TORINO 24 9 2005TORINO 24-9-2005

DISTURBI DEL SONNO IN ETA’ PEDIATRICAIN ETA’ PEDIATRICA : fisiopatologia dei sistemi di allertaallerta

Annamaria Moschetti

Maria Luisa Tortorella

CASI CLINICI 1) St fCASI CLINICI: 1) Stefano2) Emilio e Roberta3) Giovanni3) Giovanni

STEFANO:Gentile dottoressa buongiorno,mi chiamo Elisabetta e ho letto con molto interesse i suoi articoli sulla nanna pubblicati sull'ultimo UPPA.Mi rivolgo a Lei perchè la risposta che ho ottenuto dal mio pediatra è che "ci sono situazioni molto peggiori".Sarà p p p ggsicuramente vero ma io ho una stanchezza cronica che sta cominciando anche a darmi qualche problema di salute.Il mio bimbo che ormai compie 1 anno, difficilmente riesce a dormire tranquillo tutta la notte.Anche durante il giorno non è un gran dormiglione: a volte fa un pisolino di 1/2 ora la mattina e al pomeriggio varia da 1/2 ora a 1 1/2 (molto raramente raggiunge le due ore)Alla sera Stefano (il mio bimbo) tra le 21 e le 22 chiede di andare a nanna; lo fa strofinandosi gli occhi e chiedendo di essere attaccato al seno.Non ho quindi nessun problema a metterlo a dormire, succhia circa una decina di minuti poi si addormenta. Posso metterlo nel lettino nella sua camera e chiudere la porta. I problemi sorgono dopo qualche ora ( generalmente 3/4) perchè improvvisamente si mette a

i l S d i d d il i t di t i i iùpiagnucolare.Se non vado in camera sua a vedere cosa succede il pianto diventa via via più forte e frequente.Stefano non è sveglio ma si agita moltissimo. A volte lo trovo seduto sul letto con gli occhi aperti.A volte basta attaccarlo 5 minuti al seno che si tranquillizza e dorme altre 2/3 ore Altre volte non vuole il seno ma non vuole nemmeno essere cullato Sedorme altre 2/3 ore. Altre volte non vuole il seno ma non vuole nemmeno essere cullato. Se lo prendo in braccio si sposta da una spalla all'altra arrivando anche a spingermi via. Se però provo a rimetterlo a letto continua ad agitarsi e a piangere.Cerco di non sforzarlo troppo a cena alla sera e ho provato a dargli della camomilla ma non ho notatotroppo a cena alla sera e ho provato a dargli della camomilla ma non ho notato differenze.L'unica cosa che lo fa riposare un po' più a lungo più tranquillamente è una tisana a base di biancospino, passiflora, melissa e fiori di verbena.(ne beve circa 5 o 6 cucchiai)Cosa ne pensa di questa tisana? Posso dargliela? Ha altri suggerimenti da darmi?cucchiai)Cosa ne pensa di questa tisana? Posso dargliela? Ha altri suggerimenti da darmi? Posso rivolgermi a qualcun'altro?Spero di ricevere una Sua risposta e la ringrazio in anticipo del tempo che mi ha dedicato.

Emilio 5aa, 1mese.APP Da 10 gg tosse ,anche notturna da 3 notti, rinite da

i Roggi.Russa.APR Sonno agitato. Si sveglia . Incubi. Sudorazione profusa tutte le notti ( si alza bagnato) A periodi di giorno è come se fossele notti ( si alza bagnato). A periodi di giorno è come se fosse “ addormentato” sembra che non senta e che “ stacchi la spina”.Roberta 3aa, 8mesi.APP tosse da 6 gg diventata grassa da 3APR russa tutte le notti con periodi di breve interruzione: suda

f è i è i “profusamente ma è sempre vispa, non è mai stanca, non “stacca mai la spina”. Non respira a bocca aperta. Presenta movimenti ritmici nel sonno: batte la testa o i piedi dormendoritmici nel sonno: batte la testa o i piedi dormendo

CASO CLINICO: GIOVANNI 7 MESICASO CLINICO: GIOVANNI 7 MESI

DISTURBO DEL SONNODISTURBO REGOLAZIONE ( IPERSENSIBILE)DIFFICOLTA’ AGGANCIO OCULAREINTERAZIONI SOVRECCITANTIDEPRESSIONE POST-PARTUM MADREDIFFICOLTA’ ATTENTIVEDIFFICOLTA ATTENTIVE

ASSE IV (AGENTI PSICOSOCIALI DI STRESS)= ZIO ( )IMPRIGIONATO E SEPARAZIONE DEI NONNI DURANTE LA GRAVIDANZA, PARESI OSTETRICA)

International Classification of Sleep Disorders : Diagnostic andInternational Classification of Sleep Disorders : Diagnostic and Coding Manual, ICSD:DCM ( American Sleep Disorders Association, 1990)( p , )

DISSONNIE : RISVEGLI NOTTURNI E/O DIFFICOLTA’ AD ADDORMENTARSI O ECCESSIVA SONNOLENZA

PARASONNIE : PAVOR NOCTURNUS INCUBI NOTTURNIPARASONNIE : PAVOR NOCTURNUS, INCUBI NOTTURNI, E DISTURBI RITMICI RIPETITIVI

DISTURBI DEL SONNO ASSOCIATI A PATOLOGIEMEDICO PSICHIATRICHE ( LA Più FREQUENTE NELL’INFANZIA E’ LA SINSROME DELL’APNEA NOTTURNA)

DISTURBI DEL SONNODISTURBI DEL SONNO48,150

DISTURBI DEL SONNO

34,339,1

30 1

40

30,1

22,8 21 22,517 7 18,1

21,119,120

30

%17,7 18,1

10

20

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-11a

Età (anni)

G. Rapisardi 1998

DIFFICOLTA’ DI ADDORMENTAMENTO DADIFFICOLTA’ DI ADDORMENTAMENTO DA percezione di essa da parte del genitoree/o > 30 min per addormentarsie/o > 30 min per addormentarsi

RISVEGLI NOTTURNI FREQUENTI RNpiù di 3 / notte ad età inferiore ai 12mpiù di 2 / notte ad età maggiore di 12m

DISTURBO DEL SONNO DSpercezione di esso da parte del genitorepercezione di esso da parte del genitoree/o DA / RN

FISIOLOGIA DEL SONNO

Il sonno comportamentale è la somma di due distinti stati funzionali della coscienza ( REM e nREM)funzionali della coscienza ( REM e nREM).

La coscienza è un continuum che si modifica dinamicamente scivolando da uno stato all’altro in ragione del susseguirsi deiscivolando da uno stato all’altro in ragione del susseguirsi dei suoi diversi stati funzionali cui corrispondono specifici stati psico-fisici D B l N “ L l di l i d lpsico fisici Da Brazelton ,Nugent “ La sala di valutazione del

comportamento del neonato “

STATI COMPORTAMENTALIStati che si ripetono

ciclicamente :Stati di sonno : Stato 1 (S. profondo: quieto–non REM)

Stato 2 ( S. leggero: attivo -REM)

1. VEGLIA

2 SONNO REM

Stati di veglia : Stato 3 ( sonnolenza- dormiveglia)

Stato 4 ( veglia tranquilla)2. SONNO nREM

3. SONNO REM, Stato 5 ( veglia attiva )

Stati 6 ( pianto )

Veglia lo stato di coscienza in cui l’organismo è prevalentementeIMPEGNATO l’ bi tIMPEGNATO con l’ambiente

• la sensibilità agli stimoli esterni è massima

• la mente funziona con lo stato prevalente di mente conscia

• l’EEG mostra un quadro diffuso di desincronizzazione

• è presente un buon tono muscolare posturale antigravitario

i ifl i t t di i i i• i riflessi osteotendinei sono vivi.

• gli occhi inseguono gli stimoli nel campo visivo ed in misura i di l i i i i f i ll l b iminore coordinano l’integrazione interemisferica nella elaborazione o

processazione dei dati.

Da “ La metamorfosi terapeutica : principi di programmazione neurolinguistica “ R. Bandler ,J Grinder “

Funzioni della sostanza reticolareFunzioni della sostanza reticolare

1) Regola il tono muscolare posturale antigravitario1) Regola il tono muscolare posturale antigravitario

2) Desincronizza il tracciato EEG e provoca il Risveglio CorticaleCorticale

3) Modula le afferenze sensoriali

4) Contrae rapporti col sistema Limbico

5) Implicata nella produzione del nistagmo oculare5) p c e p odu o e de s g o ocu e

da Rindi e E Manni “ Fisiologia Umana”da Rindi e E. Manni “ Fisiologia Umana”

SONNO nREM ( stadi 1-2-3-4)

• La sensibilità agli stimoli esterni si riduce progressivamente• La sensibilità agli stimoli esterni si riduce progressivamente

• Il tracciato diviene sincronizzato e si rallenta progressivamente

• Il contenuto mentale: attività pensiero-simile , concettuale,frammenti di pensieri e riflessioni collegate alla realtà, senza allucinazioni ,con modesto coinvolgimento emotivo.( 72% stadio 2, 64% stadio 3, 46% stadio 4 )

• Il tono muscolare posturale si riduce progressivamente.

• Gli occhi sono fermi o eseguono sporadici lenti movimenti( stadio 1)g p ( )

Sonno REM:1) Contenuto mentale: sogni

2) Desincronizzazione su tutto il tracciato ma onde tetha ll’isull’ippocampo

3) Comparsa di REM corrispondenti ad una attività di connessione interemisferica dx e sxinteremisferica dx e sx

4) Risoluzione totale tono posturale antigravitario di tipo paralitico, inibizione impulsi nervosi a livello del midollop

5) Inibizione presinaptica dell’imput sensoriale

6) Inibizione pre-sinaptica dei riflessi profondi osteo- tendinei6) Inibizione pre sinaptica dei riflessi profondi osteo tendinei

7) Inattivazione dei meccanismi della termoregolazione

8) Imperfetta regolazione omeostatica con estrema variabilità delle8) Imperfetta regolazione omeostatica con estrema variabilità delle funzioni di base respiratoria e cardiocircolatoria

IPNOGRAMMA

EVENTI ATTIVANTIPAURA e ANSIAPAURA e ANSIA

• SOSTANZE CATECOLAMINERGICHE( nor-drenalina,dopamina serotonina ) promuovono la veglia ed agiscono sul Sistema REM-inibitore

•CRH-ACTH-Cortisolo inibiscono il sonno

CRH i ibi l l t i•CRH inibisce la melatonina.

• Dormono meglio i predatori e gli animali che• Dormono meglio i predatori e gli animali che dormono in posti sicuri.

•Hanno un sonno più leggero e frammentato gli animali che possono essere aggrediti da predatori .

•Il SONNO REM è correlato negativamente alla vulnerabilità.

MICROSTRUTTURA DEL SONNO :Vari gradi di attivazione cerebrale fisiologici tesi a preservare

uno stato di allerta nell’eventualità di eventi pericolosi per la vita

1)PATTERN ALTERNANTE CICLICO : sequenze EEG che si ) qripetono ciclicamente soprattutto sonno non-REM

CAP –RATE

quantità percentuale di CAP rispetto al sonno NON –REM

i di t d ll lità d lindicatore della qualità del sonno

CAP-RATE nelle diverse epoche della vitaNeonato 100% sonno quietoNeonato 100% sonno quieto

Adolescenti 40%

Adulti 25-30%

Adulti 40-55 aa 40%

Anziani 54%•

2) AROUSALS : bruschi cambiamenti di frequenza o ampiezza dell’EEG oppure modificazioni di almeno 2 parametri non EEG che includono presenza di

attività motoria incremento della portata cardiaca incrementi dei paramentriattività motoria , incremento della portata cardiaca, incrementi dei paramentri respiratori . Possono determinare un cambiamento di stato o un risveglio. ( da O.

Bruni 2000 )

AROUSALS SPONTANEI:Determinati da variazioni dell’attività cardiaca respiratoriaDeterminati da variazioni dell’attività cardiaca , respiratoria, digerente, muscolare, da causa sconosciuta.

AROUSALS PROVOCATI:Stimoli esogeni :rumore , luce, temperatura ,stimoli nocicettivi eccecc

Nel b la soglia degli arousals varia in relazione a :

1. Fattori genetici ( temperamento ecc)

2. Fattori materni ( fumo ,alcool, sedativi ,abuso di sostanze)2. Fattori materni ( fumo ,alcool, sedativi ,abuso di sostanze)

3. Età ( aumenta con l’età)

4. Al tipo di sonno ( è minore durante il sonno attivo che il sonno quieto)

5. Posizione del corpo

6. Uso di sedativi.6. Uso di sedativi.

Da O. Bruni “principi di medicina del sonno in età evolutiva “

SIDS : EVIDENZE SCIENTIFICHE : il ruolo del deficit di arousal

1) I morti di SIDS e bb con ALTE furono notati muoversi meno nel sonno

2) Difficoltà riscontrate nel risvegliare i bb poi morti di SIDS

3) I bb ALTE f ti i li t i3) I bb con ALTE meno frequenti risvegli spontanei

4) I fratelli di vittime di SIDS più lunghi periodi di sonno i i i i iininterrotto e pochi movimenti nel sonno e durante le apnee ostruttive

5) La risposta arousal all’ipossia nei test è ridotta nei bb con ALTE e fratelli di vittime di SIDS

6) la posizione prona è un fattore di rischio per sids perché incrementa la durata del sonno totale e il sonno non-REM e di i i f d d li l (diminuita frequenza e durata degli arousals ( Kahn ed al. Pediatrics 1993)

•Il REMREM è più rappresentato MA non è “paralitico" come è più rappresentato MA non è “paralitico" come p pp pp pp pnell’adulto fino a 2 aanell’adulto fino a 2 aa. . NEONATI PREMATURI 80% REM

“ TERMINE 50% REM Movimenti generalizzati degliA 3 ANNI 33% REMADOLESCENTI 25% REM

ADULTI 20% REM

Movimenti generalizzati degli arti,occasionali stiramenti del tronco capo, arti, movimenti fini d ll t ità i i tidelle estremità sorrisi corrugamenti della fronte,movimenti della bocca , lingua,labbra.

IL SONNO DEL BAMBINO

Il sonno alla nascita è polifasico con cicli di 3-4 ore

Nucleo soprachiasmatico ipotalamo generatore autonomo di un ritmo circadiano di 25 ore ( sincronizzatore interno)circadiano di 25 ore.( sincronizzatore interno)

Sincronizzatori esterni :

1) La melatonina è molto bassa durante i primi 3 mesi e senza notevoli differenze tra livelli notturni e diurni .Dal 4-6 mese

d l i 3 iaumenta gradualmente con un picco a 3 anni .

2) Non si sono instaurate ancora le abitudini )

Le ore di veglia in bianco = 0-4 settLe ore di veglia in bianco . = 0-4 sett.

12-16 sett12 16 sett.

Da O. Bruni, Studi su bb dell’area urbana di Roma in “Principi di medicina del sonno”

RISVEGLIRISVEGLI1-6 MESI = 38%1 6 MESI 38%

7-12 MESI = 35%

13-24 MESI = 34%

18 S 40 60% (di i 20% i li iù l )18 MESI =40-60% (di questi 20% si sveglia più volte)

25-48 MESI = 22%25 48 MESI 22%

49-72 MESI = 13,4%

O Bruni 2000 “Principi di medicina del sonno in età evolutiva”O. Bruni 2000 Principi di medicina del sonno in età evolutiva

A 5 aa la struttura del sonno è come quellaA 5 aa la struttura del sonno è come quella dell’adulto:• presenta una grande stabilità dei pattern del sonno

l t l di t i i t di è t t i• la percentuale di tempo in ogni stadio è costante in ogni notte,

• la transizione tra diversi stadi è regolare e consistente

• il numero di variazione di ogni stadio n per ora di• il numero di variazione di ogni stadio n per ora di sonno ( 3,5 shift / ora) è molto basso ,

• i movimenti corporei e i cambi di posizione sono ridotti in relazione alla maggiore stabilità del sonno. gg

Modulazione degli stati di attivazione ( arousal )dinamica interna del sistemadinamica interna del sistema

la modulazione degli stati di attivazione è caratteristica individuale ,costituzionale, transgenerazionale ( improntata sullo stile di allevamento, su quella della madre ) - scimmia leader es.

NBAS ( scala di valutazione del comportamento del neonato di B lt )Brazelton)

“CLUSTER”

1. Decremento di risposta

2 Orientamento2. Orientamento

3. Motricità

4. Stabilità neurovegetativa

5. Variazione dello stato: stato di max agitazione- rapidità nel5. Variazione dello stato: stato di max agitazione rapidità nel cambiamento di stato- irritabilità- labilità dello stato.

6. Regolazione dello stato: coccolabilità - consolabilità-6. Regolazione dello stato: coccolabilità consolabilitàAutoconsolabilità- Mano alla bocca

1) La qualità della modulazione degli stati di attivazione in d i li è f i h i t tt l d llsonno ed in veglia è funzione che si struttura nel corso dello

sviluppo al di fuori della consapevolezza e del controllo cosciente in un modo biologicamente determinato.cosciente in un modo biologicamente determinato.

2) La modulazione degli stati di attivazione si determina nel contesto della sintonizzazione psicobiologica col caregivercontesto della sintonizzazione psicobiologica col caregiver durante la quale si pongono le basi della successiva autoorganizzazioneg

MODULAZIONE DEGLI STATI DI COSCIENZA AUTOREGOLAZIONE

Il b. si organizza :

1) Difesa innata dagli stimoli per garantire stabilità ) g p g

2) Capacità di autoconsolazione

3) Esperienze intrauterire ( riduzione di startle e arousal per stimoli noti)

•IL CAREGIVER E’ UN REGOLATORE DEGLI STATI DI AROUSALS DEL BAMBINO

• TALE REGOLAZIONE AVVIENE ATTRAVERSO IL MECCANISMO DELLA SINTONIZZAZIONE PSICO-BIOLOGICA.

• SI INTENDE PER S.P.B LA CONDIVISIONE E LA RECIPROCA MODULAZIONE DEGLI STATI AFFETTIVI TRA MADRE E BAMBINO ATTRAVERSO IL LINGUAGGIO INTERMODALE.

•LA MADRE E IL BAMBINO SI SINTONIZZANO SIN DALLA NASCITA

•LA S.P.B AVVIENE ATTRAVERSO MICROINTERAZIONI CHE SFUGGONO AL CONTROLLO COSCIENTE E SONO DIMOSTRABILI ANCHE DURANTE IL SONNO CONDIVISO

LA MADRE PUO’ FAR CORRISPONDERE IL PROPRIO COMPORTAMENTO CON QUELLO DEL B PER CREARECOMPORTAMENTO CON QUELLO DEL B PER CREARE UNA S.p.b UTILIZZANDO :

LA STESSA MODALITA’ = INTRAMODALE (13 0%)LA STESSA MODALITA = INTRAMODALE (13,0%)

UNA MODALITA’ DIFFERENTE = TRANSMODALE (38.8%)

ENTRAMBE LE MODALITA’ = MODALITA’ MISTA ( 48%)

DIMENSIONI DELLE SINTONIZZAZIONI

LE SINTONIZZAZIONI POSSONO VERIFICARSI SULLALE SINTONIZZAZIONI POSSONO VERIFICARSI SULLA BASE DI CORRISPONDENZE DI

1) INTENSITA’ ( LIVELLO ASSOLUTO E/O PROFILO) (1) INTENSITA ( LIVELLO ASSOLUTO E/O PROFILO) ( 97%)

2) TEMPO ( DURATA SINCRONIA RITMO) 76 %2) TEMPO ( DURATA SINCRONIA , RITMO) 76 %

3) FORMA ( 37,9%)

LA MADRE E IL B SI SINTONIZZANO IN DEFINITIVA SU QUALITA’ AMODALI CHE DESCRIVONO I LORO LIVELLI DI ATTIVAZIONE ( AROUSAL) PER COME SI SVILUPPANO NEL TEMPO ( PROFILI DI ATTIVAZIONE ))

“l’automaticità e la relativa mancanza di consapevolezza caratterizzano i comportamenti di sintonizzazione”caratterizzano i comportamenti di sintonizzazione D. Stern in “la sintonizzazione affettiva”

QUAL’E’ LA FUNZIONE DELLA SINTONIZZAZIONE ?QUAL E LA FUNZIONE DELLA SINTONIZZAZIONE ?

“AUMENTARE O DIMINUIRE IL LIVELLO DI ATTIVAZIONE, IL LIVELLO AFFETTIVO O DI ATTIVITA’ DEL BAMBINO” D. Stern ib-

D. Stern et al “ Vocalizzare all’unisono in alternanza:due modi di comunicare all’interno della diade madre –bambino “ in “Le interazionicomunicare all interno della diade madre bambino in Le interazioni madre-bambino”

Da “ Fondamenti di Fisica “ D. Halliday, R. Resnick

FILMATO DI UN EPISODIO INTERATTIVO MADRE BAMBINOMADRE-BAMBINO

“Il caregiver psicobiologicamente sintonizzato mantiene l’arousal del b all’interno di un range gmoderato che è sufficientemente alto da mantenere le interazioni ( stimolando il b ad uscire da uno stato di (basso arousal) , ma non troppo intenso da causare angoscia ed evitamento ( modulando stati di arousal g (alto “ A. Shore

“ L’ i i i i i l t l t d li lt i“ L’emozione viene inizialmente regolata dagli altri, ma attraverso il corso dello sviluppo precoce diventa

iù t l t i lt t d ll ilsempre più autoregolata come risultato dello sviluppo neurofisiologico “ Thompson 1990

Forse il compito centrale in tutto lo sviluppo precoceForse il compito centrale in tutto lo sviluppo precoce è la crescita progressiva della regolazione emozionale (Thompson 1990) che assume la formaemozionale (Thompson 1990) che assume la forma di un passaggio sequenziale di responsabilità dal caregiver alla diade al bambino( Sroufe 1989)caregiver, alla diade, al bambino( Sroufe 1989)

“Nella nostra prospettiva evolutiva, una sicura relazione tra caregiver e bambino che promuove la capcità di automodulazione dell’attivazione ,ha la sua origine nella varietà di scambi emozionali nel corso della primissima infanzia. Questo comprende le esperienze ripetute di incremento e decremento dell’attivazione che si verificano durante l’interazione diadica” A. Sroufe 1995

IL CAREGIVER SOSTIENE E REGOLA ,AL DI FUORI DELLA SUA CONSAPEVOLEZZA , L’ORGANIZZAZIONE

DEGLI STATI DI COSCIENZA DEL B. DURANTE IL SONNO CONDIVISO

IL COSLEEPING

“Sleeping position, orientation, and proximity in bedsharing infants and mothers” C Ri h d S M k l Sl 1996C. Richard, S.Mosko et al. Sleep 1996Studio PSG di 12 coppie madre-bambino di etnia Latina, di cui 6 abituati a dormire insieme e 6 da soli: analisi di 2 notti in laboratorio, 1 insieme alla madre e 1 da soli.,

1. Durante il cosleeping i bb non erano mai proni

• la posizione prona è uno dei più noti FDR per SIDS in quanto aumenta la qdurata del sonno totale e in particolare del nonREM, e diminuisce la frequenza e durata degli arousals.

2. La maggior parte del tempo era spesa stando di fronte , in2. La maggior parte del tempo era spesa stando di fronte , in 7/12 bambini per il 100% della notte.

3 Nella maggior parte del tempo trascorso di fronte la3. Nella maggior parte del tempo trascorso di fronte, la distanza era minore di 30 cm. E di questi una buona quota < 20 cm.

“Lo sguardo , l’orientamento della testa, l’orientamento del corpo, la postura , la distanza , sono tutti comportamenti specie specifici probabilmente determinati su base biologica, che regolano momento per momento la relazione..”

“lo sguardo reciproco e la posizione faccia a faccia della testa e g p pdel corpo, inoltre la distanza ravvicinata, indicano una maggiore disponibilità ad interagire e hanno l’effetto di aumentare il livello di i i d i i ”di eccitazione ed attivazione..”

D. Stern “Lo sviluppo dei segnali biologicamente determinati e della disponibilità a comunicare, “resistenti” alla codifica linguistica”

PATTERN POLISONNOGRAFICI DEI CO-SLEEPERS.“S. Mosko, C. Richard , J McKenna 1997”

1) Significative differenze col sonno solitario

2) Il cosleeping aumenta gli arousal brevi e lunghi negli stadi 3-4 non REM

3) Esiste una sovrapposizione degli arousals materni ed infantili in percentuale doppia rispetto al sonno solitario.

4) Gli arousal simultanei sono presenti solo nel sonno condiviso

Hunsley e Thoman 2002”Hunsley e Thoman 2002I cosleepers posti a dormire da soli hanno una maggior

t l di i t (percentuale di sonno quieto (non REM ) e più alta soglia di arousal, meno arousals in sonno attivo ( REM) e minor risvegliabilità.

Il sistema motivazionale dell’intersoggettività eIl sistema motivazionale dell intersoggettività e dell’attaccamento.

1) Il bambino ha la capacità innata di collegarsi alla madre che funzionerà come il principale stimolo attivante e come regolatore esternop p gdella quantità dell’attivazione e dei flussi di attivazione ( sintonizzazione psicobiologica = stati mentali simili e stati corporei simili)

2) Il bambino ha la capacità di stabilire col principale dei suoi stimoli attivanti e regolatori un legame di attaccamento che sia funzionale alla delega (provvisoria ) del controllo ambientale dai pericoli.g (p ) p

Queste due funzioni producono memorie implicite , modifiche stabili deiQueste due funzioni producono memorie implicite , modifiche stabili dei circuiti neuronali dell’encefalo in sviluppo che costituiscono la base psicobiologica dell’organizzazione.

IPNOGRAMMA

EVENTI ATTIVANTIPAURA e ANSIAPAURA e ANSIA

ANSIA DA SEPARAZIONE

SISTEMA COMPORTAMENTALE INNATO GENETICAMENTE PROGRAMMATO

DELL’ATTACCAMENTO

“ S C Q A O SO O A A CO CO O A S Q•“ S.C.I QUANDO SONO ATTIVATI CONDUCONO A SEQUENZE COMPORTAMENTALI PIU’ O MENO COMPLESSE OGNUNA DELLE QUALI DI SOLITO PROMUOVE LA SOPRAVVIVENZA”

• “FUNZIONE DEL S. C.I. ATTACCAMENTO : PROTEZIONEFUNZIONE DEL S. C.I. ATTACCAMENTO : PROTEZIONE DALLA PREDAZIONE E DAI PERICOLI AMBIENTALI

• “S.C.I ATTACCAMENTO SI MANIFESTA VERSO I 9 MESI E NELLA MAGGIOR PARTE DEI BAMBINI SI MANIFESTA IN MODO INTENSO E REGOLARE ALMENO FINO ALLA FINE DEL 3° ANNO”INTENSO E REGOLARE ALMENO FINO ALLA FINE DEL 3° ANNO”

•J. Bowlby “ Attaccamento e Perdita”

9 MESI

1) Comparsa del segno della “persistenza dell’oggetto”1) Comparsa del segno della persistenza dell oggetto

2) Si attiva il SCI dell’attaccamento ( Bowlby ), ansia della iseparazione .

3) Comparsa del segno della “paura dell’estraneo”

e……………..

A t d i i li tt i T l 21 l 24 t l 3 l 6 ( 84Aumento dei risvegli notturni. Tra le 21 e le 24 e tra le 3 e le 6 ( 84 % si sveglia almeno una volta ) con picco a due anni. ( O. Bruni 2000)2000)

SISTEMA COMPORTAMENTALE : scopo stabilito dal sistema LA PROSSIMITA’

b ibuio

ambiente sconosciuto

presenza di estraneip

altri eventi vissuti come minacciosi

Valutazione ( Età, stato di salute ) relativa alla DISTANZA dalla madre

se superata la soglia attivazione SCI connotata dall’emozione della paura o ansia

+Comportamenti di attaccamento ( pianto ,seguire,aggrapparsi ,chiamare, protendere le

b i )

+

braccia..)

PROSSIMITA’PROSSIMITA’

L’ansia di separazione attiva il comportamento corrispondente di accudimento e si crea in ripetuti episodi un

RELAZIONE DI ATTACCAMENTORELAZIONE DI ATTACCAMENTO

MODELLI OPERATIVI INTERNI

REGOLATORE DEGLI STATI DI AROUSAL

RELAZIONE DI ATTACCAMENTO ( test strange situation)

ATTACCAMENTO SICURO ( B) 60-65%

( g )

ATTACCAMENTO INSICURO-EVITANTE (A) 20-25% ( disatti a ione)( disattivazione)

ATTACCAMENTO INSICURO-AMBIVALENTE (C) 10-15% ( sovra-attivazione)

ATTACCAMENTO DISORGANIZZATO (D)ATTACCAMENTO DISORGANIZZATO (D)

Da “Manuale di psicopatologia dell’infanzia” a cura di M. Ammaniti”

ADULT ATTACHMENT INTERVIEW (AAI)( )

Intervista semistrutturata che analizza le modalità con cui un genitore racconta la storia dei suoi primi anni di vita.ge o e cco s o de suo p d v .

GENITORE BAMBINO

Sicuro sicuro

Distanziante evitante

Preoccupato insicuro –ambivalente

N i lt di i tNon risolto disorganizzato

Correlazione 65-85%

“La vita non è quella che si è vissuta ma quella che si ricorda e“La vita non è quella che si è vissuta , ma quella che si ricorda e come la si ricorda per raccontarla” Garcia Marquez

M. Ammaniti et al. Impact des visites à domicile dans une intervention précoce: résultat préliminaires” 2000p

QUALITA’ DELLE CURE , FATTORI CULTURALI :

BB t d hi ++ di A E it t ( G d l 1981)•BB tedeschi ++ di A. Evitante ( Grossman ed al. 1981)

•BB giapponesi ed israeliani ++ di A. ambivalente ( Myake Chen 1985; Sagi 1990, Sagi ed al. 1985, Takahasi 1990)

BB it li i l i h i t t t l•BB italiani : la ricerca ha riscontrato una percentuale piuttosto elevata della modalità evitante che gli autori interpretano come conseguenza del cambiamento delleinterpretano come conseguenza del cambiamento delle pratiche di accudimento dei bb all’interno del nostro paese ( Ammaniti ed al. 1994 )

Benoit D, Zeanah CH, Boucher C, Minde KK J Am Acad Child Adolesc.Psichiatry 1992

“Sleep disorders in early childhood: association whit insecureSleep disorders in early childhood: association whit insecure maternal attachment”

Su 41 paz( coppie madre bambino) dimostrano che il 100% delle d i di fi li di b di hmadri di figli con disturbo di sonno hanno un attaccamento

insicuro ( AAI)

MORRELL-STEELE 2003

“ …UN NUMERO MOLTO ALTO DI STUDI DIMOSTRA L’IMPORTANZA DEI PROCESSI DI ATTACCAMENTO NELA REGOLAZIONE AFFETTIVA DEL BAMBINO E AL TEMPO STESSOAFFETTIVA DEL BAMBINO E AL TEMPO STESSO VIENE AFFERMATO CHE LE CONDIZIONI DI ATTACCAMENTO INSICURO 0ATTACCAMENTO INSICURO 0 DISORIENTATO/DISORGANIZZATO SONO AD ALTO RISCHIO PER LO SVILUPPO DI DISTUBI PSICOPATOLOGICI DEL BAMBINO COMPRESI I DISTURBI DELL’UMORE ( Rutter 1989; Sameroff 1989 B l k R b C i k 1995 ) “1989, Belsky, Rosemberg, Crnick 1995 ) “

Da M Ammaniti” Manuale di psicopatologia dell’infanzia”Da M. Ammaniti Manuale di psicopatologia dell infanzia 2001

DISTURBI DEL SONNODISTURBI DEL SONNO48,150

DISTURBI DEL SONNO

34,339,1

30 1

40

30,1

22,8 21 22,517 7 18,1

21,119,120

30

%17,7 18,1

10

20

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-11a

Età (anni)

G. Rapisardi 1998

COSLEEPINGCOSLEEPING

RAPPORTO TRA ABITUDINI DELRAPPORTO TRA ABITUDINI DEL SONNO E QUALITA’ DEL SONNO

QUANDO SI PUO’ PARLARE DI UNQUANDO SI PUO PARLARE DI UN DISTURBO DEL SONNO (DISSONNIA)?

“In molti casi il dds è uno dei sintomi di un’altra condizione morbosa , mentale o somatica. Anche quando un disturbo specifico del sonno sembra essere indipendente dal punto di vista clinico,vari fattori psichiatrici e/o p p , psomatici associati possono contribuire al suo verificarsi……”ICD-10

“la diagnosi di disturbo del sonno dovrebbe essere presa in considerazione ogni qual volta il disturbo del sonno appare l’unico problema presente in un b di età inferiore a 3 aa che non presenta disturbi di reattività o dib di età inferiore a 3 aa che non presenta disturbi di reattività o di elaborazione dell’informazione sensoriale…… Questa diagnosi non dovrebbe essere utilizzata se il disturbo del sonno del bambino è attribuibile

i i l ll’ i di b d ll l i i bl iprincipalmente all’ansia a un disturbo della relazione o motorio a problemi di adattamento transitorio a un DPTS o a qualcuno dei disturbi della regolazione.” Classificazione 0-3

Nella maggior parte dei casi il Disturbo del Sonno è un sintomo nel contesto di quadri morbosi dell’ANSIA e dellasintomo nel contesto di quadri morbosi dell’ ANSIA e della DEPRESSIONE :

l b bi1. Nel bambino

2. Nei suoi caregivers

L d i è f t t i t ll’ i ( Kl iLa depressione è fortemente associata all’ansia ( Klein 1993,Kolvin ed al 1984,Last e al 1987, Strass e al 1988)Comorbidità ansia con depressione 30-50% casi (Comorbidità ansia con depressione 30 50% casi ( Strass ed al.1988)

Alta incidenza di entrambi i disturbi nelle famiglie di probandi con uno o due disturbi ( Hudson, Pope 1990; T d l 1988Tyrer ed al 1988

A e D . condividono i fattori di rischio ( eventiA e D . condividono i fattori di rischio ( eventi stressanti) , la tendenza a produrre alti livelli di arousal ( Zobel 1999) e la presenza di insufficienti strategie di regolazione dell’arousal.

ASSE IVASSE IVClassificazione diagnostica 0-3

Una variazione dell’organizzazione complessiva degli g p gstati di coscienza si verifica:

b i i d i• su base transitoria adattativa• su base disfunzionale la cui caratteristica è la persistenza .

ANSIA: quadri di iperattivazione (stadi 3-4 nREMANSIA: quadri di iperattivazione (stadi 3 4 nREM e REM sono ridotti )

• Ansia da separazione . Adattativa fisiologica 9 mesi-3 aa e in

condizioni eccezionali fino al periodo della latenzacondizioni eccezionali fino al periodo della latenza

• Disturbo d’ansia su base adattativa ( eventi stressanti )

• Disturbo d’ansia nell’infanzia

• Disturbo post-traumatico da stress : ansia e disturbi pdell’elaborazione dei ricordi (EMDR)

DISTURBI D’ANSIA NELL’INFANZIA ( Cl. 0-3)DISTURBI D ANSIA NELL INFANZIA ( Cl. 0 3)

Livelli di ansia o paura eccessivi superiori a quanto atteso espressi con qualcuna delle seguenti modalità:espressi con qualcuna delle seguenti modalità:

1) Paure specifiche o multiple

2) Ansia da separazione o paura dell’estraneo eccessive

3) Agitazione, pianto o urla incontrollati, disturbi del sonno,3) Agitazione, pianto o urla incontrollati, disturbi del sonno, dell’alimentazione, avventatezza .

4) Eccessiva inibizione o limitazione dei comportamenti a causa4) Eccessiva inibizione o limitazione dei comportamenti a causa d’ansia.

5) Ansia associata a mancato sviluppo delle funzioni dell’Io che5) Ansia associata a mancato sviluppo delle funzioni dell Io che normalmente emergono tra 2-4 aa : controllo degli impulsi, una crescente capacità di controllo dell’umore, l’esame di p ,realtà e la nascita di un senso di sé come entità coesa.

LA DEPRESSIONELA DEPRESSIONE : quadri in cui all’iperarousal si associa l’ipoattivazione ed il ritiro

Latenza REM ridotta marker biologico di depressione Riduzione cospicua di stadi 3-4 n REM e aumento di p

REM percentuale ( non quando c’è molta agitazione) .L’insonnia caratteristica della depressione è segno

precoce della malattia e può essere presente prima che il quadro clinico sia chiarito .

DEPRESSIONE

1) Disturbo di adattamento = funzione adattativa (ripresa del1) Disturbo di adattamento = funzione adattativa (ripresa del lavoro del genitore, cambio di casa)

2) Di t b d ll’ i l tt2) Disturbo dell’umore : reazione a scomparsa o lutto prolungato adattativa

3) Disturbo dell’umore : depressione infantile. bb con umore depresso o irritabile, con disturbi del sonno ,dell’alimentazione( ridotto incremento ponderale pianto eccessivo o repertorio povero( ridotto incremento ponderale, pianto eccessivo o repertorio povero di interazioni ed iniziative sociali, diminuito interesse o piacere per attività tipiche del livello di sviluppo.Almeno da 2 settimane p pp

l ifi iClassificazione 0-3

Nella maggior parte dei DS è un sintomo nel contesto di quadri morbosi dell’ ANSIA e della DEPRESSIONE :

• Nel bambino• Nel bambino • In coloro che lo accudiscono

Studi clinici condotti su bb con disturbi persistenti del sonno nella prima infanzia e le loro madri sembrano confermare che l’ansia e la depressione materna si associano a pattern disregolativi dei ciclo sonno-veglia dei bb ( Benoit ed al 1987 Field 1994 Guedeneydei bb, ( Benoit ed al.1987, Field 1994, Guedeney, Kreisler 1987; Goodlin –Jones ed al. 1997, Minde ed al 1993))

Radke-Yarrow ,1985Radke Yarrow ,1985“Tra i figli di madri depresse prevale uno stile di attaccamento insicuro”

Dickstein et. Al ,1998Gli iti l ti i i l fi li di d dGli esiti evolutivi avversi nel figlio di madre depressa includono : disturbi del comportamento, attaccamenti insicuri, e sintomi e disturbi depressiviinsicuri, e sintomi e disturbi depressivi

“MADRI ANSIOSE. Si tratta di madri con ipervigilanza notturna che talora si svegliano prima del b. Angosce della madre sulla morte del b ( 80% casi) o che il b abbia angosce o paure. Le madri interpretano i segnali pro enienti dal b come segnali di allarme La maggiorprovenienti dal b. come segnali di allarme.. La maggior parte dei DS è un disturbare della madre durante i risvegli leggeri e brevi. Rituali che si ripetono. I bb con la madreleggeri e brevi. Rituali che si ripetono. I bb con la madre ansiosa non sviluppano la capacità di autoregolazione “ B. Cramer .2002.

MORRELL-STEELE 2003

DISSONNIE

Diagnosticare le dissonnie:g os c e e d sso e:Esistono criteri condivisi?

Classificazione multiassiale dei disturbi psichiatrici del bambino e dell’adolescente ICD-10. OMS.

Asse 1 , F50-59 Sindromi e disturbi da alterazioni di funzioni fisiologiche F51 Disturbi del sonno non organici:Disturbi del sonno non organici:

1. DISSONNIE : condizioni primariamente psicogene in cui il disturbo predominante è nella quantità, qualità o distribuzione temporale del sonno ( insonnia, ipersonnia e disturbi del ritmo sonno-veglia

2. PARASONNIE: eventi anormali episodici che si verificano durante il sonno, i quali nell’infanzia sono principalmente in

l i l il ( b li i ttrelazione con lo sviluppo..( sonnambulismo, panico notturno ed incubi)

Icd-10 Insonnia non organica:

1) il disturbo riferito riguarda la difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno oppure una qualità scadente del sonno

2) il disturbo del sonno si è verificato per almeno 3 volte alla settimana per almeno 1 mesep

3) è presente preoccupazione per la mancanza di sonno ed eccessiva inquietudine per le sue conseguenze sia di notte che dieccessiva inquietudine per le sue conseguenze sia di notte che di giorno

4) l’insoddisfacente qualità del sonno e/o quantità causa4) l insoddisfacente qualità del sonno e/o quantità causa un’accentuata sofferenza oppure interferisce con il funzionamento sociale e lavorativo.

N.Richman ("A Community survey of characteristics of one- to two-year-olds with sleep disruptions" N. Richman su Journal of American Academy of Child Psychiatry, 20:281-291, 1981)

I bambini erano considerati avere un SEVERO disturboI bambini erano considerati avere un SEVERO disturbo di sonno se:

- problema >3 mesip

- si sveglia >o= di 5 notti/sett.

+ uno o > dei seguenti:+ uno o > dei seguenti:

- svegliarsi >=3 volte a notte

- svegliarsi per >20 min durante la notte- svegliarsi per >20 min. durante la notte

- andare nel letto dei genitori.

1-2 anni (13-20%) e 3 anni (6-10%)

HISCHCOK 2001: campione: 0-6 anni

il criterio di "problema di sonno" è pdefinito dalla madre, questo perchè secondo lui i criteri di Richman sono troppo restrittivi e sottostimano il problema.p

infatti la prevalenza di " bl di " i è d l i"problema di sonno" qui è del circa 50%.

Insonnia pediatrica: difficoltà a iniziare o mantenere il sonno che è vissuta come un problema dal bambino o dal caregiver

J. Owens

DIFFICOLTA’ DI ADDORMENTAMENTOpercezione di essa da parte del genitorepercezione di essa da parte del genitoree/o > 30 min per addormentarsi

RISVEGLI NOTTURNI FREQUENTI

RN Più di 3 / notte ad età inf 12mRN Più di 3 / notte ad età inf. 12mRN più di 2 / notte ad età sup. 12m

DISTURBO DEL SONNOi di d d l ipercezione di esso da parte del genitore

e/o DA e/o RN

G. Rapisardi 1995

In quali casi si può fare diagnosi di disturbi del sonno:> 12 mesi

dorme nel suo letto

i i bi t i i i i ttvive in un ambiente in cui ci si aspetta un periodo più lungo di sonno durante la notte e

iù b di ipiù breve di giorno

T. Anders, et al. 2000

O Bruni 2000“Principi di medicina del sonno in età evolutiva”O.Bruni 2000 Principi di medicina del sonno in età evolutiva

POSSIAMO ASSUMERE COMEPOSSIAMO ASSUMERE COME CRITERIO OGGETTIVO QUANTO VIENE RIFERITO DAI GENITORI?VIENE RIFERITO DAI GENITORI?

BASLER , LARGO RH, E AL .1980

NEL 50 % DEI CASI I GENITORI TENDONO A CONSIDERARE “DISTURBO” UN COMPORTAMENTO DI CONS S U O UN CO O N OSONNO ASSOLUTAMENTE NORMALE

Hohlfeld ( cit in FRANK 1988 ) I GENITORI DI BB DI 2-3 AA TENDEVANO ERRONEAMENTE A RITENERE CHE ESSIAA TENDEVANO ERRONEAMENTE A RITENERE CHE ESSI SI SVEGLIASSERO DI PIU’ RISPETTO AL PRIMO ANNO.

St J R b t W lk 1986 1988 1987 W lk 1990 LASt James Roberts e Wolke 1986,1988,1987; Wolke 1990 LA DESCRIZIONE DEL NEONATO DA PARTE DELLA MADRE COME IRRITABILE O DIFFICILE E’ PREVDIBILE IN MODOCOME IRRITABILE O DIFFICILE E PREVDIBILE IN MODO PIU’ ACCURATO A PARTIRE DALLE CARATTERISTICHE MATERNE (specie dai sentimenti di mancanza di autostima nell’accudire il neonato) CHE NON ATTRAVERSO LE VALUTAZIONI OGGETTIVE con es. NBAS

DATI OGGETTIVI POLISONNOGRAFICI E ACTIGRAFICI MOSTRANO CHE I RISVEGLI SONO PIU’ FREQUENTI DI QUANTO RIPORTATO DAI GENITORI.

***

“LA REAZIONE DEI GENITORI AI SEGNI PROVENIENTI DAILA REAZIONE DEI GENITORI AI SEGNI PROVENIENTI DAI BREVI RISVEGLI O DAL SONNO REM DIFFERENZIANO I BUONI DORMIRORI DAI CATTIVI DORMITORI” B. Cramer 2002

POSSIAMO RITENERE IL COSLEEPINGPOSSIAMO RITENERE IL COSLEEPING INDICATORE DI UN SONNO

DISTURBATO?

TRATTAMENTITRATTAMENTI

1) INTERVENTI COMPORTAMENTALI

2) TRATTAMENTI FARMACOLOGICI2) TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

INTERVENTI COMPORTAMENTALIINTERVENTI COMPORTAMENTALI

Da E. Estivill “ Fate la nanna : il semplice metodo che vi insegna a risolvere per sempre l’insonnia del vostro bambino”

•L’ORGANIZZAZIONE DEGLI STATI DI COSCIENZA SIN DALLE PRIME EPOCHE DELLA VITA AVREBBE MOLTO DI APPRESO “ quando q“compriamo” un neonato non un ombra di commesso che ci porga con un sorriso il libretto di istruzioni ..”E. Estivill

•LE “CATTIVE ABITUDINI “ DIFFUSE LARGAMENTE PRESSO LA•LE “CATTIVE ABITUDINI “ DIFFUSE LARGAMENTE PRESSO LA POPOLAZIONE SAREBBERO RESPONSABILI DELLA ELEVATA PREVALENZA DEI DISTURBI DI SONNO DELL’INFANZIA.

•UN’AZIONE EDUCATIVA PRECOCE O RIEDUCATIVA TARDIVA SI RENDEREBBE NECESSARIA PER RISOLVERE SEMPLICEMENTE E PER SEMPRE IL PROBLEMA

“ compiuti i primi 6-7 mesi di vita il bambino dev’essere in grado di d i 1) d l 2) ll t 3) l b i 4)di dormire 1) da solo, 2) nella sua stanza 3) al buio 4)senza soluzione di continuità ( cioè intorno alle 11-12 ore filate )” E. EstivillEstivill

COME?

“ Al terzo mese al massimo il piccolo deve essere sistemato nella propria cameretta” “..Se non ve la sentite proprio di rinunciare ai vostri privatissimi spazi nulla vi impedisce di sistemarlo subito nella sua cameretta “ E Estivillsubito nella sua cameretta. E. Estivill

Che cosa non fare per addormentarloChe cosa non fare per addormentarlo

•Cantare

•Cullarlo tra le braccia

•Dargli la mano, toccarlo o lasciare che ci tocchi i capellig , p

•Accarezzarlo

D d l l ll ll•Dondolarlo nella culla

•Farlo passeggiare in carrozzina

•Fargli fare un giro in macchina

•Allattarlo o dargli il biberon o farlo bere•Allattarlo o dargli il biberon o farlo bere

•Metterlo nel letto grande

“Riassumendo : mai aiutare il bambino ad addormentarsi , mai prendere parte attiva ai suoi tentativi di addormentamento Deve imparare da solo e se ha meno di seiaddormentamento. Deve imparare da solo , e se ha meno di sei mesi gli si può insegnare a farlo in tutte le maniere ….. Se appena trova le sue cose ( il lettino, la copertina , il peluche , il pp ( , p , p ,succhiotto..) come stavano al momento in cui si è addormentato , si riterrà completamente soddisfatto” E. Estivill

“PIANGERA’, URLERA’,SINGHIOZZERA’ FINO A NG , U ,S NG O NOSTRANGOLARSI, VOMITERA’ SI AGITERA’ IN PREDA A CONVULSIONI, DIRA’ “SETE”, “FAME”, “BUA”,”TI PREGO” “NON TI VOGLIO PIU’” E QUANT’ALTRO PUR DI RIUSCIRE A PIEGARVI . MA VOI FATE FINTA DI NULLA SIATE STOICI RICORDATE : NONDI NULLA , SIATE STOICI RICORDATE : NON DEV’ESSERE IL BAMBINO A DIRVI COME VANNO FATTE LE COSE, SIAMO NOI A DOVERGLIERE ,INSEGNARE .”

P.63 E. ESTIVILLP.63 E. ESTIVILL

Al terzo mese al massimo il piccolo deve essere sistemato nella i tt ” “ S l tit i dipropria cameretta” “..Se non ve la sentite proprio di

rinunciare ai vostri privatissimi spazi nulla vi impedisce di sistemarlo subito nella sua cameretta. “ E. Estivillsistemarlo subito nella sua cameretta. E. Estivill

Room-sharing lowers the risk of SIDSS f th idSummary of the evidence

Based on the results of the case-control studies available, we can list the following evidence-based conclusions

Recommendations for safe sleeping environments for infants and children, Community Paediatrics Committee, Canadian Paediatric Society (CPS) Paediatrics & Child Health 2004; 9(9) 659-663Paediatrics & Child Health 2004; 9(9), 659 663

PIANGERA’, URLERA’,SINGHIOZZERA’ FINO A STRANGOLARSI, VOMITERA’ SI AGITERA’ IN PREDA A CONVULSIONI DIRA’ “SETE”VOMITERA’ SI AGITERA’ IN PREDA A CONVULSIONI, DIRA’ “SETE”, “FAME”, “BUA”,”TI PREGO” “NON TI VOGLIO PIU’” E QUANT’ALTRO PUR DI RIUSCIRE A PIEGARVI . MA VOI FATE FINTA D NULLA , SIATE STOICI RICORDATE : NON DEV’ESSERE IL BAMBINO A DIRVI COME VANNO FATTE LE COSE, SIAMO NOI A DOVERGLIERE INSEGNARE .” E. Estivill

“ Esiste una relazione tra una pronta ed affidabile risposta al pianto nel primo anno ed attaccamento a 12 mesi .Talepianto nel primo anno ed attaccamento a 12 mesi .Tale responsività è associata al successivo attaccamento sicuro e ad una riduzione del pianto “ ( Bell, Ainsworth,1972”

“L’addestramento alla sensibilità può drammaticamente incrementare gli attaccamenti sicuri specialmente quando si l i di b bi i diffi ili di di h tlavora con gruppi di bambini difficili o con diadi che mostrano difficoltà “ Lieberman, Weston, Pawl 1991

compiuti i primi 6-7 mesi di vita il bambino dev’essere in grado di d i d l ll t l b idi dormire da solo, nella sua stanza, al buio senza soluzione di continuità ( cioè intorno alle 11-12 ore filate )” E. EstivillEstivill

SISTEMA COMPORTAMENTALE INNATO ( geneticamente programmato ) ATTACCAMENTO SI MANIFESTA VERSO I 9 MESIE NELLA MAGGIOR PARTE DEI BAMBINI SI MANIFESTA IN MODO INTENSO E REGOLARE ALMENO FINO ALLA FINE DEL 3°ANNO”. Bowlby “ Attaccamento e perdita”

•Lo scopo del SCI attaccamento è la difesa dai pericoli ambientali

•Implica la ricerca della vicinanza fisica del caregiver

•Quando la vicinanza non può essere raggiunta si produce•Quando la vicinanza non può essere raggiunta si produce l’angoscia da separazione

EFFICACIA DEL METODO

INTERVISTA TELEFONICA A 823 FAM , Età 6M-5 AA:

-96% SUCCESSI

-4% INSUCCESSI = METODO NON BEN COMPRESO,LIBRO LETTO DA UN SOLO GENITORE, B ACCUDITO DA PIU’ PERSONE, UNA TERZA PERSONA INTERFERISCE, IL B SI AMMALA ,EVENTO TRAUMATICO,GENITORE CON ANSIA PATOLOGICA ,LA FAM SI SPOSTA NEL FINE SETTIMANA, CAMBIO RILEVANTE DEGLI ORARI PER UN VIAGGIO.

1) i t tt ti t t li i bl i di1) i trattamenti comportamentali per i problemi di sonno dei B. sembrano efficaci,( follow-up a 6 settim.) come dimostrato da una recente revisione sistematicadimostrato da una recente revisione sistematica (Ramchandani 2000) ma c'è un significativo tasso di non-compliance genitoriale e di interruzione dei trattamenti comportamentali (Richman 1985 e Walters 1993).

2) Hisckok 2002 (disturbi di sonno e depressione materna)

“ POCHI DUBBI SUSSISTONO SUL FATTO CHE SE IL B DORME DA SOLO E I GENITORI NON RISPONDONO ALLE SUE CHIAMATE, QUESTA “SCELTA DI PIANGERE” SI AFFIEVOLISCE SI PUO’ DUNQUE SICURAMENTEAFFIEVOLISCE. SI PUO DUNQUE , SICURAMENTE, “EDUCARE A NON PIANGERE”. F. Panizon “ Cari genitori ”Ed. Laterza. 1998z

“….MA NON E’ DETTO CHE SIA LA SCELTA BUONA. E’ CERTO CHE I BAMBINI DEI BREFOTROFI “NONE CERTO CHE I BAMBINI DEI BREFOTROFI NON PIANGEVANO MAI” E CHE UN PESANTE SILENZIO ALEGGIAVA NELLE CAMERATE”F. Panizon ibid.

I trattamenti educativi ( comportamentali ) giovano ai bb con attaccamento ansioso ambivalente ?

“Rispetto al sonno dei bambini nei contesti culturali occidentali laddove il dormire da soli è la norma, il processo di separazione dalla madre coinvolto nell'addormentamento per la notte sarà molto stressante per questi bambini e i loro caregivers. Quindi l'attaccamento ambivalente verosimilmente interromperà il normale processo di sviluppo dell'auto-regolazione dei cicli sonno-veglia. Inoltre ogni tentativo da parte del caregiver di impiegare tecniche diInoltre ogni tentativo da parte del caregiver di impiegare tecniche di estinzione, come lasciarlo piangere, potrebbe risultare in una risposta esagerata del bambino, portando facilmente al fallimento di queste tecniche A sua volta un tentativo abortivo di estinguere le difficoltà ditecniche. A sua volta, un tentativo abortivo di estinguere le difficoltà di addormentamento e risvegli notturni tramite l'uso delle tecniche comportamentali verosimilmente rinforzerà le difficoltà di sonno del b bi t ib i à lt i t l t i tbambino, e contribuirà ulteriormente al mantenimento dell'attaccamento ambivalente. Quindi un circolo vizioso di interazioni verosimilmente manterrà le difficoltà di sonno del bambino “Morrel e Steel 2003

INTERVENTI FARMACOLOGICIINTERVENTI FARMACOLOGICI

GIUDICARE IL SONNO DEL BAMBINO

• Distinguere fisiologia da patologia.g g p g

• Attenzione a sintonizzatori ambientali : abitudini , alternanza luce- buio ( luce artificiale )luce buio ( luce artificiale )

• Igiene del sonno (stanza rumorose, bevande eccitanti, attività intense serali)intense serali)

• Qualità della coscienza individuale (stati ansiosi e depressivi)

• Qualità della coscienza condivisa: attenzione alla relazione con la madre : stato del sistema dell’attaccamento e dell’intersoggettività (biomodulazione),stati ansiosi e depressivi della madre

• Disturbi respiratori del sonno e patologie mediche (DA, asma, sintom. dolorose)

Numerosi problemi aperti:

1) Come si valuta un disturbo del sonno?1) Come si valuta un disturbo del sonno?

2) In che misura gli stati mentali della madre sono determinanti nella genesi di pattern disfunzionali dideterminanti nella genesi di pattern disfunzionali di regolazione della modulazione degli stati di attivazione che predispongano nel breve termine a disturbi del sonno p p g( Benoit e coll. 1992) e nel lungo termine tramite l’instaurarsi di rigidità nella modulazione degli stati di

i di i i i di bi d i i icoscienza a predisposizione ai disturbi da iperattivazione o ipoattivazione?

LE PARASONNIE

I DISTURBI RESPIRATORII DISTURBI RESPIRATORI

DEL SONNODEL SONNO

“ N ll ti li i i l t i DRS ti h d l t“ Nella pratica clinica si possono valutare i DRS come continuum che va dal russamento primario alla sindrome da resistenza delle vie aeree superiori fino alla sindrome delle apnee notturne”

Russamento primario = senza significato patologico(?) , ostruzione naso-faringea ed è determinato dalle vibrazioni dell’ugola e del palato molleg g pIntervento del PdF

UARS ( sindrome di resistenza delle vie aeree superiori) = russamento +significativi disturbi del sonno .

OSAS (sindrome delle apnee ostruttive) = russamento + disturbi del sonno +OSAS (sindrome delle apnee ostruttive) = russamento + disturbi del sonno + ostruzioni parziali o totali delle vie aeree superiori

OSAS

Fattori predisponenti:Fattori predisponenti:•Ipertrofia adenotonsillare•Sindromi genetiche e dismorfismi faccialiSindromi genetiche e dismorfismi facciali

(anomalie del palato, ipoplasia faciale e mandibolare)•Edema della mucosa nasale polipi nasaliEdema della mucosa nasale, polipi nasali•Corpi estranei•Tumori nasofaringei•Tumori nasofaringei•Ascessi retro-faringei•Infiltrazioni tessutali ( o mucolpolissacaridosi)•Infiltrazioni tessutali ( o mucolpolissacaridosi)•Lesioni cerebrali e dei nervi cranici (sindrome di Arnold-Chiari

DIAGNOSI PRECOCE

Il compito del pediatra e’ quello di disporsi ad operare una visione d’insieme che consenta di individuare i Pazienti da avviare alla polisonnografia e cioè i pazienti che più probabilmente soffrono di DRSpolisonnografia e cioè i pazienti che più probabilmente soffrono di DRS

( la clinica suggerisce ma solo la PSG fa fare diagnosi)

•Attenzione ai segni predittivi di DRS

•Diagnosi differenziale

Segni predittivi di DRSNotturni : russamento ( 92%),apnee ( 75%),cianosi, (4%) sensazione di soffocamento(28%) tosse notturna ( 40%) paure notturne,(45%) Wheezing ( 24%), Insonnia ( 16%) , enuresi,(5%) sonno agitato ( g ( ), ( ) , ,( ) g (68%).

Diurni : Respiro orale ( 82%), Voce nasale ( 61%), Riniti ricorrenti (65%) Sonnolenza eccessiva ( 21%) Irritabilità (46%), Cefalea

i (18%) P bl i l i i (7%) Diffi l à di i (15%)mattutina (18%), Problemi scolastici (7%), Difficoltà di crescita (15%)

N li L N tti “ O t i l di t bi i t i l “i il b t i. Nespoli e L.Nosetti “ Ostruzione nasale e disturbi respiratori nel sonno “in il b con ostruzione nasale”Pacini ed. 2004

Il sintomo guidaIl sintomo guida

•Nessun segno da solo è patognomonico di DRS , ma uno dei più evocativi è il russamento notturno.( 92 % DRS russano, 8% non russano)evocativi è il russamento notturno.( 92 % DRS russano, 8% non russano)L. Nespoli e L.Nosetti “ Ostruzione nasale e disturbi respiratori nel sonno “in il b con ostruzione nasale”Pacini ed. 2004

• Esiste un russamento incostante nel 30 % dei bb normali 0-6 aa ma solo il 12 % dei russatori sono patologici Castronovo , Zucconi, Nosetti ed al. “Prevalence of habitual snoring and sleep-disordered breathing in preschool-Castronovo , Zucconi, Nosetti ed al. Prevalence of habitual snoring and sleep disordered breathing in preschoolaged chilfren in an Italian community”J. Ped. 2003

•Prevalenza del 4.9 % per il russamento abituale e 1,8% per l’OSAS•Brunetti L. , Rana S e al. Prevalence of obstructive sleep apnea in a cohort of 1207 children of southern Italy. Chest 2001;

le dimensioni del problema per il PdF

STUDIO PEDIATRICO 830 paz (420 0-6 aa)

41 russatori abituali 15 patologici41 russatori abituali , 15 patologici

Fascia 0-6 aa 126 russatori incostanti

STUDIO PEDIATRICO ASSOCIATO 2620 paz.

128 russatori abituali , 47 patologici

Indicazioni alla polisonnografia in paz. con russamento:p g p

1) li i t l di d1) complicanze: scarso accrescimento, prevalenza cardiaca dx, ritardo psico-comportamentale

2) Presenza di fattori ad alto rischio per OSAS :anomalie cranio-facciali, anomalie neurologiche, obesità grave

3) Sintomi diurni di OSAS

4) Segnalazione da parte dei conviventi di grave difficoltà ) g p grespiratoria o di apnee nel sonno

da L. Nepooli , L. Nosetti” Ostruzione nasale e DRS “2004Pacini editore

DIAGNOSI STRUMENTALE

Videoregistrazione domiciliare Videoregistrazione domiciliare

Monitoraggio notturno domiciliare della saturazione periferica di O2

Polisonnografia

POLISONNOGRAFIA: (variabili misurate nel bambino)

EEG (2-4 canali) Elettrooculogramma (2 canali) Elettrooculogramma (2 canali) ECG (1-2 canali) Registrazione dei movimenti toracici e addominali Studio del flusso aereo nasale/orale SpO2 che evidenzi l’eventuale ipossia associata Mi i i di PO2 PCO2 Misurazioni transcutanee di PO2 e PCO2 Posizioni corporee Audio/video registrazione Audio/video registrazione

In alcuni laboratori associano anche la registrazione del pH esofageo

CRITICITA’1) valorizzare tra le cause di difficoltà di crescita i DRS

2) sintomi notturni non sempre vengono rilevati (dormire in cameretta) o valorizzati dal pediatra ( incubi , bruxismo, enuresi , insonnia, sudorazione )

3) sintomi diurni= difficoltà di apprendimento ,irritabilità aggressività , deficit attenzione , sonnolenza. ( disturbi della qualità della coscienza) non sempre collegati

di t bi i t i d la disturbi respiratori del sonno

Discussione dei casi clinici

Post test

ACP Puglia e Basilicata in collaborazione col

dipartimento di Psicologia dell’Università di Bari

1. Studio sulla qualità del sonno nei bambini da 0 a 3 aa.

2 St di tti ll l i t li t ti t li d ll2. Studio prospettico sulla relazione tra gli stati mentali della madre rispetto all’attaccamento testati col Adult Attachment Interwiev e qualità del sonno in bambini da 0 aAttachment Interwiev e qualità del sonno in bambini da 0 a 3 aa.

DISEGNO 1:

•A ogni bilancio di salute (0-3 anni):

•Scheda paziente questionario sul sonno•Scheda paziente – questionario sul sonno

•Consegnare diario del sonno (da compilare per una tti )settimana)

DISEGNO 2DISEGNO 2:

•Alla 1° visita (entro 1° mese): AAI + scheda paziente

•A ogni bilancio di salute (0-3 anni):

•Questionario sul sonno•Questionario sul sonno

•Consegnare diario del sonno (da compilare per una tti )settimana)

10 60

X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X X

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