TERAPIA DEL DOLORE IN TERAPIA DEL DOLORE IN CONTINUITACONTINUITA’’ ASSISTENZIALEASSISTENZIALE

S.C. Medicina di Base e Specilistica

S.C. Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative

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S.C. Centro di Terapia del Dolore e Cure PalliativeS.C. Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative

Principali situazioni cliniche Principali situazioni cliniche caratterizzate da dolore cronicocaratterizzate da dolore cronico

ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDE

ARTROSIARTROSI

LOMBALGIALOMBALGIA

OSTEOPOROSIOSTEOPOROSI

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

NEUROPATIENEUROPATIE

CPRSCPRS

Impegno articolare

Per lo più impegno articolare simmetrico, tipica la localizzazione metacarpofalangea e interfalangea prossimale

Laboratorio VES e PCR elevate, anemiaFattori reumatoidi presenti nel 50-80% dei casiPresenza di anticorpi anti CCP Complemento (C3, C4, CH50) aumentato o normale

Radiologia Osteoporosi iuxta-articolare, erosioni, difetti di allineamento, riduzione della rima articolare, anchilosi (nelle fasi tardive di forme non responsive alla terapia)

Artrite ReumatoideArtrite Reumatoide

Articolazione Frequenza (%)

Mani

Polsi

GinocchiaSpalle

Caviglie

PiediGomiti

Anche

Coinvolgimento articolareCoinvolgimento articolare

Normale Artrite Reumatoide

Membrana sinoviale

Cartilagine

Capsula

Liquido sinoviale

Membrana sinoviale

infiammata

Panno

Tipi cellulari principali:linfociti Tmacrofagi

Tipi cellulari secondari:fibroblastiplasmacellulecellule endotelialicellule dendritiche

Tipi cellulari principali:neutrofili

La patogenesiLa patogenesi

LL’’AR AR èè una patologia una patologia caratterizzata da dolore e caratterizzata da dolore e dalldall’’infiammazione delle infiammazione delle articolazioni:articolazioni:

–– I medici se ne accorgono per il quadro I medici se ne accorgono per il quadro infiammatorio articolareinfiammatorio articolare

–– I pazienti soffrono di dolore articolareI pazienti soffrono di dolore articolare

Pertanto…..

Comorbidità

Effetti collaterali iatrogeni

Disabilità funzionale

Peggiore qualità di

vita e riduzione

dell’aspettativa

di vitaAlterazioni della sfera psicosociale

Disabilitàoccupazionale

Distruzione dell’articolazione

Esiti a lungo termineEsiti a lungo termine

Obiettivi Terapeutici Obiettivi Terapeutici

••Ridurre la Ridurre la tumefazione e il dolore tumefazione e il dolore articolari articolari ••Prevenire la Prevenire la distruzione articolaredistruzione articolare••Migliorare la capacitMigliorare la capacitààlavorativalavorativa••Migliorare la qualitMigliorare la qualitàà di di vitavita••Ridurre la mortalitRidurre la mortalitàà

ArtrosiArtrosi

Alla base dello sviluppo Alla base dello sviluppo della malattia artrosica vi della malattia artrosica vi èè, quindi, , quindi,

unun’’alterazione dellalterazione dell’’equilibrio omeostatico equilibrio omeostatico

aumento aumento

della della degradazionedegradazione

riduzione riduzione

della sintesidella sintesi

Alterazione del Turnover cartilagineoAlterazione del Turnover cartilagineo

CatabolismoCatabolismo AnabolismoAnabolismo

Epidemiologia Epidemiologia

Distribuzione delle localizzazioni dellDistribuzione delle localizzazioni dell’’artrosi artrosi

Mannoni A et al, Ann Rheum Dis, 2003

Morfologia Morfologia

Articolazione normale e artrosicaArticolazione normale e artrosica

Aspetti cliniciAspetti clinici

SINTOMISINTOMIDolore articolare (Dolore articolare ( con lcon l’’attivitattivitàà, , con il riposo)con il riposo)RigiditRigiditàà mattutina (usualmente < 30mattutina (usualmente < 30’’))InstabilitInstabilitàà articolarearticolareImpotenza funzionaleImpotenza funzionaleDolorabilitDolorabilitàà alla palpazionealla palpazioneDolore alla mobilizzazioneDolore alla mobilizzazione

SEGNISEGNIDeformitDeformitàà dei capi articolaridei capi articolariLimitazione alla mobilizzazione Limitazione alla mobilizzazione Rumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazioneRumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazioneVersamento endoVersamento endo--articolarearticolareDisallineamento e/o deformitDisallineamento e/o deformitàà articolarearticolare

Aspetti cliniciAspetti clinici

La cartilagine articolare La cartilagine articolare èè priva di terminazioni nervosepriva di terminazioni nervose

Il dolore articolare tipico dellIl dolore articolare tipico dell’’artrosi deriva dalle altre artrosi deriva dalle altre strutture anatomiche coinvoltestrutture anatomiche coinvolte

Meccanismo del dolore Meccanismo del dolore Tessuto Tessuto

Osso subcondraleOsso subcondraleOsteofitiOsteofitiLegamentiLegamentiCapsuleCapsuleMuscoloMuscoloSinovia Sinovia

Ipertensione della midollare, microfrattureIpertensione della midollare, microfrattureStiramento delle terminazioni nervose nel periostioStiramento delle terminazioni nervose nel periostioStiramentoStiramentoInfiammazione, distensioneInfiammazione, distensioneSpasmo Spasmo infiammazioneinfiammazione

Osteoporosi generalizzateOsteoporosi generalizzate

I numeri dellI numeri dell’’osteoporosiosteoporosi

dopo 60 anni 5 donne su 10 hanno l’osteoporosi(2 uomini su 10)

2 donne su 10 si fratturano per Osteoporosi

In Italia: 4 milioni di pazienti con Osteoporosi

1 milione di fratture vertebrali100 mila fratture femorali

1 milione di fratture in altre sedi (?)

Le sedi di frattura piLe sedi di frattura piùù importantiimportanti

Effetti delle fratture vertebraliEffetti delle fratture vertebrali

LombalgiaLombalgia

DOLORE TENSIONE MUSCOLAREDOLORE TENSIONE MUSCOLAREE/0 RIGIDITAE/0 RIGIDITA’’

LOCALIZZATE IN REGIONE LOMBARELOCALIZZATE IN REGIONE LOMBARE(zona fra margine costale e le piega glutei)(zona fra margine costale e le piega glutei)CON O SENZA IRRADIAZIONE AGLI CON O SENZA IRRADIAZIONE AGLI

ARTI INFERIORI ARTI INFERIORI (sciatalgia)(sciatalgia)

EVENTO MOLTO COMUNEEVENTO MOLTO COMUNEPRESENTE IN OLTRE LPRESENTE IN OLTRE L’’80%80%

DELLA POPOLAZIONE MONDIALEDELLA POPOLAZIONE MONDIALEALMENO UNA VOLTA NELLA VITAALMENO UNA VOLTA NELLA VITA

LombalgiaLombalgia

Etiologia del dolore cronico Etiologia del dolore cronico lombare ed agli arti inferiorilombare ed agli arti inferiori

PatologiaDegenerativa

delle Articolazioni

Spondilolisi/spondilolistesi

Stenosi del canale

Fratture (trauma o

osteoporosi)

Anomalie

Statiche (scoliosi)

Discopatia degenerativa

e Ernia discale

BACK andLEG PAIN

Molte di queste patologie richiedono un intervento chirugico, che può risultare in una FBSS

Fattori di rischio predittivi per Fattori di rischio predittivi per cronicizzazione e disabilitcronicizzazione e disabilitàà

INDIVIDUALI: etINDIVIDUALI: etàà, scarsa forma fisica, obesit, scarsa forma fisica, obesitàà, fumo, fumo

PSICOSOCIALI: stress, sindromi ansiosoPSICOSOCIALI: stress, sindromi ansioso--depressive, somatizzazione, rapporti sociali scarsi o depressive, somatizzazione, rapporti sociali scarsi o non soddisfacenti, sindromi da indennizzonon soddisfacenti, sindromi da indennizzo

PROFESSIONALI: attivitPROFESSIONALI: attivitàà fisiche pesanti, fisiche pesanti, esposizione a vibrazioni, lavoro ripetitivo e poco esposizione a vibrazioni, lavoro ripetitivo e poco gratificante, mancanza di adeguati periodi di riposo e gratificante, mancanza di adeguati periodi di riposo e recupero dopo il lavororecupero dopo il lavoro

• dolore cronico diffuso

• aumentata reattività:iperalgesia - allodinia

• fatica

• rigidità

• disturbi del sonno.

FibromialgiaFibromialgia

Nella fibromialgia il dolore Nella fibromialgia il dolore èè

PersistentePersistente

Percepito nelle strutture profondePercepito nelle strutture profonde

Non associato a patologie dei muscoli Non associato a patologie dei muscoli o delle articolazionio delle articolazioni

DOLORE

ASTENIA

DEPRESSIONE

SONNO NONRIPOSANTE

INSUFFICIENTE FORMA FISICA

TRAUMI FISICI

ALTERAZIONIORMONALI

TRAUMI EMOTIVI

ATTIVITA’ FISICAIMPROPRIA/ CATTIVAPOSTURA

NON VI E’ ALCUN ESAME DI LABORATORIO

O STRUMENTALE IN GRADO DI

DIMOSTRARE LA PRESENZA DELLA MALATTIA

CRITERI DIAGNOSTICI

• dolore muscoloscheletrico diffuso

• presenza dei tender points

Fibromialgia Fibromialgia -- DiagnosiDiagnosi

MAPPA TENDER POINTS

L’INCERTEZZA RIGUARDO LA PATOGENESI SI RIPERCUOTE SULLA TERAPIA

NON ESISTE ALCUNA TERAPIA FARMACOLOGICA SPECIFICA PER LA FIBROMIALGIA

LA MAGGIOR PARTE DELLE TERAPIE FINORA PROPOSTE NON HA FORNITO RISULTATI DEFINITIVI

Sindrome da fallito intervento Sindrome da fallito intervento chirurgico al rachide chirurgico al rachide -- FBSSFBSS

Dolore lombare Dolore lombare con o senza irradiazione agli arti inferiori, con o senza irradiazione agli arti inferiori, che segue uno o piche segue uno o piùù interventi alla schiena,interventi alla schiena,

senza documentabile recidiva erniariasenza documentabile recidiva erniaria

Failed Back Surgery Syndrome Failed Back Surgery Syndrome -- FBSSFBSS

Cause principaliCause principali

Errata indicazione allErrata indicazione all’’interventointerventochirurgico che ha poi causatochirurgico che ha poi causatola F.B.S.S.la F.B.S.S.

Intervento chirurgicoIntervento chirurgicoinadeguatoinadeguato

Complicanze delle procedureComplicanze delle procedurediagnostiche e terapeutichediagnostiche e terapeutiche

• Dolore lombare con o senza irradiazione radicolare

• Sindrome della cauda equina• Segni neurologici positivi e negativi• Ipoareflessia ( rotuleo, achilleo, ecc...)• Instabilità della colonna

EPIDEMIOLOGIA della FBSSEPIDEMIOLOGIA della FBSS

FBSS ITALIA LIGURIAPREVALENZA 363.678 9.820

INCIDENZA 19.674 531

• La FBSS colpisce tra il 10 e il 40% dei pazienti sottoposti a chirurgia del tratto lombare della colonna

• La FBSS colpisce approssimativamente in pari misura uomini e donne (uomini: 47%-50%)

• La FBSS interessa pazienti relativamente giovani (etàmedia: 50.0- 53.5 anni)

• Incidenza: (0.005% -) 0,033%

• La FBSS colpisce tra il 10 e il 40% dei pazienti sottoposti a chirurgia del tratto lombare della colonna

• La FBSS colpisce approssimativamente in pari misura uomini e donne (uomini: 47%-50%)

• La FBSS interessa pazienti relativamente giovani (etàmedia: 50.0- 53.5 anni)

• Incidenza: (0.005% -) 0,033%

Elaborazioni su dati Istat; popolazione residente in Regione Liguria al 1° Gennaio 2008: 1.609.822; popolazione residente in Italia al 1° Gennaio 2008: 59.619.290

Polineuropatie periferichePolineuropatie perifericheMononeuropatie algogeneMononeuropatie algogeneNeuropatie lancinantiNeuropatie lancinantiRadicolopatieRadicolopatieAvulsioni di radici o plessiAvulsioni di radici o plessiNeuropatia postNeuropatia post--herpeticaherpeticaDistrofia simpatico riflessa Distrofia simpatico riflessa (CRPS tipo I)(CRPS tipo I)CausalgiaCausalgia (CRPS tipo II)(CRPS tipo II)

trigeminaleglossofaringeaoccipitalelaringea

NEUROPATIENEUROPATIE

NNEVRALGIA EVRALGIA PPOST OST HHERPETICAERPETICAsindrome dolorosa cronica sindrome dolorosa cronica secondaria alle lesioni anatomichesecondaria alle lesioni anatomicheprodotte nel sistema nervoso prodotte nel sistema nervoso dalla riattivazione del VZVdalla riattivazione del VZV

NPHNPH

125 CASI / 100.000 ab/anno

L’incidenza e’ notevolmente influenzata dall’eta’

• 1.12 casi/1000 abitanti nella seconda decade di vita

• 2.92 casi/1000 abitanti nella terza decade di vita

• 10 casi/1000 abitanti nella ottava decade di vita

NPHNPH

Ganglioradicolite: intensa infiammazione con necrosi emorragica delle cellule nervose ed eventuale distruzione di una parte del ganglio

NPHNPH

Tutte le patologie e terapie che sopprimono l’immunità cellulo mediata

ETAETA’’

TUMORI MALIGNITUMORI MALIGNI

TERAPIE IMMUNO DEPRESSIVETERAPIE IMMUNO DEPRESSIVE

RADIO RADIO –– CHEMIO TERAPIECHEMIO TERAPIE

DIABETEDIABETE

HIVHIV

FATTORI FAVORENTI NPH

Patogenesi della Patogenesi della lesione nervosa da HZlesione nervosa da HZ

Dolore da attivazione dei nocicettori

Periferia (cute)

danno neuroni centrali

Centro (corna dorsali midollo)

Trasporto assonale del virus

Ganglioradicolite

Infezione virale

Patogenesi della Patogenesi della lesione nervosa da HZlesione nervosa da HZ

Danno delle fibre nervose(in particolare fibre grosso calibro)

Ischemia e riduzione apporto glucidico

Riduzione flusso nei vasa nervorum

Evocazione Ipertono simpaticoa livello midollare

Stimoli nocicettivi della ganglioradicolite+

stimoli nocicettivi cutanei

Danno della fibra nervosa

ischemia

compressione della radice

Edema

La ganglioradicolitea livello locale provoca:

DOLORE DA N.P.H.

ALLODINIA

IPERALGESIA

INTERMITTENTE, LANCINANTE.

URENTE, CONTINUO, CRAMPIFORME, PROFONDO

NPHNPHNonostante un approccio terapeutico Nonostante un approccio terapeutico multidisciplinare spesso il dolore da NPH multidisciplinare spesso il dolore da NPH persiste a lungo;persiste a lungo;Il rimedio piIl rimedio piùù efficace rimane la prevenzione efficace rimane la prevenzione che si attua con il precoce trattamento dello che si attua con il precoce trattamento dello zoster acuto:zoster acuto:

Terapia antiviraleTerapia antivirale

Blocco peridurale conBlocco peridurale conanestetico e steroideanestetico e steroide

Entro 72 oreEntro 72 oreda comparsada comparsaeruzioneeruzionecutaneacutanea

CCOMPLEXOMPLEX RREGIONALEGIONAL PPAINAIN SSYNDROMEYNDROME

• Patologia dolorosa complessa • Colpisce singoli distretti del corpo: gli arti • Insorge in genere dopo traumi (fisici e/o psicologici) • Comparsa di iperalgesia e allodinia • Comparsa di alterazioni vasomotorie e sudomotorie• Comparsa di edema, iper o ipotermia.

Se il danno scatenante è a carico di un tronco nervoso si parla di CRPS tipo II.

N.B. La diagnosi della CRPS può risultare spesso difficoltosa !!

EPIDEMIOLOGIA della CRPSEPIDEMIOLOGIA della CRPS

CRPS ITALIA LIGURIAPREVALENZA 14.428 390

INCIDENZA 3.768 102

Stimare la prevalenza della CRPS è molto complesso in quanto dipende dalla diagnosi, che tutt’ora rimane problematica

Elaborazioni su dati Istat; popolazione residente in Regione Liguria al 1° Gennaio 2008: 1.609.822; popolazione residente in Italia al 1° Gennaio 2008: 59.619.290

CRPS I

CRPS I CRPS I -- DISTROFIA SIMPATICODISTROFIA SIMPATICO--RIFLESSARIFLESSA

•• Si sviluppa in seguito ad un evento Si sviluppa in seguito ad un evento causale iniziale, non causale iniziale, non èè limitata al territorio limitata al territorio di distribuzione di un singolo nervo di distribuzione di un singolo nervo periferico ed periferico ed èè apparentemente apparentemente sproporzionata rispetto allsproporzionata rispetto all’’evento evento scatenante.scatenante.

•• Successivamente si associano edema, Successivamente si associano edema, alterazioni della perfusione cutanea, alterazioni della perfusione cutanea, anomalie dellanomalie dell’’attivitattivitàà sudomotoria nella sudomotoria nella zona del dolorezona del dolore

CRPS I CRPS I -- DISTROFIA SIMPATICODISTROFIA SIMPATICO--RIFLESSARIFLESSA

•• Spesso insorge in seguito ad un trauma Spesso insorge in seguito ad un trauma lieve che non si associa a lesioni nervose lieve che non si associa a lesioni nervose significative. Può essere la conseguenza di significative. Può essere la conseguenza di una frattura, di una lesione dei tessuti molli o una frattura, di una lesione dei tessuti molli o di undi un’’immobilizzazione conseguente a immobilizzazione conseguente a patologia viscerale, come unpatologia viscerale, come un’’angina o un angina o un ictus.ictus.

CRPS II CRPS II -- CAUSALGIACAUSALGIA

•• Dolore bruciante, allodinia e iperpatia localizzati Dolore bruciante, allodinia e iperpatia localizzati normalmente alla mano o al piede in seguito ad una normalmente alla mano o al piede in seguito ad una lesione parziale di un nervo o di una delle sue branche lesione parziale di un nervo o di una delle sue branche maggiorimaggiori

•• Di solito insorge immediatamente dopo la lesione Di solito insorge immediatamente dopo la lesione parziale del nervo, ma può manifestarsi anche dopo parziale del nervo, ma può manifestarsi anche dopo mesi. I nervi pimesi. I nervi piùù frequentemente coinvolti sono il frequentemente coinvolti sono il mediano, lo sciatico, il tibiale e lmediano, lo sciatico, il tibiale e l’’ulnare.ulnare.

••EE’’ frequente la riduzione della motilitfrequente la riduzione della motilitàà..

CRPS II CRPS II -- CAUSALGIACAUSALGIA

•• Possono insorgere atrofia della cute, delle unghie e di Possono insorgere atrofia della cute, delle unghie e di altri tessuti molli, alterata crescita dei peli e perdita altri tessuti molli, alterata crescita dei peli e perdita della mobilitdella mobilitàà articolare. articolare.

La riduzione della motilitLa riduzione della motilitàà può manifestarsi con può manifestarsi con debolezza, tremore e, raramente, distonia. I sintomi e i debolezza, tremore e, raramente, distonia. I sintomi e i segni possono essere fluttuanti. segni possono essere fluttuanti.

•• Può presentarsi un dolore mantenuto dal sistema Può presentarsi un dolore mantenuto dal sistema simpatico.simpatico.

•• Può rispondere ad interventi di simpaticolisi Può rispondere ad interventi di simpaticolisi