Psicopatologia del linguaggio
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Psicopatologia del linguaggio
Corso di laurea in scienze della formazione primaria,
insegnamento di Neuropsichiatria infantile, a.a. 2017/18
dottoressa Maddalena duca, NPI
Definizione di Linguaggio
Il linguaggio è un sistema di segni e simboli convenzionali, di cui l’essere umano si serve per comunicare. E’ costituito da 4 componenti:
1. Componente fonologica: relativa ai suoni che compongono le parole.
2. Componente morfologica o lessicale: relativa alle parole.
3. Componente morfosintattica o grammaticale: relativa alle frasi.
4. Componente pragmatica: riguarda i significati della comunicazione, a seconda del contesto.
Fattori che concorrono nell’acquisizione del linguaggio
Affinché un bambino acquisisca il linguaggio è
necessario che:
• 1- Venga esposto alla lingua della propria comunità
• 2- Abbia una normale funzione uditiva
• 3- Abbia interazioni sociali significative
• 4- Possa elaborare a livello di SNC tali informazioni
(integrità delle regioni cerebrali deputate alla
funzione del linguaggio; area di Broca e Wernicke).
Alcune teorie sullo sviluppo del linguaggio
Chomsky. Dispositivo innato per l’acquisizione del linguaggio.
Non vi è secondo la sua teoria una grande influenza
ambientale.
Comportamentisti. Il linguaggio è il risultato di un
apprendimento. Le richieste legate ad un bisogno vengono
ripetute se il loro esito è positivo, altrimenti si estinguono.
Piaget. Il linguaggio è un’espressione della raggiunta capacità
di simbolizzazione, cioè un prodotto dello sviluppo cognitivo
del bambino. Egli prima riceve stimoli “indifferenziati e
caotici”; comincia a parlare quando li avrà organizzati in
schemi sensomotori che verranno successivamente coordinati
e interiorizzati.
Tappe dello sviluppo linguistico
0-6 mesi
6-18 mesi
18-36 mesi
3-5 anni
6-11 anni
0 – 6 mesi: Sviluppo del linguaggio
0-3 mesi: i bambini si impegnano in interazioni
vocali e gestuali basate sull’alternanza di turno. I
suoni sono vocalici.
4-6 mesi: I bambini rispondono alle espressioni
negative e positive con espressioni facciali
corrispondenti (intersoggettività empatica).
Compare la lallazione.
6 – 18 mesi: Sviluppo del linguaggio
• 6 - 9 mesi: Presta attenzione alle voci e ai rumori, cercando di individuare la sorgente. Prima di intraprendere un’attività osserva la madre. Fa dei gorgheggi ed emette saltuariamente delle urla. La lallazione è abbondante.
• 9 - 12 mesi: Chiamato per nome risponde. Reagisce alle proibizioni. Emette i primi bisillabi ed è ricco nell’espressione facciale. Alternanza di sguardo (indicando col dito l’oggetto desiderato (pointing), controlla con lo sguardo la madre per verificare se questo è stato effettivamente ricevuto). Riparazione di messaggi falliti (se la madre non risponde al messaggio, aumenta l’intensità del comportamento comunicativo o usa un nuovo gesto, per rendere il messaggio più chiaro).
• 12 – 13 mesi: Dice mamma, papà e qualche altra parola.
• 14 - 18 mesi: Prima parola-frase, poi il linguaggio si arricchisce e vengono pronunciate diverse parole con comprensione di frasi semplici.
18 – 36 mesi: Sviluppo del linguaggio
18 - 24 mesi: Espansione del vocabolario. Prime combinazioni di parole. Il 50% delle consonanti è prodotto correttamente. Nella comunicazione predomina il linguaggio sui gesti.
24 - 36 mesi: Il 70% delle consonanti è prodotto correttamente. Compaiono diversi meccanismi morfo-sintattici: accordo soggetto-verbo, le forme singolari prima e poi plurali dei verbi (l’ultima a comparire è la seconda persona plurale). Inizia a usare i primi pronomi (io/tu; me/te; lo/la) e più tardi gli altri.
LATE TALKERS: Parlatori tardivi sviluppano il linguaggio a 24/36 mesi in assenza di deficit cognitivi, uditivi, relazionali (13-20%)
3 – 5 anni: Sviluppo del linguaggio
Circa il 100% del discorso è comprensibile,
anche se fino ai 4-5 anni possono ancora
essere presenti errori nella produzione dei
suoni verbali (fonemi “r”, “v”, gruppi
consonantici).
6 – 11 anni: Sviluppo del linguaggio
Si completa lo sviluppo grammaticale.
Il linguaggio con la scolarizzazione si
arricchisce sia sul versante lessicale, che
morfo-sintattico.
Indici predittivi di disturbo di linguaggio
(Volterra e Bates, 1995; Bates, 2002)
• Assenza della lallazione, prima vocalica poi consonantica dai 5 ai
10 mesi;
• Assenza di utilizzazione dei gesti, sia deittici che referenziali, a
12-14 mesi;
• Mancata acquisizione di schemi d’azione con oggetti a 12 mesi;
• Vocabolario ridotto (meno di 20 parole a 18 mesi e meno di 50
parole a 24 mesi);
• Assenza o ridotta presenza di gioco simbolico tra i 24-30 mesi;
• Ridotta presenza di sequenza di gioco simbolico tra i 30 e i 40
mesi;
• Ritardo nella comprensione di ordini non contestuali e che
implicano una decodifica linguistica a 24-30 mesi.
Le componenti linguistiche, motorio-prassiche e quelle relative alle funzioni
esecutive, sarebbero da intendersi come competenze correlate intrinsecamente
tra loro e variabilmente associate nelle manifestazione di disturbi differenti.
Lo sviluppo è, infatti, un processo dinamico nel quale componenti diverse e
mutevoli si interfacciano tra di loro, creando una rete di interdipendenza tra le
parti (Sabbadini).
Linguaggio e funzioni esecutive
Il bambino per esprimere un concetto deve distaccarsi
dal piano concreto degli oggetti per riuscire a configurarsi
una rappresentazione mentale astratta, deve pianificare
il discorso a livello mentale, riuscire ad inibire tutti gli
stimoli non necessari e organizzare concretamente nella
produzione verbale il suo pensiero secondo una corretta
struttura sintattica.
Da qui necessità di integrare più capacità, compito delle
funzioni esecutive (Sabbadini).
La memoria a breve termine mantiene attive le
rappresentazioni mentali (Gathercole e Martin, 1996).
Disturbo di linguaggio come deficit di integrazione delle
tre componenti fondamentali per la corretta espressione verbale
DISTURBI DEL LINGUAGGIO ACQUISITI
Lesioni cerebrali
PCI
Sindrome di Landau-Kleffner
Deficit uditivi
Palatoschisi
Ritardo mentale
Disturbi del linguaggio da lesioni cerebrali
Rari. Cause: Traumi, patologie vascolari, infezioni (Herpes simplex),
tumori.
Gli effetti delle lesioni cerebrali variano in rapporto all’età del bambino e all’estensione.
La parziale equipotenzialità emisferica nei primi anni di vita e la plasticità cerebrale del bambino permettono in parte un recupero della funzione. Ma il recupero non è comunque totale soprattutto se il danno è a carico dell’emisfero sinistro, già geneticamente programmato in senso linguistico.
La prognosi è comunque migliore se il danno avviene prima dell’acquisizione del linguaggio.
Se il danno avviene tra i 4 e i 10 anni, vi è comunque recupero anche se non completo.
Paralisi cerebrali (PCI)
Sono alterazioni gravi e permanenti della funzione motoria.
Possono essere associate a disturbi del linguaggio, secondari ad
associate lesioni delle aree del linguaggio e/o ad interessamento dei
muscoli che intervengono nell’emissione e nell’articolazione dei suoni.
Forme spastiche. Danno delle vie piramidali. Gravi difficoltà di
emissione dei singoli fonemi.
Forme distoniche. Danno del sistema extrapiramidale. Il tono
muscolare è fluttuante; vi sono pertanto difficoltà ad iniziare il discorso,
tremori, alterazioni del tono e della prosodia.
Forme atassiche. Danno cerebellare. Difetto di coordinazione.
Emissione lenta e scandita delle parole.
Forme miste.
Disturbo dell’articolazione dell’eloquio
E’ compromessa l’articolazione del suono. Il problema è prevalentemente motorio.
E’ secondario non è primitivo. Va in diagnosi differenziale con il disturbo fonologico.
Il bambino disartrico può avere una paralisi cerebrale o un danno cerebellare.
La frase può essere discretamente strutturata o addirittura corretta sul versante lessicale, morfo-sintattico e pragmatico, ma i suoni non vengono correttamente articolati per un problema motorio, per cui il messaggio può risultare difficilmente comprensibile.
Afasia epilettica acquisita Sindrome di Landau-Kleffner
Rara forma di epilessia. Insorge tra i 4 e i 7 anni. Si ipotizza sia dovuta
ad una mutazione a carico del gene GRIN2A (16p13.2).
Le crisi sono poco frequenti, ma le anomalie elettroencefalografiche in
sede temporale sono continue durante il sonno lento (non REM).
Questo determina una grave afasia, che compare dopo un periodo in
cui il bambino ha acquisito il linguaggio. Inizialmente si ha un deficit di
comprensione, che in seguito diventa agnosia verbale con deficit anche
di produzione. In seguito si ha un recupero delle funzioni linguistiche
anche se non completo.
Deficit uditivi
L’entità del danno linguistico dipende dall’età di insorgenza e dal grado di difetto uditivo.
Soglia fino a 40 dB, è compatibile con l’acquisizione del linguaggio. Per un deficit uditivo da 40 ad 80 dB serve un’amplificazione. Oltre 80 dB è un’ipoacusia profonda (impianto cocleare).
I bambini sordi alla nascita possono apprendere il linguaggio dei segni, oppure con la protesizzazione e l’intervento logopedico il linguaggio verbale.
Esami: Acuscreen, ABR, esame audiometrico, esame impedenziometrico.
Terapie: protesi; impianto cocleare, logopedia.
Palatoschisi
E’ una congenita incompleta chiusura del palato.
Si ha di conseguenza un’incompleta separazione tra la cavità nasale e buccale, che determina una riduzione della pressione dentro la bocca, che impedisce la corretta emissione di alcuni suoni (consonanti palatali: t/d/n; consonanti sibilanti s/z).
Si associano difficoltà di alimentazione, con inalazione di cibo.
Attualmente la correzione chirurgica nei primi mesi di vita, prima dell’acquisizione del linguaggio, ha notevolmente migliorato la prognosi.
Disabilità intellettiva
Bambini con deficit cognitivi, molto frequentemente presentano
disturbi del linguaggio.
• 1- grave: sempre presente disturbo del linguaggio;
• 2- moderata: acquisiscono il linguaggio in ritardo, in seguito
presentano difficoltà morfo-sintattiche e povertà lessicale.
• 3- lieve: possono essere presenti.
E’ comunque molto variabile sia la qualità, che la quantità di difetto
del linguaggio, in rapporto all’eziologia, a fattori ambientali ed
affettivo-relazionali.
DISTURBI DEL LINGUAGGIO SPECIFICI
• Secondo il DSM V (2013):
Disturbo del linguaggio
Disturbo fonetico-fonologico
Disturbo della fluenza con esordio
nell’infanzia (balbuzie)
Disturbo della comunicazione
sociale (pragmatica)
Disturbo della comunicazione
senza specificazione
Secondo ICD 10 (1990):
Disturbo del linguaggio
espressivo (F80.1)
Disturbo della comprensione
del linguaggio (F80.2)
Altri disturbi evolutivi
dell’eloquio e del linguaggio
(F80.8)
Disturbi evolutivi dell’eloquio e
del linguaggio non specificati
(F80.9)
Disturbi specifici del linguaggio
Non sono causati da lesioni organiche.
Il QI è normale, con caduta nei test linguistici (almeno 2
deviazioni standard sotto la norma).
Ostacola lo sviluppo sociale e l’apprendimento. Spesso infatti
comportano, se non trattati, disturbi d’apprendimento e disturbi
della condotta.
La prevalenza è di 5 bambini su 100. M:F=2,5:1
Disturbo di linguaggio (DSM-5):
A. Difficoltà persistenti nell’acquisizione e nell’uso di diverse modalità di linguaggio (parlato, scritto, gestuale o di altro tipo) dovute a deficit della comprensione o della produzione che comprendono i seguenti elementi:
1.Lessico ridotto (conoscenza ed uso delle parole)
2.Limitata strutturazione delle frasi
3.Compromissione delle capacità discorsive (di connettere le frasi tra loro per sostenere una conversazione)
B. Le capacità di linguaggio sono al di sotto da quelle attese per l’età in maniera significativa e quantificabile, portando a limitazioni funzionali dell’efficacia della comunicazione, della partecipazione sociale, dei risultati scolastici o professionali
C. L’esordio dei sintomi avviene nel periodo precoce dello sviluppo
D. Le difficoltà non sono attribuibili a compromissione dell’udito o ad altra compromissione sensoriale, a disfunzione motorie o altre condizioni mediche e non sono spiegabili da disabilità intellettiva o ritardo globale di sviluppo
Disturbo espressivo di linguaggio (ICD 10 F 80.1)
L’espressione,misurata con test (es.TVL), è più compromessa della comprensione.
La comunicazione mimica-gestuale è conservata.
Caratteristiche comuni:
1. Sviluppo limitato del vocabolario
2. Lunghezza dell’enunciato ridotta
3. Uso ripetitivo di poche parole generiche
4. Omissioni di articoli e pronomi (Mangiare mela)
5. Difficoltà nella coniugazione dei verbi
6. Difficoltà a memorizzare le regole grammaticali (es. ho mettato, invece di messo).
7. Insufficienze lessicali, con uso di circonlocuzioni fino all’anomia.
Disturbo Fonetico – fonologico (DSM-5)
Il bambino ha delle discrete capacità di comprensione, ma presenta difficoltà
riguardo all’uso dei suoni (es. tole invece di “sole”). I suoni che compongono le
parole possono essere omessi (es. tada per “strada”), sostituiti o distorti. Nella
maggior parte dei casi le difficoltà riguardano i suoni che vengono imparati più
tardi (“r”, “v”); nei casi più gravi sono interessate tutte le consonanti comprese
le vocali e l’eloquio risulta incomprensibile.
L’alterazione causa limitazioni dell’efficacia della comunicazione che
interferiscono con la partecipazione sociale, il funzionamento scolastico o
lavorativo
L’esordio avviene in un periodo precoce dello sviluppo
Le difficoltà non sono dovute a deficit sensoriali o a patologie organiche (PCI,
sordità o ipoacusia, palatoschisi)
Disturbo pragmatico di linguaggio
Difficoltà nel mantenere i turni e l’argomento del discorso;
Comprensione altamente letterale: il sarcasmo, l’uso
metaforico del linguaggio o comunicazione gestuale possono
essere equivocati;
Difficoltà di comprensione orale e scritta;
Scarsa coordinazione dei registri di comunicazione verbale e non
verbale;
Difficoltà nel cambiare il contenuto di un enunciato in accordo a ciò che la
situazione richiede;
Difficoltà nel fornire precise informazioni a richieste specifiche.
• Garantire un ambiente di lavoro tranquillo e ordinato con elementi
concreti di riferimento;
• Fornire regole chiare e semplici con linguaggio concreto e lento;
• Favorire la socializzazione con lavori di gruppo guidati;
• Spiegare i significati non letterali di alcune frasi e
mediare le inferenze.
Disturbo di linguaggio pragmatico:
il ruolo della scuola
Balbuzie
La balbuzie si caratterizza per un’alterazione della fluenza e cadenza dell’eloquio, inappropriata per l’età e con ripetizioni o prolungamento delle lettere o delle sillabe (aaaadesso) iniziali della parola.
L’alterazione causa ansia nel parlare o limitazioni dell’efficacia di comunicazione, della partecipazione sociale, del rendimento scolastico o lavorativo.
Esordio tra 5 e 10 anni. M:F=3:1.
Diagnosi dopo i 3 anni.
Si può associare a tic.
Il bambino rallenta l’eloquio, oppure riduce la produzione. Nei casi estremi evita di parlare.
Lo stress emotivo peggiora il sintomo e in genere periodi di disagio emotivo lo fanno comparire. Può risolversi oppure può durare molto tempo, fino a tutta la vita. Circa l’80% dei casi va incontro a remissione spontanea, prima dei 16 anni.
Importante valutare le capacità imitative e di gioco simbolico
nei bambini con sospetto disturbo di linguaggio.
Valutare le abilità prassiche e di coordinazione motoria.
Valutazione cognitiva con test appropriati e quando il bambino
è in confidenza con l’esaminatore.
Diagnosi
Caso clinico 1
Sara, 25 mesi, giunge a valutazione per ritardo di linguaggio.
Storia anamnestica priva di elementi di rilievo. SPM regolare ad
eccezione di assenza di linguaggio verbale espressivo. No
storia di regressione.
All’osservazione la bambina indica ed utilizza i gesti per
mostrare e sostenere l’intento comunicativo nonostante
produca solo quattro parole, la comprensione contestualizzata
pare adeguata.
Nelle prove di valutazione raggiunge il livello di 24 mesi per la
comprensione mentre non soddisfa i criteri minimi per la
produzione......???
Caso clinico 1
Sara rientra al momento nella normale variabilità
interindividuale e non necessita di alcun intervento
abilitativo.
Consigli:
1. Inserimento al nido
2. Accrescimento della stimolazione linguistica in ambiente
familiare
3. Follow-up ravvicinato
Caso clinico 2
Francesco, 39 mesi, ritardo di linguaggio, SPM per il resto nella norma, no regressione. In anamnesi un fratello più grande di 7 anni che ha eseguito durante la scuola dell’infanzia trattamento logopedico per disturbo specifico di linguaggio ora risolto.
Il bambino produce poche parole (22) mostra un buon livello cognitivo, un’adeguata comprensione e intenzionalità comunicativa.
Alla valutazione mostra un livello di produzione verbale sotto il 5° percentile a fronte di una comprensione nella norma per età.
Inoltre dal punto di vista formale la sua produzione è caratterizzata da importanti processi fonologici che penalizzano l’efficacia comunicativa….???
Caso clinico 2
Francesco ha un disturbo specifico di linguaggio di
tipo espressivo
Il bambino dovrà intraprendere al più presto un
trattamento logopedico
FINE