Protesi di anca revisione

05/07/2012

ARTROPROTESI DI ANCA.

TRATTAMENTO CHIRURGICO E

RIABILITATIVO 12 Maggio 2012

PROTESI DI ANCA

REVISIONE

F. Rossi

www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico

Città di Brescia

05/07/2012 2

FALLIMENTO

1. a) Effetto del fallire: crac, disastro

b) Procedimento del tribunale

c) Sconfitta

d) Mancanza, grande scarsità

2. Fallo, errore

( N. Zingarelli, Vocabolario della lingua italiana – Ed. Zanichelli)

05/07/2012 3

CAUSE DI FALLIMENTO DELLE PTA

FALLIMENTO PRECOCE

• Infezione (precoce)

• Lesioni vasculo-nervose ( 0,6-3 % di tutte le revisioni)

• Instabilità

• Tromboembolismo

• Ossificazioni peri-protesiche

• Fratture intra e post-operatorie

05/07/2012 4

CAUSE DI FALLIMENTO DELLE PTA

FALLIMENTO TARDIVO

• Mobilizzazione asettica (90%)

• Malattia da detriti

• Osteolisi

• Malposizionamento delle componenti

• Infezione profonda

• Fratture peri-protesiche

• Lussazione

• Rottura delle componenti

• Calcificazioni peri-protesiche

• Sconosciute

05/07/2012 5

1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA

• E’ la più frequente

complicanza a lungo termine e

motivo di revisione

Caratterizzata da una perdita ossea

periprotesica radiograficamente rilevabile e

determinante la mobilizzazione dell’impianto

05/07/2012 6


• Malattia da detriti

• Osteolisi

• Malposizionamento delle componenti

05/07/2012 7


• Charnley per primo si accorse dei processi

osteolitici ma attibuì il problema alle infezioni

• Nel 1976 Harris segnala 4 casi di esteso

riassorbimento osseo con mobilizzazione

degli steli cementati in assenza di infezione

• Nasce la “Malattia da cemento”

• Brown e Ring nell’85 furono tra i primi a

segnalare la presenza di aree osteolitiche

anche in protesi non cementate

05/07/2012 8


Cementata Non cementata

05/07/2012 9


• Diagnosi

- Radiografica -> Criteri di Harris:

Sicuramente mobilizzata: se presente migrazione della/e

componente/i, rotture del cemento o della/e componente/i

Probabilmente mobilizzata: aree di radiolucenza

circonferenziali che attorniano tutta la protesi

Possibile mobilizzazione: aree di radiolucenza del 50%

- Clinica -> DOLORE

05/07/2012 10

LINEE DI RADIOLUCENZA

• Gerarald Pfluger (A) – Efort 2009 (Vienna)

- Linee radiolucenti al femore diminuiscono

con l’impiego di steli rivestiti in IDROSSIAPATITE

- Accoppiamento, diametro della testa femorale,

lunghezza del collo, off-set e angolo di antiversione

del cotile non hanno effetti sulla comparsa di linee

radiolucenti al femore

05/07/2012 11


•

MOBILIZZAZIONE ASETTICA COTILE

05/07/2012 12


•

MOBILIZZAZIONE ASETTICA COTILE

IL DIFETTO OSSEO

CONDIZIONA LA

REVISIONE

ACETABOLARE

05/07/2012 13

CLASSIFICAZIONE FINALIZZATA AL TRATTAMENTO

I. Difetto cavitario II. Difetto colonnare

Semplice (< 50%)

Innesto di osso spugnoso + nuovo acetabolo

05/07/2012 14

CLASSIFICAZIONE FINALIZZATA AL TRATTAMENTO

III. Difetto colonnare

Complesso (> 50%)

IV. Discontinuità

pelvica

Innesto osseo strutturale +/- anello di rinforzo

05/07/2012 15

INDICAZIONI PER LA REVISIONE DELLA COMPONENTE

ACETABOLARE

Quattro criteri Radiografici

1) Linea di Kohler

2) Tear drop

3) Lisi ischiatica

4) Migrazione prossimale

1 2

3

4

05/07/2012 16

INDICAZIONI PER LA REVISIONE DELLA COMPONENTE

ACETABOLARE

1 ) Linea di Kohler

- Integrità del muro mediale e della

colonna antero-superiore

2) Tear drop

- Integrità del muro mediale e della porzione inferiore delle

colonne anteriore e posteriore

3) Lisi ischiatica

- Integrità del muro posteriore e della colonna posteriore

4) Migrazione prossimale

- Integrità della cupola superiore

05/07/2012 17

IMAGING INTEGRATIVO

1 ) Proiezione di Judet ( obliqua iliaca e otturatoria)

- Può aiutare a evidenziare la lisi retroacetabolare

2) CT

- Può dare indicazioni sull’entità

e l’estensione della lisi

05/07/2012 18

1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA STELO

Revisione

• Off set inadeguato

• Non copertura ossea circonferenziale

• Osteolisi distale

• Frattura periprotesica

05/07/2012 19

1- MOBILIZZAZIONE ASETTICA STELO

Conservazione

• Stabile meccanicamente

• Ben posizionato

• Off set adeguato

05/07/2012 20

Classificazione di Paprosky del difetto femorale

• Prevede la perdita ossea intraoperatoria

• Guida alla scelta delle opzioni chirurgiche

• Permette un planning pre-operatorio

Della Valle CJ and Paprowsky WG – Classification and Algorithmic approach to the reconstruction of femorale deficiency in

Revision Total Hip Artrhroplasty. – J Bone Joint Surg Am. 85; 1-6, 2003

05/07/2012 21

Classificazione del difetto femorale

• Si basa su tre criteri radiografici

1. Supporto della Metafisi

2. Lunghezza dell’ Istmo residuo

3. Qualità della Corticale Diafisaria

Metafisi

Diafisi

05/07/2012 22

Classificazione del difetto femorale

• Metafisi

Supportiva vs non supportiva

• Lunghezza dell’ Istmo residuo 4-5 cm necessari per “scratch fit”

• Qualità della Corticale Diafisaria

Soffiatura dell’osso e corticale sottile

Metafisi

Diafisi

05/07/2012 23


• E’ il risultato di una nuova

patologia mai esistita prima

dell’avvento delle protesi

La MALATTIA DA DETRITI

Willert ( 1977 )

05/07/2012 24

2 – Malattia da detriti

• E’ una reazione biologica al particolato generato

dall’usura delle componenti protesiche

• Quantità, dimensioni,tipo di detriti, l’accesso di

questi detriti all’interfaccia osso-impianto e all’osso

periprotesico, ma soprattuto la risposta biologica ai

detriti che varia da persona a persona determinano

la gravità della Malattia e la sua velocità nel

provocare la mobilizzazione dell’impianto attraverso

il riassorbimento dell’osso periprotesico

05/07/2012 25

Sostanze coinvolte nella formazione dei

detriti

• POLIETILENE

• POLIMETILMETACRILATO

• METALLO

• CERAMICA

05/07/2012 26


detriti

3 approcci per diminuire l’usura

1. Diminuire il diametro negli accoppiamenti ME/PE e

CE/PE -> “low friction arthroplasty”

( rischio di lussazione, comunque tasso di usura

troppo elevato per garantire risultati clinici

accettabili sopra I 20 anni)

05/07/2012 27


detriti


2. Aumentare la resistenza all’usura del polietilene

• Highly cross linked polyethylene ( vari tipi )

• Tasso di usura non più dipendente dal diametro

della testa femorale ( maggiore stabilità)

• Significativa riduzione della penetrazione della

testa femorale

05/07/2012 28


detriti


2. Aumentare la resistenza all’usura del polietilene

- Enrique Gomez-Barrena (E) Efort 2009

I Pz giovani necessitano di RESISTENZA 10 vv maggiore rispetto agli

anziani. ( cicli di carico 3,5 milioni/anno)

Il polietilene altamente reticolato può soddisfare in modo limitato tali

esigenze

05/07/2012 29


detriti


3. Sviluppare nuovi accoppiamenti ( ME/ME, CE/CE )

- ME/ME

. Alta resistenza all’usura

. Grandi diametri ( stabilità )

. Lubrificazione

. Alte concentrazioni di Co e Cr nel sangue e nell’

aspirato articolare

. Cancerogenesi ?, Insuff. Renale ?

. Problemi di posizionamento, clearance

05/07/2012 30


detriti


3. Sviluppare nuovi accoppiamenti ( ME/ME, CE/CE )

- CE/CE ( 3° generazione)

. Alta resistenza all’usura

. Lubrificazione

. Le teste di grande diametro non hanno effetti sulla

usura volumetrica

. Minore resistenza?

. Squaeaking ?

. Limiti di spessore del Liner ( non tutte le misure )

05/07/2012 31


detriti

Tasso di usura ( Descamps – Efort 2009)

- CE/PE

. Usura lineare 0,058 mm/anno

. Usura volumetrica 35,7 mm3/anno

. Penetrazione testa < del 44%

- ME/PE

. Usura lineare 0,102 mm/anno

. Usura volumetrica 62,8 mm3/anno

05/07/2012 32


detriti

Tasso di usura ( Pandorf – Efort 2009) Revisione di 5.000.000 CE/CE negli ultimi 30 anni (Biolox)

- CE/PE

. Diminuite le revisioni da 2 a 5 volte rispetto ME/PE

- CE/CE

. Tassi di usura più bassi in assoluto

. Potenziale osteolitico più basso

05/07/2012 33


detriti

Tasso di usura ( Kay GB – Efort 2009)

1434 PTA cementate ME/PE dal 1962 al 1990

Pazienti giovani: età media 41 anni

- Tasso di revisione a 20 anni: 17%

. Motivo della revisione:

- Mobilizzazione cotile per usura 11,7%

- Mobilizzazione stelo 3,8%

- Frattura stelo 1,5%

- Dal 1986 CE/XPE (cotile cementato) -> USURA

MINIMA

05/07/2012 34


detriti

Tasso di usura ( Toni – Efort 2009)

147 PTA CE/CE da 32 (Biolox) con follow up di 17 anni

- Non Osteolisi (nemmeno nei casi di usura)

. No tessuto reattivo attorno ai detriti di ceramica

. “Falsi positivi” per osteolisi ( guardare Rx pre-op)

( Young-Kyun Lee et Alii – JBJS Am 2010; 92 (8): 1715-19

100 PTA da 28 e 32

Non Osteolisi a 10 anni )

05/07/2012 35


detriti

Harinderjit ( GB ) – Efort 2009

ME/ME resurfacing

- Pseudotumor asintomatici : 6 su 80

- Maggior incidenza nel sesso femminile

- Istologia: necrosi estesa, infiltrazione linfocitaria

diffusa ( ALVAL)

- Livelli maggiori di Cr e Co nel sangue e nell’aspirato

dall’anca

- Meccanismo (?): - Reazione di ipersensibilità ai metalli

- Effetti citotossici

05/07/2012 36


detriti

Murray ( GB ) – Efort 2009

ME/ME

- I pazienti con Pseudotumor hanno una reazione

proliferativa di ipersensibilità al metallo SIMILE a

quella dei pazienti senza pseudotumor

- No differenze significative nell’incidenza o nel livello di

reattività linfocitaria

05/07/2012 37


detriti

CISTI DA POLIETILENE INTRAPELVICHE

ME/PE

- Dolori all’anca

- Compressione nervi

- Mobilizzazione cotile

- Istologia: infiammazione cronica, necrosi, reazione

istiocitaria

05/07/2012 38

2- Malattia da detriti

18 anni

17 anni

18 anni

05/07/2012 39

2- MALATTIA DA POLIETILENE

19 anni

05/07/2012 40

2- Malattia da detriti

05/07/2012 41

3- OSTEOLISI

• Fisiopatologia

USURA DEI MATERIALI (SOPRATTUTTO POLIETILENE)

PRODUZIONE DI PARTICELLE

STIMOLAZIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO

ATTIVAZIONE MACROFAGI E CELL. GIGANTI

MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE ( Citochine)

STIMOLAZIONE DEGLI OSTEOCLASTI E DEI FIBROBLASTI

RIASSORBIMENTO OSSEO ALL’INTERFACCIA OSSO-PROTESI

05/07/2012 42

3- OSTEOLISI SINTOMATICA & ASINTOMATICA

18 anni 8 anni

05/07/2012 43

3- OSTEOLISI SINTOMATICA

05/07/2012 44

17 anni

1 anno post-op

05/07/2012 45

Soluzioni

• OSTEOLISI SINTOMATICA

Sostituzione delle componenti, innesti ossei,

tantalio, supporti…..

• OSTEOLISI ASINTOMATICA

Sorveglianza ?

Chirurgia ?

05/07/2012 46

4 – Malposizionamento delle componenti

05/07/2012 47

05/07/2012 48

COTILE reperi

• “SAFE ZONE” di Lewinnek

• Leg. Trasverso ( THAL )

05/07/2012 49

J. COBB (GB) Efort 2009

La precisione chirurgica è definita da fattori specifici per

INDICAZIONE, per PAZIENTE, per IMPIANTO.

COTILE-> nel posizionamento del cotile in artrosi

secondaria ad anca displasica gli specialisti esperti

hanno mostrato risultati solo leggermente superiori a

quelli dei medici tirocinanti

(Imperial College of London)

05/07/2012 50

M. Emerton (GB) Efort 2009

• Il cotile non andrebbe posizionato con un angolo di

INCLINAZIONE analogo a quello dell’acetabolo naturale

(stress eccessivo)

• Il leg.trasversale (thal) è il punto di riferimento perchè

mira ad assicurare un angolo di inclinazione inferiore a

45°

• Il bordo anteriore del cotile andrebbe posizionato nella

parete anteriore dell’acetabolo

• Tecnica di fresatura su base “individuale”

05/07/2012 51

5- INFEZIONE

• Fattori di rischio Obesità

Diabete

Osteonecrosi

Alcolismo

Artrite Reumatoide

Immunosoppressori

Catetere urinario post-operatorio

Prolungamento dell’intervento

05/07/2012 52

5- INFEZIONE

1. Superficiale precoce ( entro 4 sett.)

2. Profonda precoce ( entro 4 sett.)

3. Acuta ematogena ( dopo la 4° sett.)

4. Cronica ( dopo mesi o anni)

05/07/2012 53

5- INFEZIONE

• PROFILASSI - Individuazione preoperatoria di focolai settici

- Individuazione dei Fattori di Rischio

- Ospedalizzazione breve

- Preparazione Paziente

- Ambiente operatorio (flusso laminare verticale)

- Costante lavaggio dei tessuti

- Chirurgia rapida e rispettosa dei tessuti

- Profilassi Antibiotica

05/07/2012 54

5- INFEZIONE

• Diagnosi

- CLINICA -> dolore a riposo, fistola

- LABORATORIO -> aumento PCR e VES

- SCINTIGRAFIA con LEUCOCITI MARCATI

05/07/2012 55

05/07/2012 56

5- INFEZIONE

• Diagnosi

- CLINICA -> dolore a riposo, fistola

- LABORATORIO -> aumento PCR e VES

- SCINTIGRAFIA con LEUCOCITI MARCATI

- ARTROCENTESI PREOPERATORIA

( costo/affidabilità)

05/07/2012 57

5- INFEZIONE

Diagnosi Campioni di tessuto

- > 5 PMN per campo è indicativo di infezione

- 5 campioni per es. colturale

- 5 campioni per anatomia patologica

05/07/2012 58

8 anni

19 anni

05/07/2012 59

05/07/2012 60

6- LUSSAZIONE

• Frequenza dal 1 al 4%

CAUSE:

Diminuzione della tensione degli abduttori

Malposizione delle componenti

Teste di piccolo diametro

PREVENZIONE:

- Posizionamento componenti

- Via di accesso rigorosa

- Educazione del paziente

05/07/2012 61

Soluzioni

• 1° EPISODIO Riduzione + ortesi antilussante per 3 mesi

• 3° EPISODIO o PIU’ Revisione delle componenti

Cotili biarticolari o vincolati

05/07/2012 62

7- FRATTURE PERI-PROTESICHE

ACETABOLO 0,2 %

FEMORE 7-8%

05/07/2012 63


Classificazione di VANCOUVER

INTRAOPERATORIE

- A Metafisarie

- B Diafisarie senza estensione distale

- C Diafisarie con estensione distale

05/07/2012 64


Classificazione di VANCOUVER

POSTOPERATORIE

- A Regione trocanterica

A1 Gran trocantere

A2 Piccolo trocantere

- B Diafisi femorale

B1 Protesi stabile

B2 Protesi instabile

B3 Protesi con difetto osseo

- C Terzo inferiore del femore C1 Protesi stabile

05/07/2012 65

7- FRATTURE

PERI-PROTESICHE

B2

05/07/2012 66

6- FRATTURE

PERI-PROTESICHE

B2

05/07/2012 67

6- FRATTURE

PERI-PROTESICHE

05/07/2012 68

8- Rottura delle componenti

05/07/2012 69

7- Rottura del

materiale

05/07/2012 70

7- Rottura del

materiale

05/07/2012 71

8- Rottura delle componenti

05/07/2012 72

Soluzioni

- Sostituzione della componente rotta

- Problemi con le testine in ceramica rotte

- Difficoltà nella rimozione dello stelo femorale

( tecnica della Finestra Ossea )

05/07/2012 73

9 – Ossificazioni periprotesiche

05/07/2012 74

Soluzioni

• Prevenzione negli immobili. Chirurgia “pulita”

• INDOMETACINA - CELECOXIB

• Rimozione chirurgica ( talora )

• (irradiazione di 6-7 GY circa 24 ore prima dell’intervento

o dopo 24 dall’intervento)

05/07/2012 75

10 – Cause sconosciute

1. Dolore di origine lombare

2. Dolore di origine pelvica

3. Dolore di origine arteriosa

4. Dolore di origine neuropatica

5. Dolore di origine muscolo-tendinea

05/07/2012 76

CONCLUSIONI

1. Diagnosi corretta delle cause del fallimento

2. Trattamento corretto conoscendo tutte le

attuali possibilità in chirurgia di revisione

3. Massima asepsi in S.O.

4. L’esito della revisione dipende ANCHE dal

primo impianto

05/07/2012 77

..e ricordiamo sempre che..

05/07/2012 78

Protesi di anca revisione

Documents

Transcript of Protesi di anca revisione