CONVENTION DELLA CARDIOLOGIA LOMBARDA 2017

Como, 1 Aprile 2017

SHOCK CARDIOGENO nella MIOCARDITE

QUANDO E QUALE SUPPORTO MECCANICO, IN QUALE RETE

Emanuele Catena UOC Anestesia e Rianimazione

Ospedale Luigi Sacco ASST Fatebenefratelli - Sacco Milano

“percorso Miocardite Fulminante”

Sostenere il circolo

RICONOSCERE LA CONDIZIONE DI SHOCK

e intuirne l’evolutività

(Inquadramento clinico-anamnestico)

TRATTAMENTO

Fare diagnosi…

scoprire l’eziologia

SUPPORTI MECCANICI

Esempio clinico: miocardite fulminante

Ore 12.00FE severam depressa

-> farmaci inotropi

Presentazione in PS Sacco

Ore 17.00

-> IABP

Shock refrattario

Ore 20.00

ImpiantoECMO v-a

RECOVERY e weaning da ECMO

dopo 7 giorni

Shock

0.06 mcg/Kg/min

TERAPIA CORTISONICA (???)(Metilprednisolone 1g + 1g + 1g)

Start adrenalina

0.04 mcg/Kg/min

0.08 mcg/Kg/min

pH 7.55 PaCO2 21SvO2 48% lattati 4.6

cute freddaoligoanuriaSvO2 32% lattati 6.2

-> VAM

Lattati

Troponina

Evolutività della Miocardite Fulminante:

Quale device?

l’edema (> 50%)

Possibile coinvolgimento del VD

Catena E et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23:87-94

Sistemi di supporto/assistenza meccanica al circolo: perche?

Ridurre le pressioni di riempimento

- controllo della congestione polmonare

- controllo congestione letto venoso sistemico

2) Prevenire danno d’organo

3) Favorire il recupero della funzione

1) Mantenere la perfusione degli organi vitali

“PERFORMANCE” DELLA POMPA

CONTROPULSATORE

IMPELLA ECMO V-A

Quale device?

LVAD short -term

Applicazione precoce delle misure di sostegno al circolo

Monitoraggio stretto per valutare l’adeguatezza del

trattamento e decidere il “timing” degli interventi

Prevenzione del danno d’organo e della risposta infiammatoria incontrollabile

Ridurre la durata della bassa portata – evitare l’ipotensione

Il supporto al circolo come “bridge to decision”

Recovery chance?

• IMA, IMA sub-acuto, CMP

• Miocardite fulminante

• “Post-cardiotomy”

ECMO v-a

Long-term VAD

CENTRO TRAPIANTO

HTx Late recoveryDestination

Early recovery

Death from MOF

HTx

ECMO v-a: effetti cardiaci

Supporto parziale o completo

Riduzione del “preload”

Aumento del “afterload”

Fino al 90% della portata può essere drenata dalla linea venosa-> minimo flusso transpolmonare

Il flusso retrogrado in aorta si oppone all’eiezione del VS

AFTERLOAD

EDV

La pressione sistolica generata dal VS è

insufficiente ad aprire la valvola aortica

Il sangue ristagna all’interno del ventricolo

sinistro e aumenta il volume ventricolare

La circolazione bronchiale giunge in atrio sinistro e

contribuisce all’aumento del volume stagnante

Eventuale IAO

LV-EDP

Compromissione del “myocardial recovery”?

EPA

FE << 10%

Miocardite FulminanteLavori rappresentativi di singoli centri:

J Thorac Dis 2016;8(7):E495-E502Da: Pozzi et al. ECMO and myocarditis.

Miocardite FulminanteLavori multi-centro rappresentativi:

J Thorac Dis 2016;8(7):E495-E502Da: Pozzi et al. ECMO and myocarditis

Survival to hospital discharge: 55-78%

SECONDO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO ECMO v-a/ short term MCS

TERZO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO TRAPIANTO / long term LVAD

PRIMO LIVELLO DI ASSISTENZAOspedale di accesso

Bridge to bridgeBridge to transplantation

Shock cardiogeno refrattario

ASST Santi Carlo e Paolo

ASST Valtellina e Alto Lario

ASST Valle Olona

Ospedale Valduce Como

CENTRO ECMO v-a/ short term MCS Ospedale Sacco ASST fatebenefratelli – Sacco di Milano

CENTRO TRAPIANTO

FBF

RECOVERY

ASST Nord

Ospedale di accesso

Ospedale di accesso

Ospedale di accesso

Ospedale di accesso

Ospedale di accesso

Ospedale di accesso

SECONDO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO ECMO v-a/ short term MCS

SECONDO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO ECMO v-a/ short term MCS

TERZO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO TRAPIANTO / long term LVAD

Miocardite Fulminante

L’impianto di un sistema meccanico di supporto al circolo tipo ECMO v-a da

parte di uno shock team prima del trasporto può essere una strategia

salvavita

Trasporto protetto

SHOCK TEAMOspedale Sacco

Milano

Trasporto protetto

Rete e condivisioneValutazioni pre-impianto

L’ECMO v-a va applicato ad un paziente in shock cardiogeno realmente refrattario, privo di

alternative terapeutiche convenzionali.

• La scelta dei farmaci è corretta?, il dosaggio è appropriato?

• La modalità di ventilazione meccanica è ottimizzata?

• C’è margine per il “riempimento”? Può essere utile trasfondere?

• Ho valutato il cuore con l’ecografia?

• Come risulta l’andamento degli indici di perfusione?

• Il paziente è trasportabile senza supporto meccanico?

Protocollo condiviso

SHOCK TEAMOspedale Sacco

Milano

SHOCK TEAMOspedale Sacco

Milano

SHOCK TEAMOspedale Sacco

Milano

MIOCARDITE FULMINANTEI PUNTI DA SOTTOLINEARE:

• L’ECMO v-a è un sistema largamente utilizzato come “bridge to decision/recovery” nella miocardite fulminante;

• La sopravvivenza “to hospital discharge” nei pazienti assistiti con ECMO v-a oscilla dal 55% al 75%;

• Un punto critico rimane ancora oggi la diagnosi di MF e la gestione iniziale dello shock cardiogeno a rapida evolutività;

• È opportuno che l’ospedale di accesso si attivi precocemente per trasferire il paziente presso Centri con cardiochirurgia dotati di dispositivi di supporto meccanico al circolo “short-term” o direttamente presso un Centro Trapianto;

• Il trasporto del paziente dovrebbe avvenire in modalità il più possibile protetta.

Grazie!