Anatomia

Tumori gastrointestinali

Tumori pancreatici

Mortalita’ a 5 anni

99% 35%

Incidenza

10 % 100 %

infiltrazione VB : 80%

metastasi : 43%

Al momento della diagnosi:

Sopravvivenza a 5 aa.

mesi 12 24 36 48 60

mammella

colon-retto

polmone

pancreas

%

100

Epidemiologia

IN ITALIA

0

1

2

3

4

5

6

M F

6.0 3.6 per 100.000 abitanti

Incidenza

0

1

2

3

4

5

6

M F

5.2 2.5

Mortalità

Nell’ultimo decennio incremento dell’incidenza annua di circa il 15%

Terza causa di morte per cancro nel mondo occidentale

dopo neoplasie del polmone e del colon-retto

Prevalenza 28.300 nuovi casi/anno negli Stati Uniti

Mortalità 28.200 decessi/anno negli Stati Uniti

Epidemiologia

Fattori predisponenti - genetici

s. di Gardner

neurofibromatosi

forme familiari di melanoma

s. di Lynch II

polipi adenomatosi gastrointestinali

osteomi della mandibola, cranio ed ossa lunghe

multiple lesioni dei tessuti molli

malattie dei denti

carattere autosomico dominante come per la poliposi

familiare

cancro colorettale ereditario non associato a poliposi (HNPCC)

malattia trasmessa con carattere autosomico dominante

elevata incidenza di neoplasia extra-colorettali

Epidemiologia

Fattori predisponenti - genetici

diabete (rischio relativo di 5)

pancreatite cronica

mucoviscidosi

s. Von Hipple-Lindau

Fattori predisponenti - ambientali

tabacco

alcool

caffè

fattori alimentari (grassi, proteine, vit C, carotenoidi)

fattori di esposizione professionale (aflatossina, azaserina, etc)

(dati provenienti da lavori scientifici eseguiti con metodologia discutibile)

Sede del tumore:

75% dei casi: testa pancreatica

20% dei casi: corpo pancreatico

5% dei casi: coda pancreatica

1% dei casi: tumore “diffuso”

Anatomia Patologica

Tx tumore primitivo non definibile

T0 tumore primitivo non evidenziabile

Tis carcinoma in situ

T1 tumore limitato al pancreas (< 2 cm)

T2 tumore limitato al pancreas (> 2 cm)

T3 tumore esteso oltre il pancreas senza coinvolgimento asse celiaco o AMS

T4 tumore esteso all’asse celiaco o all’AMS

Nx linfonodi regionali non valutabili

N0 linfonodi regionali liberi da metastasi

N1 metastasi nei linfonodi peripancreatici anteriori, posteriori, superiori e inferiori

N2 metastasi nei linfonodi della porta hepatis, epatici, celiaci, mesenterici sup. prossimali

N3 metastasi nei linfonodi periaortici, mesenterici sup. distali o altri addominali

Mx metastasi a distanza non accertabili

M0 assenza di metastasi a distanza

M1 presenza di metastasi a distanza

TNM (U.I.C.C. 2002)

STADIAZIONE (U.I.C.C. 2002)

Stadio 0 Tis No Mo

Stadio Ia T1 N0 M0

Ib T2 N0 M0

Stadio IIa T3 N0 M0

IIb T1-3 N1 M0

Stadio III T4 ogni N M0

Stadio IV ogni T ogni N M1

Quadro clinico

Sintomi testa corpo-coda

perdita di peso 92% 100%

ittero 82% 7%

dolore 72% 87%

anoressia 64% 33%

urine color marsala 63% -

feci ipocromiche 62% -

nausea 45% 43%

vomito 37% 37%

astenia 35% 43%

prurito 24% -

ittero

epatomegalia

massa palpabile in epigastrio/ipocondrio sinistro

tromboflebite migrante (unico segno clinico premonitore nel 30% circa dei casi)

Segno di

Courvoisier-Terrier

Colecisti palpabile

(perché molto distesa)

in ipocondrio destro

Quadro clinico IL DOLORE

Neoplasie della testa Neoplasie del corpo-coda

Fisiopatologia

Caratteristiche

- pancreatite da ritenzione

- infiltrazione neoplastica perineurale

- infiltrazione del plesso celiaco

- mesogastrico con irradiazione posteriore o in

ipocondrio destro

- possibile esacerbazione con i pasti

- possibile insorgenza in regione lombosacrale

- epigastrico ed ipocondrio sinistro

- intenso, costante, parossistico

- accentuazione in posizione supina

- riduzione in decubito laterale destro

a gambe flesse

MOLTO TARDIVO

Esami di laboratorio

aumento degli indici di colestasi e della bilirubina (neoplasie della testa)

alterazioni della glicemia

markers neoplastici: CEA: non specifico

CA 125: positivo in circa il 50% dei casi

CA 19-9: markers più specifico

elevato nell’80% dei casi (vn fino a 35 U/ml)

buon indicatore di progressione di malattia

il 73% dei pz. con K pancreas ha Ca 19-9 > 100 U/ml

falsi positivi (epatiti, colangite sclerosante, altre neoplasie

gastrointestinali, ittero di ndd)

Iter diagnostico

Paziente itterico

ecografia

possibile causa neoplastica dell’ittero

colangio-RM CPRE

conferma di ittero neoplastico

ecografia / eco-color doppler

TC

ecoendoscopia

STADIAZIONE

Diagnostica strumentale

Colangio-RM

valutazione dell’interessamento delle via biliari e dei dotti pancreatici (segno del doppio

dotto)

superiore alla TC nella valutazione delle metastasi epatiche < 1 cm e della carcinosi

peritoneale

CPRE

dopo l’introduzione della colangio-RM, raramente utile nella diagnosi delle neoplasie

pancreatiche

permette l’esecuzione di brushing/biopsie della sospetta lesione neoplastica

fondamentale come procedura terapeutica (sfinterotomia, endoprotesi)

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COLANGIOPANCREATOGRAFIA

RETROGRADA PER VIA ENDOSCOPICA

Stadiazione Ecografia / eco-color-doppler

Lesioni disomogenee, ipoecogene ed a margini irregolari

Sensibilità: 95% per neoplasia >3 cm

50% per neoplasie inferiori al cm

Molto utile nell’identificazione di metastasi epatiche

Infiltrazione vascolare peri-pancreatica nell’84% dei casi (mediante color-Doppler)

Eco-endoscopia

accuratezza: 91% nell’individuazione di lesioni <2 cm

92% nella valutazione di invasione linfonodale e vascolare

possibilità di eseguire prelievi citologici della lesione

Stadiazione TC

Esame di scelta per diagnosi e stadiazione

Sensibilità: 92% per l’identificazione di neoplasie non resecabili

corretta valutazione interessamento linfonodale nel 74%

corretta valutazione delle metastasi nel 92%

diagnosi di neoplasie < 2 cm nel 90% dei casi

diagnosi di neoplasie > 2 cm nel 99 % dei casi

0

20

40

60

80

100

sensibilità

Operabilità Inoperabilità

60% 92 %

Eco-endoscopia Ecografia TC

Carcinosi peritoneale

Laparoscopia

Valutazione della curabilità

testa 10 - 40%

corpo - coda 7%

Resecabilità

0

20

40

60

80

6 mesi 12 mesi 18 mesi

Sopravvivenza

resezione by-pass PTC endoscopia

TUMORI DEL PANCREAS

Neoplasie periampollari

carcinoma ampollare

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