UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA”

MASTER DI II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA DELL’ETA’ PEDIATRICA

Direttore : Prof. C. Moretti

“UNA FREQUENZA INFREQUENTE”

AA. 2014/2015 Dott. Agostino Imperatore

Il caso

…ma improvvisamente….

Difficoltà dell’alimentazione

Sudorazione ai pasti

Filippo, 20 gg. -Nato da PS a 41+5 WG -Gravidanza normodecorsa, PN 3480 g -TVR negativo per SGB -Perinatalità nella norma -Crescita regolare

All’ingresso • Condizioni generali scadute • Colorito pallido-grigiastro • Dorme, ma facilmente risvegliabile • FA normotesa. Suzione valida. Tono conservato. • Toni aritmici, polsi femorali flebili, FC 280 circa • Refill 3-5’’ PA: 80/5 mmHg (MAP 64) • Non rumori respiratori aggiunti, SatO2: 98% in AA, FR 60/min • Fegato + 1 cm dall’arcata costale

Cosa abbiamo fatto? Cardiomonitor – CVP

Allerta il rianimatore e il cardiologo

DIVING REFLEX

…NON MODIFICHE DEL RITMO….

Cosa abbiamo fatto?

Adenosina 0.1-0.2 mg/kg in

bolo rapido

CVE: 0.5-2 J/kg

Persiste FC 230/min

Occasionali salve di Tachicardia

a complessi larghi

Trasferimento in TIP

EGA: pH 7.26 BE:-7-2 Lat: 5.7

Ecocardio:“Severa disfunzione biventricolare con IM e IT”

-> Bolo di Amiodarone: 5 mg/kg in 20’

-> IOT e assistenza in VGRP

-> MgSO4 : 25 mg/Kg

-> Allertata la CCH per ECMO

ECMO

-V-A (Giug.Interna Dx-Carotide com)

-Eparinizzazione

-Posizionamento di Pacing Epicardico

-stimolazione diuresi

-Amiodarone -> Propanololo

-Rialzo indici flogosi: piperazillina-Tazobactam

-Durata totale 7 gg ->Buon compenso emodinamico

ECMO

SUPPORTO CARDIOPOLMONARE

Insuff. Respiratoria Insuff. Cardiocircolatoria Acuta Criteri di Esclusione: -Età <34 WG peso<2Kg -Presenza di Coagulopatie/Sanguinamento - Presenza di IVH ≥II grado -Presenza di Danno Polmonare/Cardiaco irreversibile - MOF - Lesioni cerebrali irreversibili

Criteri di Inclusione “Cardiaci”: CI <2l/m2/min >6h MAP <50(neo) 60 (inf) 70 (bb) mmHg PVC >20 mmHg PAS > 15 mmHg SatVO2 <50 >6h Diuresi stimolata <0.3 ml/Kg/h >6h

ECMO

Approccio V-V (pz. Respiratori) Approccio V-A (maggiormente usato) Priming del circuito (EC, PFC, Eparina, Ca2+, NaHCO3-)

Sedazione

Incannulazione -> Bypass -> % assistenza

Regolazione della Ventilazione (passaggio dagli scambi gassosi “attraverso ventilatore” a quella “attraverso ECMO”)

-> riduzione FiO2, PEEP 8-10 cmH2O, PIP: 25 cmH20

Regolazione del Flusso extracorporeo:

Goal -> pH 7.35-7.45, PaCO2: 35-45, MAP: 50-60 mmHg, Diur: >1 mlKg/h

Se ipossiemia : Flusso EC Se ipercapnia: Flusso miscelatore VOLEMIA, Hb (wash out CO2)

ECMO- Complicanze Legate al circuito ECMO

-Rottura/kinking cannule

-Rottura/malfunzionamento Ossigenatore

-Coaguli nell’Ossigenatore

-Guasto Pompa

-Aria nel circuito

Legate alla procedura -Emorragie ( i.e. intracraniche, GI) -Convulsioni -Depressione miocardica (gen.transitoria <48h) -Insuff. Renale -Ipertensione -Anomalie elettrolitiche -Emolisi, PLT penia - PNX -Aritmie -SEPSI

Decorso Clinico

-Progressiva stabilizzazione dei PV -> Ped

- Supporto respiratorio HFNC (8L/min)

- Ritmo sinusale alternato a fasi di ritmo giunzionale (Holter)

-> Amiodarone inf.continua: 10 mcg/kg/min+ Propanololo+Digossina

-Eco TSA: Trombosi Carotide comune sx, circoli collaterali a valle-> ASA

- Controlli Eco-TF: non alterazioni focali

Decorso Clinico

Nuovo scardimento condizioni generali -> TIP

-Esmololo + Amiodarone-> Prop+ Amiod

-Episodi di FA: enoxaparina

-Persistenza di episodi di aritmia con buon compenso di circolo

- Progressiva riduzione della FC <140

- Dimissione in stretto follow-up cardiologico

- Non posta indicazione ad Ablazione Transcaterere

Tachicardia Giunzionale Automatica

Rara

Usualmente post CCH (8-33%) ◦ - Arterial Switch

◦ - Riparazione CAV

◦ - Norwood

Forma Congenita (esordio <6 mesi)

Batra et al., “A Prospective Analysis of the Incidence and Risk Factors Associated with Junctional

Ectopic Tachycardia Following Surgery for Congenital Heart Disease” Pediatr Cardiol 2006

Tachicardia Giunzionale Automatica

PATOGENESI ◦ Esaltato Automatismo a livello del fascio

di Hiss ◦ Perdita del Gate-Control a livello della

Giunziona AV

-> Warming Up ->Cooling down -> Non risp al Blocco del NAV

ECG

-Ritmo elevato (>95 PC età e sesso)

- FC usuale: 170-300 BPM

-Complessi QRS stretti

-Onde P negative in D2 possono

seguire il QRS

-Adenosina non fa cessare la tachicardia ma induce dissociazione AV

-DD può essere difficile a FC elevate

Cools et al. , Acta Anaesth. Belg 2014

Caratteristiche peculiari Esordio “incessante”

con evoluzione verso la cardiomiopatia dilatativa e lo scompenso cardiaco.

Trattamento Farmacologico

Scarsa risposta alla terapia antiaritmica -Amiodarone (risp. 60%) +/– B-Bloccanti (risp. 22%)

Trattamento Farmacologico

Scarsa risposta alla terapia antiaritmica -Amiodarone (risp. 60%) +/– B-Bloccanti (risp. 22%)

Ablazione del Focus Radiofrequenza vs CrioAblazione: p=NS

Prognosi

Mortalità : 4-34% a seconda delle casistiche Necessità di posizionamento PMK: 14% -> BAV completo Regressione spontanea Riduzione della FC >75% off therapy Post ablazione dopo 4 anni

dall’esorio

Perché questo caso?

Perché uno shock cardiogeno su base esclusivamente aritmogena è evento raro

Perché non tutte le “Tachicardie a complessi QRS stretti” sono TPSV

Per riflettere sulla decisione di non procedere all’ablazione e sul ruolo svolto dall’ECMO

GRAZIE