Trattamento infiltrativo con Medical Device a base di ... · patologia artrosica di anca e...

Trattamento infiltrativo con Medical Trattamento infiltrativo con Medical Device a base di collagene nella Device a base di collagene nella

patologia artrosica di anca e ginocchiopatologia artrosica di anca e ginocchio

Dott. Edoardo MilanoDott. Edoardo MilanoDipartimento Ortopedia e RiabilitazioneDipartimento Ortopedia e RiabilitazioneS.C. Medicina Fisica e Riabilitazione S.C. Medicina Fisica e Riabilitazione –– U.U.

A.O.U. Città della Salute e della Scienza A.O.U. Città della Salute e della Scienza -- TorinoTorino

Frequenza della patologia osteoartrosica nelle varie sedi articolari

Elevata Media Bassa

Col. cervicale IFP e IFD Spalla Col. cervicale IFP e IFD Spalla

Col. lombare altre articolazioni mani Gomito

Col. vertebrale in toto (24%) Polso

Ginocchio (27%) Piede (9%)

Anca (25%) Caviglia

Trapezio-metacarpale Sterno-claveare

(11%)

Classificazione dell’Osteoartrosi

PRIMARIA (IDIOPATICA)

o Articolazioni periferiche

o Rachide

� Articolazioni interapofisarie

� Articolazioni intervertebrali

o Subsets

� Artrosi generalizzata

� Osteoartrite erosiva

� Artropatia iperostosante dismetabolica (S.DISH)

SECONDARIA

o Trauma� Acuto

� Cronico (occupazionale, sport)

o Artropatie� Localizzate (fratture, infezioni)

� Diffuse (poliartrite)

o Disordini metabolici sistemici od endocrini� Ocronosi (alcaptonuria)

�Malattia di Wilson

� Emocromatosi

�Malattia di Kashin-Beck� Condromalacia della rotula

o Ereditaria (mutazioni genetiche del collagene

tipo II)

� S. di Ehlers-Danlos, s. da ipermobilità

�Malattia di Kashin-Beck

� Acromegalia

� Iperparatiroidismo

o Artropatia da microcristalli� Calcio pirofosfato (pseudogotta)

� Fosfato di calcio

� Urato monosodico (gotta)

� Terapia steroidea intraarticolare

o Disordini neurologici (artropatia di Charcot) � Tabe dorsale,siringomielia

� Diabete mellito

oMiscellanea� Displasia ossea (displasia epifisaria multipla, acondroplasia)

�Malattia da congelamento

Sollecitazioni Sollecitazioni biomeccanicheeccessive su una cartilagine normaleeccessive su una cartilagine normale

�� macrotraumamacrotrauma�� microtraumimicrotraumi ripetutiripetuti (attività(attività lavorative,lavorative, sport)sport) �� eccessoeccesso ponderaleponderale�� malallineamentomalallineamento articolarearticolare

Sollecitazioni biomeccaniche normali agiscono su una cartilagine anormale��anomalie del collagene anomalie del collagene ��alterazione intrinseca del condrocitaalterazione intrinseca del condrocita

Patogenesi dell’OsteoartrosiPatogenesi dell’Osteoartrosi

CondrocitaCondrocita

Amplificazione del processo

Metalloproteasi,TIMP,GFs,citochine

Degradazione cartilaginea

Rilascio di detriti cartilaginei

Reazione sinoviale alla fagocitosi dei detriti

Rilascio di citochine( IL-1,IL-6,TNF-α)

del processo

Pelletier J, Martel Pelletier JP, 2009

Cartilagine articolareCartilagine articolare

• alterazioni di aggregazione e calibro delle FC• perdita della metacromasia (GAG)

• fibrillazione

• comparsa di ulcerazioni

Membrana sinovialeMembrana sinoviale

• iperplasia e ipertrofia

• fibrosi e atrofia

• iperemia e infiltrati perivascolari di cellule infiammatorie

• granulomi da corpi estranei

Alterazioni patologiche macro- e microscopiche in corso di osteoartrosi

• sostituzione con cartilagine fibrosa

Osso subcondraleOsso subcondrale

• microfratture, rimaneggiamento e sclerosi trabecolare

• formazione di osteofiti• formazione di geodi (cisti ossee)

• eburneizzazione e deformazione

• granulomi da corpi estranei

• formazione di pseudofollicoli linfatici

Liquido sinovialeLiquido sinoviale

• variabile aumento della cellularità (con netta prevalenza di mononucleati)

• variabile diminuzione della viscosità• possibile presenza di microcristalli ( pirofosfato di Ca)

COXARTROSI

� Uguale frequenza nei due sessi

� Generalmente secondaria� Generalmente secondaria

� Prevalente localizzazione della sintomatologia dolorosa:a) regione glutea e postero laterale della coscia fino al ginocchio b) inguine e parte anteriore della coscia fino al ginocchio

� Evoluzione generalmente lenta

Differential diagnosis of hip painJOINT DISEASE

o Infiammatory arthropathologies:

� Rheumatoid Arthritis

� Spondyloartrhitis

� Polimyalgia reumatica

o Degenerative arthropatologies:

� Primary OA

� Secondary OA

o Dysmetabolic or endocrine:

� Chondrocalcinosis

PERIARTICULAR DISEASES

o Bursitis:� Trochanteric, iliopsoas, ischiogluteal

o Tendonitis:� Trochanteric e adductor

o Acute calcific tendonitiso Heterotopic calcificationo Bone diseases:� Fractures

� Neoplasm

� Infection

� Osteonecrosis of femoral head� Chondrocalcinosis

� Gout

� Ochronosis

� Hemochromatosis

� Wilson's disease

� Acromegaly

o Infections

o Benign tumours

▪ Villonodular sarcoma

▪ Osteochondromatosis

o Malign tumours

o Vascular diseases:

Aneurism/thrombosis of the abdominal aorta or

iliac vessels

� Osteonecrosis of femoral head

�Metabolic diseases (Paget, osteomalacia, hyperparathyr.)

� Algoystrophy

o Bone diseases in children:� Congenital dysplasia - luxation, coxa vara, Legg-Perthes)

o Neurological diseases: entrapment neuropathie�Meralgia paresthetica

� Radicular compression: L2-L3-L4

o Reffered pain:� Retoperitoneal structures

� Intra-abdominal structures

� Thoracic-lumbar spine

Principali alterazioni radiologiche della gonartrosi e coxartrosi

THERE MUST BE HIP PAIN AND AT LEAST THERE MUST BE HIP PAIN AND AT LEAST 2 2 OF THE OF THE FOLLOWING FOLLOWING 3 3 CRITERIA:CRITERIA:

�� Erythrocyte sedimenation rate < Erythrocyte sedimenation rate < 2020mm/hmm/h

�� Femoral or acetabular osteophytes seen on xFemoral or acetabular osteophytes seen on x--rayray

�� Joint space narrowing seen on xJoint space narrowing seen on x--rayray

AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY: AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY: HIP OSTEOARTHRITISHIP OSTEOARTHRITIS

SYMPTOMS:SYMPTOMS:

�� Pain localized to the groin area and the front or side of the thigh.Pain localized to the groin area and the front or side of the thigh.

�� Morning stiffness (lasting less than or equal to one hour).Morning stiffness (lasting less than or equal to one hour).

�� Limited range of motion (RI of less than or equal to 15Limited range of motion (RI of less than or equal to 15°°) and pain ) and pain during motionduring motion

�� Age of 50 years or older Age of 50 years or older

Screening test Second level tests

� Radiographic examination of hip joint

Blood tests for:

� Serum iron, Ferritin, Proteinelectrophoresis, Fibrinogen,Reumatoid factors, 24h

�

Instrumental and laboratory tests to ensure a correct diagnostic Instrumental and laboratory tests to ensure a correct diagnostic approach to coxalgiaapproach to coxalgia

Lumbar spine MRI and/or EMG of the leg,

Third level tests

� Blood tests for: - ESR- CRP- Blood cell count- Uric acid

Reumatoid factors, 24hUrinary uric acid , Alkalinephosphatase, SGOT,TPG,GGT, Creatinine test.

� Palvic and/or sacroiliac MRI� Comparative knee X-ray� Lumbar spine X-ray

leg,� Abdominal and pelvic ultrasound,� Echo doppler of abdominal aorta,� Oncological markers

Io non sbaglio mai!

Io faccio sempre centro!

Perché alla cieca? Perché alla cieca?

Accuracy of SonographicallyAccuracy of SonographicallyGuided IntraGuided Intra --articular Injectionsarticular Injections

in the Adult Hipin the Adult Hip9898% of sonographically placed needles% of sonographically placed needles

were accuratewere accurate

Jay Smith, MD et al. J Ultrasound Med 2009; 28:329Jay Smith, MD et al. J Ultrasound Med 2009; 28:329-- 335335

Image guidance with ultrasound or Image guidance with ultrasound or fluoroscopy may be considered when fluoroscopy may be considered when fluoroscopy may be considered when fluoroscopy may be considered when performing intrperforming intr--articular injection to articular injection to

improve accurate placement of improve accurate placement of medicationmedication

La viscosupplementazione nella coxartrosiLa viscosupplementazione nella coxartrosi

…in letteratura……in letteratura…

STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO E CONTROLLATO

GRUPPO AN°°°° 20

GRUPPO BN°°°° 20

N°°°° 60 selezionati

e randomizzati

GRUPPO CN°°°° 20

ValutazioneValutazioneoutcomesoutcomes

a 3 e 6 mesia 3 e 6 mesi

Criteri di inclusione

Donne e uomini tra i 50-75 aa

Diagnosi di OA primaria di anca > 12mesi (American College ofRheumatologycriteria)


Rheumatologycriteria)

Kellgren-Lawrence grading scale:score II-III

NRS: score > 5 (moderato-severo)senza assunzione di FANS

Deambulazione possibile per meditratti (> 50m) senza ausili

Criteri di esclusione

AR, condrocalcinosi, psoriasi, malattiemataboliche dell'osso, gotta, infezioniattive

OA in rapida compromissione, displasiaimportante o congenita dell'acetabolo etestadel femore


testadel femore

Precedenti infiltrazioni di HA

Malattie psichiatriche

TAO, gravidanza e obesità

OA di anca bilateralmente sintomatica

Patologie ortopediche o neurologiche checompromettano il cammino


GRUPPI DI TRATTAMENTO

A B C

GRUPPO AGRUPPO A �� CICLO DI CICLO DI 3 3 INFILTRAZIONI INFILTRAZIONI ARTICOLARI DI AC. ARTICOLARI DI AC. JALURONICO JALURONICO (P.M. (P.M. 500500--700700..000000, , 20 20 mg/mg/22ml)ml)A CADENZA DI A CADENZA DI 10 10 GIORNIGIORNI

�� ESERCIZI AL DOMICILIOESERCIZI AL DOMICILIO

GRUPPO BGRUPPO B

�� CICLO DI CICLO DI 3 3 INFILTRAZIONI INFILTRAZIONI ARTICOLARI DI AC. JALURONICO ARTICOLARI DI AC. JALURONICO (P.M. (P.M. 500500--700700..000000, , 20 20 mg/mg/22ml)ml)E PERIE PERI--CAPSULARI DI M. D. HIP (CAPSULARI DI M. D. HIP (2 2 fiale) (Tfiale) (T00--TT1414--TT3535), INTERVALLATE ), INTERVALLATE DA INFILTRAZIONI PERIDA INFILTRAZIONI PERI--INTRACAPSULARI CON M. D. HIP INTRACAPSULARI CON M. D. HIP ((2 2 filale) (Tfilale) (T77--TT2121).).


GRUPPO CGRUPPO C

�� CICLO DI CICLO DI 2 2 INFILTRAZIONI INFILTRAZIONI ARTICOLARI DI AC. JALURONICO ARTICOLARI DI AC. JALURONICO (P.M. (P.M. 500500--700700..000000, , 20 20 mg/mg/22ml)ml)E PERICAPSULARI DI M. D. HIP E PERICAPSULARI DI M. D. HIP ((2 2 fiale) (Tfiale) (T77--TT1414), ), INTERVALLATE DA INFILTRAZIONI INTERVALLATE DA INFILTRAZIONI PERIPERI--INTRACAPSULARI CON INTRACAPSULARI CON M. D. HIP (M. D. HIP (2 2 fiale) (Tfiale) (T00--TT1414--TT3535).).


CLINICICLINICI

OOUUTTCC

Numeric Rating ScaleNRS

Articolarità attivaAROM

FUNZIONALIFUNZIONALI

CONSUMOCONSUMODI FANSDI FANS

CCOOMMEESS

AROM

Western Ontario and McMaster Universietes Ostheoarthritis Index

WOMAC

Assunzione di FANS durante il periodo di follow up

4

5

6

7

8

9

10

Gruppo A

Gruppo B

Gruppo C

RISULTATI

T0 T1 T2

0

1

2

3

4

NRSNRS

T0 T1 T2

0

20

40

60

80

100

120

Flex

Est

RI

RE

Abd

RISULTATI

T0 T1 T2

0

20

40

60

80

100

120

Flex

Est

RI

RE

Abd

T0 T1 T2 T0 T1 T2

AROM Gruppo AAROM Gruppo A AROM Gruppo BAROM Gruppo B

AROM Gruppo CAROM Gruppo C

T0 T1 T2

0

20

40

60

80

100

120

Flex

Est

RI

RE

Abd

RISULTATI

200

210

220

230

240

250

260

270

Gruppo A

Gruppo B

Gruppo C

AROM AROM

T0 T1 T2

160

170

180

190

200

RISULTATI

WOMAC global score WOMAC global score

RISULTATI

8

10

12

14

16

18

20

T1

T2

RISULTATI

Gruppo A Gruppo B Gruppo C

0

2

4

6

CONSUMO DI FANSCONSUMO DI FANS

8

10

12

14

16

18

20

T1

T2

RISULTATI

Gruppo A Gruppo B Gruppo C

0

2

4

6

COMPLIANCE AGLI ESERCIZI COMPLIANCE AGLI ESERCIZI AL DOMICILIOAL DOMICILIO

�� Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip, Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip, rispetto al solo HA, permette di ottenere un rispetto al solo HA, permette di ottenere un miglioramento più significativo e di maggiore durat a miglioramento più significativo e di maggiore durat a sul dolore, sull'articolarità globale dell'anca e sul dolore, sull'articolarità globale dell'anca e soprattutto sulla funzione; soprattutto sulla funzione;

�� Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip

CONCLUSIONI

�� Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip Il trattamento combinato HA e Medical Devices Hip permette di ridurre il numero delle infiltrazioni a rticolari permette di ridurre il numero delle infiltrazioni a rticolari di HA senza comprometterne il risultato terapeutico di HA senza comprometterne il risultato terapeutico soprattutto relativo alle attività quotidiane;soprattutto relativo alle attività quotidiane;

�� La buona compliance nel seguire con costanza un La buona compliance nel seguire con costanza un programma specifico di esercizi domiciliari condiz iona programma specifico di esercizi domiciliari condiz iona il risultato terapeutico finale;il risultato terapeutico finale;

�� Il Medical Devices Hip non ha evidenziato alcun eff etto Il Medical Devices Hip non ha evidenziato alcun eff etto collaterale e un profilo di sicurezza eccellente.collaterale e un profilo di sicurezza eccellente.

GONARTROSI

STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO E CONTROLLATO

GRUPPO AN°°°° 20

ValutazioneValutazioneN°°°° 40 selezionati

e randomizzati

GRUPPO BN°°°° 20

ValutazioneValutazioneoutcomesoutcomes

a a 33, , 6 6 mesi mesi e e 1 1 annoanno

Criteri di inclusione

Donne e uomini tra i 50-75 aa

Diagnosi di OA primaria di ginocchio> 12 mesi (American College ofRheumatologycriteria)


Rheumatologycriteria)

Kellgren-Lawrence grading scale:score II-III

NRS: score > 5 (moderato-severo)senza assunzione di FANS

Deambulazione possibile per meditratti (> 50m) senza ausili

Criteri di esclusione

AR, condrocalcinosi, psoriasi, malattiemataboliche dell'osso, gotta, infezioniattive;

OA in rapida compromissione;

Precedenti infiltrazioni di HA o


Precedenti infiltrazioni di HA ocortisonici (< 1 aa);

Malattie psichiatriche

TAO, gravidanza e obesità

Patologie ortopediche o neurologiche checompromettano il cammino


A B

GRUPPI DI TRATTAMENTO

GRUPPO AGRUPPO A �� TERAPIA FISICA: TECAR TERAPIA FISICA: TECAR TERAPIA E LASER TERAPIATERAPIA E LASER TERAPIA

�� PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO

GRUPPO BGRUPPO B

�� TERAPIA FISICA: TECAR TERAPIA FISICA: TECAR TERAPIA E LASER TERAPIATERAPIA E LASER TERAPIA

�� PROTOCOLLO RIABILITATIVOPROTOCOLLO RIABILITATIVO

�� 2 FIALE DI MD KNEE 2 FIALE DI MD KNEE PERIARTICOLARI A SETT. PER 2 PERIARTICOLARI A SETT. PER 2 SETT. POI 1 A SETT. PER 4 SETT. SETT. POI 1 A SETT. PER 4 SETT.

CLINICICLINICI

OOUUTTCC

Numeric Rating Scale NRSe valutazione ecografica

Algofunctional Index LEQUESNE

FUNZIONALIFUNZIONALI

CONSUMOCONSUMODI FANS E DI FANS E NUMERONUMERO

RIACUTIZ.RIACUTIZ.

CCOOMMEESS

LEQUESNE

Western Ontario and McMaster Universietes Ostheoarthritis Index

WOMAC

Assunzione di FANS e numero di riacutizzazioni

durante il follow up

RISULTATI PRELIMINARI

��Miglioramento più significativo dei parametri funzi onali Miglioramento più significativo dei parametri funzi onali (WOMAC e Lequesne) per il Gruppo B, trattato con (WOMAC e Lequesne) per il Gruppo B, trattato con Medical Devices, soprattutto ai Medical Devices, soprattutto ai 6 6 mesi mesi –– 1 1 anno; anno;

��Migliore controllo del dolore per il Gruppo B già i n fase Migliore controllo del dolore per il Gruppo B già i n fase precoce, che si mantiene nei succesivi follow up;precoce, che si mantiene nei succesivi follow up;

�� L’edema articolare si riduce più rapidamente e con L’edema articolare si riduce più rapidamente e con �� L’edema articolare si riduce più rapidamente e con L’edema articolare si riduce più rapidamente e con minori recidive, nel gruppo trattato con Medical minori recidive, nel gruppo trattato con Medical Devices;Devices;

��Minore consumo di FANS ai Minore consumo di FANS ai 3 3 -- 6 6 mesi e a mesi e a 1 1 anno per il anno per il Gruppo B;Gruppo B;

��Nel Gruppo B si sono registrate un minore numero di Nel Gruppo B si sono registrate un minore numero di riacutizzazioni (ai riacutizzazioni (ai 6 6 mesi mesi -- 1 1 anno), come confermato anno), come confermato dalla valutazione ecografica articolare.dalla valutazione ecografica articolare.

�� Il trattamento combinato con Medical Devices permet te Il trattamento combinato con Medical Devices permet te di ottenere un controllo più significativo sul dolo re già di ottenere un controllo più significativo sul dolo re già in fase precoce e una costante migliore funzionalit à in fase precoce e una costante migliore funzionalit à delle articolazioni trattate nel tempo; delle articolazioni trattate nel tempo;

�� Il trattamento combinato con Medical Devices permet te Il trattamento combinato con Medical Devices permet te di ridurre i tempi di recupero, di limitare le poss ibili di ridurre i tempi di recupero, di limitare le poss ibili complicanze riabilitative e di ottenere una più pre coce complicanze riabilitative e di ottenere una più pre coce

CONCLUSIONI

complicanze riabilitative e di ottenere una più pre coce complicanze riabilitative e di ottenere una più pre coce risposta terapeutica anche nella persona anziana;risposta terapeutica anche nella persona anziana;

�� Il trattamento combinato con Medical Devices, Il trattamento combinato con Medical Devices, migliorando la stabilità legamentosa (le proprietà migliorando la stabilità legamentosa (le proprietà meccaniche e strutturali) e la propriocezione, ridu ce il meccaniche e strutturali) e la propriocezione, ridu ce il rischio di recidive e consente il recupero di un pi ù rischio di recidive e consente il recupero di un pi ù corretto schema del passo;corretto schema del passo;

�� Il Medical Devices non ha evidenziato alcun effetto Il Medical Devices non ha evidenziato alcun effetto collaterale, ma un profilo di sicurezza eccellente.collaterale, ma un profilo di sicurezza eccellente.

GrazieGrazie

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