Tireopatie in età pediatrica Incidenza globale? Le più frequenti –Ipotiroidismo...

Tireopatie in età pediatrica

• Incidenza globale ?

• Le più frequenti– Ipotiroidismo congenito 1/3000-4000– Ipotiroidismo acquisito

• Tiroidite di Hashimoto 2-3 % dei soggetti in età scolare

– Ipertiroidismo• Morbo di Graves 0,1 / 100.000 nel bambino a

3.0 /100.000 nell’adolescente

– Gozzo

11/04/2311/04/23Clinica Pediatrica VeronaClinica Pediatrica Verona

GozzoGozzo

• Aumento di volume della tiroide dovuto Aumento di volume della tiroide dovuto a replicazione di cellule follicolari con a replicazione di cellule follicolari con formazione di nuovi follicoliformazione di nuovi follicoli

• Semplice o NodulareSemplice o Nodulare

• Fattori genetici (familiarità per Fattori genetici (familiarità per tireopatie), ambientali (carenza I, fumo, tireopatie), ambientali (carenza I, fumo, farmaci e fattori gozzigeni), endogeni, farmaci e fattori gozzigeni), endogeni, ambiente fetale.ambiente fetale.

• Sesso femminile, epoca puberaleSesso femminile, epoca puberale


GozzoGozzoClassificazione Clinica (Pan American Health Organization)Classificazione Clinica (Pan American Health Organization)

• Grado 0Grado 0 Tiroide non palpabile e non visibileTiroide non palpabile e non visibile anche a collo esteso anche a collo esteso

• Grado 1aGrado 1a Tiroide palpabile ma non visibileTiroide palpabile ma non visibile anche a collo estesoanche a collo esteso

• Grado 1bGrado 1b Tiroide palpabile ma visibileTiroide palpabile ma visibile solo a collo estesosolo a collo esteso

• Grado 2Grado 2 Tiroide palpabile e visibileTiroide palpabile e visibile anche a collo non estesoanche a collo non esteso

• Grado 3Grado 3 Tiroide visibile anche a Tiroide visibile anche a considerevole distanzaconsiderevole distanza


GozzoGozzoClassificazione Clinica (OMS 1994)Classificazione Clinica (OMS 1994)

• Grado 1Grado 1 Tiroide palpabile, visibileTiroide palpabile, visibile

solo a collo iperestesosolo a collo iperesteso

• Grado 2Grado 2 Tiroide visibile Tiroide visibile

con il collo in posizione nomalecon il collo in posizione nomale


GozzoGozzo

• FT4, FT3, TSHFT4, FT3, TSH• Anticorpi antitiroideAnticorpi antitiroide

– Anti-TPOAbAnti-TPOAb– Anti-TGAbAnti-TGAb

• Ecografia tiroideaEcografia tiroidea

• Anticorpi Anti-recettore TSH Anticorpi Anti-recettore TSH – TSH-RabTSH-Rab

• IoduriaIoduria


Gozzo acquisitoGozzo acquisito• IpotiroideoIpotiroideo

– Tiroidite cronica HashimotoTiroidite cronica Hashimoto– Carenza di iodioCarenza di iodio– Difetti ormonogenesiDifetti ormonogenesi– Eccessiva introduzione IodioEccessiva introduzione Iodio– FarmaciFarmaci

• IpertiroideoIpertiroideo– Malattia di GravesMalattia di Graves– Resistenza agli ormoni tiroidei (ipofisaria)Resistenza agli ormoni tiroidei (ipofisaria)

• EutiroideoEutiroideo– Gozzo semplice (idiopatico, colloide, non tossico)Gozzo semplice (idiopatico, colloide, non tossico)– Ambientale (cibi, eccessiva introduzione Iodio, farmaci)Ambientale (cibi, eccessiva introduzione Iodio, farmaci)– Infiltrazione leucemica, tumori differenziati, cisti tiroideeInfiltrazione leucemica, tumori differenziati, cisti tiroidee

Gozzo acquisitoFT4 TSH eco-tiroide TgAb e TPOAb TSH-RAb

(eco-t) (Tab)N

gozzo semplice

FT4: /N

TSH: /N

eco-t: tiroideipoecogena,disomogenea

TAb: presenti

TSH-RAb: assenti

FT4:

TSH:


TAb: presenti

TSH-RAb: assenti

FT4: /N

TSH: /N

eco-t: volume

TAb: assenti

TSH-RAb: assenti

FT4:

TSH:

eco-t: volume ,ipervascolarità

TAb: assenti/presenti

TSH-RAb: presenti

tiroidite di Hashimotoin fase ipo o eutiroidea

tiroidite di Hashimotoin fase (iniziale) di

ipertiroidismo

disormonogenesi,carenza o eccesso di iodio

m. di Graves


Gozzo sempliceGozzo semplice

• Diagnosi di esclusione Diagnosi di esclusione – EutiroidismoEutiroidismo

– Eco e anticorpi normaliEco e anticorpi normali

• EvoluzioneEvoluzione– Gozzo uni- o plurinodulareGozzo uni- o plurinodulare

– Rischio di Tiroidite di HashimotoRischio di Tiroidite di Hashimoto

• Controlli periodici ogni 6-12 mesi x anniControlli periodici ogni 6-12 mesi x anni

• Terapia con L-Tiroxina (+ Iodio ?)Terapia con L-Tiroxina (+ Iodio ?)


Introito di IodioIntroito di Iodio

Età (anni)Età (anni) µg/dieµg/die

0-10-1 50502-52-5 90906-126-12 120120> 12> 12 150150Gravidanza e allattamentoGravidanza e allattamento 200200

selenioselenio

Ipotiroidismo acquisito

subclinico --> conclamato


Ipotiroidismo acquisitoIpotiroidismo acquisito

• Tiroidite autoimmuneTiroidite autoimmune

• Deficit di iodio endemicoDeficit di iodio endemico

• Sovraccarico di iodioSovraccarico di iodio

• Post-tiroidectomia o irradiazione cervicalePost-tiroidectomia o irradiazione cervicale

• Azione di farmaci antitiroidei o agenti gozzigeniAzione di farmaci antitiroidei o agenti gozzigeni

• Malattie sistemiche (cistinosi, insufficienza renale, infiltrazione Malattie sistemiche (cistinosi, insufficienza renale, infiltrazione leucemica)leucemica)

• Difetti acquisiti ipotalamo-ipofisariDifetti acquisiti ipotalamo-ipofisari

• Tiroide disgenetica o ectopica (quadri lievi)Tiroide disgenetica o ectopica (quadri lievi)

• DisormonogenesiDisormonogenesi

Ipotiroidismo giovanileFT4 TSH eco-tiroide TgAb e TPOAb

(eco-t) (Tab)

FT4: /N

TSH:


TAb: presenti

FT4:

TSH: /N

eco-t: volume N/

TAb: assenti

TRH test

FT4:

TSH:

eco-t: volume

TAb: assenti

tiroidite di Hashimotoin fase ipo o eutiroidea

Ipotiroidismo secondario o terziario

Resistenza agli oo tiroidei

FT4: /N

TSH:

eco-t: tiroideipoplasica, ectopica

TAb: assenti

Conferma scintigrafica

Ipoplasia - ectopia

FT4: /N

TSH: /N

eco-t: volume

TAb: assenti

ioduria

disormonogenesi,carenza o eccesso di iodio

Tiroidite di Hashimoto


Tiroidite di HashimotoTiroidite di Hashimoto

• Processo infiammatorio autoimmune, Processo infiammatorio autoimmune, infiltrazione di linfociti e produzione di infiltrazione di linfociti e produzione di autoanticorpi (anti TPO, anti TG) che autoanticorpi (anti TPO, anti TG) che provocano riduzione delle cellule provocano riduzione delle cellule funzionanti e fibrosifunzionanti e fibrosi

• (ipertiroidismo transitorio) ->(ipertiroidismo transitorio) ->

• Ipotiroidismo subclinico -> conclamatoIpotiroidismo subclinico -> conclamato

• GozzoGozzo

• Sintomi: rallentamento di crescita, Sintomi: rallentamento di crescita, incremento del peso, torpore, edemiincremento del peso, torpore, edemi



• Più frequente in:Più frequente in:

Down, Turner, IDDM, celiachiaDown, Turner, IDDM, celiachia

• Ricercare:Ricercare:

Addison, ipoparatiroidismo, IDDM, Addison, ipoparatiroidismo, IDDM, celiachia, gastrite atroficaceliachia, gastrite atrofica

TSH, anti-TPO e anti-TG nei parenti di I TSH, anti-TPO e anti-TG nei parenti di I gradogrado



Terapia:Terapia:• Fase di ipertiroidismo: Fase di ipertiroidismo: attendere, ev propanololoattendere, ev propanololo• Fase di ipotiroidismo (anche subclinico)Fase di ipotiroidismo (anche subclinico) L-Tiroxina (1,5-2 µg/kg/die da ridurre in L-Tiroxina (1,5-2 µg/kg/die da ridurre in

seguito)seguito)

Il gozzo si riduce in 1-4 anni del 65 %Il gozzo si riduce in 1-4 anni del 65 %Il 27 % va in remissione spontaneaIl 27 % va in remissione spontanea



Sorveglianza:Sorveglianza:

Ogni 6 mesi: Ogni 6 mesi: • FT4, FT3, TSHFT4, FT3, TSH

Ogni 12 mesi:Ogni 12 mesi:• Anticorpi antitiroide (TPO, TG)Anticorpi antitiroide (TPO, TG)• Anticorpi anti recettore TSH (TSH-Rab)Anticorpi anti recettore TSH (TSH-Rab)• Ecografia tiroideaEcografia tiroidea


Patologia autoimmune e tiroidePatologia autoimmune e tiroide

• CeliachiaCeliachia

• IDDMIDDM

• Sindrome di TurnerSindrome di Turner

• Sindrome di DownSindrome di Down

• In teoria in tutte le patologie autoimmuniIn teoria in tutte le patologie autoimmuni– AlopeciaAlopecia

– VitiligoVitiligo


Quando pensare alla tiroideQuando pensare alla tiroide

• SovrappesoSovrappeso

• Ritardo di apprendimentoRitardo di apprendimento

• Familiarità per tireopatieFamiliarità per tireopatie

• Scarso accrescimentoScarso accrescimento

• Astenia, stancabilitàAstenia, stancabilità

• Disturbi del sonnoDisturbi del sonno

• Irritabilità, tachicardia, perdita di pesoIrritabilità, tachicardia, perdita di peso

• AlopeciaAlopecia

Ipotiroidismo congenito


Ipotiroidismo congenito permanenteIpotiroidismo congenito permanente

Dovuto ad anomalie tiroidee (ipotiroidismo primario)Dovuto ad anomalie tiroidee (ipotiroidismo primario)

Difetti di sviluppo (disgenesia tiroidea)Difetti di sviluppo (disgenesia tiroidea)Agenesia tiroidea (atireosi)Agenesia tiroidea (atireosi)

Ipoplasia tiroideaIpoplasia tiroidea

Ectopia tiroidea Ectopia tiroidea

Errori congeniti della biosintesi degli ormoni tiroideiErrori congeniti della biosintesi degli ormoni tiroidei

Dovuto ad anomalie extratirodeeDovuto ad anomalie extratirodee

Difetti ipotalamo-ipofisari (ipotiroidismo terziario-Difetti ipotalamo-ipofisari (ipotiroidismo terziario-

secondario)secondario)

Resistenza periferica agli ormoni tiroideiResistenza periferica agli ormoni tiroideiResistenza generalizzata dei tessuti, extra ipofisaria o ipofisaria isolataResistenza generalizzata dei tessuti, extra ipofisaria o ipofisaria isolata


Disturbi della funzione tiroidea Disturbi della funzione tiroidea transitori neonatalitransitori neonatali

• Ipotiroxinemia transitoriaIpotiroxinemia transitoria

• Ipotiroidismo primario transitorioIpotiroidismo primario transitorio

• Ipertirotropinemia transitoriaIpertirotropinemia transitoria

• Sindrome del T3 basso del pretermineSindrome del T3 basso del pretermine


Screening per l’Ipotiroidismo Screening per l’Ipotiroidismo CongenitoCongenito

• prelievo di sangue da tallone in prelievo di sangue da tallone in 44aa-5-5aa giornata giornata

• adsorbimento du carta bibula specialeadsorbimento du carta bibula speciale

• invio al Centro di Screeninginvio al Centro di Screening

• dosaggio dosaggio T4 e TSHT4 e TSH

• cut-off: T4 < 40 µg/lcut-off: T4 < 40 µg/l TSH > 25 U/lTSH > 25 U/l

• richiamo richiamo presso il Centro di Nascitapresso il Centro di Nascita

• dosaggio degli ormoni tiroidei su sierodosaggio degli ormoni tiroidei su siero

• invio cartoncino di controlloinvio cartoncino di controllo

• Inizio terapia < 1 mese nel 90 % dei casiInizio terapia < 1 mese nel 90 % dei casi


Esami preterapiaEsami preterapia

• Esame clinicoEsame clinico

• Dosaggio FT4, FT3, TSH, TBG, TGDosaggio FT4, FT3, TSH, TBG, TG

• (TG-Ab, TPO-Ab)(TG-Ab, TPO-Ab)

• Rx ginocchio e piede per età osseaRx ginocchio e piede per età ossea

• Scintigrafia Tiroidea con 99Te o 123IScintigrafia Tiroidea con 99Te o 123I

• Valutazione NPIValutazione NPI


Frequenza, distribuzione per sesso ed Frequenza, distribuzione per sesso ed etiologiaetiologia

1 caso ogni 3047 nati1 caso ogni 3047 nati

M / F: 1 / 2,5M / F: 1 / 2,5

Agenesie 42%Agenesie 42%

Ectopie 38%Ectopie 38%

Ghiandole in sede 20%Ghiandole in sede 20%

Ipotiroidismo neonataleFT4:

TSH:

tireoglobulina:

assente normale/

scintigrafia: scintigrafia e/o captazione iodio:

tiroide assente N scintigrafia anomala

captazionecaptazione assente

atireosi difetto perossidasidifetto dealogenasi

alteratotrasporto iodio

ipoplasia/aplasia,ectopia

difetto formazionetireoglobulina

FT4:

TSH:

FT4:

TSH: / N

FT4: N

TSH:

resistenza agli ormoni tiroidei

ipotiroidismo centrale

ipotiroidismo subclinico


Frequenza (%) di segni o sintomi clinici in Frequenza (%) di segni o sintomi clinici in soggetti diagnosticati con screening neonatalesoggetti diagnosticati con screening neonatale

Ittero neonatale protrattoIttero neonatale protratto 9090Fontanella posteriore > 0,5 cmFontanella posteriore > 0,5 cm 8080Ernia ombelicale Ernia ombelicale 6868Suzione torpidaSuzione torpida 6565Assenza nucleo di BeclardAssenza nucleo di Beclard 6060Assenza nucleo prossimale tibiaAssenza nucleo prossimale tibia 5050StipsiStipsi 4848MacroglossiaMacroglossia 4040Torpore movimenti spontaneiTorpore movimenti spontanei 2525Bradicardia (freq. < 100/min)Bradicardia (freq. < 100/min) 2020


Relazione tra età di inizio Relazione tra età di inizio della terapia (mesi) e QIdella terapia (mesi) e QI

< 3< 3 3-43-4 5-65-6 > 7> 7

Q.I. > 85Q.I. > 85 77 11 22 00

Q.I. < 85Q.I. < 85 22 77 66 66

% Q.I. > 85% Q.I. > 85 7777 1313 2525 0 0

Klein AH et al. J. Pediatr. 1972, 81, 912-15.Klein AH et al. J. Pediatr. 1972, 81, 912-15.


Terapia iniziale con L-TiroxinaTerapia iniziale con L-Tiroxina

8 ug/Kg/die di L-tiroxina sintetica8 ug/Kg/die di L-tiroxina sintetica

mezz'ora prima mezz'ora prima

della introduzione di alimentidella introduzione di alimenti

l'assunzione contemporanea o ravvicinata di l'assunzione contemporanea o ravvicinata di cibo comporta una riduzione di più del cibo comporta una riduzione di più del

20% nell'assorbimento20% nell'assorbimento


Dosi raccomandate di L-tiroxina nella Dosi raccomandate di L-tiroxina nella terapia dell'ipotiroidismo congenito terapia dell'ipotiroidismo congenito

EtàEtà Dose L-T4Dose L-T4 Dose L-T4Dose L-T4

µg/dieµg/die µg/kg/dieµg/kg/die

0-6 mesi0-6 mesi 25-5025-50 8-108-10

6-12 mesi6-12 mesi 50-7550-75 6-86-8

1-5 anni1-5 anni 75-10075-100 5-65-6

6-12 anni6-12 anni 100-150100-150 4-54-5

> 12 anni> 12 anni 100-200100-200 2-32-3

da Guyda HJ and Foley TPJr, 1983da Guyda HJ and Foley TPJr, 1983


Dosaggi in varie casistiche Dosaggi in varie casistiche (µg/kg/die)(µg/kg/die)

• Gruppo di TorontoGruppo di Toronto 8,8 µg8,8 µg± 2,0± 2,0

• Farriaux (Francia)Farriaux (Francia) 6,8 µg6,8 µg± 1,5± 1,5

• Fisher e FoleyFisher e Foley 10-15 µg10-15 µg

• DussaultDussault 8-10 µg8-10 µg

• New England GroupNew England Group 10 µg10 µg


Correttezza della terapia: Correttezza della terapia: parametriparametri

• mancanza di segni di ipo- o iper- tiroidismomancanza di segni di ipo- o ipertiroidismo

• dosaggio sierico degli ormoni tiroidei: FT4, FT3, TSHdosaggio sierico degli ormoni tiroidei: FT4, FT3, TSH

• crescita e sviluppo normalecrescita e sviluppo normale

• età ossea adeguata all'età anagraficaetà ossea adeguata all'età anagrafica


Cause di cattivo controlloCause di cattivo controllo

• cattiva compliancecattiva compliance

• terapia insufficienteterapia insufficiente

• deficit della maturazione deficit della maturazione delle deiodasi cerebrali?delle deiodasi cerebrali?


Evoluzione neuropsichica degli ipotiroidei Evoluzione neuropsichica degli ipotiroidei diagnosticati con lo screening neonatale diagnosticati con lo screening neonatale

fattori di rischiofattori di rischio

• Inizio della terapia dopo i 2 mesi di vitaInizio della terapia dopo i 2 mesi di vita

• Tiroxinemia neonatale < 2 µg/dlTiroxinemia neonatale < 2 µg/dl

• Nucleo distale del femore assente o < 0,05 cmNucleo distale del femore assente o < 0,05 cm22

• Basso livello socio-economico della famigliaBasso livello socio-economico della famiglia

• Inadeguatezza della terapia nel I° annoInadeguatezza della terapia nel I° anno

• Agenesia Agenesia vsvs ectopia e disormonogenesi (?) ectopia e disormonogenesi (?)

Glorieux J. et al. J Pediatr 1992; 121: 581-4.Glorieux J. et al. J Pediatr 1992; 121: 581-4.


Nei soggetti correttamente trattati il livello Nei soggetti correttamente trattati il livello intellettivo finale risulta essere molto intellettivo finale risulta essere molto

soddisfacente con normale QIsoddisfacente con normale QI

Si possono comunque notare lievi disturbi Si possono comunque notare lievi disturbi del linguaggio, della area visivo-spaziale, del linguaggio, della area visivo-spaziale,

della motricità fine, deficit selettivi della motricità fine, deficit selettivi dell’attenzione e della memoriadell’attenzione e della memoria

Follow-up neuropsicologicoFollow-up neuropsicologico


Follow-up neuropsicologicoFollow-up neuropsicologico

Alcuni deficit nella abilità motoria fine,perticolarmente in Alcuni deficit nella abilità motoria fine,perticolarmente in relazione all’equilibrio, suggeriscono che sia possibile relazione all’equilibrio, suggeriscono che sia possibile un danno precoce del sistema vestibolare nonostante il un danno precoce del sistema vestibolare nonostante il trattamento precocetrattamento precoce

Fuggle PW, Grant DB et al. Eur J Pediatr. 1991; 150: 570-4Fuggle PW, Grant DB et al. Eur J Pediatr. 1991; 150: 570-4

Nonostante il trattamento precoce la severità della Nonostante il trattamento precoce la severità della malattia ha un effetto soglia sullo sviluppo del cervello, malattia ha un effetto soglia sullo sviluppo del cervello, probabilmente già presente in epoca prenataleprobabilmente già presente in epoca prenatale

Tillotson SL et al. BMJ 1994; 309: 440-5Tillotson SL et al. BMJ 1994; 309: 440-5


CrescitaCrescita

All’età di 3-4 anni la statura nei bambini trattati All’età di 3-4 anni la statura nei bambini trattati precocemente per ipotiroidismo congenito è precocemente per ipotiroidismo congenito è essenzialmente normale ma la aumentata essenzialmente normale ma la aumentata circonferenza cranica riportata nei casi pre-circonferenza cranica riportata nei casi pre-screening può ancora essere evidente nella screening può ancora essere evidente nella prima infanziaprima infanzia

Grant DB. Arch.Dis.Child. 1994; 70: 464-8Grant DB. Arch.Dis.Child. 1994; 70: 464-8

La terapia con L-tiroxina nell’IC corregge la bassa La terapia con L-tiroxina nell’IC corregge la bassa statura al massimo entro i 24 mesi e il ritardo di statura al massimo entro i 24 mesi e il ritardo di età ossea entro i 5 anni.età ossea entro i 5 anni.

Chiesa A et al. J Pediatr Endocrinol. 1994; 7: 211-7Chiesa A et al. J Pediatr Endocrinol. 1994; 7: 211-7


Metabolismo osseoMetabolismo osseo

L’età ossea a 1,5 anni correla bene con la dose L’età ossea a 1,5 anni correla bene con la dose di L-tiroxina e i valori di ormoni tiroidei nel primo di L-tiroxina e i valori di ormoni tiroidei nel primo anno di vitaanno di vita

Heyerdahl S. et al. Acta Paediatr 1994; 618-22.Heyerdahl S. et al. Acta Paediatr 1994; 618-22.

La terapia con L-tiroxina non altera la La terapia con L-tiroxina non altera la mineralizzazione ossea nei bambini trattati per mineralizzazione ossea nei bambini trattati per IC; solo nei i primi mesi di terapia è stata IC; solo nei i primi mesi di terapia è stata osservato un aumento transitorio della funzione osservato un aumento transitorio della funzione osteoblasticaosteoblastica

Weber G. et al. J Endocrinol Invest 1995; 18: 277-82.Weber G. et al. J Endocrinol Invest 1995; 18: 277-82.


La La diagnosi precoce diagnosi precoce dell'ipotiroidismo congenito mediante dell'ipotiroidismo congenito mediante

screening neonatale screening neonatale è una condizione indispensabile per è una condizione indispensabile per

prevenireprevenire con un corretto trattamento con un corretto trattamento sostitutivo sostitutivo

il il danno neurologico irreversibile danno neurologico irreversibile causato dalla carenza postnatale di causato dalla carenza postnatale di

ormone tiroideoormone tiroideo


Poichè qualche raro caso Poichè qualche raro caso può sfuggire allo screening, può sfuggire allo screening,

è molto importante tenere presente è molto importante tenere presente nel proprio bagaglio di clinici nel proprio bagaglio di clinici

la sintomatologia dell'ipotiroidismo la sintomatologia dell'ipotiroidismo congenitocongenito

Patologia materna tiroidea e neonato


Patologia Tiroidea MaternaPatologia Tiroidea Maternae Neonatoe Neonato

NeonatoNeonato

• Tiroidite di Hashimoto Tiroidite di Hashimoto

anticorpi TPO TG -> ipotiroidismoanticorpi TPO TG -> ipotiroidismo

• Morbo di Basedow Morbo di Basedow

anticorpi anti-recettore TSH -> ipo ipertiroidismoanticorpi anti-recettore TSH -> ipo ipertiroidismo

atitiroidei (propiltiouracile) -> ipotiroidismoatitiroidei (propiltiouracile) -> ipotiroidismo

AllattamentoAllattamento

• Propiltiouracile: da preferire al metimazoloPropiltiouracile: da preferire al metimazolo

• Eutirox: nessun problemaEutirox: nessun problema

Nodulo tiroideo

Come viene scoperto un nodulo

ClinicamenteEcograficamente

Indagini da eseguire sempre in caso di sospetto clinico di nodulo tiroideo:

eco colloFT3, FT4, TSH, TG, CT, abTG, abTPO

Clinica (o ecografia casuale)

FT3, FT4, TSH, TG, CT, abTG, agTPO

Agoaspirato ecoguidato(sempre nel bambino anche < 1 cm con i limiti della metodica)

Benigno Maligno

abTG e abTPO

Follow-up

Attenzione alle forme familiari (CMT e papillare)

emitiroidectomia con criostato

ev tiroidectomia totale

Nodulo cistico recidivante

• sanguinamento di nodo è sempre l’epifenomeno di un Gozzo

multinodulare e in quanto tale raramente guarisce

non deve mai essere operato in prima battuta se non dà distress respiratorio

deve essere aspirato non prima di 40 giorni dalla comparsa (rischio di recidiva di sanguinamento)

va operato se si ripresenta la seconda volta dopo aspirazione

l’intervento è una emitiroidectomia con criostato ed eventualmente totale

• deve essere tenuto presente che esistono carcinomi papillari “cistici” nel 2-5%, (rarissimi CMT e Hurtle)

Tiroidite di Hashimoto con nodulo

• è un nodo di iperplasia e rigenerazione parenchimale• attenzione : in corso di tiroidite cronica linfocitaria il Ca

è 10 volte più frequente, anche come midollare (la tiroidite si accompagna a iperplasia, ecc)

• qualcuno sostiene che tutti i nodi di tiroidite andrebbero operati

• non si pensa che nei bambini vi sia tempo per degenerazioni così gravi

Nodulo iperfunzionante

• il sospetto emerge in presenza di TSH soppresso con quadro di nodo clinico (o ecografico)

• è uno dei pochi casi in cui conviene eseguire la scintigrafia (limiti di radioprotezione)

• nel bambino va sempre operato• no I131 ?• no alcoolizzazione ?

Clinica (o ecografia casuale)

FT3, FT4, TSH, TG, CT, abTG, agTPO

Agoaspirato ecoguidato(sempre nel bambino anche < 1 cm con i limiti della metodica)

Benigno Maligno

abTG e abTPO

Follow-up

Attenzione alle forme familiari (CMT e papillare)

emitiroidectomia con criostato

ev tiroidectomia totale

Ipertiroidismo

Ipertiroidismo neonatale Ipertiroidismo neonatale Caratteristiche cliniche

• Basso peso per e.g. e prematurità• Microcefalia, bozze frontali, facies triangolare• Cute calda e sudata, irritabilità, iperattività, debolezza,

insonnia, ipertermia• Tachicardia, aritmie, cardiomegalia, scompenso• Iperfagia senza presa di peso, diarrea• Gozzo a volte voluminoso*• Sguardo fisso, esoftalmo• Linfoadenopatia diffusa, epatosplenomegalia, CID**

*Con compressione sulle vie respiratorie ** rara

Ipertiroidismo neonatalefrequenza % dei segni e sintomi clinici in Letteratura

• Esoftalmo 83

• Agitazione 73

• Tachicardia 73

• Gozzo 71

• Basso peso 63

• Cute calda 46 ipersudorazione

• Polipnea 34

• Appetito 27

• Tremori 25

• Cardiomegalia 22scompenso

• Ipertermia 20

• Diarrea 20

Ipertiroidismo neonataleIpertiroidismo neonataleIndaginiIndagini

I° livello• TSH, FT4, FT3• Anticorpi anti recettore TSH

(dosa sia i bloccanti che stimolanti)

• Ecografia tiroidea

II° livello• Genetica molecolare mutazione gene

recettore• Ioduria > 150-200 µg/l

Ipertiroidismo Neonatale

ipotesi diagnosticheipotesi diagnostiche• Malattia di Graves neonataleMalattia di Graves neonatale

Ab stimolanti recettore TSH - transitoriaAb stimolanti recettore TSH - transitoria• Tireotossicosi neonatale non immunomediata Tireotossicosi neonatale non immunomediata

mutazione attivante recettori TSH - permanentemutazione attivante recettori TSH - permanente• Sindrome da resistenza periferica agli oo tiroideiSindrome da resistenza periferica agli oo tiroidei

AD, prevalentemente ipofisaria - permanenteAD, prevalentemente ipofisaria - permanenteDDDDAstinenza da narcotici in madre tossicodipendenteAstinenza da narcotici in madre tossicodipendenteAritmie congenite con tachicardiaAritmie congenite con tachicardia

Ipertiroidismo nel neonato

FT4 FT3FT4 FT3

TSHTSH / N/ N

n TSH-RAbn TSH-RAb assass assass

m TSRAbm TSRAb assass assass

Eco tiroideEco tiroide VolumeVolume VolumeVolumeipervascolaritàipervascolarità

VolumeVolume

transitorio da transitorio da TSH-RAb TSH-RAb maternimaterni

Mutazione Mutazione gene TSH-Rgene TSH-R

Resistenza Resistenza agli oo agli oo tiroideitiroidei

considerare anche ipertiroidismo iodio indotto (ioduria elevata)considerare anche ipertiroidismo iodio indotto (ioduria elevata)

Malattia di Graves neonataleMalattia di Graves neonatale

• 1/70 - 1/100 neonati da madre con GravesAnamnesi materna

• Anticorpi anti recettore TSH• Condizione transitoria• Anche se la madre è tiroidectomizzata• Sintomi alla nascita, se la madre non è stata trattata, o

dopo un periodo di eutiroidismo (3-7 giorni), se la madre è stata trattata con antitiroidei (che passano al feto)

• Una anamnesi materna per tiroidite autoimmune, Hashimoto o Graves, può associarsi a gozzo e ipo- eu- o ipertiroidismo neonatale

Malattia di Graves neonataleMalattia di Graves neonataleTrattamentoTrattamento

Il trattamento andrebbe iniziato solo alla comparsa dei sintomi, con conferma da parte delle indagini di laboratorio

Controllo dei neonati a rischio per almeno 1 mese (emivita ab anti rec TSH:12 gg)

Trattamento:• Propanololo 2-3 mg/kg/die in 2-3 dosi• Ioduro di Na o K 1 gt x 3 die• Antitiroidei PTU 5-10 mg/kg/die in 3 dosi metimazolo 0,5-1 mg/kg/die in 3 dosi• Mezzi di contrasto iodati• Idratazione, apporto calorico sufficiente, ossigenazione,

ev. cortisonici (prednisone 2 mg/kg)

Malattia di Graves neonataleMalattia di Graves neonatalePrognosiPrognosi

• Decorso da poche settimane a 3 mesi (mai più di 7) in rapporto alla scomparsa dal circolo degli anticorpi materni

• Prognosi buona se il neonato è adeguatamente trattato

• Mortalità rilevante (fino al 20%) senza trattamento

• Sequele: ritardo di crescita, craniosinostosi, iperattività, problemi caratteriali.

Ipertiroidismo nel bambino e adolescente

Ipertiroidismo

È una condizione caratterizzata

sul piano biologico

da un aumento

degli ormoni tiroidei circolanti

e di quelli liberi in particolare

Epidemiologia

• L’Ipertiroidismo è raro nel bambino e adolescente in paragone all’adulto 1-5% delle malattie tiroidee con

ipertiroidismo iniziano prima dei 16 anni

• La malattia di Graves è di gran lunga la causa più frequente di ipertiroidismo nell’infanzia e adolescenza L’adenoma autonomo tossico è raro

nell’infanzia

Ipertiroidismocause nel bambino e adolescente

• Malattia di Graves• Hashitossicosi (fase iniziale ipertiroidea di T. di

H.)• Tiroidite subacuta• Eccessiva introduzione di Iodio• Nodulo solitario iperfunzionante (adenoma tossico)• Gozzo multinodulare tossico• Ipertiroidismo factitio• Resistenza periferica agli oo tiroidei (ipofisaria)• Adenoma ipofisario TSH-secernente• Sindrome di McCune-Albright

Ipertiroidismo Ipertiroidismo sintomatologiasintomatologia

• Turbe del comportamento, ipercinesia, tremori, insonnia

• Astenia, scarso rendimento scolastico• Insofferenza al calore• Bulimia, perdita o presa di peso• Accelerazione della crescita, aumento

età ossea• Ritardo puberale

Ipertiroidismo frequenza % dei segni e sintomi clinici (26 casi - ultimi

10 aa)

• GozzoGozzo 8181

• InsonniaInsonnia 8080

• TachicardiaTachicardia 8080

• Crescita Crescita 7272

accelerataaccelerata

• Aumento Aumento 7070

Età ossea > 1 aEtà ossea > 1 a

• IpersudorazioneIpersudorazione 4545

palmarepalmare

• EsoftalmoEsoftalmo 4343

• Calo ponderaleCalo ponderale 2525

• TremoriTremori 2222

• DiarreaDiarrea 1818

• Intolleranza alIntolleranza al 1212

calorecalore

Malattia di Graves

• Tireopatia autoimmune

• Gozzo

• Oftalmopatia con esoftalmo

• Dermopatia infiltrativa

Malattia di Graves nel bambino e adolescente

• Tireopatia autoimmune

• Gozzo

• Oftalmopatia con esoftalmo

• Dermopatia infiltrativa

• Crisi tireotossica eccezionale

Epidemiologia

• L’incidenza del morbo di Graves giovanile varia da

0,1 / 100.000 nel bambino a 3.0 /100.000 nell’adolescente• + frequente in Femmine puberi

F : M = 3-5 : 1

Diagnosi

• Livelli soppressi di TSH ed elevati livelli di FT3 e FT4

• Anticorpi anti recettore TSH• Anticorpi anti perossidasi (TPO) e

anti tireoglobulina (TG)• Ecografia tiroidea (doppler)• Scintigrafia con tecnezio99

Malattia di GravesMalattia di Graves nel bambino e adolescente

• Trattamento medico Sintomatico Specifico

• Chirurgico• Radioiodio (?)

Malattia di GravesMalattia di Graves nel bambino e adolescente

Trattamento medicoTrattamento medico• PropanololoPropanololo 2-3 mg/kg/die in 3 dosi2-3 mg/kg/die in 3 dosi

• Propiltiouracile Propiltiouracile 4-6 mg/kg/die in 3 dosi• MetimazoloMetimazolo 0,5-0,7 mg/kg/die in 1-2 dosi

Dopo i primi mesi: 2 opzioniDopo i primi mesi: 2 opzioni Dose minima per eutiroidismoDose minima per eutiroidismo Dose ipotiroidismo + L-tiroxinaDose ipotiroidismo + L-tiroxina

Farmaci antitiroideieffetti avversi

Minori• granulocitopenia trans • trombocitopenia • rash cutanei• prurito • febbre• ipertransaminasemia• artralgie

Maggiori• anemia aplastica

Rari• epatite• sindrome lupus-simile• vasculiti

Farmaci antitiroidei

• Le controindicazioni a questa terapia sono la tossicità dei farmaci e la non compliance del paziente

• Il trattamento di mantenimento deve essere continuato per almeno 3 o 4 anni e poi ridotto progressivamente

• La remissione avviene nel 25% dei casi dopo 2 anni, con un ulteriore 25% per ulteriori periodi di 2 anni

• Per sospendere la terapia è importante il monitoraggio degli anticorpi antirecettore TSH (TRAb) con la loro scomparsa

Follow-up a distanza

26 pazientiEtà alla diagnosi 10,15 ± 2,7 aa

(4,2-14,5 aa)

Follow-up 5,5 ± 1,1 aa

Remissione cronica 9 (8 f)Terapia medica 9 (8 f)Chirurgia 8 (7 f)

Fattori di probabile remissione

Sesso ?Età puberale Negativizzazione TRAb Block-replace treatment (o

=)Recidiva Gozzo importante

Chirurgia - motivi

Follow-up 2,5 ± 0,8 aa

Totali 8• Recidiva in terapia 2• Effetti avversi 3• Recidiva dopo remissione 3

Strategia terapeutica

• Iniziare con il trattamento medico

• Riservare la chirurgia ai casi di

insuccesso (dopo 1-2 recidive) dei

farmaci antitiroidei di sintesi

• Iodio radioattivo (?)

Conclusioni

Il solo quadro RM presente nei bambini e adolescenti con GO è l’aumento di volume dei

muscoli extraoculariL’andamento della GO imprevedibile, poiché può

comparire anche durante il follow-up in stato di eutiroidismo

Il grado di severità è di solito moderato, con una buona risposta alla terapia e una alta

frequenza di regressione clinica e alla RM

Conclusioni

Un trattamento specifico non è di solito necessario

• misure locali vanno utilizzate per trattare i sintomi

• la somministrazione di cortisonici è ristretta ai casi severi e ha effetto positivo solo nelle fasi precoci attive

• la decompressione chirurgica o la terapia radiante orbitaria sono raramente indicate nei bambini ed adolescenti.

Tireopatie in età pediatrica Incidenza globale? Le più frequenti –Ipotiroidismo...

Documents

Transcript of Tireopatie in età pediatrica Incidenza globale? Le più frequenti –Ipotiroidismo...