Terapia chirurgica dell’obesit

marzo Vol. 6, n° 1

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Chirurgia Generale IV, Unità OperativaAggregata di Chirurgia Bariatrica Azienda Ospedaliero-UniversitariaPisana, Pisa

Corrispondenza:Dr. Marco AnselminoChirurgia Generale IVUnità Aggregata di ChirurgiaBariatricaVia Roma 6756127 PisaE-mail: [email protected]

©2005, Editrice Kurtis

Terapia chirurgica dell’obesità: indicazioni

e complicanzeMarco Anselmino, Biagio Solito, Mauro Rossi

Il ricorso alla chirurgia cometerapia dell’obesità si basa sul

fatto che la riduzione del pesoindotta da restrizioni dieteticheassociate o meno a modificazionicomportamentali o a terapia far-macologia sia gravata da un’inac-cettabile elevata incidenza di ri-guadagno del peso corporeo entro 2anni dalla perdita di peso massi-male. Il paziente obeso diventa

spetta all’endocrinologo, allo psi-chiatra e allo psicologo dediti allostudio dei disturbi del comporta-mento alimentare, all’internistaalimentarista con il personale didietologia, ma anche a tutti queglispecialisti (cardiologo, pneumologo,radiologo, anestesista, etc.) coinvoltinella valutazione e trattamentodelle patologie associate all’obesità.Nell’approccio al paziente obeso,anche in presenza di un rigorosorispetto delle indicazioni e a frontedi un’ importante e significativaefficacia delle diverse procedure chi-rurgiche bariatriche, non vannoassolutamente sottovalutate le pos-sibili complicanze derivanti daquesto tipo di chirurgia, sia in ter-mini di vere e proprie complicanzeche di cosiddetti effetti collaterali.La conoscenza ed il riconoscimentodi tali complicanze è pertanto ilrequisito fondamentale per poterletrattare al fine di ridurre la morta-lità peri- e post-operatoria e miglio-rare la qualità di vita dei pazienti.

INTRODUZIONE

L’obesità rappresenta la più comu-ne forma di malnutrizione conun’incidenza che continua a crescererapidamente raggiungendo in talunipaesi livelli percentuali tali da farlaconsiderare una malattia in espan-sione epidemica. La terapia dieteti-co-comportamentale e farmacologicanon ha effetti significativi e duraturisulla cosiddetta obesità grave o mor-bigena (BMI >40 e BMI >35 inpresenza di co-morbidità), cioèquella condizione spesso associata amalattie secondarie severe, progres-sive e debilitanti quali l’ipertensio-ne, le malattie cardio-vascolari, ildiabete, l’iperlipemia, l’osteo-artri-te da carico articolare, la s l e epapnea, l’infertilità e perfino taluneneoplasie come i tumori ormono-dipendenti e il cancro colo-rettale(1-5). Inoltre i gradi più estremi diobesità (BMI >50) sono anche alla

candidato ad un trattamento chi-rurgico quando, dopo ripetuti ten-tativi dietetico-comportamentalie/o farmacologici, presenta un indi-ce di massa corporea (IMC) Γ40 o>35, se sono presenti co-morbidità.Mentre le tecniche chirurgiche“malassorbitive” vanno riservate aquei pazienti gravemente obesi incui è dimostrata o prevedibile un’incapacità ad adeguarsi alla ridu-zione degli introiti alimentari,quelle cosiddette “restrittive” neces-sitano di una “compliance” daparte del paziente, cioè l’accettazio-ne di restrizioni dietetiche conl’impegno e la disponibilità adessere seguito periodicamente nelpost-operatorio per lungo tempo. Laselezione dei pazienti candidatialla chirurgia bariatrica e la sceltadel tipo di intervento deve scaturireda una collaborazione e co-opera-zione tra competenze medichefacenti parte di un team multi-disciplinare dove, oltre al chirurgobariatra, un ruolo fondamentale

MARCO ANSELMINO ET AL.

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base di problematiche psico-socialied economiche severe in cui unavera e propria discriminazionesociale fa sì che il soggetto obesoabbia reali minori possibilità dicoinvolgimento nelle attività sia distudio che di lavoro (6, 7). La tera-pia chirurgica dell’obesità rappre-senta un’estrema possibilità maanche l’unica soluzione con cui sipuò ottenere una riduzione signifi-cativa e duratura del peso corporeocon miglioramento o scomparsadelle co-morbidità associate. Sianegli USA che in Europa lo svilup-po e la diffusione di tali interventi(chirurgia bariatrica) ha raggiuntoproporzioni notevoli con costisociali non indifferenti (1, 8).Attualmente, oltre ad interventi incui la perdita di peso si ottieneinducendo un malassorbimento perlo più per la componente grassadegli alimenti, esistono procedurechirurgiche in cui la perdita dipeso si verifica grazie ad un obbli-gato minor introito alimentare, epertanto calorico, indotto da unacosiddetta “restrizione gastrica”.Questi interventi mirano a ridurresignif icativamente la capacitàvolumetrica del lo stomaco inmodo da indurre un senso disazietà precoce (2, 3).

TIPOLOGIE DEGLI INTERVENTIBARIATRICI E LORO MECCANISMOD’AZIONE

Restrizione gastricaI cosiddetti interventi “restritti-

vi” sono procedure che comportanouna riduzione della capacità gastri-ca determinando calo di pesomediante un “obbligato” ridottoapporto di cibo e pertanto di calo-rie. Il meccanismo d’azione di una“restrizione gastrica” con creazionedi una piccola pouch gastrica sifonda sulla stimolazione meccanicadelle pareti della pouch stessa cheviene “stirata” da parte del ciboliquido, semiliquido e/o solido

introdotto. Questo stretching dellaparete stimola dei meccanocettoriche attraverso fibre nervose rag-giungono i centri ipotalamici del-l ’appetito inducendo senso disazietà (4). Il successivo manteni-mento del senso di sazietà dipende-rebbe dal costante mantenimentodella piccola tasca gastrica e di unpiccolo outlet gastrico. A sua voltail mantenimento del senso disazietà dipende dal mantenimentodi un certo grado di stretching dellaparete gastrica che avviene più pre-cocemente quanto più piccola è lapouch. Ciò è dimostrato dal fattoche, se un paziente con interventorestrittivo viene mantenuto adigiuno per numerose ore, il sensodi fame viene avvertito. È quindicomprensibile come le istruzionidietetiche date ai pazienti conrestrizione gastrica, soprattuttodopo bendaggio, siano fondamenta-li non solo per il raggiungimentodel senso di sazietà, ma anche nelmantenimento del volume di restri-zione e pertanto della perdita dipeso. È infatti dimostrato che volu-mi di pasto superiori a 300 cc. con-corrono nella progressiva dilatazio-ne della pouch e pertanto nel falli-mento del mantenimento del calodi peso, e che nelle pouch ormai

consolidate più il pasto è solido,più a lungo si mantiene il senso disazietà (5). Per lo stesso motivol’introduzione nella dieta di cibiliquidi o semi-liquidi ad alto con-tenuto calorico, determina falli-mento della restrizione gastricapoiché la consistenza dell’alimento,dopo aver indotto un fugace sensodi sazietà con il raggiungimentodel riempimento della pouch, deter-mina un rapido svuotamento dellapouch attraverso l’outlet con conse-

FIGURA 1

Figura 1 – Bendaggio gastrico regolabile (BGR).

FIGURA 2

Figura 2 – Gastroplastica verticale (GPV)secondo Mason.

FIGURA 3

Figura 3 – Gastroplastica verticale (GPV)secondo McLean.

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Chirurgia dell’obesità

guente ricomparsa di appetito. Datutto ciò si evince come la “com-pliance” di un paziente “responsa-bile” svolga un ruolo fondamentaleper la riuscita di una restrizionegastrica.

La pouch ideale è pertanto quelladi dimensioni stimate intorno ai20-30 ml, capace di distendersifino a contenere volumi massimalidi 250 cc circa, che si mantengainalterata nel tempo e che sia dota-ta di un outlet non troppo ristrettoonde consentire il passaggio di ali-menti solidi come carne e verdure,e nello stesso tempo non troppolargo da permettere un rapidosvuotamento della pouch stessa conprematura perdita di sazietà (6).

Tra le più diffuse possibilità di“ridurre volumetricamente” lo sto-maco allo scopo di indurre una rapi-da e precoce sazietà vi è il bendaggiogastrico regolabile (BGR). Esso nonè altro che una protesi in silicone cheviene posizionata attorno allo stoma-co creando una tasca gastrica prossi-male di circa 20-30 ml (Figura 1). Laprotesi è regolabile, cioè ha la possi-bilità di stringere o allargare il pas-saggio tra lo stomaco al di sopra equello al di sotto del bendaggio(outlet); questo avviene in quanto ilbendaggio è costituito da una came-ra di insufflazione che viene collega-ta ad una valvola, posizionata nelsottocute, attraverso un catetere.Tale procedura è altamente mini-invasiva in quanto porta alla costitu-zione di una partitura gastrica oriz-zontale non definitiva e può essereeseguita chirurgicamente attraversola via laparoscopica.

Una partitura gastrica verticaledefinitiva con sola sutura (Mason) ocon sutura- sezione (MacLean) dellostomaco è rappresentata dalla cosid-detta gastroplastica verticale (GPV)(Figure 2 e 3). Tale procedura preve-de la realizzazione di una tascagastrica, la cui capacità varia dai 15ai 25 ml ottenuta mediante unasutura o sutura/sezione verticalelungo la piccola curva gastrica e

comunicante con il restante stomacoattraverso un piccolo canale calibra-to mediante una benderella protesi-ca non regolabile e di materialevariabile (Marlex, Dacron, Silastic).Tale procedura presenta oggi minorediffusione rispetto al BGR in quan-to è un intervento più complesso edi difficile esecuzione per via laparo-scopica, oltre che per la maggioreincidenza di complicanze.

MalassorbimentoNei primi anni ’70 quando le

procedure malassorbitive rappre-sentate dai by-pass digiuno-ilealivenivano fortemente criticate per l’elevata incidenza di morbidità emortalità, Scopinaro ha proposto ladiversione bilio-pancreatica (DBP)come trattamento chirurgico dell’o-besità patologica. Tale procedura èrappresentata da una gastrectomiadistale con una lunga ricostruzionead Y secondo Roux dove la gastro-entero anastomosi viene confeziona-ta utilizzando l’ileo distale (Figura4) e completata in genere con unacolecistectomia a prevenzione dellafrequente litiasi post-operatoria. LaDBP determina un ritardato incon-tro del cibo con le secrezioni bilio-pancreatiche determinando unapermanente riduzione della dige-stione e pertanto dell’assorbimentodei cibi ad alto contenuto calorico(grassi ed amidi), assicurando cosìun mantenimento della perdita dipeso nel lungo termine (7).L’assorbimento dei cibi privi dicontenuto calorico come acqua,elettroliti e vitamine indispensabiliper una salutare nutrizione nonviene alterato da tale procedura. LaDBP ha un ampio range di applica-zione attraverso la variazione dellalunghezza dei vari segmenti inte-stinali e pertanto può creare varigradi di malassorbimento intestina-le di amidi, grassi e proteine. Intale modo questa procedura puòessere adattata alle caratteristichedi ciascun singolo paziente alloscopo di ottenere il miglior risulta-

to possibile in termini di calo pon-derale riducendo al minimo le com-plicanze (9).

Restrizione gastrica-malassorbimentoI cosiddetti interventi misti asso-

ciano alla riduzione della capacitàgastrica la derivazione intestinaleottenendo vari gradi di malassorbi-mento intestinale. Tra questi il by-pass gastrico (BPG), sulla scia dell’e-sperienza maturata negli USA, èsenza dubbio l’intervento che hatrovato maggiore diffusione inEuropa visti gli ottimi risultati sulcalo ponderale nel lungo termine.Consiste nella separazione definiti-va dello stomaco con creazione diuna piccola tasca gastrica di 25-30ml. Tale pouch viene anastomizzatacon il tratto alimentare di un’ansadigiunale sezionata tra 60 e 120 cmdal legamento di Treitz, mentre iltratto bilio-pancreatico viene ana-stomizzato tra 100 e 150 cm a valledell’anastomosi gastro-digiunale

FIGURA 4

Figura 4 – Diversione bilio-pancreatica (DBP)secondo Scopinaro.


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(Figura 5). La perdita di peso siottiene grazie alla “restrizione”gastrica e alla diminuzione dell’as-sorbimento intestinale che è tantomaggiore quanto più a valle è losbocco delle secrezioni bilio-pan-creatiche. Il BPG induce un minordisagio alimentare per il pazienterispetto alle riduzioni gastriche“pure” come il BGR e la GPV euna minore incidenza di effetti col-laterali e complicanze rispetto allaDBP (10).

INDICAZIONI

Nei casi di “restrizione gastricapura” è comprensibile come siacompito dell’internista e soprattut-to dello psicologo o dello psichiatrala scelta dei pazienti candidati all’intervento, al fine di identificare

quel gruppo di obesi compliant, cioèin grado di fornire una sicurezza perquanto riguarda la capacità di accet-tare una riduzione degli introiti ali-mentari. Nelle indicazioni al tratta-mento chirurgico del paziente obesocon restrizione gastrica “pura”,fermo restando che vi deve essereun’inefficacia della terapia non chi-rurgica protratta per almeno 6-12mesi o una “ricaduta” dopo efficaciadi una terapia dietetico-comporta-mentale o farmacologica, il grado dieccesso ponderale rimane un indica-tore di primaria importanza, cioètale trattamento va riservato apazienti con BMI Γ40 o BMI Γ35se sono presenti co-morbidità.Mentre nell’obeso con ridotta tolle-ranza ai carboidrati, il calo di pesoottenuto con restrizione gastrica“pura” migliora o normalizza l’insu-linemia, nell’obeso con diabetemanifesto, espresso da anomaliedella curva glicemica dopo carico diglucosio, procedure come il BPG ela DBP, hanno una maggiore effica-cia sui parametri di utilizzazionedel glucosio, cioè sulla glicemia adigiuno, sulla glicemia e sull’‘insu-linemia dopo carico orale di gluco-sio e sull’utilizzazione insulino-mediata del glucosio (11, 12).L’ipertensione arteriosa va conside-rata complicanza “metabolica” del-l’obesità per il suo rapporto patoge-netico con l’iperinsulinemia; il caloponderale ottenuto con una restri-zione gastrica determina in genereuna riduzione dei valori sia di pres-sione arteriosa sistolica che diastoli-ca, soprattutto nelle ipertensionilievi o di media entità, mentreinterventi come il BPG e la DBPassicurano, una volta ottenuto ilcalo ponderale, un ripristino deivalori pressori anche nelle iperten-sioni più severe (13). L’associazionetra obesità e dislipidemie, caratte-rizzate da ipertrigliceridemia, ridu-zione del colesterolo HDL e aumen-to del colesterolo LDL è un eventofrequente, soprattutto nelle obesitàviscerali. Procedure puramente

restrittive hanno uno scarso effettosulle dislipidemie, mentre tra il 50-70% dei pazienti sottoposti a BPGe nel 100% dei soggetti obesi trat-tati con DBP i livelli lipidici si nor-malizzano con il calo ponderalelasciando prevedere una significati-va riduzione del rischio aterogeno(11). La sindrome delle apneeostruttive nel sonno è responsabiledella sonnolenza diurna, di iperten-sione arteriosa sistemica e di cuorepolmonare cronico da ipertensionepolmonare. Tale complicanza è lega-ta all’accumulo di adipe a livelloperifaringeo e perilaringeo e con ilcalo ponderale scompaiono sia ilrussio intenso, sintomo di ostruzio-ne dinamica delle vie respiratorienel sonno, sia gli episodi apneici; ilsonno notturno si ristruttura, scom-pare la sonnolenza diurna e si cor-regge l’ipertensione polmonareannullandosi anche il rischio diseveri e pericolosi disturbi del ritmocardiaco da ipossiemia miocardicanotturna (14). Le artropatie indotteo aggravate dal sovraccarico sonoparticolarmente invalidanti nei sog-getti obesi. La correzione dell’eccesso ponderale indotta da inter-venti bariatrici migliora la funzio-nalità osteo-articolare riducendo ilgrado di invalidità e permettendointerventi di protesi d’anca e diginocchio (15), tenendo però pre-sente che negli interventi malassor-bitivi vi possono essere vari gradi didemineralizzazione ossea legati adun ridotto assorbimento di calcio.Infine, soprattutto nelle donne ingiovane età, l’obesità viene spessovissuta come rifiuto della propriaimmagine con diminuzione dell’au-tostima, difficoltà relazionali erinuncia al confronto che rappresen-tano ostacoli ad una qualità di vitaaccettabile. Pertanto anche il disa-gio psicologico va considerato comeindicazione all’intervento bariatrico,pur imponendo un qualificatoapproccio psicologico al fine di defi-nire la reale causa del disagio (16).Ecco che mentre molte tecniche

FIGURA 5

Figura 5 – By-pass gastrico (BPG) su ansa allaRoux.

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chirurgiche bariatriche vengonorigorosamente riservate a pazientitra i 18 e 55 anni, la limitata inva-sività di un BGR, soprattutto seeseguito con tecnica laparoscopica,fa sì che il giudizio di operabilitàpossa essere esteso a pazienti piùgiovani opportunamente seleziona-ti. Allo stesso modo un’età superio-re ai 55 anni costituisce una con-troindicazione solo teorica; in prati-ca si devono valutare sia i rischiindotti dall’obesità, in particolare ilsovraccarico articolare specie nellecoxartrosi e, in previsione di inter-venti ortopedici protesici, il sovrac-carico cardiocircolatorio e respirato-rio, sia per contro il rischio operato-rio generico, la minore morbilità emortalità dimostrata nella popola-zione anziana in funzione delsoprappeso, nonché la minore com-pliance dell’anziano a interventi chemodifichino lo stile di vita.

È evidente come la non accetta-zione di restrizioni dietetiche da

parte del paziente, con assenza dicompliance nel follow-up a lungo ter-mine rappresenta la principale con-troindicazione a interventi restritti-vi. Tale controindicazione deveessere supportata da una qualificatavalutazione psicologica e nutrizio-nale pre-operatoria, la prima ten-dente oltre ad escludere storia pre-gressa o attuale di disordine psi-chiatrico severo, la seconda mirantea valutare le abitudini alimentaridel paziente obeso che devono esse-re inquadrate nella tipologia dell’i-perfagia sostanzialmente prandiale,escludendo i pazienti con disturbidel comportamento alimentare ditipo binge (accessi bulimici) o sweet(predilezione per i dolci). Anche icosiddetti snackers, cioè quegli obesicon iperfagia e consumazione conti-nuata di cibo al di fuori dell’orarioconsueto dei pasti, sono pazientiche rispondono scarsamente allarestrizione gastrica. Tali disturbidella condotta alimentare spesso si

associano ad un profilo psicologicoalterato ed è pertanto facilmentecomprensibile come disordini psi-chiatrici, non certamente inquadra-bili nelle frequenti forme di depres-sione, tipiche del paziente obeso,ma in situazioni di disadattamentolegate a particolari condizioni qualil’alcolismo, rientrino tra le contro-indicazioni assolute a qualsiasiintervento bariatrico (17-19).

COMPLICANZE

La Tabella 1 mostra le più frequenticomplicanze dopo chirurgia dell’obe-sità. Queste dipendono e si diversifi-cano tra loro in base al tipo di inter-vento eseguito, tenendo presente chemolte, come ad esempio i laparoceli,sono oggi diminuite con l’introdu-zioni delle tecniche laparoscopiche,mentre altre, come i malposiziona-menti dei BGR sono diretta conse-guenza degli accessi mini-invasivi e

TABELLA 1

Bendaggio gastrico regolabile Gastroplastica verticale Diversione bilio-pancreatica By-pass gastrico

Disfagia Disfagia Leakage/fistole Emorragia

Vomito Vomito Ascessi e peritoniti Stenosi anastomotiche

Dilatazione pouch Dilatazione pouch Colelitiasi Ulcere stomali

Slippage Erosione/Migrazione benderella Anemia Leakage/fistole

Erosione/Migrazione Ricanalizzazione gastrica Ulcere stomali Ascessi e peritoniti

Dilatazione esofagea Emorragia gastrica Demineralizzazione ossea Deficit vitaminici

Infezione port Leakage-Fistole Malnutrizione proteica Dumping syndrome

Rotazione port Ascessi e peritoniti Neuropatie Laparocele

Reflusso gastro-esofageo Reflusso gastro-esofageo Emorroidi Ernie interne

Embolia polmonare Embolia polmonare Ragadi- Fissurazioni anali

Infezioni polmonari Infezioni polmonari Dumping syndrome

Laparocele Laparocele

Occlusione intestinale

Tabella 1 – Complicanze più frequenti in chirurgia bariatrica.


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dipendono strettamente dalla curvadi apprendimento e dall’esperienzadel chirurgo. Alcune di queste com-plicanze, come la malnutrizione pro-teica dopo intervento malassorbitivo,sono gravi e responsabili di 0,5-5%di mortalità di cui è gravata in gene-rale la chirurgia bariatrica (20).

Complicanze del bendaggio gastrico regolabile

Gli interventi di posizionamentodi bendaggio gastrico regolabilesono per la maggior parte eseguiti

per via laparoscopica. Le compli-canze perioperatorie variano tra lo0,8% e l’1,5% a seconda delle casi-stiche e consistono essenzialmentedi traumatismi del fegato sinistrospesso molto voluminoso, lesionispleniche e perforazioni gastricheod esofagee durante la creazione deltunnel retrogastrico necessario peril posizionamento corretto dei ben-daggi. Tra le complicanze precocivanno ricordate quelle legate sia aproblemi di tecnica operatoria(perforazione gastrica, emorragia

nel sito dei trocars) sia, nella mag-gior parte dei casi, a problemi delsito di impianto del sistema diregolazione (suppurazione od erro-neo posizionamento del port). I pro-blemi del sistema di regolazionedel bendaggio richiedono in genereun re-intervento in anestesia locale.Le complicanze tardive del BGRsono le più frequenti e variano tral’1,7 e il 16% (21, 22). La dilata-zione della pouch gastrica si consi-dera patologica quando un’ opaciz-zazione radiologica della stessa

TABLE 2

Autore n. Casi Complicanze Complicanze Erosione/Migrazionelegate al Band legate al port-catetere

Klaiber-Forsell 326 8 (2,4%) 11 (3,3%) 16 (4,9%)

Fried 11 6,6% 18,2% nd

Hallerback 57 nd nd 1 (1,8%)

Berrevoet 41 nd nd 0

Taskin 50 nd nd 0

Catona 767 105 (13,6%) 13 (1,6%) 7 (0,9%)

Miller 54 3 (5,5%) 5 (9,2%) 1 (1,8%)

Suter 47 10,6% 5,2% 1,3%

Steffen 824 61 (7,4%) 56 (6,7%) 13 (1,5)

Mortele 218 32 (14,6%) 3 (1,3%) 0

Nocca 106 12 (11,3%) 8 (7,5%) 0

Biertho 805 48 (5,9%) 33 (4,0%) 0

Victorzon 110 11 (10%) 0 0

Greenslade 273 15 (5,4%) 23 (8,4%) 3 (1,0%)

Zimmermann 61 11,8% 14,7% 0

Ceelen 625 49 (7,8%) 16 (2,5%) 0

Mittermair 454 21 (4,6%) 33 (7,2%) 4 (0,8%)

Sacco 388 19 (4,8%) 15 (3,8%) 5 (1,2%)

Rossi-Anselmino 213 8 (3,7%) 13 (6,1%) 0

Totale 5430 7,95% 6,36% 0,84%

Tabella 2 – Complicanze del BGR.

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mostra chiaramente una tascagastrica dilatata in presenza di sin-tomi ingravescenti di reflusso,vomito e intolleranza alimentare; ingenere è secondaria a scivolamentoverso il basso o slippage del bendag-gio (2,7% dei casi) o a perdita dellacompliance alimentare del pazienteche con l’ introduzione di eccessivequantità di alimenti porta ad un’inevitabile dilatazione dello stoma-co al di sopra del bendaggio che perle caratteristiche tissutali si disten-de progressivamente (3,4% deicasi). L’erosione del bendaggio è

definita come una progressiva ulce-razione della parete gastrica a con-tatto con il bendaggio che raramen-te può portare alla migrazioneintragastrica del sistema; tale com-plicanza oggi si è ridotta allo 0,8%dei casi grazie a modifiche dellatecnica operatoria e grazie aimigliori materiali di cui il BGR ècostituito (23). Tra le complicanzetardive minori non va dimenticatala dilatazione esofagea isolata oassociata a disfagia: ammonta allo2,4% e 0,9% rispettivamente ed èessenzialmente legata o ad un erro-

re di posizionamento troppo prossi-male del bendaggio o ad una rego-lazione eccessiva della camera diinsufflazione dello stesso (23). Nonsono riportate complicanze di tiponutrizionale dopo posizionamentodi BGR. Le Tabelle 2 e 3 riassumo-no molte delle complicanze riporta-te in letteratura da utilizzatori dibendaggio gastrico di tipo svedese.Le Tabelle 4 e 5 mostrano come, inpresenza di complicanze legate albendaggio, circa 2/3 dei pazientinecessitano di revisione chirurgica,mentre, in caso di complicanze

TABELLA 3

Autore n. Casi Dilatazione Esofagea Disfagia Esofagite Ulcera Ernia iatale

Klaiber-Forsell 326 2 (0,6%) nd 4,7% nd nd

Fried 11 nd nd nd nd nd

Hallerback 57 nd nd nd nd nd

Berrevoet 41 0 nd 0 0 0

Taskin 50 nd nd nd nd nd

Catona 767 1,5% nd nd 0 0,2%

Miller 54 2 (3,7%) nd nd nd nd

Suter 47 14,5% nd nd nd 1,3%

Steffen 824 nd nd nd nd 0

Mortele 218 4 (1,8%) 4 (1,8%) 11 (5,0%) nd 0

Nocca 106 1 (0,9%) nd 4 (3,7%) 1 (0,9%) 1 (0,9%)

Biertho 805 nd nd nd nd 0,9%

Victorzon 110 0 0 0 0 0

Greenslade 273 nd nd nd nd 0

Zimmermann 61 nd nd nd nd 0

Ceelen 625 7 (1,1%) 13 (2,0%) 15 (2,4%) 0 5 (0,8%)

Mittermair 454 nd nd nd nd 0

Sacco 388 nd nd nd nd 0,2

Rossi-Anselmino 213 0 0 0,5% 0 0

Totale 5430 2,4% 0,9% 2,3% 0,1% 0,3%

Tabella 3 – Altre complicanze del BGR.


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legate al sistema port-catetere, unre-intervento è pressoché semprenecessario anche se questo viene perlo più eseguito in anestesia localenella sede del port di regolazione.

Complicanze della gastroplastica verticale

Anche nella restrizione gastricacon GPV, soprattutto durante lacurva di apprendimento laparoscopi-co, le lesioni della parete gastricadurante la creazione della finestratransgastrica e della milza possonoin pochi casi essere responsabili di

complicanze peri-operatorie, spessocausa di conversione in laparotomia(24). Tra le complicanze precocivanno ricordate, con una frequenzadel 5%, la deiscenza della suturameccanica longitudinale con ricana-lizzazione gastrica nelle gastroplasti-che secondo Mason e con peritonitenelle McLean. Tra gli interventi dichirurgia bariatrica la GPV, anche seper motivi a tutt’oggi non ben cono-sciuti, sembra quella gravata dal piùalto tasso di embolia polmonarepost-operatoria (2%) (25). Tra lecomplicanze tardive (6-8%) l’erosio-

ne della benderella con migrazioneintragastrica è un evento che si veri-fica tra lo 0,6% e il 24% dei casi,con una media del 2,7%, così comele stenosi dell’outlet con conseguentedilatazione della tasca gastrica chevanno dal 1,5% al 33% con unamedia del 6,5%. Una deiscenzadella linea di sutura verticale puòverificarsi anche tardivamente, mag-giormente nelle gastroplastichesecondo Mason (12%) rispetto alleMcLean, con una successiva ricana-lizzazione gastrica, causa di riacqui-sto progressivo del peso (26). In pre-

TABELLA 4

Autore n. Casi Dilatazione pouch Slippage Leakage Altre % Revisioni

Klaiber-Forsell 326 0 2 (0,6) 6 (1,8%) 0 8/8 (100%)

Fried 11 3,3% 3,3% 0 0 100%

Hallerback 57 - - - - -

Berrevoet 41 - - - - -

Taskin 50 - - - - -

Catona 767 32 (4,1%) 24 (3,1%) 26 (3,3%) 23 (2,9%) 34/105 (32,3%)

Miller 54 2 (3,7%) 0 1(1,8%) 0 3/3 (100%)

Suter 47 nd nd nd nd nd

Steffen 824 23 (2,8%) 22 (2,6%) 14 (1,8%) 2 (0,2%) 50/61 (82%)

Mortele 218 8 (3,7%) 17 (7,8%) 2 (0,9%) 5 (2,2%) 27/32 (84,3%)

Nocca 106 9,4% 1,9% nd nd nd

Biertho 805 11 (1,4%) 4 (0,5%) 33 (4,0%) 39/49 (82%)

Victorzon 110 3 (2,7%) 5 (4,5%) 3 (2,7%) 8/11 (73%)

Greenslade 273 2 (0,7%) 13 (4,7%) 0 0 15/15 (100%)

Zimmermann 61 11,8% 0 0 100%

Ceelen 625 35 (5,6%) 2 (0,3%) 12 (1,9%) 49/49 (100%)

Mittermair 454 3 (0,6%) 6 (1,3%) 1,1 (2,5%) 0 20/21 (95,2%)

Sacco 388 16 (4,1%) 2 (0,5%) 0 1 (0,2%) nd

Rossi-Anselmino 213 3 (1,4%) 5 (2,3%) 0 0 8/8 (100%)

Totale 5430 3,4% 2,7% 1,7% 1,0% 88%

Tabella 4 – Complicanze legate al Band.

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senza di queste complicanze il tassodi re-intervento è del 2-43%, men-tre sempre più numerosi sono i casidi trasformazione di una GPV inBPG sia per il calo ponderale insuf-ficiente nel lungo termine, sia per ilsopraggiungere di alcune compli-canze tardive (27).

Complicanze della diversione bilio-pancreatica

Fermo restando che anche negliinterventi puramente malassorbitivisi procede al confezionamento dianastomosi che possono essere grava-

te da un tasso di fistolizzazione consviluppo di ascessi, peritoniti loca-lizzate o diffuse in una percentualeglobale del 1-2%, nella DBP esisto-no delle complicanze tardive specifi-che, spesso di carattere puramentenutrizionale e talora gravi a talpunto da necessitare il re-interventocon accorciamento del by-pass bilio-pancreatico. L’anemia, causata piùspesso da un deficit primitivo diassorbimento intestinale di ferro cheda un deficit di folati o vitamina B èpresente soprattutto in quei pazienticon perdita cronica di ferro sia essa

fisiologica o patologica. La sua inci-denza si è ridotta dal 40% al 5%grazie alla somministrazione di ferroper via endovenosa e/o di folati (28).

Negli anni ‘80 lo sviluppo diulcere stomali si verificava nel12,5% dei casi soprattutto neiprimi due anni dopo l’intervento.Oggi tale incidenza si è ridotta allo8,3% semplicemente ampliando ilgrado di resezione gastrica e trat-tando i pazienti con inibitori dellapompa protonica. Recenti studisembrano dimostrare un’ulterioreriduzione del tasso di incidenza di

TABELLA 5

Autore n. Casi Disconnessione Port-catetere Rotazione Port Infezione Port %Revisioni

Klaiber-Forsell 326 6 (1,8%) 4 (1,2) 1 (0,3%) 11/11 (100%)

Fried 11 4% 12% 2,2% 100%

Hallerback 57 - - - -

Berrevoet 41 - - - -

Taskin 50 - - - -

Catona 767 1 (0,1%) 5 (0,6%) 7 (0,9%) 13/13 (100%)

Miller 54 2 (3,7%) 2(3,7%) 1(1,8%) 5/5 (100%)

Suter 47 nd nd nd nd

Steffen 824 19 (2,3%) 27 (3,2%) 10 (1,0%) 56/56 (100%)

Mortele 218 nd nd nd nd

Nocca 106 nd nd nd 8/8 (100%)

Biertho 805 nd nd nd 33/33 (100%)

Victorzon 110 - - - -

Greenslade 273 nd nd nd 23/23 (100%)

Zimmermann 61 5,8% 8,9% 100%

Ceelen 625 nd nd nd 16/16 (100%)

Mittermair 454 28 (6,2%) 0 5 (1,0%) 33/33 (100%)

Sacco 388 5 (1,2%) 8 (2,0%) 2 (0,6%) 15/15 (100%)

Rossi-Anselmino 213 2 (0,9%) 7 (3,2%) 4 (1,8%) 13/13 (100%)

Totale 5430 2,9% 1,3% 2,1% 100%

Tabella 5 – Complicanze legate al port-catetere.


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ulcere stomali al 3% grazie amiglioramenti della tecnica chirur-gica consistenti nel confezionamen-to di anastomosi gastro-ileali ter-mino-laterali anziché latero-lateralie nel risparmio del legamentogastro-splenico assicurando cosìall ’anastomosi una sufficientevascolarizzazione (29).

Sebbene il duodeno e il digiunoprossimale che vengono esclusidalla DBP, siano i siti specifici diassorbimento del calcio un minimoassorbimento del calcio avvienecomunque; e, poiché l’assorbimen-to del calcio è direttamente propor-zionale all ’apporto esterno, ipazienti sottoposti a DBP vengonoroutinariamente trattati con dosi dialmeno 2 g/die. Comunque segni dimoderata o severa demineralizza-zione ossea si verificano soprattuttotra i 2 e 5 anni dall’intervento incirca il 50% dei pazienti trattaticon DBP, anche se è stato recente-mente dimostrato che il quadroistologico su biopsie delle ossa ilia-che, i livelli ematici del calcio edelle fosfatasi alcaline non differi-scono significativamente nelpaziente obeso prima e dopo l’in-tervento. Comunque il dolore osseodovuto a demineralizzazione è bencontrollato dal trattamento con cal-cio, vitamina D e difosfonati erisulta attualmente affliggere sol-tanto il 6% dei pazienti trattaticon DBP (30).

La complicanza più temibile degliinterventi malassorbitivi rimane lamalnutrizione proteica caratterizza-ta da ipo-albuminemia, anemia,edema, astenia severa ed alopecia. Èstato stimato che una riduzione dicirca il 30% dell’assorbimento pro-teico avviene di regola nei pazientisottoposti a BPD, e che la perditadi azoto endogeno con le feciaumenta fino a 5g/die con un fabbi-sogno proteico giornaliero di 90g/die. È stato anche dimostrato chela malnutrizione proteica è tantopiù frequente quanto più ampiaviene condotta la gastro-resezione e

quanto più lungo è il tratto alimen-tare. Attualmente standardizzandola resezione gastrica tra i 250-400ml, mantenendo un tratto alimenta-re tra 200 e i 250 cm ed un trattocomune di 50 cm, l’incidenza dimalnutrizione proteica è scesa dal30% al 2,7%, con un tasso di reci-diva dell’1% (17-19, 31).

L’intervento di DBP è responsabi-le frequentemente di effetti collate-rali spesso poco accettati daipazienti, ma che non vanno confusicon le complicanze sopra citate. Tradi essi l’alitosi che va attribuita alristagno di alimenti indigeriti inuno stomaco virtualmente aclori-drico e all’eliminazione di sostanzederivanti dal malassorbimentoattraverso i polmoni. Tale effettocollaterale oggi è presente solo nel5-10% dei pazienti grazie al meti-coloso confezionamento dell’anasto-mosi gastro-intestinale che devegarantire un rapido svuotamentodello stomaco degli alimenti, masoprattutto grazie alla sommini-strazione orale di enzimi pancreati-ci. L’alvo frequente con steatorrea,flatulenza e feci maleodoranti rien-trano sempre tra gli effetti collate-rali della DBP e sono presenti nellamaggior parte dei pazienti talorainducendo l’insorgenza di compli-canze fastidiose quali le emorroidi,le ragadi e le fissurazioni anali (32).I re-interventi dopo DBP consisto-no più raramente in degastro-gastroresezioni per insorgenza distenosi od ulcere anastomotiche;più frequentemente si ricorre adallungamenti del tratto comune o aripristini della continuità intestina-le. L’allungamento del tratto comu-ne viene eseguito sia in presenza dimalnutrizione proteica, sia in casodi perdita eccessiva del peso inpazienti con apporto nutritivo nor-male. Tale procedura può esserenecessaria anche per far fronte aduna diarrea ingravescente spessolegata ad un eccessivo apporto diliquidi, associata o meno a malnu-trizione proteica, sia nei pazienti

con alvo frequente e inaccettabileflatulenza maleodorante. In questicasi l ’allungamento del trattocomune deve essere eseguito a spesedel tratto bilio-pancreatico ed ha loscopo di aumentare l’assorbimentoproteico, di amidi e di acqua,sostanze che vengono assorbite nelsegmento intestinale compreso trala gastro-entero anastomosi e la val-vola ileo-cecale. Se invece la diarreaè legata ad un’ eccessiva perdita disali biliari con le feci e pertantomigliorabile con la somministrazio-ne di colestiramina, l’allungamentodel tratto comune va eseguito aspese del tratto alimentare. L’unicaindicazione al ripristino della con-tinuità intestinale è rappresentatadalla malnutrizione proteica ricor-rente o dall’eccessiva perdita dipeso dovuta al persistere di una sin-drome post-prandiale. Lo scopo, inquesto caso, è quello di ripristinareun normale assorbimento intestina-le in un soggetto che manterrà lasua perdita di peso legata ad unapermanente riduzione dell’apportodi cibo. Infine in alcuni casi ilricorso al ripristino della continuitàintestinale fisiologica si rendenecessario qualora sopraggiunganopatologie che possono aggravarsicon il malassorbimento quali la cir-rosi epatica, la sindrome nefrosica,le neoplasie e le psicosi gravi (33).

Complicanze del by-pass gastricoAnche nei BPG laparoscopici le

complicanze legate ad un leakageanastomotico possono sfociare inquadri settici con ascessi localizzatio peritoniti diffuse in base all’entitàdella fistolizzazione. Sono compli-canze anch’esse legate ad una curvadi apprendimento della tecnicalaparoscopica (1-10% dei casi) (34).Le percentuali di conversione lapa-rotomica, esponendo il paziente acomplicanze future, quali i laparo-celi, sono anch’esse maggiori all’ini-zio dell’esperienza, raggiungendotalora il 25% (35). Tra le compli-canze tardive le stenosi anastomoti-

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che gastro-digiunali (> nelle ana-stomosi meccaniche rispetto a quel-le manuali) sono presenti nel 2-35% delle casistiche, maggiori nelleanastomosi meccaniche circolaririspetto alle lineari (36). Tutti gliautori sottolineano la facilità ditrattare tale complicanza con dilata-zioni pneumatiche endoscopiche.L’ulcera anastomotica post-operato-ria varia tra l’1% e il 13% e dipen-de spesso dalla vascolarizzazione delmoncone gastrico e dal sito di ana-stomosi gastrodigiunale. Le occlu-sioni intestinali rappresentano unacomplicanza tardiva del BPG nontanto per il verificarsi di aderenze obriglie, quanto per il formarsi diernie interne attraverso lo spazio diPetersen (spazio compreso tra l’ansaalimentare antecolica e il colon tra-verso) o a livello del meso in corri-spondenza dell’anastomosi digiuno-digiunale ai piedi dell’ansa alimen-tare. Tali ernie che ammontano acirca il 16% possono essere preve-nute dalla chiusura di tali spazi unavolta completato il BPG (37). Lepiù ampie casistiche che riportanodati su migliaia di BPG eseguitinegli USA ci informano circa lapossibilità del verificarsi di emorra-gie sia dal moncone gastrico in cor-rispondenza della linea di suturameccanica (2-5%), sia dal cosiddet-to remnant gastrico (3-4%). Tali san-guinamenti sono raramente causa dire-intervento e in genere si risolvo-no spontaneamente.

Rari sono gli studi che attestanocomplicanze metabolico-nutrizio-nali e funzionali dopo corto-circui-to gastrico. La diarrea, associata omeno a dumping syndrome, si ritrovanel 5-40% dei casi, mentre gli epi-sodi di vomito sono riferiti moltopiù raramente (1-4%) che neglialtri interventi bariatrici che preve-dono una restrizione gastrica.Emissione di feci maleodoranti edoleose si verifica nei cosiddetti“long-limb” by-pass dove l’anastomo-si tra l’ansa bilio-pancreatica equella alimentare viene eseguita

oltre i 200 cm allo scopo di aumen-tare la funzione malassorbitiva delby-pass. Si tratta comunque comenelle DBP di effetti collaterali enon di complicanze, legate ad unaemissione con le feci di grassi edamidi parzialmente indigeriti.Contrariamente alle altre tecnicherestrittive il reflusso gastro-esofa-geo è assente dopo BPG e se pre-esistente in genere si risolve inquanto il principio dell’ansa ad Yrende impossibile il reflusso stesso.Tra le complicanze nutrizionalivanno citate le carenze di ferro,vitamina B12 e folati che comun-que vengono somministrati aipazienti sottoposti a BPG al fine diprevenire l’anemia.

CONCLUSIONI

L’obiettivo della chirurgia bariatri-ca è quello di ottenere, con la mor-talità e morbidità più basse possibi-li, una perdita di peso significativa alungo termine. Il confronto tra levarie tecniche chirurgiche bariatri-che, sotto il profilo dell’efficacia nellungo termine, è ovviamente a favo-re degli interventi malassorbitivirispetto a quelli puramente restritti-vi. Ciononostante in presenza di cor-rette indicazioni riguardanti l’età, ilcomportamento alimentare, il gradodi obesità e le co-morbidità presenti,ogni tipo di intervento ha un pro-prio ruolo con effetti duraturi sulcalo ponderale, con percentuali diEWL (perdita di eccesso di peso)compresi tra il 50% e il 90% a 5anni. Ogni procedura ha complican-ze talora rischiose e potenzialmentemortali; la loro conoscenza fa sì cheil chirurgo bariatra apporti accorgi-menti di tecnica e di terapia per pre-venirle; la conoscenza dei mezzi adisposizione per trattare tali compli-canze quando si sono sviluppate hacomunque sempre più ridotto lamortalità post-operatoria rendendooggigiorno il rapporto rischio-bene-ficio più che accettabile.

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