TERAPIA DEL DOLORE IN TERAPIA DEL DOLORE IN CONTINUITACONTINUITA’’ ASSISTENZIALEASSISTENZIALE
S.C. Medicina di Base e Specilistica
S.C. Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative
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S.C. Centro di Terapia del Dolore e Cure PalliativeS.C. Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative
Principali situazioni cliniche Principali situazioni cliniche caratterizzate da dolore cronicocaratterizzate da dolore cronico
ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDE
ARTROSIARTROSI
LOMBALGIALOMBALGIA
OSTEOPOROSIOSTEOPOROSI
FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA
NEUROPATIENEUROPATIE
CPRSCPRS
Impegno articolare
Per lo più impegno articolare simmetrico, tipica la localizzazione metacarpofalangea e interfalangea prossimale
Laboratorio VES e PCR elevate, anemiaFattori reumatoidi presenti nel 50-80% dei casiPresenza di anticorpi anti CCP Complemento (C3, C4, CH50) aumentato o normale
Radiologia Osteoporosi iuxta-articolare, erosioni, difetti di allineamento, riduzione della rima articolare, anchilosi (nelle fasi tardive di forme non responsive alla terapia)
Artrite ReumatoideArtrite Reumatoide
Articolazione Frequenza (%)
Mani
Polsi
GinocchiaSpalle
Caviglie
PiediGomiti
Anche
Coinvolgimento articolareCoinvolgimento articolare
Normale Artrite Reumatoide
Membrana sinoviale
Cartilagine
Capsula
Liquido sinoviale
Membrana sinoviale
infiammata
Panno
Tipi cellulari principali:linfociti Tmacrofagi
Tipi cellulari secondari:fibroblastiplasmacellulecellule endotelialicellule dendritiche
Tipi cellulari principali:neutrofili
La patogenesiLa patogenesi
LL’’AR AR èè una patologia una patologia caratterizzata da dolore e caratterizzata da dolore e dalldall’’infiammazione delle infiammazione delle articolazioni:articolazioni:
–– I medici se ne accorgono per il quadro I medici se ne accorgono per il quadro infiammatorio articolareinfiammatorio articolare
–– I pazienti soffrono di dolore articolareI pazienti soffrono di dolore articolare
Pertanto…..
Comorbidità
Effetti collaterali iatrogeni
Disabilità funzionale
Peggiore qualità di
vita e riduzione
dell’aspettativa
di vitaAlterazioni della sfera psicosociale
Disabilitàoccupazionale
Distruzione dell’articolazione
Esiti a lungo termineEsiti a lungo termine
Obiettivi Terapeutici Obiettivi Terapeutici
••Ridurre la Ridurre la tumefazione e il dolore tumefazione e il dolore articolari articolari ••Prevenire la Prevenire la distruzione articolaredistruzione articolare••Migliorare la capacitMigliorare la capacitààlavorativalavorativa••Migliorare la qualitMigliorare la qualitàà di di vitavita••Ridurre la mortalitRidurre la mortalitàà
ArtrosiArtrosi
Alla base dello sviluppo Alla base dello sviluppo della malattia artrosica vi della malattia artrosica vi èè, quindi, , quindi,
unun’’alterazione dellalterazione dell’’equilibrio omeostatico equilibrio omeostatico
aumento aumento
della della degradazionedegradazione
riduzione riduzione
della sintesidella sintesi
Alterazione del Turnover cartilagineoAlterazione del Turnover cartilagineo
CatabolismoCatabolismo AnabolismoAnabolismo
Epidemiologia Epidemiologia
Distribuzione delle localizzazioni dellDistribuzione delle localizzazioni dell’’artrosi artrosi
Mannoni A et al, Ann Rheum Dis, 2003
Morfologia Morfologia
Articolazione normale e artrosicaArticolazione normale e artrosica
Aspetti cliniciAspetti clinici
SINTOMISINTOMIDolore articolare (Dolore articolare ( con lcon l’’attivitattivitàà, , con il riposo)con il riposo)RigiditRigiditàà mattutina (usualmente < 30mattutina (usualmente < 30’’))InstabilitInstabilitàà articolarearticolareImpotenza funzionaleImpotenza funzionaleDolorabilitDolorabilitàà alla palpazionealla palpazioneDolore alla mobilizzazioneDolore alla mobilizzazione
SEGNISEGNIDeformitDeformitàà dei capi articolaridei capi articolariLimitazione alla mobilizzazione Limitazione alla mobilizzazione Rumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazioneRumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazioneVersamento endoVersamento endo--articolarearticolareDisallineamento e/o deformitDisallineamento e/o deformitàà articolarearticolare
Aspetti cliniciAspetti clinici
La cartilagine articolare La cartilagine articolare èè priva di terminazioni nervosepriva di terminazioni nervose
Il dolore articolare tipico dellIl dolore articolare tipico dell’’artrosi deriva dalle altre artrosi deriva dalle altre strutture anatomiche coinvoltestrutture anatomiche coinvolte
Meccanismo del dolore Meccanismo del dolore Tessuto Tessuto
Osso subcondraleOsso subcondraleOsteofitiOsteofitiLegamentiLegamentiCapsuleCapsuleMuscoloMuscoloSinovia Sinovia
Ipertensione della midollare, microfrattureIpertensione della midollare, microfrattureStiramento delle terminazioni nervose nel periostioStiramento delle terminazioni nervose nel periostioStiramentoStiramentoInfiammazione, distensioneInfiammazione, distensioneSpasmo Spasmo infiammazioneinfiammazione
Osteoporosi generalizzateOsteoporosi generalizzate
I numeri dellI numeri dell’’osteoporosiosteoporosi
dopo 60 anni 5 donne su 10 hanno l’osteoporosi(2 uomini su 10)
2 donne su 10 si fratturano per Osteoporosi
In Italia: 4 milioni di pazienti con Osteoporosi
1 milione di fratture vertebrali100 mila fratture femorali
1 milione di fratture in altre sedi (?)
Le sedi di frattura piLe sedi di frattura piùù importantiimportanti
Effetti delle fratture vertebraliEffetti delle fratture vertebrali
LombalgiaLombalgia
DOLORE TENSIONE MUSCOLAREDOLORE TENSIONE MUSCOLAREE/0 RIGIDITAE/0 RIGIDITA’’
LOCALIZZATE IN REGIONE LOMBARELOCALIZZATE IN REGIONE LOMBARE(zona fra margine costale e le piega glutei)(zona fra margine costale e le piega glutei)CON O SENZA IRRADIAZIONE AGLI CON O SENZA IRRADIAZIONE AGLI
ARTI INFERIORI ARTI INFERIORI (sciatalgia)(sciatalgia)
EVENTO MOLTO COMUNEEVENTO MOLTO COMUNEPRESENTE IN OLTRE LPRESENTE IN OLTRE L’’80%80%
DELLA POPOLAZIONE MONDIALEDELLA POPOLAZIONE MONDIALEALMENO UNA VOLTA NELLA VITAALMENO UNA VOLTA NELLA VITA
LombalgiaLombalgia
Etiologia del dolore cronico Etiologia del dolore cronico lombare ed agli arti inferiorilombare ed agli arti inferiori
PatologiaDegenerativa
delle Articolazioni
Spondilolisi/spondilolistesi
Stenosi del canale
Fratture (trauma o
osteoporosi)
Anomalie
Statiche (scoliosi)
Discopatia degenerativa
e Ernia discale
BACK andLEG PAIN
Molte di queste patologie richiedono un intervento chirugico, che può risultare in una FBSS
Fattori di rischio predittivi per Fattori di rischio predittivi per cronicizzazione e disabilitcronicizzazione e disabilitàà
INDIVIDUALI: etINDIVIDUALI: etàà, scarsa forma fisica, obesit, scarsa forma fisica, obesitàà, fumo, fumo
PSICOSOCIALI: stress, sindromi ansiosoPSICOSOCIALI: stress, sindromi ansioso--depressive, somatizzazione, rapporti sociali scarsi o depressive, somatizzazione, rapporti sociali scarsi o non soddisfacenti, sindromi da indennizzonon soddisfacenti, sindromi da indennizzo
PROFESSIONALI: attivitPROFESSIONALI: attivitàà fisiche pesanti, fisiche pesanti, esposizione a vibrazioni, lavoro ripetitivo e poco esposizione a vibrazioni, lavoro ripetitivo e poco gratificante, mancanza di adeguati periodi di riposo e gratificante, mancanza di adeguati periodi di riposo e recupero dopo il lavororecupero dopo il lavoro
• dolore cronico diffuso
• aumentata reattività:iperalgesia - allodinia
• fatica
• rigidità
• disturbi del sonno.
FibromialgiaFibromialgia
Nella fibromialgia il dolore Nella fibromialgia il dolore èè
PersistentePersistente
Percepito nelle strutture profondePercepito nelle strutture profonde
Non associato a patologie dei muscoli Non associato a patologie dei muscoli o delle articolazionio delle articolazioni
DOLORE
ASTENIA
DEPRESSIONE
SONNO NONRIPOSANTE
INSUFFICIENTE FORMA FISICA
TRAUMI FISICI
ALTERAZIONIORMONALI
TRAUMI EMOTIVI
ATTIVITA’ FISICAIMPROPRIA/ CATTIVAPOSTURA
NON VI E’ ALCUN ESAME DI LABORATORIO
O STRUMENTALE IN GRADO DI
DIMOSTRARE LA PRESENZA DELLA MALATTIA
CRITERI DIAGNOSTICI
• dolore muscoloscheletrico diffuso
• presenza dei tender points
Fibromialgia Fibromialgia -- DiagnosiDiagnosi
MAPPA TENDER POINTS
L’INCERTEZZA RIGUARDO LA PATOGENESI SI RIPERCUOTE SULLA TERAPIA
NON ESISTE ALCUNA TERAPIA FARMACOLOGICA SPECIFICA PER LA FIBROMIALGIA
LA MAGGIOR PARTE DELLE TERAPIE FINORA PROPOSTE NON HA FORNITO RISULTATI DEFINITIVI
Sindrome da fallito intervento Sindrome da fallito intervento chirurgico al rachide chirurgico al rachide -- FBSSFBSS
Dolore lombare Dolore lombare con o senza irradiazione agli arti inferiori, con o senza irradiazione agli arti inferiori, che segue uno o piche segue uno o piùù interventi alla schiena,interventi alla schiena,
senza documentabile recidiva erniariasenza documentabile recidiva erniaria
Failed Back Surgery Syndrome Failed Back Surgery Syndrome -- FBSSFBSS
Cause principaliCause principali
Errata indicazione allErrata indicazione all’’interventointerventochirurgico che ha poi causatochirurgico che ha poi causatola F.B.S.S.la F.B.S.S.
Intervento chirurgicoIntervento chirurgicoinadeguatoinadeguato
Complicanze delle procedureComplicanze delle procedurediagnostiche e terapeutichediagnostiche e terapeutiche
• Dolore lombare con o senza irradiazione radicolare
• Sindrome della cauda equina• Segni neurologici positivi e negativi• Ipoareflessia ( rotuleo, achilleo, ecc...)• Instabilità della colonna
EPIDEMIOLOGIA della FBSSEPIDEMIOLOGIA della FBSS
FBSS ITALIA LIGURIAPREVALENZA 363.678 9.820
INCIDENZA 19.674 531
• La FBSS colpisce tra il 10 e il 40% dei pazienti sottoposti a chirurgia del tratto lombare della colonna
• La FBSS colpisce approssimativamente in pari misura uomini e donne (uomini: 47%-50%)
• La FBSS interessa pazienti relativamente giovani (etàmedia: 50.0- 53.5 anni)
• Incidenza: (0.005% -) 0,033%
• La FBSS colpisce tra il 10 e il 40% dei pazienti sottoposti a chirurgia del tratto lombare della colonna
• La FBSS colpisce approssimativamente in pari misura uomini e donne (uomini: 47%-50%)
• La FBSS interessa pazienti relativamente giovani (etàmedia: 50.0- 53.5 anni)
• Incidenza: (0.005% -) 0,033%
Elaborazioni su dati Istat; popolazione residente in Regione Liguria al 1° Gennaio 2008: 1.609.822; popolazione residente in Italia al 1° Gennaio 2008: 59.619.290
Polineuropatie periferichePolineuropatie perifericheMononeuropatie algogeneMononeuropatie algogeneNeuropatie lancinantiNeuropatie lancinantiRadicolopatieRadicolopatieAvulsioni di radici o plessiAvulsioni di radici o plessiNeuropatia postNeuropatia post--herpeticaherpeticaDistrofia simpatico riflessa Distrofia simpatico riflessa (CRPS tipo I)(CRPS tipo I)CausalgiaCausalgia (CRPS tipo II)(CRPS tipo II)
trigeminaleglossofaringeaoccipitalelaringea
NEUROPATIENEUROPATIE
NNEVRALGIA EVRALGIA PPOST OST HHERPETICAERPETICAsindrome dolorosa cronica sindrome dolorosa cronica secondaria alle lesioni anatomichesecondaria alle lesioni anatomicheprodotte nel sistema nervoso prodotte nel sistema nervoso dalla riattivazione del VZVdalla riattivazione del VZV
NPHNPH
125 CASI / 100.000 ab/anno
L’incidenza e’ notevolmente influenzata dall’eta’
• 1.12 casi/1000 abitanti nella seconda decade di vita
• 2.92 casi/1000 abitanti nella terza decade di vita
• 10 casi/1000 abitanti nella ottava decade di vita
NPHNPH
Ganglioradicolite: intensa infiammazione con necrosi emorragica delle cellule nervose ed eventuale distruzione di una parte del ganglio
NPHNPH
Tutte le patologie e terapie che sopprimono l’immunità cellulo mediata
ETAETA’’
TUMORI MALIGNITUMORI MALIGNI
TERAPIE IMMUNO DEPRESSIVETERAPIE IMMUNO DEPRESSIVE
RADIO RADIO –– CHEMIO TERAPIECHEMIO TERAPIE
DIABETEDIABETE
HIVHIV
FATTORI FAVORENTI NPH
Patogenesi della Patogenesi della lesione nervosa da HZlesione nervosa da HZ
Dolore da attivazione dei nocicettori
Periferia (cute)
danno neuroni centrali
Centro (corna dorsali midollo)
Trasporto assonale del virus
Ganglioradicolite
Infezione virale
Patogenesi della Patogenesi della lesione nervosa da HZlesione nervosa da HZ
Danno delle fibre nervose(in particolare fibre grosso calibro)
Ischemia e riduzione apporto glucidico
Riduzione flusso nei vasa nervorum
Evocazione Ipertono simpaticoa livello midollare
Stimoli nocicettivi della ganglioradicolite+
stimoli nocicettivi cutanei
Danno della fibra nervosa
ischemia
compressione della radice
Edema
La ganglioradicolitea livello locale provoca:
DOLORE DA N.P.H.
ALLODINIA
IPERALGESIA
INTERMITTENTE, LANCINANTE.
URENTE, CONTINUO, CRAMPIFORME, PROFONDO
NPHNPHNonostante un approccio terapeutico Nonostante un approccio terapeutico multidisciplinare spesso il dolore da NPH multidisciplinare spesso il dolore da NPH persiste a lungo;persiste a lungo;Il rimedio piIl rimedio piùù efficace rimane la prevenzione efficace rimane la prevenzione che si attua con il precoce trattamento dello che si attua con il precoce trattamento dello zoster acuto:zoster acuto:
Terapia antiviraleTerapia antivirale
Blocco peridurale conBlocco peridurale conanestetico e steroideanestetico e steroide
Entro 72 oreEntro 72 oreda comparsada comparsaeruzioneeruzionecutaneacutanea
CCOMPLEXOMPLEX RREGIONALEGIONAL PPAINAIN SSYNDROMEYNDROME
• Patologia dolorosa complessa • Colpisce singoli distretti del corpo: gli arti • Insorge in genere dopo traumi (fisici e/o psicologici) • Comparsa di iperalgesia e allodinia • Comparsa di alterazioni vasomotorie e sudomotorie• Comparsa di edema, iper o ipotermia.
Se il danno scatenante è a carico di un tronco nervoso si parla di CRPS tipo II.
N.B. La diagnosi della CRPS può risultare spesso difficoltosa !!
EPIDEMIOLOGIA della CRPSEPIDEMIOLOGIA della CRPS
CRPS ITALIA LIGURIAPREVALENZA 14.428 390
INCIDENZA 3.768 102
Stimare la prevalenza della CRPS è molto complesso in quanto dipende dalla diagnosi, che tutt’ora rimane problematica
Elaborazioni su dati Istat; popolazione residente in Regione Liguria al 1° Gennaio 2008: 1.609.822; popolazione residente in Italia al 1° Gennaio 2008: 59.619.290
CRPS I
CRPS I CRPS I -- DISTROFIA SIMPATICODISTROFIA SIMPATICO--RIFLESSARIFLESSA
•• Si sviluppa in seguito ad un evento Si sviluppa in seguito ad un evento causale iniziale, non causale iniziale, non èè limitata al territorio limitata al territorio di distribuzione di un singolo nervo di distribuzione di un singolo nervo periferico ed periferico ed èè apparentemente apparentemente sproporzionata rispetto allsproporzionata rispetto all’’evento evento scatenante.scatenante.
•• Successivamente si associano edema, Successivamente si associano edema, alterazioni della perfusione cutanea, alterazioni della perfusione cutanea, anomalie dellanomalie dell’’attivitattivitàà sudomotoria nella sudomotoria nella zona del dolorezona del dolore
CRPS I CRPS I -- DISTROFIA SIMPATICODISTROFIA SIMPATICO--RIFLESSARIFLESSA
•• Spesso insorge in seguito ad un trauma Spesso insorge in seguito ad un trauma lieve che non si associa a lesioni nervose lieve che non si associa a lesioni nervose significative. Può essere la conseguenza di significative. Può essere la conseguenza di una frattura, di una lesione dei tessuti molli o una frattura, di una lesione dei tessuti molli o di undi un’’immobilizzazione conseguente a immobilizzazione conseguente a patologia viscerale, come unpatologia viscerale, come un’’angina o un angina o un ictus.ictus.
CRPS II CRPS II -- CAUSALGIACAUSALGIA
•• Dolore bruciante, allodinia e iperpatia localizzati Dolore bruciante, allodinia e iperpatia localizzati normalmente alla mano o al piede in seguito ad una normalmente alla mano o al piede in seguito ad una lesione parziale di un nervo o di una delle sue branche lesione parziale di un nervo o di una delle sue branche maggiorimaggiori
•• Di solito insorge immediatamente dopo la lesione Di solito insorge immediatamente dopo la lesione parziale del nervo, ma può manifestarsi anche dopo parziale del nervo, ma può manifestarsi anche dopo mesi. I nervi pimesi. I nervi piùù frequentemente coinvolti sono il frequentemente coinvolti sono il mediano, lo sciatico, il tibiale e lmediano, lo sciatico, il tibiale e l’’ulnare.ulnare.
••EE’’ frequente la riduzione della motilitfrequente la riduzione della motilitàà..
CRPS II CRPS II -- CAUSALGIACAUSALGIA
•• Possono insorgere atrofia della cute, delle unghie e di Possono insorgere atrofia della cute, delle unghie e di altri tessuti molli, alterata crescita dei peli e perdita altri tessuti molli, alterata crescita dei peli e perdita della mobilitdella mobilitàà articolare. articolare.
La riduzione della motilitLa riduzione della motilitàà può manifestarsi con può manifestarsi con debolezza, tremore e, raramente, distonia. I sintomi e i debolezza, tremore e, raramente, distonia. I sintomi e i segni possono essere fluttuanti. segni possono essere fluttuanti.
•• Può presentarsi un dolore mantenuto dal sistema Può presentarsi un dolore mantenuto dal sistema simpatico.simpatico.
•• Può rispondere ad interventi di simpaticolisi Può rispondere ad interventi di simpaticolisi
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