PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO

NASCE NEGLI ANNI 70 Dall’incontro di diverse aree di ricerca: psicologia

generale dello sviluppo, psicologia cognitiva e clinica, neuropsicologia, etologia

Si occupa dello sviluppo e delle sue deviazioni Studia l’origine e l’evoluzione dei pattern individuali

di comportamento disadattato Correlare le manifestazioni sintomatologiche con i

cambiamenti nel ciclo di vita

CLASSIFICAZIONI DIAGNOSTICHE DESCRITTIVE

IN ETA’ EVOLUTIVA: POTENZIALITA’ E LIMITI

Sintomi nel bambino: nel periodo di profonde trasformazioni maturative che rendono la sua organizzazione comportamentale, cognitiva ed emotiva non ancora riconoscibile in forma definita e stabilizzata.

Segni: riportati e definiti in consultazione dagli adulti significativi, mostrando la loro situazionalità e dipendenza dal contesto relazionale e dalle turbolenze che lo attraversano. Infatti, bambini con “oggettiva” gravità dei sintomi giungono o meno in terapia in funzione del livello d’ansia genitoriale riguardo ai comportamenti del figlio (Sheperd, 1971; Bond e Mc Mahon 1984).

I bambini vengono percepiti come più disturbati in momenti di particolare crisi familiare o della coppia coniugale (Kolko e Kazdin, 1993).

SISTEMI TASSONOMICI PER LA PSICOPATOLOGIA INFANTILE

1. Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)

2. Classificazioni delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e Comportamentali ICD- 10 (World Health Organization,1992)

Ateoretici (basati sul più basso livello inferenziale possibile), criteri diagnostici descrittivi, no

riferimento a eziologia e patogenesi, minima interpretazione psicologica dei sintomi.

SCOPO PRINCIPALE

Ridurre la complessità dei segni con cui la sofferenza del bambino si manifesta, inserendoli

in un sistema rassicurante di categorie diagnostiche che consentano livelli minimi di

comprensione e comunicazione nell’ambito della comunità scientifica.

PSICOLOPGIA CLINICA DELL’ETA’ EVOLUTIVA

SEGNI: comportamenti in TRASFORMAZIONE riguardanti diversi settori di sviluppo.

SETTORI:motricità, linguaggio, intelligenza, apprendimento, affettività e sessualità. Per ognuno si devono trovare strumenti di valutazione affidabili (capaci di distinguere tra comportamenti “normali” e “devianti” in funzione dell’età).

STRUMENTI STANDARDIZZATI DI VALUTAZIONE

TEST DI SVILUPPO

Risolvono il problema della definizione condivisa di segni ma non quello della definizione nosografica delle malattie.

Un segno infatti, può far parte di malattie diverse come una stessa malattia può manifestarsi con segni diversi.

PATOGENESI DEI DISTURBI INFANTILI

Gabriele Levi (1994):

allo stato attuale ignoriamo per la maggior parte dei disturbi evolutivi se sono transitori o stabili e

quale sia il loro grado di gravità.

Patogenesi ipotetica decorso naturale ignoto Utilità interventi non verificata su campioni-controllo

sufficienti

introduzione SISTEMA UNIASSIALE: Diagnosi medica, lineare

o ad albero. Procede per quesiti disgiuntivi, risposte sì/no, allo scopo di restringere il campo delle ipotesi iniziali.

SISTEMA MULTIASSIALE: più diagnosi in parallelo su più assi. Individuazione nosografica di malattie tramite ricerca di quadri sindromici ove riconoscere sempre lo stesso schema ricorrente (valutazione per approssimazione).

STRUTTURA SISTEMI DIAGNOSTICI: DSM-IV E ICD-10

CONDIVIDONO asse per malattie organiche note; asse per stress

psicosociali; asse per descrizione semeiotica di sindromi cliniche.

DIVERGONO collocazione dei disturbi di personalità, dei

disturbi di sviluppo, del ritardo mentale e del funzionamento sociale.

STRUTTURA SISTEMI DIAGNOSTICI: DSM-IV E ICD-10

1. DSM-IV: disturbi di sviluppo nell’asse I delle sindromi cliniche, disturbi di personalità e ritardo mentale nell’asse II, valutazione globale del funzionamento sociale nell’asse V

1. ICD-10:disturbi di personalità nell’asse I delle sindromi cliniche, disturbi di sviluppo nell’asse II, ritardo mentale nell’asse III, NON prevede asse per il funzionamento globale.

CHE SIGNIFICATO HANNO I SEGNI DI SOFFERENZA CHE IL BAMBINO

E LA SUA FAMIGLIA PORTANO ALLA NOSTRA ATTENZIONE?

Nella valutazione descrittiva categoriale, manca una teoria esplicativa dei rapporti che connettono e disconnettono nella storia la biografia familiare con la biografia del bambino.

La prospettiva cognitivo-evolutiva può costituirsi come trama esplicativa con cui avvicinarsi al bambino e alla famiglia tentando di restituire un senso alla sofferenza e orientarli verso modalità relazionali dotate di maggiori potenzialità evolutive.

Sintomi: divengono trasparenti. La loro determinazione affettiva e la funzione servono nel mantenere lo stato di relazione con le figure di attaccamento.

PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO E MULTIFATTORIALITA’ NELL’EVOLUZIONE

DEI DISTURBI INFANTILIGreenberg (1999)

la teoria dell’attaccamento può informare gli studi sulla psicopatologia evolutiva in due modi:

A. 1. Certi pattern di attaccamento atipici della prima infanzia possono essere considerati disordini primari o incipienti forme di psicopatologia

2. Qualità dell’attaccamento come possibile fattore predisponente allo sviluppo di successive forme di

disturbo psichico

PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO E MULTIFATTORIALITA’

NELL’EVOLUZIONE DEI DISTURBI INFANTILI

“disturbi reattivi dell’attaccamento nell’infanzia”: gravi e anomale modalità di relazione con le figure che si prendono cura del bambino.

Sottotipo inibito: ipervigilanza e paura, ritiro, ambivalenza o contraddittorietà nei comportamenti

Sottotipo disinibito: attaccamento diffuso e non selettivamente orientato, tendenza ad aggrapparsi agli altri, comportamento indiscriminatamente confidenziale.

Attaccamento come fattore che

incrementa

il rischio di psicopatologia

oppure come

“fattore protettivo”.

IPOTESI SULLO SVILUPPO: modello biopsicosociale

Sroufe (1979): sviluppo della mente come prodotto dialettico e contestuale.

Bambino partecipe della sua esperienza* Categorizza l’esperienza e con queste

categorie percepisce e risponde selettivamente nelle sue interazioni sociali

* Bambino formato dal suo ambiente sociale.

modello biopsicosociale Disturbi psichiatrici infantili concettualizzati

secondo il modello biopsicosociale (circolare):

Psicopatologia come disfunzione tra il sistema bambino (corredo neurobiologico)

e il sistema adulti con cui cresce.

IPOTESI SULLO SVILUPPO: modello biopsicosociale

Nel processo di sviluppo vi sono nodi cruciali, che integrano competenze affettive, cognitive e sociali.

Si crea una sequenza organizzata Il modo in cui viene affrontato il nodo precedente getta le

basi per la strutturazione dei passi successivi e del modo di affrontare il nodo evolutivo successivo.

IPOTESI SULLO SVILUPPO: interazione dinamica tra fattori favorevoli e fattori

sfavorevoli Evoluzione a lungo termine dell’individuo dipende

dall’interazione tra fattori di rischio e fattori protettivi (Rutter, 1995)

Essi vanno considerati come poli opposti di un processo di oscillazione tra

vulnerabilità <---> protezione

dove la persona si trova o si muove da una direzione all’altra durante il ciclo di vita.

IPOTESI SULLO SVILUPPO: interazione dinamica tra fattori favorevoli e fattori

sfavorevoli

Considerando il grado di adattamento e integrazione sociale di in individuo nelle fasi del ciclo di vita, la persona/bambino può essere considerato come il risultato momentaneo e transitorio di un processo dinamico interattivo tra fattori di rischio e protettivi

A seconda del prevalere tra fattori, il soggetto potrà essere vulnerabile, non integrato e disadattato oppure resistente, scarsamente vulnerabile, integrato e adattato socialmente

Fattori di rischio

Caratteristica dell’individuo o circostanza che incrementa la probabilità dell’insorgenza, del mantenimento o dell’ esito evolutivo sfavorevole di un problema

Fattori protettivi Caratteristica dell’individuo o circostanza che

riduce l’impatto dei fattori di rischio e incrementa la probabilità di esiti evolutivi desiderabili

I FATTORI DI RISCHIO (Greenberg, 1999)

Per la maggior parte dei disturbi non esiste un’unica causa

E’ improbabile che l’attaccamento insicuro da solo porti allo sviluppo di un disturbo, sebbene ne possa incrementare la probabilità di occorrenza (Sroufe, 1983, 1990)

Quindi, anche quando sia fortemente presente una causa biologica (es. autismo) l’intervento sulla relazione genitore-bambino rappresenta un obiettivo importante di trattamento

I FATTORI DI RISCHIO

Equifinalità: diverse combinazioni di fattori di rischio possono portare allo stesso tipo di disturbo (Cicchetti e Rogosh, 1997)

Multifinalità: L’effetto di ogni singolo fattore di rischio dipende dal momento in cui interviene e dalla combinazione con altri fattori

I FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio da considerare possono essere sia individuali che familiari e più in generale “ecologici”: possono in un certo grado costituire fattori di rischio il gruppo dei pari, i vicini di casa, le istituzioni scolastiche e sociali, la legislazione corrente (Kellam, 1990; Bronfenrenner, 1979; Weissberg e Greenberg, 1979)

La relazione tra fattori di rischio ed esito non sembra essere lineare. La probabilità del disturbo può aumentare anche in modo esponenziale con l’incremento del numero di fattori di rischio (Rutter, 1979; Sameroff, Seifer, Barocas, Zax e Greenspan, 1987);

I FATTORI DI RISCHIO

La maggior parte dei fattori di rischio non è legata regolarmente con disturbi specifici, ma può condurre ad una varietà di esiti psicopatologici infantili. Questo vale anche per la qualità dei legami di attaccamento, anche se alcune forme di insicurezza possono essere legate a specifiche forme di disturbo (Carlson e Sroufe, 1995);

I FATTORI DI RISCHIO

Alcun fattori possono avere una influenza o azione differenziata in diversi periodi dello sviluppo:

prima infanzia:qualità attaccamento

fanciullezza:abilità cognitive

adolescenza:norme educative genitoriali

I FATTORI DI RISCHIO

Quasi tutti i fattori di rischio (attaccamento compreso) possono variare nella loro influenza interagendo con molti altri fattori quali genere, etnia, cultura

E’ possibile che un singolo fattore possa essere di rischio per una condizione e di protezione per un’altra l’attaccamento evitante è considerato un fattore di

rischio riguardo a diverse difficoltà comportamentali e sociali, ma in certe condizioni potrebbe ridurre il rischio di suicidio (Adam, Sheldon-Keller e West, 1995).

MODELLO DI GREENBERGEvidenzia quattro generali domini di rischio:

1. Caratteristiche interne del bambino: vulnerabilità biologica, funzioni neurocognitive, temperamento.

2. Qualità delle relazioni primarie di attaccamento.

3. Stile educativo parentale e strategie di socializzazione.

4. Ecologia familiare: eventi vitali critici, stress e traumi della vita familiare, risorse organizzative familiari, rete sociale.

EVIDENZE SPERIMENTALI Gli indicatori relativi ad 1,2 e 3 hanno maggior

rilievo nel prevedere esiti patologici, il fattore 4 non fornisce dati certi sul piano previsionale.

Studi lungitudinali su popolazioni di classi sociali medio-alte a basso rischio di stress familiari e fattori educativi: no correlazione tra pattern di attaccamento primario (sicuro e insicuro) e successivo sviluppo sintomi esternalizzanti (disturbi del comportamento).

Spiegazione del risultato: un attaccamento insicuro, se isolato, non costituisce fattore certo di psicopatologia.

VALORE PREDITTIVO DELL’ATTACCAMENTO RIGUARDO ALLO SVILUPPO DI COMPETENZE

SOCIALI, FUNZIONAMENTO COGNITIVO, COMPRENSIONE DI SE’, ABILITA’

LINGUISTICHE (Sroufe et al. 1996; Cassidy et al. 1994, 1995; Magai et al. 1995; Weinfiels

et al. 1999; Grossmann et al 1999; Meins, 1997)

In bambini in età prescolare il pattern di attaccamento sviluppando un certo

modello rappresentativo interno di sé e dell’altro, determina uno stile relazionale

sociale relativamente prevedibile.

AD ESEMPIO…

Pattern sicuro: buon inserimento in scuola materna, buona autonomia nel lavoro in classe e buona interazione sociale coi pari; in ambulatorio pediatrico appaiono tranquilli, a loro agio e collaboranti.

Pattern evitante: in ambulatorio collaboranti ma in scuola materna sia nel lavoro in classe che nelle relazioni coi pari tendono ad isolarsi.

Pattern ansioso-resistente: in scuola materna sono poco autonomi e dipendenti dalla figura adulta; in ambulatorio appaiono impauriti, non collaboranti e mantengono uno stretto contatto fisico con la madre.

La classificazione dimensionale di Achenbach

Achenbach e colleghi chiesero a genitori e insegnanti di valutare molte centinaia di bambini osservando una serie di tratti

Le valutazioni relative a numerosi aspetti potenzialmente

problematici furono riconducibili a 2 fattori:

sintomi internalizzanti: problemi su cui il bambino ripiega, senza

esibirli in direzione degli altri (per es. ansia, fobie, eccessivo

autocontrollo, preoccupazioni, timidezze, somatizzazioni);

sintomi esternalizzanti: problemi diretti verso l'ambiente e altre

persone (per es. aggressività, disobbedienza, oppositività,

iperattività).

PATTERN INSICURO ASSOCIATO AD ALTRI FATTORI DI RISCHIO:

ITINERARIO DI SVILUPPO CON POSSIBILI USCITE PSICOPATOLOGICHE ESTERNALIZZANTI

(COMPORTAMENTALI) O INTERNALIZZANTI (EMOZIONALI)

Livelli diversi di flessibilità, integrazione di sé e competenza nelle funzioni metacognitive possono esprimere su uno stesso pattern d’attaccamento, uscite psicopatologiche diverse, come tipologie e come gravità del quadro sindromico.

Stesse categorie descrittive possono essere sostanziate da itinerari di sviluppo e organizzazioni del sé diverse.

I diversi pattern d’attaccamento possono esprimersi sul piano dei sintomi con accentuazioni diverse delle loro componenti comportamentale, emotiva, ideativa, somatica, in funzione dei sistemi rappresentativi prevalenti nel bambino e della loro efficacia nel mantenere la relazione col genitore.

LIVELLI DIVERSI DI FLESSIBILITA’ Pattern ansioso-resistente: ha diverse forme, intensità

e modulazioni con cui si manifesta all’osservazione.

Ci sono bambini in grado di modulare in forma sufficientemente articolata e flessibile le loro strategie di controllo coercitivo sul genitore, oscillando dal versante seduttivo a quello tirannico,

senza che la regolazione affettivo-emotiva le capacità di negoziazione vengano perse e senza che i loro schemi

interpersonali acquisiscano carattere ossessivo.

MODELLI RAPPRESENTATIVI DI SE’ E ALTRO DEI DIVERSI PATTERN: considerati in base ai contenuti e alla coesione interna

che li caratterizza.

Liotti (1994): nel bambino sicuro c’è una coesione unitaria, che permane nel corso dello sviluppo, dei modelli operativi interni di sé-con-altro.

All’estremo opposto del continuum c’è l’attaccamento disorganizzato

l’attaccamento evitante e quello ambivalente sono intermedi.

Parallelo al continuum dei modelli operativi (coerenza/unitarietà dell’attaccamento B – incoerenza/molteplicità dell’attaccamento D) c’è il continuum della coscienza (normalità dell’attaccamento B – seri disturbi dell’attaccamento D).

LETTURA DIMENSIONALE DELLA PSICOPATOLOGIA INFANTILE: modello

dinamico-maturativo di Crittenden

Per i bambini che non hanno avuto la possibilità di essere pensati dalle loro figure d’attaccamento come esseri pensanti, si attenua la possibilità di far operare, entro la memoria di lavoro, quel meta-modello integrativo capace di attivare processi autoriflessivi o di decentramento e comprensione del funzionamento mentale altrui, quindi di armonizzare nella corteccia prefrontale le diverse rappresentazioni interne di Sé con l’altro.