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CorsodiNeurologiaedO6almologia2018

Patologiaspinale

Lezione3

Ilrachide:cennidianatomia

Anatomia:facce2ear3colari

•  4arAcolazionipervertebra•  L e f a c c e E e l i m i t a n o i l

movimento anteriore dellavertebra superiore su quellainferiore

•  Capsula arAcolare e superficiearAcolare sono innervate connociceEori(ramodorsale)

Anatomia:radici

Alivellolombare•  L’ernia laterale (nel

forame) comprime laradice “superiore” (fraL4edL5laradiceL4)

•  L’ernia paramedianacomprime la radice“inferiore”(fraL4edL5laradiceL5)

Midollo:valutazionemotoria(miotomi)

MuscleStrengthGradingScale

0 Nessunacontrazione

1 Minimacontrazione

2 ContrazionenonanAgravitaria

3 ContrazioneanAgravitaria

4 Contrazionecontroforza

5 Contrazionenormale

NBlaplegiaèlaperditacompletadelmovimento,laparesièlaperditaparziale

Midollo:valutazionesensi3va(dermatomeri)

Collo:C3-C4Capezzoli:T4Ombelico:T10Inguine:L1Ginocchio:L3edL4Genitali:S3S4

DolorefacceEale-discale

Anatomia:muscoli+mtrapezio*mromboide#mlaAssimodorsale@mspleniumcapiAs§mlunghissimoespinaletor^mmulAfidus

+

^§

@

#

*

#

Definizioni

(AmericanCollegeofPhysiciansdelfebbraio2017)•  Lombalgiaacuta:finoa4se\mane•  Lombalgiasubacuta:da4a12se\mane•  Lombalgiacronica:oltrele12se\mane– Oltreil30%dellelombalgiecronichepersistonooltrei12mesi

– DiquesA,1su5halimitazionisostanzialisull’a\vitàlavoraAva(USA)

DaAdifaEo…

•  Causapiùfrequentediperditadigiornatelavorativeneipazientigiovaniadulti

•  Causapiùfrequentedimalattiaprofessionale(OSS,infermieri,magazzinierietc…)

•  Fattoridirischio:sollevarepesi,vibrazione,tonomuscolare,(obesità)

•  IldolorepuòoriginaredaTUTTELECOMPONENTI(muscoli,articolazioni,vertebre,piattivertebrali,disco,vasi)

Deyo R and Weinstein J. N Engl J Med 2001;344:363-370

Diagnosi differenziale della lombalgia

Come valutare il paziente con lombalgia

1.Storiaclinica

2.Esameobie\vo

3.Imagingedeventualespecialista

1.Storiaclinica

Malattiesistemiche?– Età(spec>50anni),storiadineoplasie,perditadipeso,malattiecroniche,tossicodip.

– Durata– Dolorenotturno(inpazientigiovanisospettaremalreumatologiche,inanzianitumori)

– Moltipazienticoninfezioneotumorenonhannobeneficiodallostaresupini

Alterazionineurologicheassociate?–  Sdrcaudaocono:emergenzamedica

•  Datumoreoerniagigantealcono-cauda•  Ritenzioneurinaria,anestesiaasella,sciaticab i la tera le , iposten ia ar t i in fer ior i ,incontinenzafecale

–  Radicolopatiairritativa/deficitaria•  Dolore irradiato a superficie posterioreolaterale (sciatalgia) o anteriore (cruralgia),conosenzaparestesie,conosenzadeficit

•  S e d o v u t o a d e r n i a d e l d i s c ocaratteristicamente peggiora col torchio(tosse,starnuto,defecareetc…)

1.Storiaclinica

Alterazionineurologicheassociate?– Stenosi lombare: restringimento cronico delcanalevertebralesubaseprevalartrosica•  Da:ipertrofiadellefaccette,ipertrofiadelligamentogiallo,listesiobulgingdiscale•  Clinica: claudicatio neurogena: dolore (specposteriore) che compare deambulando dopo xmetri, diminuisce fermandosi, ricompare dopo xmetrietendeapeggiorareneltempo•  Rispetto alla claudicatio vascolare I polsi sonopresenti e gli rti non sono freddi (non sempredistinguibili)

1.Storiaclinica

•  General–  >1month–  Rest+/-

•  Cancer–  >50–  HistoryofCancer–  Weightloss–  nightpain

•  InfecAon–  Intravenousdrugsusers–  Steroiduse–  Fever–  UrinaryinfecAons

•  Fracture–  Age>70–  Steroiduse–  Traumahistory–  BladderdysfuncAon–  Osteoporosis

•  CaudaEquinaSyndrome–  Saddleanesthesia–  Bowel/bladderdysfuncAon

–  Lossofsphinctertone–  Rapidprogression–  Unilatorbilatmajormotorweakness

1.Storiaclinica:redflags

2.Esameobie\vo

•  Ispezione di schiena e postura (cifosi,scoliosietc…)

•  Rangeofmotion•  Palpazionespinose(dolorabilità?)•  Sospetto tumore: esame di mammella,prostata,linfonodi,polmoneù

•  Polsi periferici per dd con claudicationeurogena

•  SegnodiLasègue:–  Elevarel’artoconpazientesupinoevocaradicolopatia

L5oS1•  SegnodiWassermann:

–  Elevare arto con paziente prono evoca radicolopatiaL3oL4

•  FABERtest:–  Flessione-abduzione e rotazione esterna dell’arto: se

evoca dolore: origine del dolore dall’articolazionecoxofemorale

•  Testdelpiriforme:–  Paziente prono: ginocchio a 90° e rotazione esterna

passiva–  Paziente seduto: il paziente contro forza deve

intraruotareedabdurre

2.Esameobie\vo

FABERtest

Testdelpiriforme

3.Imaging

•  AmericanCollegeofPhysiciansandAmericanPainSociety: “noimagingorotherdiagnostictestsinnonspecificlowbackpain”

•  Do perform imaging if red flags: fever,unexplained weight loss, hx of cancer,neuro log i c defic i t s , IVDU, t r auma ,immunosuppression, prolonged steroid use,skin/urinaryinfection

3.Imaging

TCeRMN– Lelastresonoinutili(tranneincasoditraumaeperesamidinamici)

– TC di scelta per patologia ossea (frattura,tumoreosseo)

– RMN di scelta per visualizzare strutturenervose (ernia, stenosi, listesi, frattura-etàdella frattura, edemaed infiammazioneossea,infezioni,tumoriintrarachidei)

NBbulgingsono“fisiologici” inadultiàoverdiagnosi/overtreatment

OtherDiagnos3cStudies

EMG–  r/operipheralneuropathy

–  localizenerveinjury–  correlatewithradiographicchanges

–  ordera6er4weeksofsymptoms

Storianaturale

•  Quasituttimigliorano– 90%entro2mesimigliora

•  Spessoritornano…– Moltipazientiavrannorecidivadeldolore

•  Stenosielistesieccezioneàquandosiscompensanopeggioranoprogressivamente

Terapia

Lombalgiaaspecifica– CiclidiFANSemiorilassanti– Scarsaevidenzadiefficaciainmanipolazioni– Rapidoritornoalleattività-noriposoaletto– Esercizipocoutiliinacuto,fondamentaliincronico

Terapia

Lombalgiaaspecifica– Trazioni,iniezionifaccettali,TENSpocoefficaci– Agopunturapocoefficace– Ozonoterapiapocoefficace– Massaggi----risultatipromettenti– NBchirurgiaefficacesolosudoloreradicolare,claudicatio,deficitsenoncompleto(scarsobeneficiosuparestesie,ipoestesia,doloreassiale)

Terapia

Erniadiscale– Non-chirurgicoperalmenounmese

•  Eccezioni:caudaequinasyndrome,progressiveneurologicdeficits

– CiclidisteroidieFANS– NORIPOSOALETTO–  Iniezioniradicolarioepiduralidisteroidi– Chirurgiase:doloreincontrollatoodeficit

Terapia

Stenosi– Fisioterapiaperridurrerischiodicadute– FANS,steroidiepidurali– Chirurgiaseinefficaciodeficitprogressivi– NBIsintomispessoritornano…

TerapiaLombalgiacronica– Esercizioprolungatomigliorafunzioneeriducedolore.difficileaderenzadelpaziente

– Anti-depressivi:moltissimipazcondoloricronicisonodepressi

– Oppiacei:efficacipiùdeiFANSsuumoreedoloreNBeffetticoll:stipsi,rallentamento,sonnolenza,nauseaspecinanziani

– Centroterapiadeldoloremultidisciplinare(algologo,fisiatra,reumatologo,radiologo)

– Chirurgia(quasi)maiefficace

CaveatsofManagement

•  Valutazionecompletainiziale(anamnesiedEO)

•  Follow-up–  1-3giornixdoloreacuto–  4-6se\manexdolorecronico

•  AcCvityAcCvityAcCvity(ovvero:“chisifermaèperduto!”)

•  RedFlags!!!!!!!!!!!

Alcunicasi…erniadiscale

Domanda:CosaèunacisAdiTarlov?Risposta:NIENTE!!!

Domanda: Cosa è un angiomavertebrale?Risposta:NIENTE!!! (trannequelliintracanalari)

Stenosilombare

Stenosicervicale

ListesiL5S1