IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PATOLOGIA TRAUMATICA DEL MEDIASTINO NOSTRA ESPERIENZA Seminari di...

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PATOLOGIA TRAUMATICA DEL MEDIASTINOIL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PATOLOGIA TRAUMATICA DEL MEDIASTINONOSTRA ESPERIENZANOSTRA ESPERIENZA

Seminari di fisiopatologia clinica e terapia chirurgica – Bari, 18-19 Novembre 2010

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TRAUMI IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TRAUMI DEL MEDIASTINO: NOSTRA ESPERIENZADEL MEDIASTINO: NOSTRA ESPERIENZA

UNIVERSITA' DEGLI STUDI - A.S.L. - CHIETIUNIVERSITA' DEGLI STUDI - A.S.L. - CHIETIDIPARTIMENTO DI ONCOLOGIA E NEUROSCIENZEDIPARTIMENTO DI ONCOLOGIA E NEUROSCIENZE

U.O. CLINICA CHIRURGICA e CHIRURGIA TORACICAU.O. CLINICA CHIRURGICA e CHIRURGIA TORACICASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA TORACICASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA TORACICA

Direttore: Prof. F. MucilliDirettore: Prof. F. Mucilli

Dott. D. Di Nuzzo



150.000 decessi/anno in USA per trauma (25% legati a 150.000 decessi/anno in USA per trauma (25% legati a traumi del toracetraumi del torace) ) (American College of Surgeons Subcommittee on Trauma.(American College of Surgeons Subcommittee on Trauma. American College of Surgeons , American College of Surgeons , 2004)2004) Le principali cause di trauma toracico sono: - Incidenti stradali (60%)Le principali cause di trauma toracico sono: - Incidenti stradali (60%) - Incidenti sul lavoro (15%)- Incidenti sul lavoro (15%) - Incidenti domestici (10%)- Incidenti domestici (10%) - Incidenti sportivi (10%)- Incidenti sportivi (10%) - Conflitti interpersonali o- Conflitti interpersonali o suicidio (5%) suicidio (5%)

85-90% dei pazienti non trattato chirurgicamente (con o senza drenaggio toracico) (Leppäniemi AK Trauma 2001; 3:111-7)(Leppäniemi AK Trauma 2001; 3:111-7)

10-15% 10-15% INTERVENTO CHIRURGICO INTERVENTO CHIRURGICO (Lowdermilk GA et al Surg Clin (Lowdermilk GA et al Surg Clin North Am 80: 1535-1542, 2000 )North Am 80: 1535-1542, 2000 )

Westaby S. et al. Cardiothoracic trauma 1999. p. 3-22.



QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

SINDROME ASFITTICASINDROME ASFITTICA SHOCK EMORRAGICOSHOCK EMORRAGICO SHOCK CARDIOGENOSHOCK CARDIOGENO SEGNI: SEGNI: Cianosi, pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensioneCianosi, pallore, sudorazione, tachicardia, ipotensione

SINTOMI: SINTOMI: Dolore, dispnea, tosse, emoftoe, emottisiDolore, dispnea, tosse, emoftoe, emottisi



QUADRI ANATOMO-CLINICIQUADRI ANATOMO-CLINICI

LESIONI TRACHEO-BRONCHIALILESIONI TRACHEO-BRONCHIALI

LESIONI CARDIACHE E PERICARDICHELESIONI CARDIACHE E PERICARDICHE

LESIONI DEI GROSSI VASILESIONI DEI GROSSI VASI

LESIONI ESOFAGEELESIONI ESOFAGEE




EZIOPATOGENESI:EZIOPATOGENESI:TRAUMI ESTERNITRAUMI ESTERNI

TRAUMI INTERNITRAUMI INTERNI (IATROGENI(IATROGENI) INTUBAZIONE ORO-TRACHEALEINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE MANOVRE ENDOSCOPICHEMANOVRE ENDOSCOPICHE

CHIUSI E APERTICHIUSI E APERTI

L’incidenza delle lesioni tracheo-bronchiali è difficile da stabilire: la maggior parte dei pz (30-80%) muore prima di raggiungere l’Ospedale

2,5%-3,2% dei pazienti che muore in seguito ad un trauma ha associata

una lesione tracheo-bronchiale

(Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008 20:52-57)



• Il 74% dei traumi aperti coinvolge la trachea cervicale mentre la trachea intratoracica e i bronchi principali sono maggiormente lesionati da traumi chiusi (62%)

• Nei traumi chiusi, la lesione è localizzata più frequentemente nella parte terminale della trachea ed ha un andamento longitudinale nel punto di passaggio tra la pars cartilaginea e membranacea (a circa 2,5 cm dalla carena)

• Tali lesioni sono determinate dall’improvviso aumento di pressione endoluminale conseguente al trauma a glottide chiusa o all’improvviso spostamento laterale del polmone con stiramento dell’asse tracheo-bronchiale

Rossbach M.M. et al. Ann Thorac Surg 1998; 65:182-6

Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008 20:52-57



DISPNEADISPNEA

ENFISEMA MEDIASTINICO E SOTTOCUTANEOENFISEMA MEDIASTINICO E SOTTOCUTANEO

EMOTTISIEMOTTISI

DOLORE RETROSTERNALEDOLORE RETROSTERNALE

PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE

TOSSETOSSE

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA





RX TORACE RX TORACE

TC COLLO E TORACETC COLLO E TORACE

Endoscopia virtualeEndoscopia virtuale

BRONCOSCOPIABRONCOSCOPIA

Toilette endobronchiale Toilette endobronchiale

Valutazione topografica Valutazione topografica

Indirizzo terapeutico Indirizzo terapeutico

ITER DIAGNOSTICOITER DIAGNOSTICO




TRATTAMENTO CONSERVATIVOTRATTAMENTO CONSERVATIVO (TERAPIA MEDICA E CONTROLLI ENDOSCOPICI PER EVENTUALI (TERAPIA MEDICA E CONTROLLI ENDOSCOPICI PER EVENTUALI DISOSTRUZIONI LASER DI STENOSI SUCCESSIVE)DISOSTRUZIONI LASER DI STENOSI SUCCESSIVE)

SCARSA SINTOMATOLOGIA SCARSA SINTOMATOLOGIA LESIONI DI PICCOLA ENTITA’ DELLA PARS MEMBRANACEALESIONI DI PICCOLA ENTITA’ DELLA PARS MEMBRANACEA

TRATTAMENTO CHIRURGICO IN URGENZATRATTAMENTO CHIRURGICO IN URGENZA

- LESIONI ESTESE - LESIONI ESTESE

- INSUFFICIENZA RESPIRATORIA SEVERA- INSUFFICIENZA RESPIRATORIA SEVERA

INDICAZIONI TERAPEUTICHEINDICAZIONI TERAPEUTICHE


Gòmez- Caro A et al. J Trauma 2006 Dec. 61(6): 1426-34



TRATTAMENTO CONSERVATIVOTRATTAMENTO CONSERVATIVO

CASO CLINICOCASO CLINICO PZ: S.C.,M 19aaPZ: S.C.,M 19aa Incidente automobilisticoIncidente automobilistico Pneumotorace bilateralePneumotorace bilaterale Lacerazione mucosa del I° anello trachealeLacerazione mucosa del I° anello tracheale



TRATTAMENTO CONSERVATIVOTRATTAMENTO CONSERVATIVOCASO CLINICOCASO CLINICO

Stenosi 1°anello tracheale su lecerazione della mucosaStenosi 1°anello tracheale su lecerazione della mucosa

AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

DOPO DISOSTRUZIONE LASER



TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

CERVICOTOMIA ED EVENTUALE STERNOTOMIA MEDIANA CERVICOTOMIA ED EVENTUALE STERNOTOMIA MEDIANA PER LESIONI DELLA TRACHEA CERVICALEPER LESIONI DELLA TRACHEA CERVICALE

TORACOTOMIA POSTERO-LATERALETORACOTOMIA POSTERO-LATERALE

PER LESIONI DELLA TRACHEA INTRATORACICAPER LESIONI DELLA TRACHEA INTRATORACICA

VIE DI ACCESSOVIE DI ACCESSO

TIPO DI INTERVENTOTIPO DI INTERVENTO

RESEZIONE - ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALERESEZIONE - ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE

SUTURA DELLA LESIONE SUTURA DELLA LESIONE



TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

CASO CLINICO ICASO CLINICO I PZ: M, 64aaPZ: M, 64aa Calcio da cavalloCalcio da cavallo Rottura con lacerazione della parete anteriore del I e II anello trachealeRottura con lacerazione della parete anteriore del I e II anello tracheale

Sutura anelli tracheali per cervicotomiaSutura anelli tracheali per cervicotomia Controllo endoscopico post-operatorioControllo endoscopico post-operatorio



TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICOCASO CLINICO IICASO CLINICO II PZ: D.M.C., F, 64aaPZ: D.M.C., F, 64aa Lacerazione pars-membrabacea trachea mediastinica Lacerazione pars-membrabacea trachea mediastinica Sutura. Toracotomia destra.Sutura. Toracotomia destra.



LESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIOLESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIO

LESIONI VALVOLARILESIONI VALVOLARI

NECROSI MIOCARDICHENECROSI MIOCARDICHE

FERITE TRANSFISSEFERITE TRANSFISSE

TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO

CONTUSIONI MIOCARDICHE CONTUSIONI MIOCARDICHE

QUADRO ANATOMO-PATOLOGICOQUADRO ANATOMO-PATOLOGICOROTTURA VENTRICOLO SINISTROROTTURA VENTRICOLO SINISTRO



• Max nei Max nei TRAUMI CHIUSITRAUMI CHIUSI

• Occorrono nel 7-71% dei traumi del toraceOccorrono nel 7-71% dei traumi del torace

(Frazee RC et al J Trauma 1986; 26: 510-20)(Frazee RC et al J Trauma 1986; 26: 510-20)

• Le più importanti sequele di tali contusioni sono: aritmie, ipotensione, shock cardiogeno e Le più importanti sequele di tali contusioni sono: aritmie, ipotensione, shock cardiogeno e rottura di cuorerottura di cuore

(Kaye P. et al Emerg Med J 2002; 19:8-10)(Kaye P. et al Emerg Med J 2002; 19:8-10)

• Diagnosi basata su valutazione clinica, ECG ed esami di laboratorio (CPK, CPK-MB e S-Diagnosi basata su valutazione clinica, ECG ed esami di laboratorio (CPK, CPK-MB e S-Troponina)Troponina)

• In letteratura un unico caso di morte improvvisa per contusione miocardica post-traumatica non In letteratura un unico caso di morte improvvisa per contusione miocardica post-traumatica non associata ad altre lesioni associata ad altre lesioni

(Vougiouklakis T. et al. Injury 2005 Jan; 36(1): 213-7)(Vougiouklakis T. et al. Injury 2005 Jan; 36(1): 213-7)

LESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIOLESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIOCONTUSIONI MIOCARDICHECONTUSIONI MIOCARDICHE



LESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIOLESIONI CARDIACHE E DEL PERICARDIOTRAUMI APERTITRAUMI APERTI

• ELEVATA MORTALITA’ • PROGNOSI MAGGIORMENTE INFLUENZATA DALLE CARATTERISTICHE DELL’OGGETTO PENETRANTE

• I PAZIENTI CHE SOPRAVVIVONO PRESENTANO I TIPICI SEGNI DEL TAMPONAMENTO CARDIACO (ipotensione, turgore giugulare e toni cardiaci distanti e parafonici – TRIADE DI BECK)

Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008 20:31-38




DISPNEADISPNEA

TURGORE DELLE GIUGULARITURGORE DELLE GIUGULARI

TURBE DEL RITMOTURBE DEL RITMO

IPOTENSIONE SEVERAIPOTENSIONE SEVERA

TACHICARDIATACHICARDIA





DIAGNOSI: DIAGNOSI:

ELETTROCARDIOGRAMMAELETTROCARDIOGRAMMA

RX TORACE E TC TORACERX TORACE E TC TORACE

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

TERAPIA: INTERVENTO CHIRURGICO URGENTETERAPIA: INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE




CASO CLINICO CASO CLINICO Trauma aperto da corpo estraneo (frammento di decespugliatore)Trauma aperto da corpo estraneo (frammento di decespugliatore) Corpo estraneo localizzato in epicardioCorpo estraneo localizzato in epicardio

CORPO ESTRANEO CORPO ESTRANEO EPICARDICOEPICARDICO



ITERVENTO: TORACOTOMIA SINISTRAITERVENTO: TORACOTOMIA SINISTRA

Foro d’ingressoForo d’ingresso

Lesione pericardicaLesione pericardica



ROTTURA DELL’AORTAROTTURA DELL’AORTA

• è la seconda causa di morte in seguito a trauma chiuso dopo il trauma cranico (Smith è la seconda causa di morte in seguito a trauma chiuso dopo il trauma cranico (Smith RS Am J Surg.152:660 , 1986)RS Am J Surg.152:660 , 1986)

• classificazione delle lesioni aortiche classificazione delle lesioni aortiche

- emorragia intimale- emorragia intimale

- emorragia intimale con lacerazione- emorragia intimale con lacerazione

- lacerazione della tunica media- lacerazione della tunica media

- completa lacerazione dell’aorta MORTE IMMEDIATA- completa lacerazione dell’aorta MORTE IMMEDIATA

- formazione di falso aneurisma - formazione di falso aneurisma (quando la lesione coinvolge l’intima e la media)(quando la lesione coinvolge l’intima e la media)

- emorragia periaortica- emorragia periaortica




ROTTURA DELL’AORTAROTTURA DELL’AORTA

Shock da emorragia profusa, anuria, paraplegia, assenza di polsi Shock da emorragia profusa, anuria, paraplegia, assenza di polsi periferici.periferici.

Intervallo sintomatologico per ematoma periaortico Intervallo sintomatologico per ematoma periaortico

TERAPIA TERAPIA

SUTURA VASCOLARE (Toracotomia postero-laterale al 4° spazio SUTURA VASCOLARE (Toracotomia postero-laterale al 4° spazio intercostale)intercostale)

ENDOPROTESIENDOPROTESI




EVSG vs OPEN REPAIR Minor invasività NO uso di eparina Nessun rischio di destabilizzare eventuali altre lesioni craniche, polmonari e /o addominali Minore morbidità e mortalità Nei casi acuti e cronici



LACERAZIONE DELLE VENE CAVELACERAZIONE DELLE VENE CAVE

DIAGNOSIDIAGNOSIRADIOLOGICA, LABORATORISTICARADIOLOGICA, LABORATORISTICA

ELETTROCARDIOGRAFICA, ECO-DOPPLERELETTROCARDIOGRAFICA, ECO-DOPPLER

Fori d’ingressoFori d’ingressoFori d’ingressoFori d’ingresso





LESIONE VENA CAVA SUPERIORELESIONE VENA CAVA SUPERIORE




LESIONE VENA CAVA SUPERIORELESIONE VENA CAVA SUPERIORE

Lacerazione vena Lacerazione vena cava superiorecava superiore



DIAGNOSIDIAGNOSIRADIOLOGICARADIOLOGICA

ESOFAGOSCOPIA*ESOFAGOSCOPIA*

TERAPIA:TERAPIA: SUTURA E DRENAGGIO MEDIASTINICO; SUTURA E DRENAGGIO MEDIASTINICO; ANASTOMOSI ESOFAGO-ESOFAGEA O ESOFAGO-GASTRICAANASTOMOSI ESOFAGO-ESOFAGEA O ESOFAGO-GASTRICA

LESIONI ESOFAGEELESIONI ESOFAGEETRAUMI ESTERNITRAUMI ESTERNI LESIONI IATROGENE LESIONI IATROGENE

PERFORAZIONI SPONTANEE PERFORAZIONI SPONTANEE LESIONI DA CORPO ESTRANEO LESIONI DA CORPO ESTRANEO

RX TORACE ; TC DEL TORACE RX TORACE ; TC DEL TORACE

ESOFAGOGRAMMA CONTRASTO IDROSOLUBILEESOFAGOGRAMMA CONTRASTO IDROSOLUBILE

(IN CASI SELEZIONATI)(IN CASI SELEZIONATI)

L’EVOLUZIONE CLINICA DIPENDE DA:L’EVOLUZIONE CLINICA DIPENDE DA:

SEDE DELLA LESIONE SEDE DELLA LESIONE

RITARDO DIAGNOSTICORITARDO DIAGNOSTICO

Dolore epigastricoDolore epigastrico

Enfisema sottocutaneo, Pneumotorace Enfisema sottocutaneo, Pneumotorace

Mediastinite, Empiema pleuricoMediastinite, Empiema pleurico



LESIONI DEL DOTTO TORACICO• TRAUMATICHE (aperte o chiuse)

• IATROGENE (in genere operatorie)

• SPONTANEE (da patologia congenita o acquisita, compresa quella neoplastica)

TEMPO DI LATENZA IL TEMPO CHE INTERCORRE FRA L’EVENTO CAUSA E

L’ACCUMULO NELLO SPAZIO PLEURICO DELLA RACCOLTA CHILOSA

TRAUMI APERTI 5-6 GIORNI

TRAUMI CHIUSI 15-20 GIORNI

CASI IATROGENI E SPONTANEI dipende da lesione indotta e da affezione di base



TRATTAMENTO (CHIRURGICO E CONSERVATIVO) DIRETTAMENTE CORRELATO AI MECANISMI EZIOPATOGENETICI RESPONSABILI

TRATTAMENTO CONSERVATIVO• Riespansione polmonare mediante l’evacuazione del chilo ( toracentesi quotidiane o drenaggio transpleurico)• Chiusura della fistola riducendo la portata del dotto toracico• Reintegrazione nutrizionale con adeguato supporto dietetico• Somministrazione di somatostatina o suoi derivati per ridurre ulteriormente la secrezione chilosa (Matsuo T

et al., Ann Thorac surg 2003; 76:340-1)

TRATTAMENTO CHIRURGICO• Sempre indicato nei casi in cui la terapia medica non sortisce effetto• Legatura del dotto (nel chilotorace iatrogeno e traumatico)• In caso di linfangioma del dotto toracico : asportazione della neoformazione e duplice legatura del dotto alle

estremità (Le Pimpec – Barthes F. Ann Torac surg 2002; 73:1714-9)• In caso di trombosi del confluente succlavio giugulare: attuazione di shunt linfovenoso al collo oppure incavo

pleurico utilizzando la vena azygos.

LESIONI DEL DOTTO TORACICO



CASISTICA GENERALE TORACOPAZIENTI (1999 - 2009)

PAZIENTI OSSERVATI 13403 TORACOPAZIENTI 4831INTERVENTI 7361 INTERVENTI 3396TUMORI POLMONARI 1893 Resezioni 1279 PAT. POLM. NON NEOPLASTICA 608 Resezioni 415MESOTELIOMI 117 Resezioni 79PATOLOGIA TRACHEALE 80 Resezioni 20PATOLOGIA ESOFAGEA 58 Resezioni 16PATOLOGIA MEDIASTINICA 349 Interventi 206PATOLOGIA PLEURICA 601 Interventi 546PATOLOGIA PARETE TORACICA 97 Resezioni 78PATOLOGIA TRAUMATICA 877 Interventi 83ALTRA PATOLOGIA 151 Interventi 69 Clinica Chirurgica - CHIETI

R. Sacco - 2009



LESIONI TRACHEALI 5 Resezione – anastomosi 3Trattamento laser 1

LESIONI PERICARDICHE 9(con o senza versamento)

Confezionamento di finestra pleuro - pericardica in VATS 3Asp. Corpo estraneo in toracotomia sx 1

LESIONI VASCOLARI 2 Revisione del cavo e legatura a. mammaria 1 in toracotomiaPlastica vena cava sup. 1

LESIONI POLMONARI 60 (contusioni, ematomi, lacerazioni)

Lobectomia per toracotomia 1Resezione atipica 1Drenaggi 3

LESIONI PLEURICHE 134(pnx, versamento, emotorace)

Pleurectomie 2(1 VATS 1 Toracotomia)Revisione del cavo e drenaggio 5(4 VATS 1 Toracotomia)Drenaggi 32

LESIONI PARIETALI 24(lembi mobili)

Stabilizzazione per VATS 14Stabilizzazioni sternali 5(1 con placche in titanio)Toracectomia con ricostr. in placche 4

CASISTICA GENERALE TORACOPAZIENTI (1999 - 2009 CHIETI R. Sacco )



CONCLUSIONICONCLUSIONI

• DIAGNOSI PRECOCE FONDAMENTALE

• TRATTAMENTO CHIRURGICO IN URGENZA RICHIESTO SOLO IN UNA

MINORANZA DEI CASI



Università degli Studi “G.D’Annunzio”Università degli Studi “G.D’Annunzio”

UO Clinica ChirurgicaUO Clinica Chirurgica

Scuola di Specializzazione in Chirurgia ToracicaScuola di Specializzazione in Chirurgia Toracica

Direttore: Prof. F. MucilliDirettore: Prof. F. Mucilli

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PATOLOGIA TRAUMATICA DEL MEDIASTINO NOSTRA ESPERIENZA Seminari di...

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