IL DIABETE MELLITO - biblioteca.asmn.re.itbiblioteca.asmn.re.it/allegati/elisa manicardi...

IL DIABETE MELLITO

DIAGNOSI E FISIOPATOLOGIA

Corso di Specializzazione MMG

Anno Accademico 2012/2013

Dr.ssa Elisa Manicardi Drssa Valeria Manicardi

SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA

UO DIABETOLOGIA AUSL RE

%

Andamento della prevalenza del diabete in Italia:

2001-2010 (ISTAT)

Il diabete: una pandemia

3,1% 4,9% 7%

Dr.ssa Elisa Manicardi



Il Diabete Mellito una sindrome caratterizzata da

iperglicemia, secondaria

- ad un difetto di secrezione dellinsulina o

- ad un difetto di attivit dellinsulina

- o pi spesso ad entrambi.

Il diabete pu provocare complicanze

nel lungo termine su: apparato cardiovascolare, occhio, rene, sistema nervoso centrale e periferico, AAII

acute: ipoglicemia, coma (chetoacidosico,ipoglicemico, iperosmolare)

Il DIABETE - DEFINIZIONE




(dal greco (dal greco diabetesdiabetes che significache significa "passare attraverso""passare attraverso" )

ASSETTO ORMONALE DEL METABOLISMO GLUCIDICO




ORMONI IPOGLICEMIZZANTI ORMONI IPERGLICEMIZZANTI

INSULINA

GLUCAGONE

A,NA

CORTISOLO

GH

MANTENIMENTO OMEOSTASI GLUCIDICA: Ormoni GI (GIP, GLP-1)

Fegato: glicogenolisi e gluconeogenesi

glicogenosintesi.

Muscolo: ingresso intracellulare Glc (GLUT),

la glicolisi e la glicogenosintesi.

Stimola la sintesi proteica

T. adiposo: ingresso intracellulare del Glc,

la glicolisi e la lipogenesi

la degradazione dei triacilgliceroli (TAG)

Regolazione Ormonale del Metabolismo Glucidico




GLUCONEOGENESIGLICOGENOLISI

GHCORTISOLO

GLUCAGONE CATECOLAMIN

E

INSULINA

UPTAKE GLUCOSIOSINT. Proteica

UPTAKE GLUCOSIOLIPOGENESI

+

+ + ++

+ -

-

GLUCOSIO-+

CLASSIFICAZIONE

Classificazione Etiologica del Diabete Mellito

Diabete Tipo 1: distruzione della -cellula con deficit insulinico assoluto

Diabete Tipo 2: insulino-resistenza con deficit relativo di secrezione o

da prevalente deficit di secrezione insulinica

Altri tipi di Diabete :a) difetti genetici della -cellula

b) difetti genetici dellazione insulinica

c) malattie del pancreas esocrino

d) endocrinopatie

e) farmaci

f) Infezioni

g) da forme rare di malattie immunitarie

h) da malattie genetiche associate al diabete

Diabete Gestazionale Dr.ssa Elisa Manicardi



CLASSIFICAZIONE

DIABETE Mellito

GLICEMIA:

> 126 a digiuno su sangue venoso in due determinazioni

> 200 a due ore dal carico orale di glucosio (75 gr)

> 200 in riscontro occasionaleGLICATA:

> 6.5% in due determinazioni

Glicemia

2 h post-

carico orale

140

200

(mg/dl)

DM

IGT

NT

STATI IPERGLICEMICI e Criteri Diagnostici




NT

100

126

Glicemia

a digiuno

(mg/dl)

DM

IFG

IGT

(Alterata

tolleranza al

glucosio)

Glicemia a due ore dal carico

orale di glucosio (75 gr) OGTT

tra 140 e 200

IFG

(Alterata glicemia

a digiuno)

Glicemia a digiuno

tra 100 e 126 mg/dl

ALGORITMO DIAGNOSTICO




1. Sintomi di diabete (poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia,

infezioni...): controllo casuale della glicemia e

se 200 mg/dl Diabete

se 100 mg/dl procedere al passo 2

2. Glicemia a digiuno o casuale 100 mg/dl

Controllo Glc a digiuno da plasma venoso

se 126 mg/dl,ripetere e se confermata Diabete

se 100 e < 126 mg/dl: Curva da carico di glucosio (OGTT)

(plasma venoso):

a 2h Glc 200 mg/dl Diabete

a 2h Glc < 200 mg/dl e 140 mg/dl IGT

3. Se a digiuno 100 mg/dl e

IL DIABETE MELLITO TIPO 1

Fisiopatologia, Clinica, Il caso di Gino




Il CASO di Gino




Gino, un uomo di 40 anni, tecnico informatico, 3 figli.

Sempre goduto di buona salute.

Lieve sovrappeso.

Familiarit negativa per DM, positiva per tireopatia e per ADK

colon.

Sta passando un periodo difficile e il suo tono dellumore da mesi

basso.

A Marzo 2011 episodio infettivo con forma bronchitica che ha

richiesto terapia con antibiotici e CCS per circa 2-3 settimane; in

tale occasione, per marcata astenia, esegue esami ematici

pienamente nella norma ad eccezione della glicemia che risulta

110 mg/dl.CHE FARE: Approfondimenti? Quali?

Wait and see?

Il CASO di Gino




Alla fine di Giugno torna dal MMG segnalando

- marcato calo ponderale,

- epigastralgia, dolori addominali

- profonda astenia,

- polidipsia

Il MMG richiede un controllo dei markers oncologici.

Questi mostrano: Ca 19.9 a 379 e CEA 156

Viene richiesta una TC addome e in occasione del prelievo

per controllo della funzione renale, il MMG chiede

giustamente una biochimica completa :

glicemia 368 mg/dl a digiuno.

VOI COSA FARESTE?

Il CASO di Gino




AllEsame Obiettivo: Stick glicemico 274 mg/dl , chetoni 0,1

paziente con bradipsichismo,

lieve macroglossia,

cute secca disidratata,

toni cardiaci validi con bradicardia sinusale, PA 140/60,

assenza di edemi periferici,

addome dolente alla palpazione profonda,

riferita comparsa di stipsi.

Inviato a Consulenza Diabetologica, viene visto in urgenza

- Impostata terapia insulinica con schema Basal-Bolus (Analogo

rapido ai 3 pasti + Basale serale)

- Educato allautocontrollo glicemico

- Si programmano esami di controllo a breve

Il CASO di Gino - DM1

29/6/11 6/7/11 9/8/11 1/9/11 30/10/11

Peso 63 65 70 70 70

Glicemia 368 mg/dl 175 mg/dl 135 142 102

HbA1c 14% 10.1% 7,5% 7.0%

Ca19.9 379 234 173 64 12

AbGAD 327

AbIA2 165

C-pep 0.60 0.70

TSH 52,1 16 4,2 3.5

AbTg, AbTPO 321, 482

Col Tot 425 234

TRIGLIC 932 154

INIZIO Tp

INSULINICA INIZIO LT4




INIZIO

ATORVA

Il CASO di Gino - DM1




CONCLUSIONE

-LADA posto in terapia insulinica quadriniettiva

-Tiroidite Cronica Autoimmune in terapia

sostitutiva con Levo-Tiroxina

- Ipercolesterolemia in trattamento con

atorvastatina

DIABETE MELLITO TIPO 1




LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult)

Prevalenza: circa il 10% del diabete delladulto Et desordio: > 35 anni Quadro desordio lento o attenuato Sviluppo graduale di insulino - dipendenza Frequente presenza di Ab antiGAD

Eziopatologia multifattoriale: Basi Genetiche: -50% di presenza in gemelli,

-associazione HLA,

-associazione con ed altri geni della risposta immune e

del metabolismo dellinsulina

Fattori ambientali: -infezioni (virus coxackie, rubella etc), -reattivit a proteine di origine alimentare

su base autoimmune con eta di esordio

Eisenbarth GS.

N Engl J Med 1986

Fasi dello Sviluppo del DIABETE MELLITO TIPO 1

Le complicanze del DM

(tipo 1 e tipo 2)

si presentano dopo diversi anni

dallesordio. Le principali sono:

Malattia cardiovascolare

Retinopatia Diabetica

Nefropatia Diabetica

Neuropatia periferica

Piede Diabetico

Complicanze del Diabete




COMPLICANZE ACUTE La chetoacidosi

Deficit , assoluto o

relativo, di insulina

Aumento ormoni

controregolatori

CHO > glicogenolisi ep.

gluconeogenesi

Lipidi > lipolisi e

betaOxIPERGLICEMIA

DISIDRATAZIONE (perdita H2O e elettroliti)

ALTERAZIONE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

POLIURIA POLIDPSIA

DOLORE ADDOMINALE (anche A.ACUTO)

VOMITO

DISIDRATAZIONE

TACHICARDIA

ALTERAZIONI DEL SENSORIO, COMA

GLICOSURIA

DIURESI OSMOTICACorpi chetonici

COMPLICANZE ACUTE LIPOGLICEMIA

Definizione

- glicemia < 70 mg/dl

- i sintomi di solito compaiono con glicemia

SINTOMI

neurovegetativi fame, scialorrea, nausea, sudorazione,

tachicardia, palpitazioni, tremori

neuroglicopenici ansiet, eccitazione motoria, irritabilit,

cefalea, sonnolenza, perdita concentrazione,

confusione mentale, deficit neurologici,

convulsioni, coma

COMPLICANZE ACUTE LIPOGLICEMIA

TERAPIA

- Assunzione di Glucosio (regola del 15)

- Glucagone sc (Glucagen Hypo-Kit)

- Glucosio ev (in ambiente ospedaliero)

DIABETE GESTAZIONALE

Fisiopatologia, Clinica, IL CASO DI ANGELA








Il diabete mellito gestazionale (GDM)

caratterizzato da una ridotta tolleranza al

glucosio di entit variabile,

che inizia o viene diagnosticata per la prima volta

in gravidanza e,

nella maggior parte dei casi, si risolve dopo il parto.




DIABETE GESTAZIONALE Scheda di rischioPROTOCOLLO OPERATIVO PER LA GESTIONE DEL DIABETE GE STAZIONALEDati anagrafici: data Presunta Parto:_____________Cognome: ___________________________ Nome: ___ _______________________Data di nascita: _______________________ Resid ente a: _________________________Via _______________________________________ n____ tel.: _________________Peso: __________ Altezza: _____________ B MI: ____________ (inizio gravidanza)Precedenti anamnestici : ipertensione arteriosa si |__| no |__|

aborti precedenti si |__| no |__|pregresso diabete gestazionale si |__| no |__|eclampsia o pre-ecclampsia si |__| no |__|

Gravidanze precedenti : primipara |__| secondipara|__| pluripara| __|

Alla prima visita in gravidanza, screening per il D IABETE PREGRAVIDICO con i criteri diagnostici per il DM utilizzati al di fuori della gravidanza1) Glicemia a digiuno 126 mg/dl *2) Glicemia random 200 mg/dl *3) HbA1c 6.5% (standardizzata, da eseguire 30 si|__| no|__|- glicemia, precedente o allinizio della gravidanza, fra 100 e 125 mg/dl si|__| no|__|Tale esame se negativo andr ripetuto in 28settiman a di gestazione

24-28 Settimane effettuare OGTT con 75 gr di glucosio in presenza di almeno una delle seguenti condizioni- et (35 anni) si|__| no|__|- peso pregravidico (BMI 25 kg/m2) si|__| no|__|- pregresso GDM si|__| no|__|- pregressa macrosomia (4.5 kg) si|__| no|__|- familiarit di 1grado per il diabete tipo 2 si|__| no|__|- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza DM (Asia Meridionale, Caraibi, Medio Oriente) si|__| no|__|




Alla prima visita in gravidanza, screening per il D IABETE PREGRAVIDICO con i criteri diagnostici per il DM utilizzati al di fuori della gravidanza1) Glicemia a digiuno 126 mg/dl *2) Glicemia random 200 mg/dl 3) HbA1c 6.5% (standardizzata, da eseguire 30 si|__| no|__|- glicemia, precedente o allinizio della gravidanza, fra 100 e 125 mg/dl si|__| no|__|Tale esame se negativo andr ripetuto in 28settiman a di gestazione

24-28 Settimane effettuare OGTT con 75 gr di glucosio in presenza di almeno una delle seguenti condizioni- et (35 anni) si|__| no|__|- peso pregravidico (BMI 25 kg/m2) si|__| no|__|- pregresso GDM si|__| no|__|- pregressa macrosomia (4.5 kg) si|__| no|__|- familiarit di 1grado per il diabete tipo 2 si|__| no|__|- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza DM (Asia Meridionale, Caraibi, Medio Oriente) si|__| no|__|

Alla prima visita in gravidanza, screening per il D IABETE PREGRAVIDICO con i criteri diagnostici per il DM utilizzati al di fuori della gravidanza1) Glicemia a digiuno 126 mg/dl *2) Glicemia random 200 mg/dl 3) HbA1c 6.5% (standardizzata, da eseguire 30- glicemia, precedente o allinizio della gravidanza, fra 100 e 125 mg/dl

Tale esame se negativo andr ripetuto in 28settiman a di gestazione24-28 Settimane effettuare OGTT con 75 gr di glucosio in presenza di almeno unadelle seguenti condizioni- et (35 anni)- peso pregravidico (BMI 25 kg/m2)- pregresso GDM - pregressa macrosomia (4.5 kg)- familiarit di 1grado per il diabete tipo 2- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza DM (Asia Meridionale, Caraibi, Medio Oriente)

Glicemia Plasmatica mg/dl mmol/l

digiuno 92 5.1

dopo 1 ora 180 10.0

dopo 2 ore 153 8.5




DIABETE GESTAZIONALE Criteri diagnostici

Criteri diagnostici (secondo i risultati dellHAPO Study) dalla

Consensus Italiana AMD-SID del 27 marzo 2010 per la

Diagnosi di GDM.

Glicemia su plasma venoso: basta 1 solo valore uguale o

superiore a quelli sopraindicati





FISIOLOGICAMENTE

In gravidanza vi sono rimaneggiamenti

endocrino-metabolici, adattamenti necessari per

garantire lapporto di nutrienti al feto e per una

adeguata preparazione dellorganismo materno al

parto a alla lattazione

Effetti Gravidanza su metabolismo Glucidico




Metabolismo Energetico in Gravidanza

Riduzione della sensibilit insulinica

Aumento della secrezione Betacellulare

Modesto aumento glicemie postprandiali

Alterazioni dei livelli circolanti di FFA,

colesterolo, trigliceridi, fosfolipidi

Accumulo di grasso nel tessuto sottocutaneo

Complicanze del GDM

Complicanze Materne: Complicanze Fetali:

Ipertensione

Pre-eclampsia

Polidramnios

Parto pretermine

Parto Cesareo

Distocia di spalla

Distress respiratorio

Macrosomia

Malformazioni

Mortalit perinatale




La Terapia del DIABETE GESTAZIONALE




TERAPIA

Nella gran parte delle donne liperglicemia si controlla con dieta ed esercizio fisico

Fondamentale lautocontrollo glicemico (lavoro in team) Nel 10% dei casi necessario aggiungere terapia insulinica

(controindicati al momento altri farmaci ipoglicemizzanti)

MONITORAGGIO POST-PARTO

Rischio aumentato di DM2 dopo il parto

Il caso di Angela




Angela una donna di 40 anni alla seconda gravidanza.

Prima gravidanza: GDM trattato con dieta ed esercizio fisico.

Familiarit per Diabete di primo grado.

Normopeso

Glicemia a digiuno nel primo trimestre 98 mg/dl







Alla prima visita in gravidanza, screening per il D IABETE PREGRAVIDICO con i criteri diagnostici per il DM utilizzati al di fuori della gravidanza1) Glicemia a digiuno 126 mg/dl *2) Glicemia random 200 mg/dl *3) HbA1c 6.5% (standardizzata, da eseguire 30 si|__| no|__|- glicemia, precedente o allinizio della gravidanza, fra 100 e 125 mg/dl si|__| no|__|Tale esame se negativo andr ripetuto in 28settiman a di gestazione

24-28 Settimane effettuare OGTT con 75 gr di glucosio in presenza di almeno una delle seguenti condizioni- et (35 anni) si X| no|__|- peso pregravidico (BMI 25 kg/m2) si|__| no|__|- pregresso GDM si|__| no|__|- pregressa macrosomia (4.5 kg) si|__| no|__|- familiarit di 1grado per il diabete tipo 2 si|X | no|__|- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza DM (Asia Meridionale, Caraibi, Medio Oriente) si|__| no|__|

Il caso di Angela




OGTT 75 g in 27 settimana > Diagnosi di GDM

Inizia FU:

-Educazione Autocontrollo glicemico domiciliare

-Visite Dietista e Diabetologo ogni 15 gg alternati

-Esenzione M50 (della gravidanza a rischio)

Angela una donna di 40 anni alla seconda gravidanza.

Prima gravidanza: GDM trattato con dieta ed esercizio fisico.

Familiarit per Diabete di primo grado.

Normopeso

Glicemia a digiuno nel primo trimestre 98 mg/dl

Il caso di Angela




Angela ha unottima compliance

Durante la gravidanza non necessit di terapia insulinica; buon

controllo del peso(aumenta di 7 kg).

Partorisce a termine una bimba di 3,150 kg senza complicanze

con parto naturale.

Come consigliato il MMG richiede OGTT con 75 g a 3 mesi dal

parto che risulta nella norma

Il MMG continua a monitorare le glicemie di Angela (con

glicemie su sangue venoso e stick al dito)

Dopo circa 12 mesi compare una glicemia su sangue capillare a

253 mg/dl.

Il caso di Angela




Il MMG contatta il Centro Diabetologico per consulenza:

si concorda invio al centro per valutazione quadro,

re-istruzione allautocontrollo ed inizio terapia

QUALE?

INSULINICA CON ANALOGO RAPIDO AI PASTI

Il caso di Angela




In Ambulatorio Diabetologico:

EO nella norma, HbA1c 8,9%, Chetonemia negativa,

Assenza di segni di disidratazione

Impostata terapia insulinica

Re-addestrata allautocontrollo

Richiesta consulenza Dietistica

Richiesti esami ematochimici + AGAD e AbIA2 + c-peptide

AGAD POSITIVI

AbIA2 POSITIVI

C-peptide 0,9

LADA

DIABETE MELLITO TIPO 2

Gli stati iperglicemici, la resistenza Insulinica

La terapia Multifattoriale gli standard di cura

IL CASO di Ernesto, Il CASO di Corrado




Valori glicemici a

digiuno (mg/dl) (mmol/L)

NORMALE 70-99 3.9 - 5.5

Alterata (IFG) 100-125 > 5.5 - 126 > 7.0

Glicemia a 120' dal

carico orale di glucosio

(OGTT)

(mg/dl) (mmol/L)

NORMALE < 140 < 7.8

Alterata (IGT) > 140 < 200 > 7.8 < 11.1

Diabete > 200 > 11.1

Criteri diagnostici




Perch occuparsi di una situazione NON clinica come IFG e IGT ?




Mortalit Cardiovascolare e grado di

intolleranza ai CarboidratiBarr ELM, et al: Risk of cardiovascular and all-cause mortality in individuals with diabetes mellitus, impaired

fasting glucose, and impaired glucose tolerance. The Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study

(AusDiab). Circulation 116, 151-7, 2007

-2.1 -

5.6

-31%

-58%

Follow-up medio: 2.8 anni

3234 pz non diabetici con IGT o IFG e BMI > 24

Randomizzati a:

- Raccomandazioni standard su modifiche stile di vita e Metformina

- Raccomandazioni standard su modifiche stile di vita e Placebo

- Intenso programma di modifica dello stile di vita

La lezione del Diabetes Prevention Program (DPP)




Il FU prosegue per valutare differenze in termini di outcome CV

DPPOS

-34%-18%

Incidenza DM nei 10 anni successivi rispetto al Placebo ridotto del 34%

nel Lifestyle Group vs il 18% del

Metformin Group

Effetto vantaggioso sul peso con stile di vita o metformina persiste a 10 a.

DPP Outcome Study




OBESITA CENTRALE = circonferenza addominale: uomo europeo > 94cm

donna europea > 80cm

associata a due dei seguenti fattori

TRIGLICERIDI >150 mg/dl (1,7 mmol/L)

BASSO HDL < 40 mg/dl (1,03 mmol/L) nei maschi

< 50 mg/dl (1,29 mmol/L nella donna

PA sistolica > 130 mmHg e

PA diastolica > 85 mmHg

Glicemia a digiuno > 100mg/dl (5,6 mmol/L)

o

Precedente diagnosi di diabete di tipo II

Differenze fra DM1 e DM2




PATOGENESI AutoimmunitMeccanismi immunopatologici

Resistenza insulinicaDeficit insulinico relativo

La Resistenza Insulinica




INSULINORESISTENZA: LORIGINE DI DIVERSE ALTERAZIONI

PRESENTI NEL DIABETE MELLITO TIPO 2 E NELLA

SINDROME METABOLICA

La Resistenza Insulinica




RIDOTTA RISPOSTA BIOLOGICA

DEI TESSUTI BERSAGLIO ALLINSULINA

Metabolismo

glucidico

Alterazioni del

Metabolismo

LIPIDICO

Alterato

riassorbimento

di SODIO

DislipidemiaIGT e

DIABETEIpertensione

Infiamma-

zione

Danno

parete

vascolare

ATEROGENESI

Muscolo Fegato TA Rene Endotelio

INTERVENTO SU TUTTI I FATTORI DI RISCHIO




I risultati pi importanti, in termini di riduzione di mortalit totale, di

mortalit cardiovascolare e di eventi CV (oltre il 50%) si sono ottenuti con un

intervento intensivo teso allottimizzazione di tutti i fattori di rischio

cardiovascolare

http://www.aemmedi.it/pages/linee-guida_e_raccomand azioni/

STENO-2 StudyNE JM 2008;358:580-591

INTERVENTO Intensivo Multifattoriale RIDUCE i FR e

RIDUCE EVENTI CV E MORTALITA DA TUTTE LE CAUSE

Engl J Med 2008;358:580-591

STENO-2 Study

TARGET

EVENTI CV

La riduzione dei FdR si

traduce in una

riduzione di eventi CV

Engl J Med 2008;358:580-591

STENO-2 Study

EVENTI CV

Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino

a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori

a 7%, valori che consentono di prevenire

lincidenza e la progressione delle complicanze

microvascolari.

(Livello della prova I, FdR A).

Follow-up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono

che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente

inferiori a 7% subito dopo la diagnosi di diabete associato con

una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze

macrovascolari. (Livello della prova III, Forza della

raccomandazione A).

Target Glicemici




La MEMORIA METABOLICA




Il trattamento intensivo allinizio della storia di

malattia permette un vantaggio nel tempo in termini

di comparsa di complicanze tardive e di riduzione di

mortalit cardiovascolare.

Linerzia terapeutica, che tende a non ottimizzare il

compenso metabolico subito alla diagnosi, si paga con

una pi precoce comparsa di complicanze e un

aumento di mortalit.

Quindi il messaggio : the earlier, the better.

HbA1c % Glicemia media

L 13 350 mg/dl

L 11 280

L 10 250

K 9,0 215

K 8,0 180

7,0 150

6,5 135

6,0 115

Valori di HbA1c

Ipertensione

Il trattamento antipertensivo nei pazienti con diabete ha come

obiettivo il raggiungimento di valori di pressione sistolica < 130

mmHg.

(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

Il trattamento antipertensivo nei pazienti con diabete ha come

obiettivo il raggiungimento di valori di pressione diastolica < 80

mmHg.

(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

Un obiettivo pressorio < 125/75 mmHg raccomandato nei soggetti

diabetici con proteinuria > 1 g/die.

(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

Dislipidemia

Il colesterolo LDL deve essere considerato lobiettivo primario della terapia e

lobiettivo terapeutico da raggiungere rappresentato da valori < 100

mg/dl. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori di trigliceridi

< 150 mg/dl e di colesterolo HDL > 40 mg/dl nelluomo e > 50 mg/dl nella

donna.

(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

La valutazione dellefficacia terapeutica

VARIABILITA

GLICEMICA

MEMORIA METABOLICA (tutti i target)

Fenotipizzazione di terapia della persona con diabete

COMPENSO GLICEMICO (HbA1c) e la

ETA e COMORBIDITA

Il caso di ERNESTO




Ernesto un ristoratore di 42 anni, gran

lavoratore, senza orari e stile di vita

estremamente irregolare

Obeso (BMI 34,2)

Fumatore modesto (sigari per lo pi)

Familiarit per DM2 di primo grado

Una sera il suo socio nota che va spesso ad

urinare e che da qualche mese dimagrito .

. strano!

Il caso di ERNESTO




Il socio di Ernesto vive con il diabete da anni ed

esegue regolarmente autocontrollo glicemico.

Propone ad Ernesto uno stick che risulta 255

mg/dl.

Ernesto va dal MMG che richiede esami:

Glicemia 189 mg/dl

HbA1c 8,9%

Col Tot 347 HDL 43 Tg 564

Glicosuria > 1000

GOT 51 GPT 72 gGT 101

Diagnosi di DM

Tipo???

Il caso di ERNESTO




Inviato al Centro Diabetologico ove gli esami richiesti

confermano un DM2 e viene iniziata terapia con

- Dieta normocalorica e ipolipidica

Screening Complicanze:

MicroAlbuminuria > inizia basse dosi di ACE-I

ECG > RS fc 72/min Nella norma

FOO > RDNP moderata

Allecografia addome > epatosteatosi severa

- METFORMINA 500 mg x 2 > poi 1 gr x 2

- Autocontrollo glicemico (con deroga)

- Simvastatina 20 mg

MICROALBUMINURIA




Nefropatia

Tutti gli individui con nefropatia diabetica devono essere

considerati a elevato rischio di eventi cardiovascolari e dovrebbero

essere trattati per ridurre tale rischio. La microalbuminuria ,

inoltre, un ben noto marcatore daumentato rischio di patologia

cardiovascolare.

I pazienti con micro- o macroalbuminuria devono essere trattati

con ACE-inibitori o ARB a prescindere dai loro livelli pressori. Tali

farmaci sono controindicati in gravidanza.

(Livello della prova I Forza della raccomandazione A)

MICROALBUMINURIA :INDICATORE RISCHIO CV(2 misurazioni positive)

Il caso di ERNESTO




Dopo 4 mesi

BMI 29.1 (ha perso 15 kg !!!)

Glicata 6,9% con 2g/die di Metformina

Col tot 177 HDL 48 Tg 148 LDL 99

Continua a fumare 1 sigaro al giorno

Ernesto ha modificato radicalmente il suo stile di

vita e nel primo anno dalla diagnosi prosegue il

calo di peso.

Il caso di ERNESTO




Controllo Diabetologico a 1 anno dalla diagnosi:

-Normopeso

-In terapia con metformina > glicata 6,3%

-Continua a lavorare tanto ma fa esercizio fisico

regolarmente e ha una dieta sana ed equilibrata

-UNICA NOVITA: lamenta comparsa di

epigastralgia durante le camminate (da diversi

mesi)

allEO: Soffio sistolico, toni cardiaci validi e

ritmici PA 120/70.

> consulenza cardiologica per sospetto angor da

sforzo

Il caso di ERNESTO




ECG > RS fc 80/min Ripolarizzazione nei limiti

Ecocardio > valvulopatia mitralica severa,

aneurisma Ao ascendente

CNG (pre-intervento) > stenosi 95% IVA media

Intervento di sostituzione valvolare aortica con protesi biologica, sostituzione Ao ascendente con tubo protesico e

rivascolarizzazione miocardica mediante singolo BPAC"

ALLA DIAGNOSI DI DM2 ERA GIA PRESENTE

-RDNP

-Stenosi Coronarica

Il caso di CORRADO

E un Imprenditore di 64 anni. Non fuma.

Familiarit positiva per DM 2 (madre e zia materna)

Buon mangiatore, mangia spesso in trattoria e beve vino

ai pasti

Vita sedentaria

Costretto dai familiari va dal MMG per un controllo

generale e vengono prescritti esami ematochimici di

routine

Non assume farmaci

NON va dal medico perch non ha tempo e sta bene,

anche se da qc tempo lamenta poliuria, astenia,.

BMI = 32 (Peso kg 98, H 175 cm), CA= 114 cm

PA =135-90 mmHg

Glicemia =154 mg/dl

HbA1c = 7.1%

Colosterolo tot= 200mg mg/dl

HDL=38 mg/dl

TG=162mg/dl

LDL=130

CPK = 54mg/dl

Creatinina=1,1mg/dl

Enzimi epatici nella norma

Funzionalit tiroidea regolare

PSA regolare

Esame urine regolari

Il caso di CORRADO

Il caso di CORRADO

Eco addome effettuata 1 anno prima: steatosi epatica di grado lieve

LECG e il fundus sono normali. Polsi periferici, esame del piede: negativi

Assenza di Soffi carotidei al collo

TERAPIA CONSIGLIATA

Modifica dello stile di vita con dieta equilibrata ipolipidica e esercizio fisico regolare

Il caso di CORRADO

Peso = aumento di 2 Kg (peso 100 kg) PA = 145/90mmHg Autocontrollo glicemia: range glicemia a digiuno = 140-162 mg\dl, range glicemia post prandiale = 168-203 mg/dl emoglobina glicata = 7.7% (+0.6%) urine del mattino: normali; creatininemia = 1,1 mg\dl; clearance creatinina =71 ml\min microalbuminuria 24 h = assente AST 54 U/l (>), ALT 50 U/l (>), gGT 72 U/l (>), CPK

normale

CT = 263 mg/dl; TG = 190 mg/dl; C- HDL = 39 mg/dl; C LDL = 186 mg/dl

Dopo 6 mesi

E stato corretto latteggiamento di attesa

terapeutica (rispetto allinizio della

terapia farmacologica)?

Il caso di CORRADO

E ora, in base al fenotipo e ai valori della

glicemia, HbA1c quale terapia?

Perch?

Il caso di CORRADO

Simvastatina 20 mg 1 cp / die ACE INIBITORE (ramipril 10 mg) 1 cp / die Metformina 500 1 cp a pranzo

Il caso di CORRADO

INVIO AL CENTRO DIABETOLOGICO per GI

Presa in carico

- Terapia dietetico comportamentale

- Aumento Metformina a 500 mg x 2 e se ben tollerata passer a dosaggio pieno 1000 x 2

- Si attiva il protocollo della GI (scrivendo al MMG di eseguire una HbA1c intermedia a 3 mesi per valutare lefficacia terapeutica)

Il caso di CORRADO

Nei 6 mesi successivi Corrado dimagrisce di circa 8 kg (sta seguendo le indicazioni dietetiche, ha una modesta

anoressia, non fa movimento)

E molto stanco (ma sta lavorando molto)

Si reca dal MMG ,per il controllo semestrale (non aveva fatto il controllo a 3 mesi sempre perch era troppo

preso dal lavoro)

Il medico esegue la HbA1c come da protocolloGlicemia capillare post prandiale = 207 mg/dl

HbA1c = 8,1%

PA 130/80

Peso: 92 Kg

Il caso di CORRADO

Cosa deve fare il MMG:

1) Rimandare il paziente al CAD?

2) Potenziare la terapia farmacologica con laggiunta di un secondo farmaco?

3) Richiedere altri esami?

Contatto telefonico con il diabetologo Scelta condivisa di potenziare la terapia con

aggiunta di gliclazide 80 a pranzo e cena

Controllo HBA1c a 3 mesi e autocontrollidomiciliari (che il paziente non esegue)

Il caso di CORRADODopo 3 mesi

HbA1c = 10,5%

Glicemia 290 mg /dl (sangue venoso) Glicemia capillare post prandiale = 267mgCosa deve fareste? INVIO AL CAD?

INVIO AL CAD- Si istruisce il paziente allautomonitoraggio glicemico

domiciliare e si consegna il glucometro

- Si sospende la metformina

- Si istruisce sulluso dellinsulina e si imposta terapia

Basal bolus.

Si richiedono esami ematochimici completi.

Il caso di CORRADO

Glicemia= 167 mg

HbA1c = 9,9%

Esame urine con glicosuria

SGT= 78mg/dl

GPT= 67mg/dl

GGT= 110mg/dl

Creatinina=1,1mg/dl

Col Tot = 187mg

HDL= 37mg

TG= 157 mg

Emocromo, CPK, TSH regolari

RICHIESTA ECO ADDOME SUPERIORE

Da rivedere dopo 1 settimana con profili domiciliari

Il caso di CORRADO

ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE

Non lesioni focali epatiche, non ectasia delle vie

biliari in esiti di colecistectomia.

Presenza di formazione nodulare (4x3x3,5cm),

solida, ipoecogena, in regione pancreatica al

passaggio corpo-coda.

Il caso di CORRADO- Considerazioni

La scelta del MMG nel NON iniziare subito con i farmaci una scelta ragionata o inerzia terapeutica?

La scelta del diabetologo di attivare subito la GI in un paziente con HBA1c non a target (anzi in peggioramento) stata una scelta corretta?

Rivedere il paziente dopo 4-5 mesi al CAD senza attivare subito la GI avrebbe anticipato la diagnosi della neoplasia?

Un peggioramento della glicata al controllo dopo 6 mesi impone di eseguire ulteriori accertamenti ematochimici?

IL DIABETE MELLITO - biblioteca.asmn.re.itbiblioteca.asmn.re.it/allegati/elisa manicardi...

Documents

Transcript of IL DIABETE MELLITO - biblioteca.asmn.re.itbiblioteca.asmn.re.it/allegati/elisa manicardi...