009 in materia di accesso ed esercizio delle
attività di assicurazione e di riassicurazione (Solvibilità II) ha lo scopo di
estendere la normativa di Basilea II al settore assicurativo e, quindi, mira a
introdurre nuove regole prudenziali poste a presidio della stabilità delle
imprese di assicurazione112.
Nel novembre 2003 la Commissione Europea ha istituito un comitato
permanente con l'incarico di redigere una bozza di legge quadro per la
gestione del rischio nel settore assicurativo. Il CEIOPS (Committee of
European Insurance and Occupational Pensions Supervisors) è un
coordinamento sovranazionale delle authority degli Stati membri per il
settore assicurativo e le pensioni professionali ed aziendali.
Rispetto ad un'altra associazione coinvolta nel processo decisionale,
la IAIS (International Association of Insurance Supervisors) esso è anche
allargato alle pensioni lavorative.
Nel 2005, il CEIOPS incarica l'IAA (International Actuarial
Association), un'associazione internazionale che si occupa di
standardizzazione delle contabilità aziendali interne e civilistiche, di
redigere un elenco non esaustivo dei rischi propri del settore assicurativo,
non coperti da Basilea II, che è una normativa pensata per quello bancario.
112 Si consulti l’articolo Solvency II -‐ The way forward all’indirizzo web: http://www.fsa.gov.uk/pages/Library/Communication/Speeches/2006/0406_ceo.shtml
Appendice
118
Pilastro I
Il primo pilastro definisce i requisiti finanziari minimi a copertura
dei rischi. Basilea II prevede la copertura di tre tipologie di rischio: rischio
di credito, rischio di mercato e rischio operativo. Raccomanda, inoltre, di
garantire una copertura per tutti i rischi non compresi nei tre previsti dal
primo pilastro, durante il processo di revisione del secondo pilastro, e
assegna alle authority nazionali piena discrezionalità per fissare requisiti
patrimoniali aggiuntivi per la loro copertura. Fra tali rischi da coprire si
elencano i rischi di reputazione e strategici e il rischio di concentrazione del
credito.
Solvency II ha l'intento di estendere i rischi del Pilastro I a tutti quelli
tipici del settore assicurativo e di armonizzare i requisiti patrimoniali per la
loro copertura. L'inclusione dei rischi assicurativi nel Pilastro I pone
Solvency II in un'ottica di continuità con Basilea II, anche per i metodi di
calcolo della copertura di tali rischi.
All'interno del Pilastro I, Solvency II introduce un limite superiore ai
requisiti patrimoniali, cioè una percentuale di accantonamenti sul margine
di contribuzione al di sopra della quale l'azienda è al riparo dagli interventi
dell'authority. Nulla vieta all'authority di fissare percentuali più alte del
Solvency Capital Requirement, ma poi non ha di fatto strumenti per farle
rispettare.
Gli accantonamenti variano, quindi, fra un limite inferiore, che è il
Minimum Capital Requirement (MCR), e il Solvency Capital Requirement
(SCR). L'SCR, chiamato anche Target Capital, risolve il problema del circolo
vizioso che veniva a crearsi per le assicurazioni in crisi, che non avendo la
liquidità degli accantonamenti, vendevano azioni pur di diminuire il
patrimonio sul quale era calcolata la percentuale da accantonare.
Il requisito totale per l'assicurazione non sarà la semplice somma di
quelli calcolati per ramo o per rischio assicurativo, ma dovrà tener conto dei
termini di correlazione secondo coefficienti proposti a cadenza annuale e a
Appendice
119
livello europeo dalle authority (probabilmente dallo stesso CEIOPS). Ciò allo
scopo di incentivare e premiare la diversificazione del rischio.
L'SCR e l’MCR sono calcolati come valore aggregato per tutti i rami di
un'assicurazione, tramite una formula standard o un modello interno,
progettato dall'assicurazione, che deve rispondere a determinati requisiti
qualitativi e quantitativi dall'authority. I metodi di calcolo definiscono una
formula per l'SCR, mentre l'MCR dovrebbe essere calcolato come
percentuale dell'SCR: entrambi, quindi, sono calcolati come multipli della
stessa formula, oppure da una versione semplificata che considera meno
fattori di rischio (o scenari o rami assicurativi) e trascura i termini di
correlazione, ipotizzando i fattori indipendenti113.
L’obiettivo di Solvency II è quello di incentivare ogni compagnia di
assicurazione ad adottare un modello interno, e comporta dei requisiti
patrimoniali maggiori per chi adotta la formula standard. Un altro fattore
negativo per chi adotta la formula standard, è che questa consente un
procedimento di calcolo molto meno oneroso in termini di tempi e costi, ma
fornisce delle stime sulle uscite attese (sul costo dei sinistri aggregato) meno
accurate, che garantiscono una probabilità fissa di non-‐fallimento della
società, con un'affidabilità minore. Sempre in quest'ottica, l'authority
consente alle assicurazioni di scegliere i coefficienti di correlazione fra i rami
assicurativi, e fra i rischi, col loro modello interno.
L'authority ha il potere di richiedere modifiche, maggiore
documentazione, nuovi test del modello o di approvarlo con riserva,
imponendo un requisito patrimoniale specifico aggiuntivo rispetto a quello
calcolato col modello interno. Finché l'authority non approverà il modello,
l'assicurazione deve calcolare MCR ed SCR con l'approccio standard.
Pilastro II
Il Pilastro II definisce le regole per l'esercizio del controllo da parte
delle autorità di vigilanza e prevede la necessità di un corretto sistema 113 Si consulti l’articolo Solvency II -‐ The way forward all’indirizzo web: http://www.fsa.gov.uk/pages/Library/Communication/Speeches/2006/0406_ceo.shtml
Appendice
120
interno e integrato di risk management per comprendere se la compagnia sia
in grado di far fronte ai rischi assunti e valutarne l'esposizione globale
(comprensiva del programma di riassicurazione).
Pilastro III
Il Pilastro III concerne la trasparenza. In merito ad esso il CEIOPS
prevede due canali informativi distinti: uno privato con l'authority ed uno
pubblico con il mercato. Un sistema siffatto prende in considerazione le
diverse esigenze informative relative ai diversi stakeholder tutelati (da un
lato i sottoscrittori di polizze e dall'altro gli azionisti).
L'informativa societaria nei confronti del mercato e delle authority
tiene conto dei principi di materialità e proporzionalità dell'informazione
(rispetto alla dimensione del business e alla complessità, data dal numero di
rami assicurativi in cui l'assicurazione opera). I dati devono essere
accessibili, certi (a consuntivo e non previsionali), pubblicati nel periodo di
tempo al quale si riferisce l'informazione (cioè non a posteriori), aggiornati
con periodicità e confrontabili nel tempo.
Conclusioni
Lo studio ha evidenziato un tema estremamente importante ed
attuale: il tema della sicurezza nelle strutture sanitarie e, quindi, il sistema di
gestione e di valutazione dei rischi derivanti dal medical malpractice, che se
non ben organizzati possono, come riscontrato nella realtà italiana,
accrescere nel tempo e in modo esponenziale i costi sostenuti dalle strutture
sanitarie per i premi assicurativi.
Si mette in evidenza come, da un lato, le compagnie assicurative, in
questo ultimo quinquennio, stiano abbandonano gli ospedali e le Asl italiane
ritenendole un mercato non conveniente e troppo rischioso per l’eccessivo
costo delle coperture assicurative. Come rilevato nell’analisi dell’evidenza
empirica promossa da AIBA e CONSAP, a far impennare i costi sono
soprattutto i casi di malasanità e, quindi, l’aumento esponenziale del numero
di cause nei confronti dei medici e delle strutture sanitarie, che
inevitabilmente fanno impennare i premi assicurativi di responsabilità
civile. Dall’altro lato, le aziende sanitarie ancora per il momento tendono a
fare ricorso a compagnie assicurative estere che adottano parametri
valutativi differenti rispetto a quanto accade solitamente con le società
italiane. Per questo spesso si riscontrano anomalie, soprattutto a danno dei
cittadini.
Si è evidenziato come all’interno delle strutture sanitarie italiane sia
rara l’operatività delle specifiche unità di risk management poiché, spesso,
non sono coinvolte tutte le aree che ad essa dovrebbero fare riferimento.
Dal confronto tra i sistemi sanitari di differenti paesi e il sistema
sanitario italiano, si rileva come la politica di gestione del rischio debba
essere coerente con la strategia aziendale per la qualità e debba essere
coordinata con le strategie per la comunicazione, la gestione delle risorse
Conclusioni
122
economiche, il mantenimento e la gestione delle risorse umane e delle loro
conoscenze, la garanzia dei diritti dei cittadini e della loro partecipazione
all’interno delle loro organizzazioni sanitarie.
La gestione del rischio deve essere supportata da un adeguato sistema
informativo, in caso contrario un deficit informativo allontanerebbe gli
operatori più tradizionali come le compagnie di assicurazione e
impedirebbe, o renderebbe difficili, anche quelle operazioni di finanza
innovativa che potrebbero agevolare gli operatori del settore. Quindi,
l’organizzazione sanitaria si deve dotare di strumenti di verifica
dell’applicazione delle azioni preventive, concordate in seguito alla
valutazione dei rischi per i pazienti, e agire di conseguenza per garantirne la
completa applicazione.
La sola analisi degli outcome delle prestazioni sanitarie non è
sufficiente per avere una performance sicura e di elevata qualità in ambienti
ad alto rischio. Infatti, l’esito di un atto medico dipende dalla qualità
dell’assistenza ricevuta dal paziente durante la degenza ospedaliera e dal
livello delle prestazioni di diversi operatori sanitari, che sono influenzati
dall’ambiente in cui lavorano. Per questo sarebbe utile la diffusione di una
cultura del rischio tra tutto il personale sanitario per mettere in atto
comportamenti che riducano le situazioni di rischio, ma sarebbe utile anche
la diffusione di una cultura per la moralizzazione delle pretese di risarcimento
da parte dei pazienti per contenere i fenomeni di moral hazard.
L’analisi di benchmarking effettuata, in prima fase, a livello europeo
ed internazionale e, in seconda fase, a livello italiano, ha consentito di
focalizzare meglio il tema oggetto di questo caso di studio relativamente al
risk management e ai suoi sistemi di valutazione. In un mercato assicurativo
in completa evoluzione è importante raffrontarsi con questi scenari al fine di
avere un benchmark di riferimento più obiettivo. Si è potuto, così, notare
come i profili evolutivi della teoria del risk management appaiano confusi ed
ancora poco regolamentati. Da un lato si riscontra un uso, quasi speculativo,
del sistema assicurativo a tutela degli operatori sanitari e dei
Conclusioni
123
pazienti/utenti, dall’altro si denota un nuovo modello di
autoregolamentazione.
Trovare un break even nel sistema impresa-‐salute-‐cittadini al fine di
tutelare le loro attività e vivere quotidiano risulta essere la sfida dei nostri
tempi. Questa considerazione è sicuramente giustificata dal fatto che il risk
management abbia assunto un’importanza sempre maggiore, non solo per le
ricadute etiche, legali ed economiche di potenziali danni, ma anche perché,
come più volte evidenziato in questo lavoro, ogni danno causa un aumento
della spesa sanitaria in termini di costi tangibili ed intangibili, diretti ed
indiretti.
Nello specifico, l’analisi degli approcci emergenti di risk management
in Italia ha messo in evidenza una totale esternalizzazione al mondo
assicurativo, osservata, per esempio, nella Regione Veneto, ed una totale
ritenzione del rischio, come riscontrato, ad esempio, nella Regione Toscana.
Si osserva, da un lato, che l’esternalizzazione all’assicurazione tende a
comportare un’assenza di governo, di controllo e di consapevolezza del
proprio livello di rischio da parte dell’azienda sanitaria; dall’altro, la
ritenzione del rischio incorpora un grado d’incertezza molto elevato che si
scontra con la scarsità strutturale di informazioni da parte delle singole
aziende e dei sistemi regionali in genere.
Tra questi due estremi è importante, così come evidenziato
nell’analisi di benchmarking, trovare un approccio di break even che
identifichi un insieme essenziale di requisiti per gestire le principali aree di
rischio insite nell’attività delle aziende sanitarie, oltre che potenziare le
figure di risk management e insurance management. In tal senso è stato
osservato l’esempio della Regione Liguria che ha predisposto un fondo
speciale per la gestione dei rischi di responsabilità civile, mentre per i soli
danni punta è previsto un programma assicurativo a livello regionale di
gestione diretta del rischio. Da questo risulta che la soluzione alle differenti
esigenze dei soggetti coinvolti nella responsabilità civile sanitaria possa
trovare un contributo significativo mediante una partnership pubblico-‐
privato in un’ottica di sussidiarietà e solidarietà.
Conclusioni
124
La proposta che si intende avanzare con questo lavoro parte dalla
necessità di prevedere un obbligo a carico delle strutture sanitarie di
reperire sul mercato assicurativo polizze idonee a coprire una fascia di
sinistri collocata al di sopra di una soglia limite da individuare con
metodologie scientificamente coerenti e opportunamente calibrate. Gli
eventi avversi di entità inferiore a tale soglia limite verrebbero liquidati
tramite tecniche di ritenzione, di autoassicurazione, tramite strumenti
mutualistici oppure tramite un Fondo di Solidarietà Nazionale gestito dalla
CONSAP. Una soluzione di questo genere, probabilmente, consentirebbe di
ridurre gli importi dei premi assicurativi ai livelli adeguati al valore e alla
dimensione dei rischi di malasanità.
Lo studio e l’analisi del modello di pricing proposto da AIBA e CONSAP
ha permesso di osservare che il valore del risk margin riassume l’incertezza
dei parametri utilizzati ai fini della stima della best estimate e, quindi, risulta
maggiormente elevato in presenza di una scarsa qualità informativa
sanitaria dovuta alla poca rappresentatività delle osservazioni disponibili
nel campione di stima (rischio di parametro) oppure alla non efficace
aderenza del modello teorico ai dati osservati (rischio di modello).
In conclusione, si può intuire l’importanza dell’avvio di una ricerca
per produrre spunti e riflessioni nuove in quest’ambito al fine di individuare
tecniche di valutazione capaci di riportare gli interlocutori pubblici (ad
esempio le Aziende Sanitarie) e privati (ad esempio le compagnie di
assicurazione) verso una più consapevole scelta di prodotti assicurativi tali
da offrire garanzie reali e virtuali che garantiscano il sistema in termini di
qualità del servizio sanitario da rendere ai cittadini. Questa considerazione
nasce dal fatto che un sistema sanitario perfetto e sicuro non potrà esserci
mai al 100%, ma al 99,9% è possibile!
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