A.O.E. “CANNIZZARO” - CATANIA

U.O.S. DIAGNOSTICA ECOGRAFICA IN URGENZA

SCUOLA OSPEDALIERA SPECIALISTICA SIUMB URGENZE-EMERGENZE

TRAUMI ADDOMINALI

… NON SOLO FAST … !!!

MARIO SCUDERI

rivalutaziome

altre cause?

STABILE

Sospetta Emorragia

INSTABILE

Sospetta Emorragia

VALUTAZIONE PRIMARIA

ABCDE

FAST –ABCDE

DIM

CEUS

OSSERVAZIONE

anomalo

T.N.O.

NORMALE

TRATTAMENTO

CHIRURGICO Damage control

T.N.O.

normale

OSSERVAZIONE Follow-up

CEUS

Follow-up

CEUS

STABILE

No Emorragia

OSSERVAZIONE

CHIRURGIA

DUBBIO DUBBIO

NORMALE

DIM

CEUS

normale

MANAGEMENT POLITRAUMA

1. CON TRAUMA A DINAMICA MINORE O POLICONTUSI

2. PAZIENTI DA AVVIARE AL FOLLOW-UP

3. NEGATIVI ALLA DIAGNOSTICA DI II LIVELLO

MANAGEMENT POLITRAUMA

… SONO DA AVVIARE IN OSSERVAZIONE …

I PAZIENTI STABILI EMODINAMICAMENTE

E CON FAST NEGATIVA E/O …

RIVALUTAZIONE US

II LIVELLO

… VIENE ESEGUITA PRESSO DIM O IN AMBIENTE CLINICO E NECESSITA DI : COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE ESPERIENZA DELL’OPERATORE TECNOLOGIA ADEGUATA DI MEDIO-ALTO LIVELLO DISPONIBILITA’ DI TEMPISTICA MAGGIORE MENO SENSIBILE NELLA INDIVIDUAZIONE DEL DANNO PARENCHIMALE (SB 71% - SP 35% - ACC. 56%) VS IL REPERIMENTO DI FREE-FLUID (SB 96% SP 67%

ACC.91%) Nnamonu ML, 2013

MANAGEMENT POLITRAUMA

1. VERIFICA PRESENZA/ASSENZA VERSAMENTI … Valutazione free-fluid I esame Sb 70.7% vs valutazione free-fluid II esame Sb 92.7 %

Rajabizadeh Kanafi A, 2014

2. MONITORAGGIO EMODINAMICO (Cuore – VCI)

3. RICERCA E TIPIZZAZIONE DI EVENTUALI

LESIONI DI ORGANI PARENCHIMATOSI

4. FOLLOW-UP E CONTROLLO SERIATO

DELLE LESIONI ACCERTATE

L’OBIETTIVO DI UNA RIVALUTAZIONE US

NELLA FASE DELL’OSSERVAZIONE CONSISTE:

MANAGEMENT US POLITRAUMA

TRAUMI ADDOMINALI

0

10

20

30

40

50

60

54% 26% 12% 4% 2% 2% 2%

… IN ORDINE DI FREQUENZA SONO PRECEDUTI DAI

TRAUMI CRANIO-ENCEFALICI E DA QUELLI DEL TORACE …

US vs TRAUMA ADDOMINALE

- focale disomogeneità

intraparenchimale

- immagine a “doppio contorno”

- aumento volumetrico

- irregolarità dei margini

- sovvertimento strutturale

completo e diffuso

SEMEIOTICA US TIPO DI LESIONE

- contusione

- ematoma intraparenchimale

- ematoma sottocapsulare

- infarcimento emorragico

- rottura periferica e capsulare

- spappolamento dell’organo

… NON SOLO FAST….??!!!

P. Busilacchi, 2001

CONTUSIONE

• SOSTENUTA DA MODICO SANGUINAMENTO

INTRAPARENCHIMALE LOCALIZZATO;

• SI PRESENTA COME AREA DI TENUE SOFFUSIONE

ECOGENA, A MARGINI SFUMATI, A VOLTE VISIBILE

SOLO COME ASPETTO RAREFATTO DEGLI ECHI

PARENCHIMALI;

• NON EVIDENZA DI RACCOLTE FLUIDE;

• FUGACITÀ DEL REPERTO

(ENTRO 6 - 12 ORE) CON

COMPLETA RESTITUTIO AD

INTEGRUM.

DISOMOGENEITA’ FOCALE INTRAPARENCHIM.

EMATOMA INTRAPARENCHIMALE

• È CAUSATO DA UN CONSISTENTE SANGUINAMENTO

INTRAPARENCHIMALE;

• PRESENTA ASPETTO VARIABILE IN RAPPORTO

ALLA DISTANZA DALL’EVENTO TRAUMATICO…

DISOMOGENEITA’ FOCALE INTRAPARENCHIM.

7-8 hh. 12-36 hh. 48-72 hh. 30-45 gg.

… SE RECENTE (< 7 - 8 H) SI EVIDENZIA COME UN ’ AREA

IPERECOGENA, A MARGINI IRREGOLARI, SFUMATI; CON IL

PASSARE DEL TEMPO, PER FENOMENI DI ORGANIZZAZIONE E DI

EMOLISI, SI ASSISTE AD UNA PROGRESSIVA DIMINUIZIONE

DELL’ ECOGENICITÀ (ISO-IPOECOGENA); L’AREA SI CIRCOSCRIVE,

DIVENTA A MARGINI NETTI CON SOTTILE ALONE IPOECOGENO

PERIFERICO …

EMATOMA INTRAPARENCHIMALE

• A VOLTE SI APPREZZANO AREE IPO-ANECOGENE

ASSOCIATE PER LA PRESENZA

DI FOCOLAI L.C.;

• L’AUMENTO VOLUMETRICO DELL ’ AREA CON

COMPARSA DI VERSAMENTO PERICAPSULARE

SONO SEGNI DI EVOLUTIVITÀ DELLA LESIONE

O DI UN SANGUINAMENTO PERSISTENTE.

DISOMOGENEITA FOCALE INTRAPARENCHIM.

.

EMATOMA SOTTOCAPSULARE

• SI VERIFICA QUANDO IL SANGUINAMENTO È IN SEDE

PERIFERICA CON INTEGRITÀ DELLA CAPSULA;

• SI PRESENTA IN FORMA DI RACCOLTA FALCIFORME O

A SEMILUNA O A LENTE BICONVESSA, ANECOGENA O

FINEMENTE CORPUSCOLATA CON

ASPETTO A DOPPIO CONTORNO

DEL MARGINE VISCERALE PER

LO SCOLLAMENTO DELLA CAPSULA

DAL PARENCHIMA.

IMMAGINE A “DOPPIO CONTORNO”

EMATOMA SOTTOCAPSULARE

IMMAGINE A “DOPPIO CONTORNO”

• EVOLUZIONE ANALOGA A QUELLA DEGLI EMATOMI;

• NECESSITÀ DI MONITORAGGIO PER

POSSIBILE EVOLUZIONE IN ROTTURA

ED EMOPERITONEO.

INFARCIMENTO EMORRAGICO

• PUÒ ESSERE FOCALE O TOTALE SPESSO NON

ACCOMPAGNATO DA SIGNIFICATIVE ALTERAZIONI

ECOSTRUTTURALI;

• ACCENTUAZIONE CONVESSITÀ DEI MARGINI E

ASPETTO RIGONFIO DELL’ORGANO.

AUMENTO VOLUMETRICO

LACERAZIONE PARENCHIMALE

E CAPSULARE (o PERIFERICA)

• È IDENTIFICATA DA INTERRUZIONE DELLA CAPSULA E DA

UN’AREA PARENCHIMALE, A MARGINI IRREGOLARI,

SPESSO SFRANGIATI, COMUNQUE PIUTTOSTO NETTI;

• LA LESIONE PUÒ ESSERE, A VOLTE, POCO VISIBILE PER

LA PRESENZA, CON IL PASSARE DELLE ORE DALL’EVENTO,

DI GROSSOLANI COAGULI EMATICI.

IRREGOLARITA’ MARGINI

LACERAZIONE INTRAPARENCHIMALE

• AREA DI PARENCHIMA, A FORMA STELLATA

O STRIAFORME, DI VARIA GRANDEZZA;

• IPOECOGENA O IPERECOGENA;

• COMPARSA DI ABBONDANTE

VERSAMENTO EMATICO

IRREGOLARITA’ MARGINI

SPAPPOLAMENTO

SOVVERTIMENTO ECOSTRUTTURA

• SCOMPARSA DELLA NORMALE TRAMA ISOECOGENA E

DELLE STRUTTURE INTRAPARENCHIMALI;

• EVIDENZA DI AREE PARENCHIMALI A STRUTTURA

COMPLEX E VERSAMENTO PERITONEALE;

• CONCOMITA VERSAMENTO ADDOMINALE;

• ASSAI COMPLESSO IL POTER

DEFINIRE UN GRADING REALE DEL

DANNO PARENCHIMALE CHE È

VALUTABILE SOLO DURANTE

L’ATTO OPERATORIO…

… I CARATTERI DI SEMEIOTICA

US INDICATI SONO SOSTANZIALMENTE

COMUNI PER TUTTI GLI ORGANI

PARENCHIMATOSI ADDOMINALI SEBBENE LE

CARATTERISTICHE INTRINSECHE ANATOMICHE

DI CIASCUNO DI ESSI DETERMINI ALCUNE

DIFFERENZE SIGNIFICATIVE …

SEMEIOTICA US TRAUMA ADDOMINALE

… NON SOLO FAST….??!!!

TRAUMI SPLENICI

… la capsula splenica risulta essere meno robusta,

fattore da cui dipende la maggiore vulnerabilità

dell’organo e la maggiore frequenza di modeste raccolte

perispleniche da microfissurazioni della stessa …

Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro

(spesso associati a fratture delle ultime coste)

Condizioni predisponenti o aggravanti:

SPLENOMEGALIA

(leucemia, fibrocongestizia, malarica, mononucleosica, etc.)

TRAUMI SPLENICI

Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American

Association for the Surgery of Trauma (AAST)

Paziente: M.F.

Sesso: M

Età: 43 aa.

Anamesi: trauma da compressione del volante

Emodinamica: stabile

Clinica: dolore fianco sn

Protocollo FAST ABCDE: negativo

Ricovero in osservazione.

Esegue rivalutazione US dopo 3 ore

EMATOMA INTRAPARENCHIMALE

TRAUMI SPLENICI

TRAUMI SPLENICI

Paziente: S.A.

Sesso: F

Età: 24 aa.

Anamesi: caduta dalle scale 2 gg. prima

Emodinamica: stabile

Clinica: dolore fianco sn

Protocollo FAST ABCDE: negativo

Ricovero in osservazione.

Esegue rivalutazione US dopo 3 ore

EMATOMA SOTTOCAPSULARE

TRAUMI SPLENICI

Paziente: L.S

Sesso: M

Età: 36 aa.

Anamesi: incidente automobilistico . I° accesso in

PS rifiuta ricovero in osservazione con fratture

costali a sn. Rientra in PS dopo 18 hh.

Emodinamica: stabile

Clinica: dolore emitorace - fianco sn

Protocollo FAST ABCDE: negativo

Ricovero in osservazione.

Esegue rivalutazione US dopo 2 ore

LACERAZIONI A CAPSULA INTEGRA

ROTTURA

TRAUMI SPLENICI

TRAUMI EPATICI

Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio

destro (spesso associati a fratture delle ultime coste

e lesioni renali)

Più spesso interessato:

EMIFEGATO DESTRO

Condizioni predisponenti :

epatomegalie in genere, epatiti, cirrosi

… le rime di frattura decorrono preferenzialmente lungo il

decorso delle strutture vascolari, determinando grossolane

lesioni di aspetto stellato o cosidette «a zampa d’orso».

… la lacerazione si definisce profonda allorché interessa le

prime due o tre divisioni intraepatiche della porta ….

TRAUMI EPATICI

Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American

Association for the Surgery of Trauma (AAST)

CONTUSIONE S7-S8

TRAUMI EPATICI

> 9 gg.

EMATOMA INTRAPARENCHIMALE

S7 – S8

TRAUMI EPATICI

EMATOMA INTRAPARENCHIMALE

S5 – S8

12-36hh. 7-8 hh.

48-72 hh.

TRAUMI EPATICI

EMATOMA SOTTOCAPSULARE S2

TRAUMI EPATICI

> 60 gg.

LACERAZIONI MULTIPLE

TRAUMI EPATICI

02.05 12.07 FOLLOW-UP TNO

TRAUMI RENALI

Schiacciamento contro un piano rigido (colonna

vertebrale, ultime coste), stiramento, flessione, scoppio

Condizioni predisponenti o aggravanti:

idronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasi

Anatomicamente il rene è ben protetto dai traumi; inoltre

la fascia di Gerota svolge un’azione efficace di

tamponamento sul sanguinamento.

Contrariamente a quello degli altri organi,

l’ematoma renale nelle fasi recenti appare ipo-

anecogeno forse per stravaso di urina nel focolaio.

TRAUMI RENALI

Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American

Association for the Surgery of Trauma (AAST)

CONTUSIONI

TRAUMI RENALI

TRAUMI RENALI

EMATOMA INTRAPARENCHIMALE

EMATOMA SOTTOCAPSULARE

TRAUMI RENALI

EMATOMA PERIRENALE

TRAUMI RENALI

LACERAZIONE

CON INTERESSAMENTO CAPSULARE

TRAUMI RENALI

ROTTURA

TRAUMI RENALI

LESIONI VIE ESCRETRICI

… la lesione si può sospettare per l’evidenza di:

-disomogeneità del seno

- ectasia calico-pielica (presenza di coaguli)

- raccolte ipoanecogene (urinomi) ben distinte dal

parenchima, di vario diametro, con presenza di echi

interni (traumi recenti)

TRAUMI RENALI

Condizioni predisponenti

Assenza della capsula pancreatica

Peculiarità legata a 2 fattori:

1) Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco

-> shock neurogeno importante

2) Spandimento succo pancreatico e sangue ->

attivazione tripsinogeno -> pancreatite acuta

autodigestiva

TRAUMI PANCREAS

Il trauma si determina per compressione della ghiandola

sui corpi vertebrali o per stiramento

del pancreas da iperfessione del tronco.

Interessa soprattutto il

CORPO PANCREATICO

TRAUMI PANCREAS

Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American

Association for the Surgery of Trauma (AAST)

TRAUMI PANCREAS

LACERAZIONE PROFONDA

Paziente: R.T

Sesso: F

Età: 29 aa.

Anamesi: incidente automobilistico . I° accesso in

PS rifiuta ricovero in osservazione .

Emodinamica: stabile

Clinica: dolore addominale e dorsale.

Iperamilasemia e iperlipasemia.

Protocollo FAST ABCDE: negativo

Ricovero in osservazione.

Esegue rivalutazione US dopo 2 ore

TRAUMI PANCREAS

LACERAZIONE PROFONDA

> 30 gg.

EMATOMA

TRAUMI SURRENE

CONCLUSIONI

… circa il 25% dei pazienti

traumatizzati dell’addome sottoposti ad

intervento chirurgico presenta all’ingresso

un’obiettività clinica e strumentale

ingannevolmente negativa …!!!!!

O. Chiara, 2008

…Vi ringrazio per l’attenzione