Università degli Studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Riabilitazione...

Università degli Studi di Pisa

Facoltà di Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea in Riabilitazione Psichiatrica

PSICOPATOLOGIA GENERALE:PSICOPATOLOGIA GENERALE:PENSIEROPENSIERO

Armando Piccinni

“Pensare è connettere… analizzare… giudicare… mettere in relazione; pensare è attività, è un processo volontario.”

Il pensiero (a)

[definizione che evidenzia la multiformità delle funzioni e delle manifestazioni del pensiero]

Bleuler, 1907

“Pensare è quell’attività mentale che segue ad un problema e precede la sua risoluzione. Per “problema” si intende qualunque stimolo che richiede una risposta che varia in funzione del contesto interno o esterno al soggetto. “

Cognitivismo sperimentale

“Pensare è un’attività complessa e orientata che opera su delle rappresentazioni mentali più o meno astratte (concetti) in funzione di un sistema simbolico e di una logica di riferimento”.

Il pensiero (b)

Approccio fenomenologico

“Processo di formazione e articolazione delle idee, per coerenza logica, ragionamento e associazione “

Jasper, 1913

“Non è possibile accedere direttamente al pensiero altrui; rimane invece la possibilità di una sua esperienza diretta mediante l’auto osservazione “

Pensiero fantastico: creazione di immagini e idee che non hanno una realtà esterna (fantasia positiva, f.p.) o negazione di eventi esterni (fantasia negativa, f.n.)Può essere: - essere di breve durata [p.es., immagino quello che mi chiederanno all’esame (f.p.) o come avremmo potuto evitare un incidente (f.n.)]; - uno stile di vita deliberato (“pensiero dereistico”: tipico dei timidi) o fuori controllo (“pseudologia fantastica” o “mentire patologico”: il soggetto crede alle proprie fantasie che tratta come reali)

Tipi di pensiero

Fish, 1967

Pensiero immaginativo: uso guidato della fantasia per costruire progetti per la vita quotidiana (p. es., gestante vs futuro bambino). Non trascende i limiti del razionale. Non è confinato alla risoluzione di problemi immediati.

Tipi di pensiero

Fish, 1967

Pensiero razionale: uso della logica senza interferenze della fantasia. Si utilizza per riconoscere, analizzare e risolvere i problemi.

I 3 tipi di pensiero possono essere contemporaneamente attivi e mescolati tra loro

Contenuto (o messaggio): è alla base della comunicazione e comprende anche i contenuti di coscienza e i vissuti soggettivi.

Elementi costitutivi del pensiero

Possibili alterazioni: a) del contenuto ma non della forma (p. es., delirio cronico

strutturato); b) della forma ma non del contenuto* (p. es., disorganizzazione

ideativa senza delirio); c) del contenuto che richiedono obbligatoriamente anche

alterazioni della forma (p. es. creazione di neologismi)

Forma (o codifica del messaggio): modalità di codifica e trasmissione del messaggio.

* Non essendo possibile accedere direttamente alla modalità di formazione del pensiero altrui, le alterazioni formali sono dedotte indirettamente dall’osservazione e dall’analisi della comunicazione. Questo significa accettare implicitamente che vi siano rapporti stretti tra le modalità di codifica intrapsichica del messaggio e modalità di espressione comunicativa.

Appare alquanto impropria la distinzione tra disturbi formali e di contenuto, in quanto nel delirio si manifestano anche alterazioni della “forma” del pensiero. Inoltre la stessa delimitazione tra disturbi formali del pensiero e disturbi del linguaggio, essendo il pensiero mediato dal linguaggio, non è in pratica sempre operabile.

Cioni e Poli, 2005

DISTURBI DEL CONTENUTODISTURBI DEL CONTENUTODEL PENSIERODEL PENSIERO

Idee deliranti si chiamano in modo vago tutti i falsi giudizi che posseggono in elevata misura, anche se in modo impreciso, le seguenti caratteristiche (3 criteri “fondamentali”):

Deliri e altre idee erronee

Jasper, 1913

a) la straordinaria convinzione con cui vengono mantenuti (certezza soggettiva);

b) la non influenzabilità dall’esperienza concreta e da confutazioni stringenti (incorregibilità);

c) l’impossibilità del contenuto (falsità)

Certezza soggettivaCriterio chiaro ma aspecifico (es., vale anche per convinzioni religiose o filosofiche che non sono idee deliranti).

Deliri e altre idee erronee

IncorregibilitàPiù specifico, consente di differenziare i deliri da alcune certezze soggettive che possono essere discusse criticamente e, se le evidenze sono contrarie, talvolta essere riviste.

FalsitàCriterio importante ma problematico per la relatività del giudizio di realtà: stesso evento “normale” o “patologico” in contesti sociali, culturali o storici diversi (p. es. fattura).

“Falsa1 convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti la realtà esterna, che viene fermamente sostenuta2 contrariamente a quanto tutti gli altri credono e a quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile della verità del contrario3. La convinzione non è di quelle ordinariamente accettate dagli altri membri della cultura o sub-cultura della persona1. Quando riguarda un giudizio di valore è considerata delirio solo se tale giudizio è così estremo da sfidare la credibilità”.

Il delirio nel DSM IV

1 falsità2 certezza soggettiva 3 incorreggibilità

Limiti dei criteri del DSM IV

a) maggior peso al criterio di falsità, valutata in base

alla devianza rispetto alle opinioni del gruppo di

appartenenza;

b) riferimento solo alle deduzioni riguardanti la realtà

esterna; quelle relative alla realtà interna (p.es. deliri

di trasformazione somatica, di colpa o ipocondriaci)

sono considerate “alterazioni dell’esperienza”.

Manca una definizione di delirio ma se ne fa riferimento nei disturbi mentali organici, nell’abuso di sostanze, nella schizofrenia e nei disturbi dell’umore. Ne viene esclusa la presenza nei “disturbi nevrotici”.

Il delirio nell’ICD 10

Le convinzioni possono riguardare:

Autocentricità del delirio

A) la propria unicità fisica e psichica (p. es. “ho mal di testa”, “sono triste”)

B) la relazione tra Sé e il mondo (p. es. “Francesco è mio amico”) C) valutazioni e giudizi sul mondo esterno (p. es. “Dio esiste”)

Le convinzioni deliranti sono molto spesso di tipo B, spesso di tipo A, raramente di tipo C: al centro del delirio c’è sempre il soggetto, anche quando le tematiche sono di natura filosofica, scientifica o religiosa (idee di autoriferimento personale).

Nei casi dubbi il criterio di autocentricità aiuta a differenziare il delirio dalle semplici convinzioni con carattere di “certezza soggettiva”, “immodificabilità”, “falsità”.

a) Convinzione: grado di certezza della credenza delirante;

b) Estensione: grado di coinvolgimento delle aree di vita del paziente nel delirio;

c) Bizzarria: grado in cui la credenza delirante si discosta dalla realtà consensualmente accettata in quella cultura;

d) Disorganizzazione: grado in cui la credenza delirante ha una consistenza interna, una logica e una sistematizzazione;

e) Risposta affettiva: grado di preoccupazione suscitato dalle credenze deliranti;

f) Comportamento deviante: grado di reazione alla credenza delirante

Dimensioni di gravità del delirio

Kendler, 1983

Fase 0: Delirio in atto. Critica assente. Stabilità temporanea.

Variazioni temporali

Fase 1: Critica oscillante. Alternanza di fasi con distacco critico (anche se incongruo) e fasi di totale assenza di critica e di piena partecipazione al delirio.

Fase 2: Critica incongrua. Distacco critico continuo vs l’esperienza delirante che non è però considerata una condizione patologica ma è negata o attribuita a cause illogiche o incongrue.

Fase 3: Critica congrua. Corretto distacco critico vs il vissuto delirante correttamente considerato di natura patologica. La rievocazione dell’esperienza causa ancora una evidente rispsota emozionale. Fase 4: Normalità. Distacco critico totale, assenza di risonanza emozionale nella rievocazione.

Idee prevalenti

Credenza solitaria, abnorme, la cui natura non è né delirante né ossessiva, ma preoccupante per il grado in cui domina la vita di chi ne è affetto.

Caratteristiche: idea accettabile, comprensibile, non necessariamente falsa o irragionevole, vissuta in modo determinato e ripetitivo (l’intera vita ruota intorno a quest’idea)

Contenuti: gelosia, ipocondria, dismorfofobia, transessualismo, anoressia nervosa, querulomania

Conseguenze: disfunzioni sul piano socio-lavorativo, sofferenza per sé o per gli altri

McKenna, 1984

Idee prevalente vs delirio

Accessibilità alla critica

Consapevolezza malattia

Idea prevalente

Delirio

SI

SI

NO

NO

Estraneità contenuto

Persistenza

NO SI

< vs I. ossessiva

SI

Intrusività NO (+) SI (+)

Resistenza

Compulsioni

Idea prevalente Idea ossessiva

Idee prevalente vs idea ossessiva

NO(vissuto

accettato)

SI (+)

SI (+)NO (+)

Primari: fenomeni primari inderivabili, indipendenti da qualsiasi esperienza psichica, psicologicamente indeducibili e quindi incomprensibili

Modalità di presentazione del delirio

Secondari: derivabili da altri fenomeni psicopatologici

DELIRI

Percezione delirante: percezione reale a cui, senza motivo comprensibile, viene attribuito un significato abnorme, in genere autoriferimento. Si sviluppa in 2 stadi:

1) l’oggetto diventa significativo all’interno di un campo di sensazioni e viene percepito;

2) l’oggetto viene investito di un significato delirante;

Modalità di presentazione del delirio: deliri primari

L’alterazione non riguarda ciò che è percepito ma il suo significato simbolico e tra l’uno e l’altro stadio possono intercorrere anche anni.

Un paziente credeva che la sua mente fosse controllata da un congegno elettronico. Si lamentava che ciò fosse cominciato quando, cinque anni prima, avendo sollevato il ricevitore del telefono, aveva sentito un insolito clik. La convinzione delirante rimase solo per qualche mese.

Sims, 1997

Intuizione delirante: convinzione chiaramente falsa o impossibile che compare all’improvviso (‘a ciel sereno’) senza che il paziente sia in grado di dare una spiegazione. L’elemento patologico non sta nell’alterato rapporto tra oggetto e significato, come nella percezione delirante, ma nel contenuto [distinzione non sempre agevole, l’alterazione del significato è sempre presente]


Atmosfera delirante: sensazione che “il mondo stia cambiando”, che “stia succedendo qualcosa di strano”, che tutto sia diventato “sinistro”, “sconosciuto”. Il paziente, che si sente personalmente coinvolto in queste trasformazioni, si sente a disagio, perplesso, teso.

Spesso è una modalità di esordio di un delirio strutturato (percezione o intuizione); può anche essere persistente. Il passaggio al delirio pieno è vissuto con sollievo dal paziente.


Ricordi deliranti (o deliri retrospettivi): spiegazione

delirante di avvenimenti passati. Il delirio è proiettato

all’indietro nel tempo e può avere le caratteristiche

della percezione e dell’intuizione delirante.


Interpretazioni deliranti: rappresentano il tentativo di dare un

senso ad esperienze abnormi (es. deliri di persecuzione derivanti

da voci minacciose)

Modalità di presentazione del delirio: deliri secondari

Elaborazioni deliranti: derivano da un delirio primario (ad es. la

convinzione di essere controllato che elaborata, porta alla

convinzione di essere nel mirino dei servizi segreti)

Deliri olotimici: derivano da uno stato affettivo alterato (es. i

deliri di colpa e rovina del depresso)

Deliri caratterogeni: sviluppi deliranti a base caratterogena su

innesco di eventi significativi (eventi chiave) (es. deliri di

riferimento e persecuzione in soggetti “sensitivi”).

Il delirio è totalmente incomprensibile e deriva direttamente da alterazioni cerebrali

Malattia mentale -> cambiamento personalità -> aggiustamento dei significati del mondo intorno a sé -> atmosfera delirante -> percezione delirante

Alterazione dell’affettività -> incapacità del paziente di gestirla o esprimerla -> perdita delle facoltà associative -> delirio

Schneider

Hagen

Bleuler

Origini del delirio

Tutti i deliri hanno un significato comprensibile in termini di esperienze interiori (Freud) o in base al contesto sociale (Laing)

Personalità premorbosa “sensitiva” (marcata emotività con difficoltà di esprimere i sentimenti; difficoltà di comunicazione con gli altri; rigida adesione alle norme sociali; ipercontrollo, sospettosità) -> idee sensitive di riferimento -> ‘esperienza chiave’ -> deliri riferimento

Kretschmer

Origini del delirio

Le tematiche deliranti hanno elevata stabilità trasversale (culture diverse) e longitudinale (epoche diverse). I contenuti variano in rapporto al momento storico, al contesto socioculturale ed alla cultura specifica del singolo soggetto.

Contenuti dei deliri

Tuttavia si rilevano tipi di contenuto ricorrenti, probabilmente espressivi delle fondamentali tematiche esistenziali dell’uomo: l’integrità corporea, la minaccia proveniente dall’esterno, la perdita, l’affermazione di sè.

Convinzione di essere oggetto di attenzione ostile (osservato, spiato, seguito, controllato, al centro di complotti o macchinazioni) da parte di persone conosciute o sconosciute (mafia, spionaggio, partiti politici o potenze non identificate).

Si ritrova in: Schizofrenia (spesso associato a deliri di influenzamento e di riferimento e ad allucinazioni); Disturbo Delirante, tipo di Persecuzione (fissità tematica, alta strutturazione, persistenza); Disturbi dell’umore (soprattutto mania).

Deliri comuni: Persecuzione

Deliri comuni: Veneficio (variante D. persecuzione)

Convinzione che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un significato particolare, insolito o allusivo a connotazione ostile e minacciosa. A differenza del delirio di persecuzione, manca un contenuto chiaro e ben strutturato.

Deliri comuni: Riferimento

Convinzione che il pensiero, il comportamento o la volontà sono modificati contro la propria volontà (telepatia, attrezzature elettroniche, televisione ecc.)

Sono D. influenzamento (o disturbi formali del pensiero?):

a) Inserimento del pensiero: alcuni pensieri non sono realmente propri ma indotti abusivamente da altri con finalità ostili;

b) Furto del pensiero: i propri pensieri sono rubati con finalità ostili;

c) Trasmissione del pensiero: pensieri, emozioni, ricordi, desideri sono diffusi e di pubblico dominio attraverso meccanismi telepatici

Deliri comuni: Influenzamento

Prevalenza: uomini, > 40 anni.Convinzione dell’infedeltà, soprattutto sessuale, del partner; si associano continua ricerca di indizi, tendenza a considerare “prove” fatti irrilevanti, assoluta certezza anche in assenza di dati oggettivi.

Si ritrova in: Disturbo Delirante, tipo di Gelosia; Alcolismo cronico; Episodio Depressivo Maggiore

Deliri comuni: Gelosia

Prevalenza: donne.

Deliri comuni: Erotici

Mania: convinzione di avere attrattive sessuali fuori dal comune, di essere oggetto di corteggiamenti, di ricevere continue proposte sessuali, di poter fare conquiste sessuali e sentimentali di ogni tipo.

D. Delirante, tipo Erotomanico: l’oggetto è un’unica persona, quasi sempre un uomo più anziano, di ruolo sociale e di censo nettamente più elevato e mai direttamente conosciuto (rischio = Stalking).

Schizofrenia: la convinzione è di avere rapporti sessuali con Dio (o altre entità); spesso si associano allucinazioni cenestesiche genitali che confermano la “realtà” dell’attività sessuale.

Deliri comuni

GrandezzaConvinzione di essere ricco, potente, superiore; identificazione con personaggi - storici o contemporanei - potenti, influenti o ricchi. Sensazione di avere poteri sovrannaturali, di aver fatto scoperte eccezionali

MisticiConvinzione di avere una comunicazione diretta con Dio, di essere una divinità o un messaggero di Dio e comportarsi come tale. I contenuti variano in relazione al contesto socio-culturale e al periodo storico

Deliri comuni: Rovina

Convinzione di essere responsabile di danni e di sciagure di ogni tipo sulla base di avvenimenti irrilevanti o inesistenti. Convinzione di aver condotto se stesso e i familiari alla rovina economica e al disprezzo sociale. Idea che continuare a vivere significhi perpetuare questa condizione di consapevolezza, di rovina propria, dei familiari, degli amici o addirittura dell’universo intero (alto rischio di suicidio o di omicidio-suicidio).

Si ritrovano in: Depressione Maggiore, Schizofrenia, Epilessia, Disturbi organici

Deliri comuni: Ipocondriaci

Convinzione di soffrire di una grave malattia (neoplastica, infettiva o non ancora scoperta) che sfugge a ogni accertamento diagnostico.La negatività degli accertamenti non modifica il convincimento.

Si ritrovano in: Disturbi Deliranti, tipo Somatico; Episodio Depressivo Maggiore (anziani e soggetti di basso livello socio-culturale); Disturbi organici (trauma cranico, abuso di sostanze) (giovani)

Di negazione (o nichilistico) Negazione dell’esistenza di sé, di una parte del proprio corpo o del mondo circostante. Si associano deliri insoliti e bizzarri relativi alle funzioni somatiche (“…il mio intestino non esiste più e al suo posto esiste solo sostanza putrefatta…”) o al mondo (“…il mondo è finito, non esiste più… tutti gli abitanti della terra sono morti…).

Deliri rari o a contenuto inusuale

Si ritrova in: Episodio Depressivo Maggiore, Schizofrenia, Disturbi organici

Suggerirei il nome di “deliri nichilistici” (delirio di negazione) per descrivere la condizione dei pazienti cui faceva riferimento Griesinger, in cui la tendenza alla negazione era spinta al suo grado estremo. Se si chiedesse loro il nome o l’età, essi non avrebbero né l’uno né l’altra - sono forse mai nati? Non erano nati. Chi erano il loro padre o la loro madre? Essi non hanno né padre né madre, moglie o figli. Hanno mal di testa o dolore allo stomaco o in qualsiasi altra parte del corpo? Non hanno testa né stomaco e qualcuno addirittura non ha corpo. Se gli si mostra un oggetto, una rosa o un altro fiore essi rispondono “questa non è una rosa, non è per niente un fiore”. In alcuni casi la negazione è totale. Nulla esiste più, neppure loro stessi.

Delirio di negazione

Cotard, 1882

Deliri rari o a contenuto inusuale

Di pregiudizio (variante del delirio di persecuzione)Convinzione di essere offeso, trascurato, non considerato. I responsabili delle discriminazioni spesso sono organizzazioni, talvolta specifiche persone, raramente non identificabili.

KoroConvinzione della riduzione, fino alla completa scomparsa, del pene (soprattutto culture orientali).

a) S. di Capgras: convinzione che una persona familiare, con cui c’è un forte legame, sia stata sostituita da una copia esatta (sindrome del sosia);

b) S. di Fregoli: convinzione che un estraneo sia in realtà una persona familiare;

c) S. da intermetamorfosi: convinzione che una persona familiare sia stata trasformata fisicamente e psicologicamente in un’altra persona (in genere uno sconosciuto);

d) S. dei doppi soggettivi: convinzione che un’altra persona sia stata fisicamente trasformata in sé (duplicazione di sé)

Deliri rari: Falsi riconoscimenti deliranti

“Una paziente chiede del proprio marito: Chi è quel signore che ogni sera conduce i miei familiari a farmi visita? E’ un impostore: sta a casa ad aprire tutte le lettere di mio marito. In ogni modo, almeno paga i conti di casa… In effetti, è vero che assomiglia a mio marito assai da vicino, non fosse che è un po’ più grasso di lui…”.Sebbene essa sia incapace di descrivere una qualsiasi differenza tra quest’uomo e suo marito, è fermamente convinta che si tratti di un impostore che per qualche subdola ragione recita la parte di suo marito.

Sindrome di Capgras

Sims, 1997

La sindrome di Capgras non è un’entità clinica separata ma un sintomo che si ritrova nella schizofrenia (63%), nei disturbi bipolari (13%) e nei disturbi mentali organici 24%.

Collocamento della sindrome di Capgras

Gli stati di errata percezione delirante dovrebbero essere considerate sindromi psichiatriche definite e con proprie caratteristiche neuropsicologiche. I sintomi, in parte simili a quelli del disturbo del giudizio di identità o unicità, indicano una disfunzione dell’emisfero destro.

Berson, 1983

Cutting, 1991

Convinzione di essere infestato a livello cutaneo da piccoli organismi visibili a occhio nudo.

Deliri rari: di infestazione (o S. di Ekbom, 1938)

Compare intorno ai 50 anni in soggetti con particolare attenzione alla pulizia ed è spesso precipitata da una malattia della pelle reale:

Sensazioni cutanee abnormi -> illusioni tattili -> elaborazione delirante strutturata

Si ritrova: Schizofrenia paranoide; Depressione maggiore, Disturbi organici (delirium tremens, cocaina, malattie cerebrovascolari, demenza)

Possibile correlazione con alterazioni talamiche

Una donna di 49 anni madre di 4 figli, uno dei quali aveva sviluppato un disturbo schizofrenico, si lamentava di dolori ricorrenti alla vagina, che lei spiegava come dovuti ad un parassita che era migrato lì dallo stomaco, dove le aveva causato dolore epigastrico, diagnosticato in precedenza come ernia iatale. Descriveva il parassita che si spostava nel circolo sanguigno, responsabile di diversi dolori che aveva provato in passato. Affermava di aver espulso con le feci molti piccoli vermi rossi e i loro escrementi e, una volta, anche una rana di 5 centimetri!

Delirio di infestazione

Sims, 1997

Trasferimento del delirio da un soggetto psicotico (Principale) a una o più persone (Associati) che sono a stretto contatto con lui.

Deliri rari: Follia a due

1. Follia imposta: il delirio viene trasmesso da un paziente psicotico ad uno che in precedenza non lo era. La separazione può determinare la remissione dei sintomi nell’Associato (spesso persona socialmente svantaggiata);

2. Follia comunicata: l’Associato, dopo aver a lungo resistito, subisce il contagio dell’idea delirante e la conserva anche dopo la separazione; 3. Follia indotta: un soggetto già psicotico aggiunge ai propri i deliri di un’altra persona;

4. Follia simultanea: due o più persone diventano contemporaneamente psicotiche e condividono lo stesso sistema delirante. Il principale è sempre psicotico, l’Associato può esserlo o no.

DISTURBI FORMALI DISTURBI FORMALI DELDEL

PENSIEROPENSIERO

Componenti di base del pensiero

Il pensiero è caratterizzato da:

Finalizzazione Struttura concettuale Sistema simbolico di riferimento Logica di riferimento Quantità di associazioni impiegate (per raggiungere

l’obiettivo) Procedure di controllo

Rilevare e valutare i disturbi formali del pensiero è complicato perché:

Psicopatologia dei disturbi formali del pensiero

a) la valutazione si basa sulla comunicazione verbale e non verbale del soggetto e questo significa accettare l’assunzione che aspetti formali e comunicativi siano strettamente correlati;

b) è spesso difficile (soprattutto nell’ambito dei deliri) distinguere tra alterazioni “formali” e “di contenuto”;

c) è descritto un numero elevato di possibili alterazioni, spesso non chiaramente distinguibili

Strumenti di valutazione dei disturbi del pensiero

A) Eloquio e altre espressioni del pensiero (p. es. documenti scritti). Non sempre l’eloquio traduce le caratteristiche del pensiero (p. es., estrema accelerazione ideica -> mutismo)

B) Autopercezione del soggetto (p. es. “provo una grande fatica a collegare le idee…”; “ho l’impressione che i miei pensieri corrano tanto da non riuscire a stargli dietro”)

Modificazioni delle componenti di base del pensiero

Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo, programmato o creato nel corso della comunicazione: la finalizzazione del pensiero è l’aspetto strutturale più importante che lo caratterizza.

Possibili alterazioni: a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a pensare)

1) Finalizzazione

b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee)

c) perseguimento marginale dello scopo (tangenzialità)

d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)

Colloquio con un paziente schizofrenico:Brevemente. Quaderni in visione, M.V., per autorizzazione se necessario avvertire i carabinieri, M.V., non avendo né visite né notizie da oltre 5 anni da una sua sorellastra che in passato si è sempre interessata a lui, e più di altri parenti si chiede che assolutamente venga fatta fingere in visita da lui ed aggiungendo che vi sono pratiche per l’appunto da anni presso l’assistenza sociale, e da recentemente presso i carabinieri di Bagni di Tivoli, e per le leggi telegraficamente ogni agire, e prestamente, grazie M.V. l’indirizzo di detta sorellastra è il seguente…

Deragliamento

Pancheri, 1999

Nel mio capo si muoveva come un orologio una catena ininterrotta di idee, un fluire ininterrotto. Nelle associazioni più strane un’idea si concatenava con un’altra, e tuttavia con una certa connessione tra l’uno e l’altro elemento. Quante idee si sono agitate nel mio capo, che associazioni di idee comiche ne sono risultate. Ma ritornavo sempre a determinati concetti… Essi formavano in un certo senso come tappe nella ridda delle idee ed io esprimevo poi rapidamente con una parola d’ordine il concetto al quale i miei pensieri senza pace erano pervenuti, specialmente in certi momenti della mia quotidiana.

Impulso a pensare

Forel, 1879




1) Finalizzazione




Un paziente è invitato a ripetere l’espressione “terza brigata di artiglieria a cavallo”. Poiché nel frattempo si accorge che il medico sta scrivendo, egli pronuncia soltanto la prima parola “terza” e poi continua “ah, lei dunque stenografa, anche il signor Meier sa stenografare. Il signor Meier è molto colto. Abita a Ruti. Ha una casetta lì.” A questo punto si sente la voce di un altro paziente. Il nostro malato interrompe il corso dei suoi pensieri e prosegue “Com’è difficile con questa gente! Guardi dottore, io voglio aiutarla a curare i pazienti. Quelli che non sono giusti di testa, è più difficile aiutarli di quelli che lo sono. Ci sono poi alcune persone che hanno la coscienza sporca…”

Fuga delle idee

Bleuler, 1955




1) Finalizzazione




D: Di che città è leiR: Be’ questa è una domanda a cui è difficile rispondere a causa dei miei genitori… io sono nato nello stato dell’Iowa, ma io so che sono bianco anziché negro cosicché apparentemente vengo da qualche parte del Nord e non so dove, sai, veramente non so da dove i miei genitori vengano. Così non so se sono irlandese oppure francese o scandinavo o… non… non credo di essere polacco ma penso che sono… penso che potrei essere tedesco o gallese. Non lo sono, ma questa è tutta una speculazione e che… che è una cosa che vorrei sapere ed è i miei progenitori, sai, da dove sono originato. Ma non ho proprio trovato il tempo per trovare una risposta a quella domanda.

Tangenzialità

Andreasen, 1986




1) Finalizzazione




L’astrazione consiste nel cogliere le caratteristiche comuni in un insieme di oggetti e collocarli in una stessa classe (p. es. leone). Il processo procede per livelli sempre più alti sino a minimizzare i rapporti con l’esperienza reale (p. es. leone -> mammifero -> animale -> essere vivente -> vita). Il limite raggiungibile varia da individuo a individuo e, nello stesso individuo, con l’età, essendo massimo nei giovani e minimo negli anziani.

2) Livello di astrazione

La capacità di astrazione permette di ottimizzare l’attività del pensiero: essendo note le proprietà di una classe (p. es. “leoni”) queste possono essere attribuite ad un particolare oggetto della classe (p. es. possibilità di essere azzannato dal leone se metto la mano nella gabbia).


a) mancanza fin dalla nascita (oligofrenia: il soggetto non possiede alcun concetto il cui livello di astrazione si discosti in maniera significativa dal piano concreto);

Livello di astrazione: possibili alterazioni

b) incapacità di raggiungere livelli raggiunti in passato (demenza: il soggetto possiede concetti che fanno riferimento a dei livelli astratti anche notevoli, ma non è più in grado di formarne di nuovi);

c) incapacità di isolare le caratteristiche comuni di un insieme di oggetti e raggrupparle in un concetto astratto che identifica la classe (concretismo : il soggetto non è in grado di isolare le caratteristiche comuni di un insieme di oggetti e raggrupparle in un concetto astratto che identifica la classe; ciascun oggetto particolare è la classe)

D: LibroR: Dipende da quali libri lei intendeD: TavoloR: Che specie di tavolo? Un tavolo di legno, di porcellana, operatorio, o un tavolo su cui si può mangiare?D: CasaR: Vi sono tutti i tipi di case, case belle, case private e accoglientiD: VitaR: Devo sapere a quale vita si riferisce. La rivista “Vita” oppure l’innamorato che può rendere felice e contenta un’altra persona.

Concretismo

Arieti, 1974

I simboli ci permettono di rappresentare un concetto astratto mediante un elemento sensoriale che può non essere formalmente correlato al concetto (p. es. pericolo -> triangolo rosso con punto esclamativo; casa -> parola “casa”).

3) Sistema simbolico di riferimento

Le proprietà e il significato dei simboli sono definiti in modo convenzionale e, per poterli utilizzare, i simboli devono essere condivisi da più individui.


a) utilizzo di un sistema simbolico che rende la comunicazione incomprensibile agli altri (discorso idiosincrasico). Il fenomeno si accompagna spesso a una ridotta condivisione di “conoscenze comuni” ed è frequente nella schizofrenia.

Sistema simbolico di riferimento: possibili alterazioni

- condivise da un gruppo

b) utilizzo di strutture concettuali nuove (neologismi):

- derivanti da un criterio semanticamente coerente

- derivanti da un criterio semanticamente incoerente

Alcuni soggetti utilizzano un sistema simbolico personale (idiosincrasico) che rende le loro possibilità di comunicare estremamente coartate. Il loro prodotto verbale risulta incomprensibile sia ad un sano, sia ad altri pazienti.

D: Quale è il suo problema?R: Ho una polmoniteD: Da quanto tempo ce l’hai?R: Da 27 anniD: E’ molto tempo per avere una polmonite. Come te la sei presa?R: L’ho presa da un termometro al Guy’s Hospital. Il termometro fece avere a tutti quelli di 21 anni o un raffreddore o una polmonite, e io ho preso la polmoniteD: Ma secondo me i termometri misurano solo la temperatura. Non specificano quale malattia si prendono le personeR: Faresti meglio a tornare indietro a ripassare i tuoi libri di medicina

Discorso idiosincrasico

Cutting e Murphy, 1988

Alcuni soggetti possono fare uso di simboli che fanno riferimento a concetti estremamente complessi di competenza specialistica o che rappresentano simboli di affiliazione. Questi soggetti condividono tuttavia correttamente concetti relativi alla vita comune.

“Fare carica batterie” = “andare a mangiare” (radioamatori)“Netstrike” = “sciopero in rete” (hacker)“Debaggare” = “Correggere gli errori presenti in un programma” (informatici)

Neologismi condivisi da un gruppo

Pancheri, 1999

Tipici della fase maniacale, consistono in termini coniati ex-novo, spesso per condensazione di termini noti, per esprimere esperienze soggettive.

Un paziente in fase di eccitamento maniacale affermava che le sue mani erano “cosmoradianti”, per indicare la sensazione delirante che l eproprie mani potessero influenzare (“-radianti”) tutto ciò che stava attorno (“cosmo”).

Neologismi derivanti da un criterio semanticamente coerente

Pancheri, 1999

Tipici della schizofrenia, consistono in elementi linguistici usati con un significato semantico assolutamente incoerente.

Un paziente schizofrenico talora ripeteva stereotipaticamente il termine “interperfarcontare” mentre si affaccendava a rassettare le proprie cose. Alla richiesta di cosa significasse quel termine rispose “tutto a posto”.

Neologismi derivanti da un criterio semanticamente incoerente

Pancheri, 1999

Le modalità con cui i pensieri si susseguono l’uno all’altro possono seguire una logica:

4) Logica di riferimento

a) aristotelica: due oggetti sono identici solo se condividono tutte le loro proprietà (identità per uguaglianza).

b) paleologica: due oggetti sono uguali se hanno in comune un sottoinsieme di proprietà (identità per similitudine).


1. Principio di Identità (A è sempre A e mai B)

2. Principio di Non Contraddizione (A non può essere A e non-A

nello stesso tempo e luogo)

3. Principio del terzo escluso (A deve essere o A o non-A)

Ponendo l’accento sulle caratteristiche formali dell’oggetto

osservato:

migliora la prevedibilità degli avvenimenti

facilita lo sviluppo di un sistema simbolico

facilita lo sviluppo di un linguaggio condiviso

permette il formarsi di una cultura sociale.

Logica aristotelica

Pancheri, 1999

Le modalità con cui i pensieri si susseguono l’uno all’altro possono seguire una logica:

4) Logica di riferimento

a) aristotelica: due oggetti sono identici solo se condividono tutte le loro proprietà (identità per uguaglianza)

b) paleologica: due oggetti sono uguali se hanno in comune un sottoinsieme di proprietà (identità per similitudine).


Un soggetto che pensa in maniera paleologica potrebbe

ritenere che un tavolo e un cane siano la stessa cosa

perché hanno in comune 4 zampe (concretismo dello

schizofrenico).

La paleologica consente:

facilita l’utilizzabilità del mondo

facilita la sopravvivenza dell’individuo

porta all’isolamento sociale.

Paleologica

Pancheri, 1999

Una paziente riteneva che Gesù, le scatole di sigari ed il

sesso fossero identici. Il caso è riportato da Von

Domarus il quale aveva notato che l’elemento

identificativo in questo caso era costituito dal fatto di

“essere inscritto in un cerchio”. Infatti per questa

paziente la testa di Gesù era caratterizzata dall’essere

inscritta dal cerchio dell’aureola, le scatole di sigari

invece dal “cerchio” della fascetta del monopolio e la

donna dal “cerchio” dell’occhiata sessuale dell’uomo.

Paleologica

Arieti, 1974

Nell’ambito delle alterazioni della logica di riferimento

dobbiamo menzionare anche quelle situazioni in cui non

è ravvisabile più alcuna struttura nel discorso e

l’eloquio appare privo di qualsiasi organizzazione logica

[fuga delle idee].

Paleologica

Pancheri, 1999

Una paziente diceva: “una è qua, l’ho fatta venire io

bianca c’era nero da quando che incominci tu è

ritornato scuro ma sono 8 giorni si sente che parla se

non va di fuori lei che vedono pulito non si trova sui

presi lavori suoi e Anna deve essere mandata via per

loro…

La quantità di associazioni necessarie per raggiungere l’obiettivo del proprio pensiero varia da individuo a individuo e, nello stesso individuo, in relazione all’importanza dello scopo da raggiungere.

5) Ridonanza procedurale

a) ridondanza procedurale (si indugia oltre il necessario su contenuti però utili);

b) eccessivo uso di impliciti, in fase di formazione del pensiero (discorso poco comprensibile o ambiguo) o di verbalizzazione (discorso apparentemente chiaro ma che si presta a interpretazioni errate).

Possibili alterazioni:


Il pensiero è dotato di una procedura di controllo (“pensiero riflessivo”) che si verifica e regola: a) qualità del pensiero; b) corretta utilizzazione dei simboli; c) qualità della comunicazione.

6) Procedura di controllo

a) “impulso a parlare” (perdita del controllo nel parlare -> comunicazione in assenza di una precisa volontà in questo senso);

b) Dissociazione tra contenuto e forma: “Belle indifference” (isteria) Dissociazione completa (schizofrenia)

Possibili alterazioni:


1) Accelerazione

Semeiotica dei disturbi formali del pensiero: sintomi positivi

Quando le componenti fondamentali rimangono inalterate l’accelerazione è un indice di benessere e non di malattia psichica. L’accelerazione è patologica se si perde la capacità di collegare i pensieri secondo la logica abituale, si utilizzano nuovi criteri (linguistici, sonori, concettuali) che si modificano in continuazione, le frasi divengono ripetitive, stereotipate, povere di contenuto -> fuga delle idee.

Questi soggetti non possono mai fermarsi per più di qualche secondo su un argomento, cadono in particolare superflui, perdono il filo del discorso assai facilmente e non riescono mai a recuperarlo. Una paziente riferiva: “… i pensieri vanno molto più rapidi di quanto possa parlare; io so le risposte molto prima di poterle dire. E’ continuamente come se un film si svolgesse nella mia mente. Tutto va rapido come un lampo…” Jaspers,

1959

2) Pensiero circostanziale Rallentamento del flusso del pensiero dovuto ad un difetto delle capacità intellettive (epilessia, oligofrenia, disturbi organici del SNC) o al perfezionismo che impedisce le omissioni (DOC). Ogni domanda provoca una risposta con numerosi irrilevanti dettagli che esplorano associazioni superflue. La tendenza determinante è conservata per cui l’obiettivo viene raggiunto.


Il paziente, nel tentativo di rispondere alla domanda dell’esaminatore, introduce particolari ridondanti, apre continuamente parentesi e si allontana in questo modo dal filo della risposta.

“ Ieri sono rientrato a casa dopo un viaggio di lavoro - in questa casa ci abito da un anno (per comprarla ho dovuto chiedere un mutuo) ma le finestre già non chiudono bene - e mi sono subito messo a letto perché ero stanco …”

Tundo, 2004


Tundo, 2004

3) Deragliamento: le associazioni sono frammentate, le idee sono scollegate, il discorso cambia direzione senza seguire una logica (schizofrenia)

“ C’è rumore, bisogna andare sempre a nord, le scale si salgono e si scendono…”

4) Tangenzialità: indica una modalità di rispondere alle domande dell’intervistatore in modo obliquo, con risposte solo vagamente attinenti o del tutto irrilevanti rispetto alla domanda di partenza


5) Illogicità: il pensiero non segue le consuete regole logiche, manifestandosi ad esempio con premesse ed inferenze erronee

6) Incoerenza: è dovuto ad alterazioni dello stato di coscienza (psicosi confusionali ed organiche) ed interessa unità del discorso più piccole rispetto al deragliamento, cui spesso si associa. Il calo della vigilanza, dell’attenzione e il fluttuare continuo fra sogno e realtà disgregano il flusso del pensiero in frammenti sconnessi, eterogenei, fugaci che formano un insieme disordinato e incomprensibile anche sotto l’aspetto sintattico-grammaticale.

1) Rallentamento La tendenza determinante è mantenuta ma il pensiero scorre lentamente e la formazione delle associazioni è limitata, l’obiettivo non è raggiunto o è raggiunto a fatica.

Semeiotica dei disturbi formali del pensiero: sintomi negativi

La comunicazione avviene con fatica, le parole si susseguono lentamente, il paziente lamenta di non avvertire la “normale fluidità” del pensiero, di sentirsi “inceppato” -> inibizione del pensiero.

“ Ho perso completamente la memoria e non sono più capace di seguire una conversazione. Mi sento paralizzata, instupidita. Mi è assolutamente impossibile riportare il contenuto di una cosa letta o udita. Non ho più alcuna volontà, non posseggo nemmeno una traccia di energia. Non posso più decidermi a fare qualcosa”.

Jaspers, 1959

2) Interruzione del flusso Diversi processi, spesso co-presenti, possono bloccare il flusso del pensiero creando condusione, perplessità, un senso di indefinibile apprensione. Può essere vissuto come esperienza di passività (es. furto del pensiero).


3) PerseverazioneMantenimento di una costellazione di idee anche quando il loro ruolo appropriato si è esaurito (disturbi organici del SNC)

“ Come si chiama suo fratello?”“Mario”“Dove abita?”“Mario”“Quanti anni ha?”“Settantacinque”

4) Povertà di eloquioConsiste in una riduzione dell’eloquio spontaneo con risposte brevi e poco elaborate.


5) Povertà di contenutoE’ una condizione in cui il soggetto fornisce informazioni sproporzionatamente scarse rispetto alla quantità del discorso (linguaggio vago, astratto, ripetitivo).

Università degli Studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Riabilitazione...

Documents

Transcript of Università degli Studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Riabilitazione...