TRAUMI DELLO STRETTO TRAUMI DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE TORACICO SUPERIORE

M.Frego, G.Bianchera, A.Bridda, M.Frego, G.Bianchera, A.Bridda,

D.D’Avella, L.DenaroD.D’Avella, L.DenaroClinica Chirurgica 3 Neurochirurgia, Università di PadovaClinica Chirurgica 3 Neurochirurgia, Università di Padova

UOC Chirurgia, ULSS 17 Monselice-EsteUOC Chirurgia, ULSS 17 Monselice-Este

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

1-3% di tutti i traumi vascolari “civili”1-3% di tutti i traumi vascolari “civili”

50% sono traumi chiusi50% sono traumi chiusi

35-45% lesioni associate plesso brachiale35-45% lesioni associate plesso brachiale

George, World J Surg 2001

Aksoy, Surg.Today 2005

Flessione laterale della testaFlessione laterale della testaDepressione della spallaDepressione della spalla

TRONCO SUP. PLESSOTRONCO SUP. PLESSO

TRONCO INF. PLESSOTRONCO INF. PLESSO

Flessione e rotazione laterale della Flessione e rotazione laterale della testa depressione della spallatesta depressione della spalla

RADICI e/o TRONCO SUP e MEDIO RADICI e/o TRONCO SUP e MEDIO + VASI SUCCLAVI+ VASI SUCCLAVI

Trauma da decelerazioneTrauma da decelerazione

ART / VENA BRACHIOCEFALICI ART / VENA BRACHIOCEFALICI

TRAUMI da TRAZIONETRAUMI da TRAZIONE

Iperestensione del braccio

PROGNOSIPROGNOSI

3-35% mortalità-morbilità3-35% mortalità-morbilità

Traumi chiusi : MORBILITÀ più alta per ritardo MORBILITÀ più alta per ritardo diagnostico, esplorazione non immediata, diagnostico, esplorazione non immediata,

plesso plesso brachiale più spesso coinvoltobrachiale più spesso coinvolto

Traumi penetranti : MORTALITÀ più alta perchè MORTALITÀ più alta perchè

emorragia esterna, frequenti lesioni polmonari emorragia esterna, frequenti lesioni polmonari associate associate

Iatrogeni Iatrogeni : i più benigni !: i più benigni ! Chahwan JACS 1999; Koroglu Acta Rad 2006

DIAGNOSI DI LESIONI VASCOLARIDIAGNOSI DI LESIONI VASCOLARI

Segni “forti” di lesione vascolare (30-40%)Segni “forti” di lesione vascolare (30-40%)1.1. Emorragia esterna o ematoma pulsanteEmorragia esterna o ematoma pulsante2.2. Ischemia d’arto o asfigmia (…50-70% lesioni sono sfigmiche!) Ischemia d’arto o asfigmia (…50-70% lesioni sono sfigmiche!) 3.3. Soffio/fremito su focolaioSoffio/fremito su focolaio se instabilità emodinamica: CHIRURGIA+/- angiose instabilità emodinamica: CHIRURGIA+/- angio

Segni “deboli” di lesione vascolare (60-70%)Segni “deboli” di lesione vascolare (60-70%)1.1. Ematoma non pulsanteEmatoma non pulsante2.2. Disturbi parestesici/ipoestesici perifericiDisturbi parestesici/ipoestesici periferici3.3. Ischemia non marcataIschemia non marcata

IMAGING (Eco-doppler, (Eco-doppler, Angio-TCAngio-TC, Angiografia, Rx T), Angiografia, Rx T)

DIAGNOSI DI LESIONI NERVOSE

Clinica: Horner, paralisi emidiaframma,

paralisi dell’arto sup.

RMN, TC e mielografia:

segno di avulsione meningocele

Neurofisioligia: EMG, PESS (tardivi)

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Chirurgico openChirurgico open

EndoluminaleEndoluminale

+/- Neurochirurgia+/- Neurochirurgia

+/- Ortopedico+/- Ortopedico

ACCESSI CHIRURGICIACCESSI CHIRURGICI

SternotomiaSternotomia: lesioni prox vasi succlavi dx o : lesioni prox vasi succlavi dx o brachiocefalici (non rapida e emorragica)brachiocefalici (non rapida e emorragica)

Toracotomia: controllo prox vasi succlavi, spesso associata a incisione sopra-claveare

Sovraclaveare +/– sottoclaveareSovraclaveare +/– sottoclaveare: la più utilizzata: la più utilizzata (se possibile angio pre-op. con palloncino occludente(se possibile angio pre-op. con palloncino occludente per….rischio di emorragia incontrollabile)per….rischio di emorragia incontrollabile)

AssociazioneAssociazione delle precedenti delle precedenti

Xenos, J Vasc Surg 2003; Garretson, Clin Sp Med 2003; Rozyck, J Trauma 2003; Zellweger, Am J Surg 2004; Jahnke, Card Vasc Int 2008; Lee Kang, Trauma 2009

TRATTAMENTO DELLE LESIONI TRATTAMENTO DELLE LESIONI VASCOLARIVASCOLARI

ARTERIAARTERIA• Interposizione graft autol./sint. Interposizione graft autol./sint. 30-40%30-40%• Resezione e anastomosi T-T Resezione e anastomosi T-T 20-25%20-25%• Riparazione diretta Riparazione diretta 10-20%10-20%• Legatura Legatura 0-10%0-10%

VENAVENA• Per lo più legatura (scarsa morbilità)Per lo più legatura (scarsa morbilità)• Raramente possibile riparazione diretta (f. da taglio)Raramente possibile riparazione diretta (f. da taglio)

Carrick, Am J Surg 2008; Danetz, J Vasc Surg 2005; Mattox, Trauma 2004

TERRITORI ARTERIOSI A RISCHIOTERRITORI ARTERIOSI A RISCHIO

A. OMERALE PROX. A. OMERALE PROX. = NO circoli collaterali= NO circoli collaterali

a. brachiale profonda (*)a. brachiale profonda (*)

TASSO DI AMPUTAZIONE PER LEGATURA ART.TASSO DI AMPUTAZIONE PER LEGATURA ART.

• SUCCLAVIA SUCCLAVIA 28,6%28,6%• ASCELLARE ASCELLARE 43,2%43,2%• OMERALE prossimale a OMERALE prossimale a 55,7%55,7%• OMERALE distale a OMERALE distale a 25,8%25,8%

Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL, Beall AC Jr, DeBakey MEManagement of subclavian vascular injuries

J Trauma. 1980 Jul;20(7):537-44

LEGATURA vs RICOSTRUZIONE LEGATURA vs RICOSTRUZIONE

• LEGATURALEGATURA: procedura più rapida da preferire per pz instabili o che : procedura più rapida da preferire per pz instabili o che necessitino di procedure ricostruttive complessenecessitino di procedure ricostruttive complesse

• Incidenza di Incidenza di EDEMA ARTO SUPEDEMA ARTO SUP simile e transitorio, associato simile e transitorio, associato prevalentemente con la legatura della v. succlaviaprevalentemente con la legatura della v. succlavia

• Rischio di Rischio di EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE apparentemente non dissimile apparentemente non dissimile

• MORTALITA’MORTALITA’ simile simile

Motociclistasbalzatoe cadutodi spalla

Plesso brachiale

Caduta da impalcatura

Rimozione trombo

Resezione moncone arteria

Riicostruzione diretta

Motociclista

Graft in safena

Sutura diretta vena

Plesso brachiale

Strappamento completo artero-flebo-nervoso

Bypass succlavio-axillare

FAV immediata

Elevata mortalità se trauma Elevata mortalità se trauma penetrantepenetrante e e ipotensioneipotensione

Correlazione con ipotensione meno evidente nei traumi Correlazione con ipotensione meno evidente nei traumi chiusichiusi

Ottimi risultati delle ricostruzioni arterioseOttimi risultati delle ricostruzioni arteriose

Salvataggio d’arto 80 – 100%Salvataggio d’arto 80 – 100%

Bassa morbilità e mortalità per legatura venosaBassa morbilità e mortalità per legatura venosa

Elevata ipofunzione d’arto per lesioni nervose associate, Elevata ipofunzione d’arto per lesioni nervose associate, soprattutto se pre-gangliarisoprattutto se pre-gangliari

Hyre, J Vasc Surg 1998; Kalakuntla, Am Surg 2000; Franga, World J Surg 2005

RISULTATI DEL TRATTAMENTO RISULTATI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO CHIRURGICO

Fattibile in urgenza in “ambiente” collaudato Fattibile in urgenza in “ambiente” collaudato (personale/materiali)(personale/materiali)

Condizioni di stabilità emodinamica ! ?Condizioni di stabilità emodinamica ! ?

Lesione “focale”: pseudo-aa, fistola a-vLesione “focale”: pseudo-aa, fistola a-v

flap intimale, piccola lacerazioneflap intimale, piccola lacerazione

Valido punto di atterraggio prossimale e distale Valido punto di atterraggio prossimale e distale Shah, J Vasc Surg 2005; Werre, Vasc 2005

TRATTAMENTO TRATTAMENTO ENDOPROTESICOENDOPROTESICO

Trattabili il 40-50% dei traumi TOS !!!!Trattabili il 40-50% dei traumi TOS !!!!

Se indicazioni rispettate, ottima pervietà a breve termine (90%)Se indicazioni rispettate, ottima pervietà a breve termine (90%)

Limitazioni per sede di lesione (succlavia peri-vertebrale, Limitazioni per sede di lesione (succlavia peri-vertebrale,

angolature)angolature)

Embolizzazione, se lesioni di vasi secondariEmbolizzazione, se lesioni di vasi secondari

Mimura, Cardiov Int Rad 2009; Kumar, Cardiov Int Rad 2009; Stone, W V Med 2003

RISULTATI DEL TRATTAMENTO RISULTATI DEL TRATTAMENTO ENDOVASCOLAREENDOVASCOLARE

Ematoma non pulsante

LESIONI DEL PLESSO BRACHIALE

sopraclavicolari, piu comuni

20% pregangliari

maggiormente compromesse C5 e C6

(perdita motilità del braccio, avambraccio e mano)

C7 e C8 : paralisi della mano

spesso dolori da deafferentazione

TIPI DI LESIONE

Ferita da taglio netto senza rischio di infezioneFerita da taglio netto senza rischio di infezione

Compressione in atto sulle strutture nervoseCompressione in atto sulle strutture nervose

Indicazione all’esplorazione per lesioni associateIndicazione all’esplorazione per lesioni associate

ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALEANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE

INDICAZIONI A INTERV. IMMEDIATO

Assenza di segni di rigenerazione tra 3 - 6 mesi

Strategia consiste nel portare ad un grado di lesione da cui sia possibile ottenere una rigenerazione

- Neurolisi- Graft autologo (nervi sensitivi, es. surale)

J. Kandenwein, J Neurosurg 2006

INDICAZIONI A INTERV. DIFFERITO

0.1 – 0.8% di tutti i cateterismi (venosi, arteriosi)0.1 – 0.8% di tutti i cateterismi (venosi, arteriosi)

Spesso diagnosi ritardata per assenza di ischemia o ematoma Spesso diagnosi ritardata per assenza di ischemia o ematoma

Non trascurabile morbilità (se almeno 7-9 Fr.)Non trascurabile morbilità (se almeno 7-9 Fr.)

Rarissime complicanze gravi, fino all’exitusRarissime complicanze gravi, fino all’exitus

Rarissime lesioni nervose associateRarissime lesioni nervose associate

LESIONI IATROGENELESIONI IATROGENE

Shah, Anesthesiol 1994; Golden, Cardiothor Vasc Anest 2001; Guilbert, J Vasc Surg 2008

Argyle in vena succlavia !Argyle in vena succlavia !

LESIONI “TARDIVE”LESIONI “TARDIVE”

Soprattutto dopo trauma chiusoSoprattutto dopo trauma chiuso

Pseudo-aneurisma Pseudo-aneurisma

Fistola A-VFistola A-V

Trombo-embolieTrombo-embolie

Trombo-embolia da callo oseeo ipertroficoTrombo-embolia da callo oseeo ipertrofico

Pseudoaneurisma succlavio

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Traumi abbastanza rari, ma a rischio vitale e funzionaleTraumi abbastanza rari, ma a rischio vitale e funzionale

Alto indice di sospetto per trattamento tempestivoAlto indice di sospetto per trattamento tempestivo

Necessità di competenze polispecialistiche Necessità di competenze polispecialistiche

Endovascolare solo per lesioni limitate o di collateraliEndovascolare solo per lesioni limitate o di collaterali

Elevato successo per salvataggio di vita e di artoElevato successo per salvataggio di vita e di arto

Frequenti deficit funzionali, fino a arto “cosmetico” ! Frequenti deficit funzionali, fino a arto “cosmetico” !

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !GRAZIE PER L’ATTENZIONE !

1. Spasmo

2. Flaps intimali

3. Transezione

4. Ematoma subintimale

5. Lacerazione

LESIONI TRAUMATICHE VASCOLARILESIONI TRAUMATICHE VASCOLARI

LESIONI ARTERIOSELESIONI ARTERIOSE

INTIMAINTIMA: tonaca più rigida e meno resistente: tonaca più rigida e meno resistente

MEDIAMEDIA: tonaca altamente trombogena: tonaca altamente trombogena

AVVENTIZIAAVVENTIZIA: tonaca più resistente: tonaca più resistente

PARZIALIPARZIALI

Lacerazione dell’intimaLacerazione dell’intima

Flap intimale e esposizione della mediaFlap intimale e esposizione della media

Ematoma parietaleEmatoma parietale

DissecazioneDissecazione

Trombosi del lumeTrombosi del lume

LACERAZIONI ARTERIOSELACERAZIONI ARTERIOSEtraumi penetrantitraumi penetranti

Sezione completaSezione completa LacerazioneLacerazione

Retrazione dei monconiRetrazione dei monconi

Emostasi temporaneaEmostasi temporanea

Spasmo della tonaca muscolareSpasmo della tonaca muscolare

Lesione beanteLesione beante

Sanguinamento (pseudoaneurisma)Sanguinamento (pseudoaneurisma)

LESIONI VENOSE SUCCLAVIO-ASCELLARILESIONI VENOSE SUCCLAVIO-ASCELLARI

Demetriades D et al., Br J Surg 1987;74:1001–1003.

Scarsa tendenza al collasso parietaleScarsa tendenza al collasso parietale

1-Bassa tendenza all’arresto spontaneo del 1-Bassa tendenza all’arresto spontaneo del sanguinamentosanguinamento

2-Alto rischio embolia gassosa (ferite aperte)2-Alto rischio embolia gassosa (ferite aperte)

Maggior mortalità vs lesioni arteriose isolateMaggior mortalità vs lesioni arteriose isolate

(82% vs 60% )(82% vs 60% )

• Perdita ematica

• Ischemia distale

• Sdr compartimentale

• Necrosi tissutale

• Amputazione

• Exitus

CONSEGUENZE delle LESIONI VASCOLARICONSEGUENZE delle LESIONI VASCOLARI

6 h6 h

MECCANISMIMECCANISMI

Traumi chiusi : contusione diretta,Traumi chiusi : contusione diretta,da trazione per alto impatto sulla spalla da trazione per alto impatto sulla spalla con iper-estensione o iper-abduzione con iper-estensione o iper-abduzione (motociclistici o precipitazioni) (motociclistici o precipitazioni)

Violenza (arma bianca, proiettili)Violenza (arma bianca, proiettili)

Iatrogeni (cateterismi)Iatrogeni (cateterismi)

TRAUMI CONTUSIVI e PENETRANTITRAUMI CONTUSIVI e PENETRANTI

Franz RW, Ann Vasc Surg. 2009