Università degli Studi di Firenze

Semeiotica dell’addome

Prof. Roberto Mazzanti

Addome: sintomi e segni guida

Nausea : si intende il senso di disgusto e la “voglia” di vomitare. Possono associarsi segni clinici di tipo neurovegetativo come tachicardia, salivazione, sudorazione.

Vomito: E’ l’emissione improvvisa e forzata dalla bocca del contenuto gastrico.

Addome: sintomi e segni guida

• Rigurgito si intende la fuoriuscita dalla bocca di piccole quantità di materiale gastrico ma senza attività muscolare addominale.

• Pirosi si intende la sensazione di bruciore epigastrico e/o retrosternale dovuta spesso alla risalita di materiale acido gastrico in esofago.

Sintomi e segni guida: vomitoSi articola in cinque fasi:

1. Rilasciamento del cardias e della metà superiore gastrica

2. Peristalsi intensa (antiperistalsi)

3. Contrazione della parete gastrica a livello dell’angulus.

4. Contrazione del diaframma e dei muscoli addominali per aumento della pressione endoaddominale.

5. Si chiude la glottide ,apnea, la laringe è spinta in alto.

N.B. nel conato di vomito manca la prima fase

Nausea senza vomito: cause

• Uremia

• Rx terapia

• Alcolismo

• Epatopatie

• Psicologiche

• Gravidanza

• Ipercalcemia

• Cause iatrogene: digitale,antibiotici, oppioidi,antiblastici,estroprogesnici..

Vomito: cause

• Malattie neurologiche (centrali): emicrania, tuomori endocranici, labirintiti, s. Meniere, cinetosi.

• Malattie psichiatriche o sindromi psicogene: emozioni,stress,isteria.

• Malattie endocrine e/o metaboliche: uremia, acidosi metabolica, ipotiroidismo, insufficenza surrenalica, diabete mellito, insufficenza epatica, iposodemia, ipercalcemia, iperkaliemia, gravidanza, allergia a cibi,farmaci.

Vomito: cause (2)

• Malattie gastrointestinali: ulcera peptica, gastrite batterica virale,farmaci, gastroenterite, stenosi postchirurgiche, neoplasie, colecistopatie, pancreatopatie.

• Miscellanea: IMA, febbre, riflesso

Rigurgito: cause

• Ernia jatale

• Acalasia

• Diverticoli

• Stenosi cicatriziali

• Neoplasie

Caratteristiche del vomito: odore

• Acido-acre

• Fecaloide

• Putrido

Caratteristiche del vomito: contenuto

• Succo gastrico ed alimenti

• Bile (giallo-verde)

• Posata di caffè (ematemesi)

• Sangue rosso (ematemesi)

Vomito: elementi diagnostici e di diagnosi differenziale.

• Storia clinica

• Esame obiettivo

• Esami ematochimici

• Esami strumentali

Storia clinica:

• Durata

• Insorgenza • Rapporto con l’assunzione di cibo• Associazione con altri segni o sintomi (dimagrimento, febbre, diarrea, insonnia-ansia, cefalea…)• Assunzione di farmaci (digitale , FANS, aspirina, antibiotici)

Esame obiettivo.

E’ fondamentale eseguire un accurato esame obiettivo:

• Generale

• Dell’addome

Esami ematochimici.

• Elettroliti sierici

• Azotemia

• Amilasemia , lipasemia,..

•Enzimi Cardiaci

Esami strumentali.

ECG

Rx torace

Rx addome diretta

Ecografia addominale

EGDS

Diarrea

• Si definisce diarrea l’aumento per frequenza e/o fluidità delle feci (feci liquide o semiliquide).

• Si parla di diarrea quando si ha l’emissione di una quantità di feci > 200-300 g/die per l’aumento soprattutto di acqua.

Dissenteria

• Si dice dissenteria la diarrea che si accompagna ad emissione di sangue e muco con le feci e si associa a dolori crampiformi addominali.

• Gli agenti dissenterici sono spesso diversi da quelli diarrogeni

Diarrea (2)

Può essere classificata in :

Acuta : rapida insorgenza e breve durata.

Cronica : ha una durata maggiore di due settimane e tende a recidivare (ricorrente)

Classificazione fisiopatologica

Osmotica

Secretoria

Infiammatoria

Motoria

Diarrea osmotica: cause

• Purganti salini

• Zuccheri non digeribili

• Antiacidi Mg

• Diete elementari (nutrizione enterale)

Diarrea secretoria

• Senza danno della mucosa: lassativi, E. coli (diarrea del viaggiatore), colera, salmonellosi, enterotossine…

• Con danno della mucosa: enterite virale acuta,reazioni allergiche ,enterite acuta batterica (Campylobacter ,Shigelle..) parassitosi (giardia,ameba)….

Diarrea infiammatoria

• Colite pseudomembranosa

• Colite ulcerosa

• Colite da E. histolitica, Yersinia

Diarrea motoria

• Lassativi

• Farmaci

• Ipertiroidismo

Diarrea cronica: cause

Malattie dello stomaco:

• S. post gastroresezione• S. post vagotomia• Gastrite ipertrofica ed atrofica (Menetried)• Sindrome di Zollinger-Ellison• Anemia perniciosa

Diarrea cronica: cause (2)

Malattie del tenue:

• Infiammatorie (Crohn, enterite da Rx, Whipple, collagenopatie, amiloidosi).

• Malassorbimento (Morbo celiaco, sprue, deficit lattasi o disaccaridasi, linfoma, vipoma, pancreatite cronica, giardiasi, ansa cieca..)

Diarrea cronica: cause (3)

Malattie del colon:

• Colite di crohn

• Colite ulcerosa

• Diverticolite

• Tumori benigni o maligni

• Colon irritabile

Diarrea cronica: cause (4)

Farmaci e sostanze chimiche:

• Antibiotici• Antiacidi• Lassativi• Alcol• Antiblastici

Diarrea cronica: cause (5)

Malattie endocrine e/o metaboliche

• Diabete• Paratiroidismo• Ipertiroidismo• Apudomi• Iposurrenalismo

Diarrea infettiva : è la più comune

• Invasione e danno della mucosa (shigelle)

• Danno ed atrofia della mucosa (virus)

• Funzionale senza danno (tossine E. coli, colera..).

N.B. Le tossine possono essere termolabili (colera) o termoresistenti (E. coli).

Diarrea da malassorbimento

• Alterazioni della mucosa: M. celiaco,sprue,etc..

• Malassorbimento di sostanze con attività osmotica: ac. grassi, sali biliari…

• Proliferazione eccessiva di flora microbica : sindrome dell’ansa cieca….

Diarrea da ormoni intestinali ( tumori)

• Carcinoide: aumento della serotonina

• Carcinoma midollare : aumento tirocalcitonina

• Zollinger Ellison : aumento della gastrina

• Colera pancreatico : aumento del VIP (aumento del flusso idro-ionico)

Diagnosi

• Anamnesi

• Esame delle feci (macro e microscopico

• Esami di laboratorio

• Esame obiettivo

• Esami di laboratorio

• Esami strumentali

Ittero

Ittero: definizione

Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili dovuta all’aumento della concentrazione di bilirubina nel siero;

Si parla di subittero quando la colorazione è visibile solo alle sclere (bil.totale <3,5 mg/dl);

Ittero franco quando la bil. Totale > 6-7 mg/dl

Sintomi e segni di malattia epatica (1)

• Astenia

• Anoressia

• Nausea e vomito

• Aumento o calo ponderale

• Disturbi del gusto, bocca amara, alitosi

• Senso di peso all’ipocondrio dx

• Ittero o Subittero

Sintomi e segni di malattia epatica (2)

•Prurito

•Alterazioni dell’alvo

•Edemi agli arti inferiori, distensione addominale

•Ecchimosi

•Febbricola

•Crampi muscolari

•Astenia sessuale, specie nel maschio cirrotico ed etilista

•Encefalopatia portosistemica

Metabolismo della bilirubina

La bilirubina deriva dal catabolismo del gruppo eme:

• dell’emoglobina durante il processo di emocateresi che avviene a livello del sistema reticolo-endoteliale

• delle emoproteine tissutali

• del citocromo P450

• delle mioglobine

Trasporto della bilirubina

• La bilirubina in circolo si lega all’albumina; la quota legata e la quota libera stabiliscono un equilibrio emodinamico; la quota libera può oltrepassare la barriera ematoencefalica nelle prime fasi della vita, depositandosi nei nuclei della base (Kernittero).

• La bilirubina coniugata è anch’essa veicolata dalla albumina ma con affinità minore tanto che in condizioni patologiche si può ritrovare nelle urine.

Metabolismo epatico della bilirubina

• Captazione

• Coniugazione con acido glucuronico

• Escrezione nei dotti biliari sotto forma di bile

• Circolo enteroepatico

Laboratorio

Valori normali:

• totale 1 mg%

• indiretta 0.7 -0.8%

• diretta 0,2%

Valori Patologici:

• Subittero (colorazione giallastra delle sclere): bilirubina totale > 1,5 mg%, ma < 6-7 mg%

• Ittero franco: bilirubina totale

> 7 mg%

Classificazione

• Ittero preepatico a bilirubina non-coniugata

• Ittero epatocellulare a bilirubina mista

• Ittero post-epatico a bilirubina coniugata

Ittero pre-epaticoItteri da aumentata produzione di bilirubina:

• Emolisi• Eritropoiesi inefficace

Itteri da ridotta captazione epatica:

• Farmaci (rifampicina, estrogeni)• Sindrome di Gilbert• Shunt porto-sistemici

Itteri da ridotta coniugazione con ac.glucuronico:

• Prematurità• Farmaci• Sindrome di Gilbert e di Crigher-Najar I e II

Ittero epatico

Ittero da difetto di escrezione:

• Sindromi di Dubin-Johnson e di Rotor

• Alcol, tossici, farmaci ed infezioni

• Danno epatocitario diretto

Ittero postepatico

• Difetto di secrezione del pigmento

•  Alterazioni del flusso biliare

•  Colestasi intraepatica 

• Ostruzione vie biliari intraepatiche

•  Ostruzione vie biliari extraepatiche

Valutazione del paziente itterico

• Anamnesi: alimentazione, farmaci epatotossici, febbre, astenia, nausea e vomito, presenza di dolore localizzato in ipocondrio destro, prurito, calo ponderale, andamento temporale dell’ittero…….

• Esame obiettivo

• Esami di laboratorio: bilirubina totale e frazionata, AST, ALT, FA, GGT, markers virali

• Esami strumentali: ecografia epatica per lo studio delle vie biliari, TC

Dispepsia (1)(letteralmente: cattiva digestione)

Comprende vari sintomi: Dolore

BrucioreGonfiore A volte più evidenti Eruttazioni dopo mangiatoBorborigmi a volte a digiunoSpasmiRipienezza abnorme Acidità

Dispepsia (2)

Questi sintomi hanno in comune il fatto di :

• essere persistenti o ricorrenti cioè presenti da almeno tre mesi anche non consecutivi nell’ultimo anno

• essere localizzati nell’addome superiore: quasi sempre in epigastrio.

DispepsiaEpidemiologia

La dispepsia rappresenta circa il 3% dei motivi per cui un paziente consulta il proprio medico di base.Altri studi indicano una prevalenza tra il 20 ed il 30%.Nel 1995 spesi negli USA 1.3 miliardi di dollari per prescrizioini farmacologiche inerenti la dispepsia.

Dispepsia : Classificazione

Dispepsia organica

•Malattie dell’apparato digerente

•MRGE

•Malattia peptica

•Gastrite (HP, farmaci, ecc)

•Neoplasie (esofago, stomaco)

•Maldigestione e malassorbimento

•Pancreatite cronica

•Epatite, cirrosi

Dispepsia : Classificazione

Dispepsia Funzionale (o idiopatica):

’ E’ sempre una diagnosi di esclusione:

• Con sintomatologia simil-ulcerosa:Dolore epigastrico che recede con il ciboAciditàDolore notturnoSensibile agli antiacidi

• Con sintomatologia da disfunzione motoria GonfioreCattiva digestioneRipienezza post-prandialeSazietà precoce

• Mista: con sintomi di entrambi i tipi precedenti

DispepsiaProblemi diagnostici e terapeutici

Quando sottoporre il paziente ad una EGDS?

Schematicamente: età > 45 anni dimagramento Sintomi di anemia allarme febbre insorgenza recente Uso di FANS

Se il paziente vive i suoi sintomi con preoccupazione Se il paziente è HP positivo (??)

Dispepsia

Flow -chart diagnosticaIndicazione alla EGDS nella dispepsia

S top

S u ccesso In su ccesso

R iva lu taz ion e

Terap ia ex ad iu van tib u s

N o

EGDS

In su ccesso

S top

S u ccesso

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