ECMOChiara Peduto

Terapia Intensiva di EmergenzaAzienda Ospedaliera Universitaria Careggi

Firenze

ECMO ?2006

la nostra storia comincia da qui..

2006 prime esperienze ECMO VA

2007 primi casi ECMO VV in ARDS

7/2009 finanziamento regionale per pandemia influenza A H1N1 (linee guida, campagna di acquisizione ventilatori e sistemi ECMO aggiuntivi)

11/2009 istituzione Rete Nazionale ECMO

11/2009 istituzione Centro Regionale di Riferimento ECMO presso AOUC

ECMO TEAM

TEAM

- anestestista rianimatore

- cardiochirurgo

- cardiologo

- perfusionista

- infermiere ICU

AMBULANZA ATTREZZATA ECMO 24h/7 die

CONSULENZA TELEFONICA 24h/7 die

ECMO ATTIVITA’ 2009-2012

ECMO VV 77 casi

ECMO H1N1 15casi (23 tot)

sopravvivenza 62,3%

gg ventilazione pre ECMO: 2,38 vivi (5,06 morti)

75% trasferiti in ECMO

outline

definizioni

componenti

indicazioni

monitoraggi e complicanze

Definizione

una strategia di supporto alle funzioni vitali

caratterizzata da un circuito extracorporeo che drena sangue venoso dal paziente verso un ossigenatore il quale ne consente l’ossigenazione e la decapneizzazione

il sangue torna quindi al paziente attraverso una vena centrale o un’arteria

Modalità

M0

Diapositiva 8

M0 ecmo vv: vena centrale pompa polmone artificiale vena centrale atrio dx - supporto respiratorio

ecmo va: vena centrale pompa polmone artificiale arteria - supporto anche emodinamicoMe; 14/11/2013

ECMO VV

è uno shunt destro-destro

ossigena il sangue delle sezioni destre (arterializzail sangue venoso)

non variazioni di volemia

non influenza direttamente la gittata

ossigenazione polmonare

ECMO VA

è uno shunt destro-sinistro

drena sangue dalle sezioni destre e lo pompa ossigenato nella circolazione sistemica

determina riduzione del volume che attraversa i polmoni

si sostituisce alla gittata cardiaca

ECMO VV ECMO VA

vena cava/atrio DRENAGGIO vena cava/atrio

vena cava/atrio MANDATA arteria femorale

ossigenazione decapneizzazione

FUNZIONEossigenazione

decapneizzazionesupporto circolatorio

Componenti

cannule e linee di drenaggio e reinfusione

pompa centrifuga e sensore di flusso

ossigenatore a membrana

miscelatore aria/ossigeno e linee gas

unità di controllo centrale

unità di riscaldamento

ECMO VV femoro-giugulare

ECMO VV femoro-femorale

ECMO VV giugulare monocannula

Cannule

è possibile inserire una seconda cannula di drenaggio nel caso in cui non si riesca ad ottenere blood flow adeguati o per pazienti di grandi dimensioni (ECMO VV femoro/giugulo-femorale)

la tecnica di cannulazione è percutanea

XR, TEE, TTE guidano il posizionamento delle cannule

la distanza tra la cannula di drenaggio e quella di mandata deve ridurre al minimo la possibilità di ricircolo

Pompa Centrifuga

sito di ingresso (inlet) in alto, sito di efflusso (outlet) laterale

la conformazione della campana limita il tempo di transito medio del flusso di sangue e le zone dove possa ristagnare minimizzando il rischio di emolisi e di attivazione della coagulazione

Pompa Centrifuga Rotaflow

rotore a canali di flusso sospeso in un campo magnetico radiale

unico punto di contatto: una sfera di zaffiro d 2mm che ruota costantemente

sensore di flusso integrato (Ultrasonic transit time)

priming volume 32ml

flow 0-10L/min

Pompa Centrifuga Rotaflow

Ossigenatore a membrana

membrana continua di polimetilpentene a fibre cave

una sorta di membrana alveolo-capillare con minimizzazione degli spessori e amplificazione della superficie di scambio

flow 0,5-7L/min

priming volume 250ml

gas exchange surface area 1,8mQ

gas flow

blood flow

water flow

Indicazioni ECMO VV

1.Nell’insufficienza respiratoria ipossica di qualunque causa (primaria o secondaria) il supporto con ECMO dovrebbe essere considerato quando la mortalità attesa è pari o maggiore al 50% ed è indicato quando questa è pari o maggiore all’80%a. il rischio di mortalità del 50% = PaO2/FiO2 < 150 con FiO2 > 90% e/o uno score di Murray pari a 2-3b. il rischio di mortalità dell'80% = PaO2/FiO2 < 80 con FiO2

> 90% e uno score di Murray pari a 3-4

2.la ritenzione di CO2 dovuta ad asma o ipercapnia permissiva con una PaCO2 > 80 o l'impossibilità a mantenere Pplat ≤ 30 cmH2O è un’indicazione al supporto con ECMO

3.Gravi sindromi associate a perdite d'aria

Controindicazioni ECMO VV

1. Ventilazione meccanica ad elevate prestazioni (FiO2 > 0,9, Pplat > 30 cmH2O) per un periodo pari o superiore ai 7 giorni

2. immunosoppressione farmacologica importante (numero assoluto di granulociti neutrofili < 400/ml3)

3. emorragia cerebrale recente o in espansione

M1

Diapositiva 23

M1 Non esistono controindicazioni assolute all’ECMO, poiché ogni paziente viene considerato individualmente

soppesando rischi e benefici

Esistono delle condizioni, tuttavia, che sono note per essere associate ad una cattiva prognosi nonostante il

supporto con ECMO. Tali condizioni possono essere considerate controindicazioni relativeMe; 15/11/2013

Indicazioni ECMO VA

INDICATIONS ELSO survival LITERATURE survival

post cardiotomy 30%Rastan 2010: 128/517Liden 2009: 11/33Li 2009: 16/50

Bridge to HTX/VAD Chung 2009: 31/70

Graft failure 46%Chou 2010: 21/40Marasco 2010: 74%

Myocarditis 64% case reports

Other cardiogenic shock 38% Liden 2009: 12/19

ECMO-CPR 28% Lin 2010: 29%

monitoraggio inserzione cannule

preferibili medicazioni che consentano la visibilità del sito di inserzione

monitorare segni di infiammazione, infezione, sanguinamenti

attenzione alla rimozione dei coaguli

garze ad azione emostatica se sanguinamenti

monitoraggio cannule

non applicare alcuna tensione alla cannula (fissaggio secondario)

mantenere la cannula lungo l’asse della gamba

verificare la lunghezza est della cannula al fine di prevenire dislocazioni

monitoraggio connessioni

rischio di aspirazionie di aria nel circuito per perdite sulla linea di drenaggio (pre pompa)

rischio di perdite ematiche sulla linea di mandata (post pompa)

controllo giornaliero di tutto il circuito

pressionepositiva

pressionenegativa

monitoraggio linee

suction pressure

pre membrane pressure

pressure drop

gas transfer

blood flow

Kinked line ?

monitoraggio linee

chattering

suck down

Hypovolemia? Cannula position? trombi/cloth in drainage cannula?

monitoraggio linee

monitoraggio pompa

controllo giornaliero presenza di trombi o coaguli

vibrazioni anormali

possibile dislocamento

SIG alarm..

monitoraggio ossigenatore

controllo giornaliero presenza di trombi coaguli e fibrina

pre-membrana: report ogni turno

post membrana: sostituzione del circuito

monitoraggio coagulazione

controllo seriato di APTT hemocron/lab

TEG se disponibile

controllo segni di sanguinamenti

prevenzione sanguinamenti (limitare sostituzione invasività, broncoaspirare solo se necessario, igiene cavo orale evitando le suzioni, prevenzione lesioni..)

monitoraggio arti

anche in ECMO VV..

monitorare segni di trombosi e/o ischemia

report diametro arti bilaterali

..in caso di emergenza

grazie per l’attenzionechiarapeduto@gmail.com