LEZIONE 1 NEUROCHIRURGIA

7/23/2019 LEZIONE 1 NEUROCHIRURGIA

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Università degli Studi di FirenzeScuola di Specializzazione in Neurochirurgia

Direttore Prof. Renato Conti

Dott. Giovanni Barbagli

PAT ! G"A

D#G#N#$AT"%AD#!

$A&'"D#



"! $A&'"D#

!a colonna vertebrale( una

unità funzionale complessacostituita da un insie)e di

vertebre

componenti discalilegamentose muscolari



Dal concorrere dell*azione attiva e passivadi +uesti ele)enti derivano le principali

FUNZIONI DELLA COLONNA

S A ICA , -unzione di sostegno che per)ettedi sopportare pesi crescenti dal trattocervicale a +uello lo)bareDINA!ICA , la possibilità di )ovi)ento dellestrutture vertebrali )antenendo dei rapportiuni-or)i e costantiNEU"O#"O E I$A , conteni)ento eprotezione del siste)a nervoso



Corpo $ertebrale ,

"l rachide ( costituito da varie strutture )a la pii)portante/ poich0 ne costituisce il cuore/ ( lavertebra. 1uesta/ la cui -or)a varia a secondadel tratto di colonna che si analizza/ consta di uncorpo/ di due peduncoli/ di due processi trasversi/di +uattro processi articolari/ due la)ine e di unprocesso spinoso. Necessario ricordare che/ perovvie ragioni/ le vertebre cervicali e toracichenon hanno il corpo di di)ensioni uguali a +uellelo)bari. 1uesto accade perch(/ cranio2

caudal)ente/ il peso che ogni corpo devesopportare ( )aggiore della vertebrasoprastante. "n realtà/ anche la -or)a dellavertebra stessa ( diversa a seconda dei trattiesa)inati.



&orpovertebrale

Discointervertebrale

$adicinervose

$achide $appresentazioneper piani

!a conoscenza deivari piani anato)ici( -onda)entale/ perun chirurgo/ al 3ne dipiani3care unintervento il )eno

invasivo possibile



). 4ulti3

!ega)entolongitudinaleanteriore

!ega)entointerspinoso!ega)entosovraspinoso

!ega)entogiallo

!ega)entointertrasversario

&apsulaarticolazionzigoapo3sari

)."ntertrasversario dei lo)bi

laterale)."ntertrasversario dei lo)bi)ediale)."nterspinoso

dei lo)bi!ega)entogiallo

Procedendo adanalizzare ivari piani/ dalpi pro-ondo alpisuper3ciale/vedia)o co)ele strutture pii)portanti delrachide siano/assie)e allevertebre/ ilega)enti ed i)uscoli.



"l rachide ( strutturato in )aniera tale per cui il peso delcorpo gravi sul seg)ento anteriore/ costituito dai corpi edai dischi intervertebrali. &onte)poranea)ente il siste)anervoso/ alla cui protezione esso ( deputato/ controllal*azione dei )uscoli il cui )ovi)ento ( supportato dalleco)ponenti articolari e/ conte)poranea)ente/ li)itatodai lega)enti.

Bisogna ricordare che/ in un rachide SAN / l*567 del pesocorporeo ( concentrato sul seg)ento anteriore di ognisingola vertebra

UN U!T"4A & NS"D#$A8" N# P$#!"4"NA$#



Do)ande 9



!a#A OLO%IA

DE%ENE"A I$Adella colonna vertebrale

rappresenta la causa pi co)unedi dolore al rachide e agli arti

in-eriori.Solita)ente ( una patologiache si sviluppa lenta)ente nel

te)po/

anche se nel caso diernia discale acutai sinto)i co)paiono rapida)ente .



-Predisposizione geneticaindividuale

-Fattori a)bientali:soprattutto +uelli che agiscono sulcarico articolare +uali sollecitazioni)eccaniche/ obesità/ )al-or)azioni/

trau)i..;

Al te)po di insorgenza e

alla )aggiore o )inore gravitàevolutiva del processodegenerativo

concorrono -attori diversiche si possono riassu)ere in



#rnia del disco intervertebraleSpondilosi

1UAD$" D#G#N#$AT"%" F"NA!"

Stenosi del canaleSpondilolistesi

Scoliosi Degenerativa



UnitàFunzionale del

rachidegni+ualvolta si analizza un rachide incui si sospetti una degenerazione si pu<guardare ad esso co)e ad unaripetizione di una stessa struttura/ l*unità-unzionale del rachide/ che assu)e in s0tutte le co)ponenti della colonnavertebrale. !*assunzione di +uestoconcetto aiuta a co)prendere )eglio le

strutture alterate in +uestadegenerazione.



&o)e accennato in precedenza/ la-unzione di stabilità della colonna siesplica nel concetto che nel rachidedi una persona giovane/ la )aggiorparte del peso/ si porta sul seg)entoanteriore. &ontestual)ente/ ilseg)ento )edio e posteriore/ dove

si trovano le -accette articolari ed ilega)enti/ sono responsabili dellaconcessione e del controllo dei vari)ovi)enti/ attivi e passivi del

rachide.



&AS&ATA

D#G#N#$AT"%A

&lin rthop $elat $es. =>5? 4a@:= C;,==62? .Instabilit& of t'e lumbar spine(

Eir ald@2 illis '/ Far-an 'F.



FAS# =, D"SFUN8" N#

#TA* , ?6 2 H6 anni

F"S" PAT ! G"A,"! D"S& P#$D#

&APA&"TA* A S PP $TA$# &A$"&'" ASS"A!" # S"$"DU&# D" SP#SS $#

"4AG"NG, IB!A&E D"SEJ

&AS&ATA

D#G#N#$AT"%A



FAS# ?, "NSTAB"!"TA*

#TA* , HC2K6 anni

F"S" PAT ! G"A, !A D"4"NU"TAA!T#88A #D #!AST"&"TA* D#! D"S& FANN S"* &'# "! P#S

S" SP ST"/ "N P S"8" N# $T STAT"&A/ SU!!# FA&&#TT# A$T"& !A$". & 4"N&"AN & S"* P$ &#SS" D#G#N#$AT"%" D#!!# ST#SS# & N &A!&"F"&A8" N" # SUB!USSA8" N# # & NS#GU#NT# $#ST$"NG"4#NT D#! &ANA!#

"4AG"NG, 4 D"& &'ANG#S

&AS&ATA

D#G#N#$AT"%A



4 D"& &'ANG#S

Nella -ase di"NSTAB"!"TA* vi sonoanche alterazioni delcorpo vertebrale

T=L T?L

T=L T?L T=L T?L



FAS# , STAB"!"88A8" N#

#TA* , K6 anni

F"S" PAT ! G"A, "! S %$A&&A$"&A$T"& !A$# P $TA A!!A F $4A8" N# D"

ST# F"T" 1U#ST P $TA A!!A "P#$T$ F"A D#!!#8"G AP F"S". A &" * S" AGG"UNG# !*"P#$T$ F"A D#!!"GA4#NT G"A!!

"4AG"NG, ST#N S" D#! &ANA!# #*

&AS&ATA

D#G#N#$AT"%A



ST#N S" D#! &ANA!#



BAAST$UP*S S"GN

IEissing SpineJ



&!"N"&A!o)balgia ocervico2brachialgia

De3cit di-orza agli arti

Parestesie

&laudicatioNeurogena: nel caso di patologia

lo)bare;



&!"N"&A

PA$#ST#S"#M D"S#ST#S"# MAN#ST#S"A

D#F"&"T D" F $8A AG!" A$T" "NF#$" $" A$T" SUP#$" $"

P"#D# &AD#NT#

&!AUD"&AT" N#U$ G#NA dd claudicatio vascolare

! 4BA!G"A OM2 &$U$A!G"A o S&"ATA!G"A

&#$%"&A!G"A OM2 B$A&'"A!G"A

sei)pegnoradicolare



&!"N"&ADiagnosi Di erenziale &ludicatio Neurogena Q &laudicatio vascolare

D"FF#$#N8# F"S" PAT ! G"&'#

CLAUDICA IO $ASCOLA"E ,AT#$ S&!#$ S" D#! %AS

"N&APA&"TA* FUN8" NA!# # D ! $#



CLAUDICA IO NEU"O%ENAP 4PA 4US& !A$# AU4#NT D#! $"T $N %#N S

U!T#$" $# ST#N S" D#! &ANA!#AU4#NT D#! F!USS %#N S A! P!#SS D " BATS N



Di erenze cliniche%A!UTA8" N#&!"N"&A &!AUD"&AT"%AS& !A$# &!AUD"&AT"N#U$ G#NAD"STAN8AD#A4BU!A8" N#

P !S"

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FATT $" D#T#$4"NANT"

F"SSA& 4PA$# & N !A 4A$&"AQN N A $"P S

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D#B !"MASS#NT" P$#S#NT"

N $4A!#& 4UN#P SS"B"!#"ND !#N8"4#NT

P$ SS"4A!# # B"!AT#$A!#D ! $# P$#S#NT#

AN&'# A $"P S

F"SSA %A$"AB"!#



For)e clinic'e di patologiadegenerativa del rachide

E"NIAZIONE D#!

D"S&&#$%"&A!# T $A&"&

! 4BA$#



&#$%"&A!#


S ENOSI D#! &ANA!#

T $A&"&

! 4BA$#




S#ONDILOSI #S#ONDILOLIS ESI

&#$%"&A!# T $A&"&

! 4BA$#




SP ND"! !"ST#S"G$AD"NG SRST#4


SP ND"! !"ST#S"G$AD"NG SRST#4




SCOLIOSI D#G#N#$AT"%A



Facendo un sunto di +uanto visto 3no ad ora/analizzia)o alcune i))agini ese)pli3cative

Provate voi a capire che +uadro degenerativoabbia)o di -ronte



PAUSA



T#$AP"A

& NS#$%AT"%A

&'"$U$G"&A



T#$AP"A$"P S per al)eno ? setti)ane

T#$AP"A 4#D"&A FANS

ANA!G#S"&"

ST#$ "D"



T#$AP"A

& NS#$%AT"%A

&'"$U$G"&A



T#$AP"A#$N"A D#! D"S& &#$%"&A!#

!a tecnica venne ideata nel =>C5 da un neurochirurgoa)ericano $alph Bingha) &loLard che prevedeval*accesso per via anteriore senza l*esecuzione di alcunasezione dei piani anato)ici



ica mo)erna )i approccio AN E"IO"E al rac'i)e cerv&enni di Anato)ia del collo Le fasce cervicali*

Fascia super ciale: Platisma, nervi cutanei, ricco digrasso

Fascia media:Tutti i muscoli infraioidei(sternoioideo, sternotiroideo,omoioideo,tiroioideo)

Fascia viscerale profonda:Parte dall ioide e dalle cartilaginitiroideeProsegue lateralmente nella fasciacarotidea

!nteriormente pretrac"ealePosteriormente # retrofaringea

Fascia vertebrale profonda:Dall inion a T$%asi ascellari, plesso brac"iale,



ica mo)erna )i approccio AN E"IO"E al rac'i)e cerv

le+en)a

SC! Sternocleido)astoideo Trapezio

L )uscoli lunghi del colloD )uscolo digastrico

S# SplenioSC ScalenoO )oioideo

' TiroioideoSI StiloioideoStI Sternoioideo

&enni di Anato)ia del collo

L

S&4SP

S& T

D

DS"

St"



ica mo)erna )i approccio AN E"IO"E al rac'i)e cer

Il paziente , posizionato supino(se necessario pu& essere tenuto il mento intra'ione)

• Posizionamento in anti-Trendelemburg

• Tiraggio delle spalle:Continuo: vantaggio di minor ingombroe rapida eseguibilità di Rx durante l’intervento.Presenta lo svantaggio di danni all’articolare.

Al bisogno: minor trazione all’articolazione

ma maggior ingombro e maggior perdita di tempo .

#OSIZIONA!EN O DEL #AZIEN E



Posiziona)ento del paziente e seguente repere radiologico

nica mo)erna )i approccio AN E"IO"E al rac'i)e cer




ecnic'e )i incisone )el collo

"ncisione Trasversa

"ncisione lungo lo S&4



ica mo)erna )i approccio AN E"IO"E al rac'i)e cerecnic'e )i incisone )el collo

Dopo incisione lun+o il SC!!*incisone del platis)a segue +uella delpiano cutaneo

Dopo l-incisone trasversa!*incisione pu< essereparallela o trasversa al piano



#seguendo la dissezione attenta dei piani )uscolari si raggiunge il pianovertebraleA +uesto punto si identi3ca B#N# la linea )ediana che servirà co)erepere per tutto l*intervento e si co)incia la dissezione dei )uscolilongitudinali del collo per =2? )) 3no ad una buona esposizione latero2laterale e 3no a raggiungere un livello sopra ed uno sotto il livello dadeco)pri)ere




ica mo)erna )i approccio AN E"IO"E al rac'i)e cerv- Dopo la )odica dissezione dei )uscolilongitudinali dal piatto anteriore del corpo/ si inserisce e si applica il

divaricatore :&aspar;, pri)a la co)ponenete trasversa/ poi la co)ponentelongitudinale.- "n alcuni casi/ per un )iglior posiziona)ento dei divaricatori/ in +uesta-ase si esegue il gardening per ri)uovere le sporgenze vertebralianteriori.




#seguito bene il gardening si

procedecon l*identi3cazione degli spazida deco)pri)ere.

Per l*identi3cazione degli spazi siricorrealla veri3ca radiologica,-re+uente)entesi utilizza un ago di piccoledi)ensioni



Si esegue/ +uindi/ la D"S&#&T 4"A che consiste nellaincisione e la ri)ozione progressiva del disco con bisturi/pinza da ernia/ piccole curettes 3no a raggiungere il !!P.





Una volta raggiunto il !!P/ si continua la deco)pressione

ri)uovendo gli osteo3ti dei corpi vertebrali adiacenti aidischi ri)ossi :Earrison rongeur; 3no a veri3ca constru)enti ad uncino leggero e con punta non2tagliente.1uesta -ase si esegue al )icroscopio




NB.Una volta raggiunto il piano vertebrale pu< essereopportuno usare un distrattore di &loLard o si)ilari per-acilitare l*accesso alla parte posteriore del disco.

$



Dal )o)ento che/ )oltospesso/ l*erniazione del discoa livello cervicale siacco)pagna alladegenerazione osteo3tica e+uindi alla stenosi del canalel*approccio ( sostanzial)enteinvariato. #n-asi andrà

riservata alla ri)ozione delle

T#$AP"AST#N S" &#$%"&A!#

T#$AP"A



T#$AP"AST#N S" &#$%"&A!#



T#$AP"A#$N"A D#! D"S& ! 4BA$#

!a tecnica )oderna/ il cui -onda)ento (stato ideato da un neurochirurgotedesco nei pri)i anni *>6 consiste nella

pratica di un incisione )ediana a livellointeressato dopo repere con raggi . Siprocede alla scheletrizzazione dei)uscoli paraspinali e si arriva allala)ina interessata. Dopo avere eseguitola la)inecto)ia parziaee/ si procedealla ricerca del disco erniato ed allari)ozione delle sue co)ponenti. &i siaccerta della assenza di residui/ siesegue attenta e)ostasi e si procede



T#$AP"AST#N S" ! 4BA$#

"n caso di stenosi del canale lo)bare il tratta)entoconsiste nella ri)ozione degli osteo3ti che occupano ilcanale. 1uesto goal si raggiunge accedendo al seg)entointeressato per via posteriore. Dopo repere tra)itescopia/ si pratica un incisione sulla linea )ediana e siprocede alla scheletrizzazione dei )uscoli paraspinali/ siesegue attenta e)ostasi ed in3ne si espongono lela)ine. Per )ezzo di vari stru)enti si procede allari)ozione di esse e/ grazie all*aiuto del )icroscopio/ sicontrolla lo stato di co)pressione del canale a +uellivello. Se il sacco durale appare deteso si esegue suturaper strati dei piani cutanei.

$



T#$AP"A$"DU8" N# D#!!A !"ST#S" 2 D#& 4P$#SS" N# D#! &ANA!# # FUS" N#

!u)bar Spinal Fusion

S#ONDILOLIS ESI

!a tecnica in +uestione consiste nel deco)pri)ere ilcanale e/ contestual)ente/ ridurre la listesi per )ezzo diviti e barre. 1uesto porta al triplice obiettivo di ridurre ilgrado di stenosi del canale/ ridurre il grado discivola)ento e di dare stabilità al seg)ento rachideo.

ltre a +uesto/ se coesiste una riduzione dello spessoredello spazio tra due corpi vertebrali/ si pu< decidere diI-ondereJ il seg)ento e grazie a varie procedure/ ridareo/ addirittura/ au)entare lo spazio pri)a citato

A!"F T!"F

!"FP!"F

# osterior

Lu)barInterbod@Fusion

T#$AP"A



T#$AP"AN TA T#&N"&A

!a tecnica della stabilizzazione per )ezzo diviti e barre pu< essere usata ogni +ualvolta si

reputi necessario dare stabilità al rachide.



Pregresso intervento di ernia discale con instabilià

Discopatia sinto)atica con o senza segno di 4odic

"nstabilità radiologica)ente docu)entata

!istesi riducibile

Spondilolisi sinto)atica senza listesi

Pseudartrosi da una pregressa -usione -allita

Tutti +uei casi in cui la sinto)atologia pu< esserecorrelata ad una so erenza dello spazio !C2S=

Tratta)ento della Patologia degenerativadella &#$N"#$A ! 4B 2SA&$A!#



T$ANS2= A ia!i-

#reparazione )el paziente"l paziente va posizionato inposizione prona con le ga)be

esse/ portando verso l*alto ilbacino.Usare gli a)pli3catori perveri3care la direzione durante

T$ANS2 A i !i



T$ANS2= A ia!i-

Incisione

Si palpa con il dito indice 3no

a riconoscere l-apice )elcocci+e e il lega)entoarcuato che va dal sacro allatuberosità ischiatica.1uindi si pratica un*incisioneverticale di =/CQ? c) a circa=2? c) al di sotto elateral)ente al coccige



T$ANS2= A ia!i-

o+ressivo avanzamento .no a+li spazi S/0S1 e costanti

controlli

T$ANS2 A i !i



Discectomia e cruentazione )ei piatti vertebrali

T$ANS2= A ia!i-

$



T$ANS2= A ia!i-

Iniezione )i osso e trapanazione )i L2

T$ANS2 A i !i



T$ANS2= A ia!i-

rapanazione )i L2 e misurazione)ella lun+'ezza )ella vite

.ssan)o l3entità )ella )istrazione

T$ANS2 A i !i



T$ANS2= A ia!i-

Inserimento)ella vite

T$ANS2 A i !i



T$ANS2= A ia!i- $isultati al controllo $

T$ANS2 A i !i



T$ANS2= A ia!i-

Eventuale inserimento )i viti transarticolari in L20S/

"n caso di spondilolistesi conco)itane eMoosteoporosi sarebbe opportuno associare/ graziead una )ini2incisione l*apposizione di viti trans2articolari al 3ne di rendere la struttura pi stabile



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