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PATOLOGIA DELLA

RETINA: terapia medica e

chirurgica

Dr. Claudio Panico

Primario U.O.A. Traumatologia ed Ergoftalmologia Oculare

Ospedale Oftalmico di Torino A.S.L. Città di Torino

Dr. Caterina Bogetto

Dirigente medico Traumatologia ed Ergoftalmologia Oculare

Ospedale Oftalmico di Torino A.S.L. Città di Torino

Martedì Salute Torino 28 novembre 2017

ANATOMIA



ANATOMIA

FOVEOLA 0,35mm

Caratteristiche

Avascolare

Max densità coni

Depressione per evitare interferenza ottica

Connessione cono-bipolare 1-1

EPR piu alte e con più pigmento

FISIOLOGIA


DIAGNOSTICA


• Oftalmoscopia diretta

DIAGNOSTICA


• Oftalmoscopia indiretta

DIAGNOSTICA


• OCT

• Angio -OCT

• Fluorangiografia

• Angiografia al verde di indocianina

• Ecografia bulbare

• Elettroretinografia

• Test di Amsler

Diagnostica


C. OCT

Diagnostica


D. FLUORANGIOGRAFIA

E. ANGIOGRAFIA AL VERDE DI INDOCIANINA

F. ANGIO-OCT

PATOLOGIA


1. Retina centrale:MACULA

2. Retina periferica

3. Retina in toto

PATOLOGIA


1. Retina centrale:MACULA

MACULOPATIE

PATOLOGIA


Degenerazione maculare senile

Age-related Macular Desease

AMD

Degenerazione Maculare Legata all’Età

DMLE

Maculopatia secca

Maculopatia umida

PATOLOGIA


Edema maculare

Edema maculare diabetico

Edema maculare secondario a patologia

vascolare o infiammatoria

MACULOPATIA


1. Sintomatologia

A. Visione distorta

B. Difficoltà alla lettura e alle attività per vicino

C. Scotoma centrale

MACULOPATIA


1. Sintomatologia

MACULOPATIA


2. Diagnosi

A. Esame del visus per lontano e per vicino

B. Esame del fundus alla lampada a fessura

C. OCT

D. Fluorangiografia

E. Angiografia al verde di indocianina

F. Angio-OCT

MACULOPATIA

Difficoltà alla lettura per lontano con

atteggiamento del capo per identificare le lettere

più piccole

Visione solo dei caratteri più grandi nella lettura o

salto delle lettere centrali


A. Esame del visus

MACULOPATIA


A. Esame del visus

DMLE


B. Esame del fundus con lampada a

fessura

DMLE


C. OCT

EDEMA MACULARE


C. OCT

DMLE


D. FLUORANGIOGRAFIA

E. ANGIOGRAFIA AL VERDE DI INDOCIANINA

F. ANGIO-OCT

EDEMA MACULARE


D. FLUORANGIOGRAFIA

TERAPIA


• CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

• INTEGRATORI ALIMENTARI

• INIEZIONI INTRAVITREALI

• TERAPIA FOTODINAMICA

TERAPIA



FUMO

ATTIVITÀ SEDENTARIA

ALIMENTAZIONE SCORRETTA

OBESITÀ

IPERTENSIONE-DIABETE

(FAMILIARITÀ)

TERAPIA



Il fattore di rischio con maggiore evidenza

di associazione con lo sviluppo di AMD è

il fumo con un aumento del rischio

relativo duplicato rispetto ai controlli.

Danno ossidativo

TERAPIA



•POLA Study Group; Ophthalmic Epidemiol, 2001

•Colesterolo HDL > 4.88 mmol/L: rischio AMD aumenta 4 volte

Fattori di rischio cardiovascolare: assetto lipidico

TERAPIA



•Esposizione alla luce solare estiva per più di 5 ore/die

•RR 2.14 (0.99 - 4.61)

Fattori di rischio: esposizione alla luce

solare

•Beaver Dam Eye Study; Arch Ophthalmol, 2001

•Dieta ricca di frutta e verdura a foglia verde e integratori alimentari (antiossidanti:Vit.C,E,carotenoidi,Zn,Cu,Se,Mn) riduce del 25% il rischio di AMD

AREDS report 2001-03-LAST trial 2003

TERAPIA • CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO


TERAPIA


• INTEGRATORI ALIMENTARI STUDIO AREDS (National Eye Institute americano)

conclusosi nel 2001 ha dimostrato che alte dosi di alcuni antiossidanti e zinco

sono in grado di ridurre del 25% il rischio di progressione della malattia in occhi

con moderata o avanzata degenerazione maculare.

STUDIO AREDS 2

conclusosi nel 2013 la formula di sostanze antiossidanti è stata modificata.

Eliminato il betacarotene, (rischio di cancro polmonare nei fumatori)

Ridotto lo zinco

Aggiunti gli acidi grassi omega-3 e le xantofille luteina e zeaxantina

La luteina è una vitamina della famiglia dei carotenoidi che si trova in altissima

concentrazione nella macula dove costituisce insieme alla zeaxantina il

pigmento maculare fisiologico. Mentre la zeaxantina sembra avere il compito di

schermare la retina dalla luce blu, la luteina sembra agire soprattutto come

antiossidante. Gli omega-3 sono acidi grassi poliinsaturi con proprietà

antiinfiammatorie e forse atiangiogeniche.

AREDS 1 formulazione

• vitamina C (500 mg): dose 5 volte superiore all’introito medio giornaliero con la dieta

• beta-carotene (15 mg);

• vitamina E (400-IU) 13 volte RDA

• Zinco (80 mg) 5 volte RDA.

• Questi livelli di zinco, vitamina C ed E possono essere ottenuti solo con supplementazione.

• Centrum senza luteina nel 70% dei casi



•Melanina azione scavenger di radicali liberi

•Più che il colore, la perdita di pigmentazione dello stroma irideo!

•Holz e coll; AJO, 1994

•!?

Fattori di rischio oculari:

colore dell’iride


•Fattori di rischio demografici: razza

•Bianchi: prevalenza AMD 30%

•Baltimora Eye Survey, Ophthalmol 1999

TERAPIA



Farmaci ad azione antiangiogenetica

Avastin-Lucentis-Macugen-Eyelea

Farmaci ad azione antiedemigena e anti infiammatoria

Osurdex-Iluvien

TERAPIA



•I vasi sanguigni di un corpo umano adulto coprono un’area totale di circa 1000 m2 – le dimensione di un campo da tennis.

•Se tutti i vasi sanguigni venissero disposti su una linea, questa circonderebbe due volte la Terra.

•Nell’individuo adulto sano i vasi sanguigni non crescono, sono inattivi o in fase di quiescenza.

TERAPIA ANTIANGIOGENICA

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TERAPIA


TERAPIA ANTIANGIOGENICA

Il processo di angiogenesi è un processo neoformativo che implica l’attivazione del ciclo cellulare delle cellule endoteliali in situazioni

patologiche che richiedono un apporto vascolare a fini riparativi o di crescita:

•una serie ordinata di eventi altamente regolata

TERAPIA



TERAPIA


• Costo elevato di queste terapie

• Numero di somministrazioni elevato

• Rischio locale e sistemico (eventi cardiocircolatori)

Ridurre il numero di trattamenti senza perdere il risultato

DMLE: rapporto rischio /beneficio

Over- treatment

Under-treatment

• NON TUTTI I PAZIENTI NELLA REAL LIFE RICHIEDONO TRATTAMENTI MENSILI

• PAZIENTI NON FRIENDLY • COSTI • SICUREZZA

• SCARSO RISULTATO DEL TRATTAMENTO

Over- treatment

Under-treatment

DMLE: rapporto rischio /beneficio

Pro re nata

Controlliamo la pianta e decidiamo se bagnarla o no ogni volta, ma non programmiamo in anticipo il giorno in cui bagnarla

Se perdiamo il momento giusto e non bagnamo la pianta , essa muore La vista non sarà recuperata.

TREAT AND EXTEND Bagnamo la pianta e decidiamo quando bagnarla la prossima volta a seconda della crescita della pianta stessa. Siamo sicuri che lo faremo con la possibilità di allungare o accorciare l’intervallo Pianifichiamo il trattamento e non il controllo

TERAPIA


• TERAPIA FOTODINAMICA

CONCLUSIONI


Worldwide estimates approximated that 30–50

million people are affected by AMD,3,4 and these

numbers are expected to increase over time

because of the aging population.1,5–9

Le stime mondiali hanno approssimato che 30-50 milioni di persone sono affette da AMD, 3,4

e questi numeri dovrebbero aumentare nel tempo a causa dell'invecchiamento della

popolazione

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R.R. Bourne, J.B. Jonas, S.R. Flaxman, et al.

Prevalence and causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and Central Europe: 1990-2010

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Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis

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CONCLUSIONI


Colpisce in Italia ½ milione di

persone tra i 50 ed i 60, 1 milione

tra i 60 ed i 70, 2 milioni oltre i 70

anni (28% dei soggetti) per un

totale di circa 3,5 milioni.

CONCLUSIONI


•La retinopatia diabetica è la seconda causa di cecità legale dopo

la DMLE nei paesi industrializzati.

•Principale causa di cecità fra i 20 ed i 64 anni.

•Responsabile del 19% dei nuovi casi di cecità segnalati negli

USA, per lo stesso gruppo di età.

•Diabete mellito in Italia: 3-4% della popolazione (1.950.000-

2.600.000)

•Le proiezioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

prevedono il raddoppio dei casi di diabete in Europa entro il 2025

GRAZIE

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