III Simposio Satellite DellaIII Simposio Satellite Della

SOCIETA’ ITALIANA DI NEUROCHIRURGIASOCIETA’ ITALIANA DI NEUROCHIRURGIAS. Giovanni Rotondo 09 Novembre 2003S. Giovanni Rotondo 09 Novembre 2003

Approcci toracotomici coi Approcci toracotomici coi nuovissiminuovissimi sistemi di sintesi sistemi di sintesi nella patologianella patologia traumatica e traumatica e

neoplasticaneoplastica

DIPARTIMENTO DI NEUROCHIRURGIADIPARTIMENTO DI NEUROCHIRURGIAAzienda Osp. San Giovanni Azienda Osp. San Giovanni

RomaRoma

C. FioreC. Fiore – M. Neroni, A. Rustia e – M. Neroni, A. Rustia e S. Esposito*S. Esposito*

* * Capo DipartimentoCapo Dipartimento

La nostra casistica operatoria ’95-La nostra casistica operatoria ’95-Settembre 2003 Settembre 2003

• Traumi vertebro-midollari n. 89Traumi vertebro-midollari n. 89

• Patologia tumorale n. 8Patologia tumorale n. 8

Totale……………………………………. n. 97Totale……………………………………. n. 97

Traumi toraco-lombari casistica operatoria dal ’95 – 9/03

89 casi: da T4 a L5Prevalenza della cerniera toraco-lombare Prevalenza della cerniera toraco-lombare Prevalenza di maschi giovani (circa il 70%)Prevalenza di maschi giovani (circa il 70%)Età media (16a.-72a.) a. 35.7Età media (16a.-72a.) a. 35.7Dovuti:Dovuti:• Incidenti del traffico stradaleIncidenti del traffico stradale• Incidenti sul lavoroIncidenti sul lavoro• Incidenti domesticiIncidenti domestici• Incidenti sportiviIncidenti sportivi

Traumi toraco-lombari Traumi toraco-lombari casistica operatoria dal ’95 – 9/03casistica operatoria dal ’95 – 9/0389 casi (T4-L5)89 casi (T4-L5)

• 79 casi per via posteriore mediante l’uso di 79 casi per via posteriore mediante l’uso di viti peduncolari monoassiali inizialmente e viti peduncolari monoassiali inizialmente e negli ultimi 4 anni di viti poliassiali.negli ultimi 4 anni di viti poliassiali.

• 10 casi per via anteriore con toracotomia 10 casi per via anteriore con toracotomia ed uso di V.B.R. + placcaed uso di V.B.R. + placca

Traumi toraco-lombari Traumi toraco-lombari casistica operatoria dal ’95 – 9/03casistica operatoria dal ’95 – 9/0389 casi (T4-L5)89 casi (T4-L5)

Tipi di frattureTipi di fratture

• Da Da scoppioscoppio circa il 50% circa il 50%• CompressioneCompressione• Frattura-dislocazioneFrattura-dislocazione• Flessione-distrazioneFlessione-distrazione

Traumi toraco-lombari Traumi toraco-lombari casistica operatoria dal ’95 – 9/03casistica operatoria dal ’95 – 9/0389 casi (T4-L5)89 casi (T4-L5)

According to Frankel Grade (f-u 6 mesi-5 anni)According to Frankel Grade (f-u 6 mesi-5 anni)Gruppo A circa il 20% rimasti AGruppo A circa il 20% rimasti AGruppo E circa il 50% rimasti E Gruppo E circa il 50% rimasti E Gruppo B, C, D il 30% scesi di grado Gruppo B, C, D il 30% scesi di grado

Pre-operatorioPre-operatorio

• Valutazione condizioni generali ed eventuali Valutazione condizioni generali ed eventuali lesioni extra-rachidee ed extra-neurologiche.lesioni extra-rachidee ed extra-neurologiche.

• Es. neurologico approfondito e ricerca della Es. neurologico approfondito e ricerca della concordanza tra clinica e livello lesionale.concordanza tra clinica e livello lesionale.

• Rx. dirette, TAC con ricostruzioni planari ed Rx. dirette, TAC con ricostruzioni planari ed R.M. se possibile.R.M. se possibile.

• Valutazione instabilità.Valutazione instabilità.

• Scelta del timing chirurgico.Scelta del timing chirurgico.

• Scelta via d’approccio chirurgico.Scelta via d’approccio chirurgico.

Traumi toracici tratto medio-Traumi toracici tratto medio-bassobasso

Via anteriore Via anteriore 10 casi10 casi

Durata m. intervento 8h.45 min. Durata m. intervento 8h.45 min.

Perdita ematica media 450 cc. Perdita ematica media 450 cc.

Recupero sangue quando poss. Recupero sangue quando poss.

Amplificatore sempre Amplificatore sempre

Timing chirurgico 8h. - 15 gg.Timing chirurgico 8h. - 15 gg.

Traumi toracici – Via anterioreTraumi toracici – Via anteriore 10 casi10 casi

Complicanze intra-operatorieComplicanze intra-operatorie

Emo-pneumotorace Emo-pneumotorace 1 p. 1 p. Piccola lacerazione del polmone 1 p. Piccola lacerazione del polmone 1 p. Emotrasfusione intra-op. 2 p. Emotrasfusione intra-op. 2 p.

Traumi toracici – via anterioreTraumi toracici – via anteriore 10 casi10 casi

Complicanze post-operatorieComplicanze post-operatorie

11 Anemia acuta Anemia acuta 22 Infezioni urinarie Infezioni urinarie 11 Polmonite risolta con antibiotico-terapia Polmonite risolta con antibiotico-terapia

Indicazioni alla toracotomia: L’approccio anteriore fu introdotto da Hodgson per la cura del m. di Pott,

Br. J. Surgery 1956.

compressioni spinali prettamente ventrali e/o ventrolaterali da :

infezioni, tumori, burst fractures, il 90% di queste lesioni sono anteriori.

- Nelle burst fr. se esiste compromissione anche degli elementi posteriori

è consigliato un approccio a 360°.

- Necessita della collaborazione del Chirurgo Toracico e del“collasso del

polmone” omolaterale all’approccio.

- Provvede ad una immediata stabilizzazione ed aumenta la qualità di

vita del p.

Anatomia

Corpectomia e posizionamento viti L-L

Posizione

V.B.R.

Position for Thoracotomy

1° casoFrattura D 9, moto, m. aa. 29, ant e post.

1° caso

1° caso

fracture D7-D8: anterior approach afterfailure posterior approach (m. 30 y.)MRI CT

2° caso

2° caso Procedure

2° caso V.B.R + Plate

3° casoSolitary plasmacytoma of D8 paraparesis m. 60 y.

3° casoMR post-operatory

4° caso

Cordoma D8-D9 paraparesis m. 77 y.XR

CT

4° caso

Procedure

*

** Tumor

4° caso V.B.R. + Plating

4° casoXR Check

CARATTERISTICHE DEI NUOVI SISTEMI PROTESICI: GABBIE AD ESPANSIONE

V.B.R.

• Possibile distrazione in situ• Stabile ancoraggio ai corpi vertebrali• Possibilità di riempimento con osso• Adattamento agli angoli anatomici richiesti• Stabilizzazione immediata

Conclusioni…

E’ una chirurgia complessa e, nei traumi, dai “tempi lunghi” in pazienti spesso altamente instabili perché politraumatizzati.

Poco gratificante per l’impossibilità di soddisfare pienamente le aspettative del paziente.

Deve essere eseguita dalla stessa equipe dopo una buona curva di apprendimento.

Può giovarsi dell’endoscopia.

GRAZIE

GRAZIE