Corso Integrato Di Patologia e Terapia Chirurgica

CORSO INTEGRATO DI PATOLOGIA E TERAPIA CHIRURGICA

Testi consigliati: Fegiz – Marrano – Ruberti Manuale di chirurgia generale

Rocco Bellamonte

Colombo Paletto

Renzo Dionigi

Sabiston (da prendere il manuale)

Programma Didattico

PARTE GENERALE

-shock

ustioni

ferite

valutazione e preparazione preoperatoria

principi di tecnica chirurgica

complicanze potoperatorie

nutrizione del paziente chirurgico

generalità su fratture, distorsioni e lussazioni

fratture del massiccio cranio-facciale

applicazionei delle microchirurgia in chirurgia generale

LEZIONE I 19|10|09

Chirurgia

Morton fu il primo ad utilizzare l'etere come anestetico. Costui era un dentista e fu il primo

anestesista. La prima importante tappa fu proprio la scoperta dell'anestesia.

Lister inventa l'antisepsi con acido carbolico (fenolo, acido fenico). Esiste un vaporizzatore

che satura l'ambiete di acido carbonico “sterilizzando”le sale operatorie

Infine Pèan, che inventò una pinza capace di bloccare l'emorragia

L'uso della mano ha portato nell'uomo uno sviluppo del lobo frontale...

Anatomizzare vuol dire : “Tagliare e Separare le parti”

Intervento chirurgico

TEMPI FONDAMENTALI

1)Dieresi dei tessuti (separazione dei tessuti

o Incisione (con taglienti: lame, forbici, elettrobisturi, laser, ultrasuoni)

o Dissezione (senza taglienti, per via smussa, anche con le dita della mano

digitoclasia/piano di clivaggio

o Sezione (separazione completa)

o Emostasi

o Sutura o sintesi (anastomosi, strati parete, cute)

Incisione con bisturi tagliente

cute, sottocute

fasce, tendini

arterie, vie biliari, strutture oculari

L'incisione deve essere quanto più lineare e ortogonale al piano cutaneo, nelle pighe naturali

della cute, lungo le LINEE DI TENSIONE DI LANGER. Se l'incisione non è lineare si possono

creare delle infrattuosità in cui si accumulano essudati, trasudati etc...

Elettrobisturi (dieresi termica o diatermia)

Fasce

piani muscolari

sierose parietali

parenchimi

Emostasi

L'emostasi è l'insieme delle manovre per prevenire l'emorragia (emostasi preventiva) o per

arrestarla (emostasi terapeutica) in corso di intervento chirurgico o in seguito a trauma

accidentale.

Sintesi

Ripristino totale o parziale dell'integrità anatomica e funzionale dei tessuti incisi o sezionati al

fine di guidare favorire i processi di riparazione e cicatrizzanti

Punti di sutura

distanza tra i punti non eccessiva onde evitare il cattivo affrontamento dei margini, né troppo

ridotta, perchè ciò provocherebbe ischemia e ritardo di guarigione.

Evitare la formazione di spazi morti in cui possano raccogliersi secrezioni ed essudati, con

conseguente rischio di infezione.

sutura a punti staccati. Usati nella maggior parte dei casi

sutura a punti da materazzaio. Consente un affrontamento preciso dei margini, anche

se la cicatrice da punto rimane più visibile

sutura meccanica con graffette (difficilmente utilizzata in odontoiatria)

sutura intradermica. Consente ottimi risultati estetici (naturalmente non può farsi in

bocca)

Valutaione/Preoperazione Paziente

identificare il paziente a rischio di complicanze anestesiologiche e/o chirurgiche

pianificare l'intervento

informare il paziente

prevenire complicanze postoperatorie (emorragia e infezione)

Anamnesi

(fisiologica familiare, patologica remota e prossima)

assunzione di farmaci, diatesi emorragica, allergie, intolleranze, farmacologiche, pregressi

problemi anestesiologici

Esame Obiettivo

Ispezione - palpazione - percussione – auscultazione (è importante seguire questo ordine)

Extraorale (condizioni generali, cuore, polmoni)

Orale

(il sanguinamento gengivale continuo può essere un primo segno di una leucemia)

Am J Cardiol. 2009

Patients with moderate to severe periodontitis should be informed that there may be an

increased risk for atherosclerotic CVD aso have sociated with periodontitis.

Petients with moderate to severe priodontitis who have 1 known …

LEZIONE II 20|10|09

La patologia chirurgica si divide in Generale e per Organo.

In chirurgia la decisione di operare un paziente oltre che basarsi sulla diagnosi, deve basarsi

su di una valutazione e preparazione del paziente

VALUTAZIONE E PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

E' finalizzata ad ottimizzare il rapporto rischio-beneficio che deriva dall'intervento.

Quali rischi “abbatte una Preparazione Pre Operatoria corretta?

rischio di complicanze in anestesia... buone probabilità

rischio infettivo (infezione del sito chirurgico)... certezza

rischio di sequele legali... certezza

Valutazione delle condizioni generalità- esame dei dati raccolti in anamnesi

esame obiettivo completo

esame radiografico del torace

elettrocardiogramma

esame emocromocitometrico completo

determinazioni ematochimiche fontamentali

prove di coagulazione del sangue

Valutazione anamnestica preopreatoria

Età

Sesso

FATTORI DI RISCHIO

familiarità per patologie cardiovascolari, respiratorie ed allergiche

assunzione di farmaci

tabagismo, dedizione all'alcool o droghe

conformazione fisica (per la valutazione della difficoltà di intubazione o della difficoltà

chirurgica)

ETA'

L'età neonatale e l'età geriatrica tappresentano condizioni di aumentato rischio

anestesiologico

Età geriatrica

presenza di patologie concomitanti

alterazioni degenerative di organi ed apparati

aumentata suscettibilità delle infezioni

diminuita riserva fisiologica

Malattie respiratorie e fumo

presenza di tosse produttiva o secca

receti infezioni pomonari

emottisi

asma

dispnea

Fattori di rischio respiratorio

La dispnea

0 non dispnea

1 capacità di camminare a piacere lentamente

2 limitazioni specifhiche

3 dispnea sforzi minimi

4 dispnea a riposo

i test di funzionalità respiratoria sono consigliati per:

pazienti con dispnea anche lieve

pazienti con segni e sintomi di malattia polmonare cronica (costruttiva o restrittiva)

grandi fumatori

pazienti con deformità toraciche o della colonna

pazienti obesi

pazienti con oltre 70 anni

Le indagini consigliate sono

saturimetria periferica con respiro in aria ed in ossigno

RX torace

Spirometria

Emogasanalisi

Fattori di rischio cardiovascolari

Valutazione cardiovascolare orientata ad individuare la presenza di patologia cardiaca e

caratterizzarla

ipertensione

aritmie

pregresso infarto del miocardio

scompenso cardiaco

angina

Esami strumentali

ogni paziente candidato ad intervento chirurgico deve fare elettrocardiogramma

nel caso in cui l'elettrocardiogremma non fosse esaustivo al fine dei valutare la perofrmance

cardiaca si eseguirò un ECOCARDIOGRAMMA ECG DA SFORZO ECG DINAMICO SE.

GOLTER ESAMI RADIOISOTOPICI

Diabete

Di tipo 1 (insulino – dipendente)

Diabete 2 (non insulino – dipendente)

nel paziente affetto da diabete 1 la complicanza più temibile è la chetoacidosi

nel paziente affetto da diabete 2 la complicanza più temibile è il coma iersmolare

i diabetici non hanno una buona coaugulazione

Obesità

alterazioni patologiche a caricao di tutti gli organi e sistemi

maggiore incidenza in cardiopatie e accidenti vascolari

Denutrizione

Altre condizioni Patologiche

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE POST- OPERATORIE

Chemioprofilassi antifettiva

- profilassi antibiotica locale

-profilassi antibiotica sistemica

Chemioprofilassi antitrombotica

LE FERITE

Soluzioni di continuo dei tessuti

In funzione della profondità cui giungono si distinguono :

ferite superficiali che interessano la cute sottocutanuo fino alla fascia superficiale

esclusa

ferite profonde che interessano anche la fascia e le diverse strutture sottofasciali

in base alle caratteristiche dei margini della ferita distinguuamo:

lineari :determinate da strumenti tagienti, sono caratterizazate da bordi netti e

continui, condizione ideale per i processi di riparazione

contuse: determinate da traumi contundenti, che comprimonom cioè, i tessuti con

sofferenza ischemica perilesionale. Nell'ambito delle ferite contuse possono essere

incluse le ferite da punto (indotte cioè da chiodi, punteruoli, paletti ecc.);

lacere: determinate dagli agenti lesifi più disparati per forza traente o sturante (morsi

di animali, strappi dovuti ad ingranaggi...) presentano bordi variamente conformati e

di spessore irregolare

lacero contuse: determinate da traumi contundenti cui si associa lacerazione od

abrasione dei tessuti e sofferenza ischemica perilesionale

in base all'agente vulnerante distunguiamo:

ferite da taglio:

ferite da punta: l'orifizio cutaneo ripetem n sezionem la forma dell'agente lesivo con

diametro, di regola, più piccolo. Generalmente sono penetranti in cavità. Hanno una

profondità maggiore rispetto a quelle da taglio.

ferite da taglio e da punta: prodotte da agenti affilati ed acuminati (es. coltelli)

ferite da arma da fuoco

ferite da guerra

Ferite da Arma da Fuoco

di striscio: il proiettile è tangenziale alla parte colpita

a setone: il proiettile, benchè tangenziale e superficiale, produce un canale completo

a fondo cieco: il proiettile penetra nel corpo e vi rimane. Esiste un foro d'entrata ed un

tramite.

trapasanti: il proiettile esce dalla parte oppsota a quella da cue è entrato ( i grossi

calibri sono stati inventati durante la guerra di trincea: i grossi calibri infatti sono in

grado di respingere indietro il corpo del colpito).

Da scoppio: iu rpoiettili sono animati da grande forza viva colpendo parti a contenuto

liquido o semisolido

Riparazione

per prima intenzione: i bordi ravvicinati, spontaneamente o chirurgicamente,

guardiscono perfettamente purchè esista emostasi e non vi sia infezione (non ci

deve essere infezione, ematoma, se profonda si usanto punti di sutura)

per seconda intenzione: quando esiste perdita di sostanza si prodice un coauculo

maggiore che guarisce in tempi più lunghi ( a volte con le surture chirurgica,

quando vediamo che nei giorni successivi può esserci stato un accumulo di sangue

o infezione, si fanno saltare i punti e si fa guarire una ferita per seconda intenzione)

per terza intenzione: affrontamento del tessuto di granulazione periferico.

Fasi del processo di riparazione:

formazione del coaugulo, adesione piastrine,

retrazione del coaugulo

invazione dei fagociti con liberazione di ensimi litici extracellulare e fattori di crescita

per i fibroblasti e le cellule endoteliali. Il tessuto neoformato è connettivale

indifferenziato e molto vascolarizzato. Eì una massa bernocculuta

proliferazione dei tessuti connettivali composti principalmente da fibrpblasti che

seguqno i punti di fibrina. I miofibroblasti determinano la contrazione della fibrina.

La nuoangiogenesi è iniziata dai periciti adiacentei all'endotelio residuo.

Riepitelizzazione avviene entro le 24 ore con la migrazione dei cheratinociti dai

margini al centro della lesione. È presente intensa attività mitotica dal III giorno,

sirealizza quando è stato colmato il divario tra fondo e margine della lesione

oranizazzione della cicatrice con aumento delle fibre collagene

la cicatrice risulta essere connettivo denso poco irrorato ed innervato ricco di fibre dense e

sclerotiche con poche celluele quiescneti rivestito di cute fragile traslucida ed inestensibile

l'organizzazione è completa in circa 6 mesi

Difetti di cicatrizzaizione

alterazioni per eccesso (cheloide, cicatrice ipertrofica, granulazioni esuberanti)

alterazioni per difetto (cicatrice atrofica, granulazioni atrofiche)

Cheloide

rilevatezza a cordone o placca,m con ramificazioni secondarie laterali ed in profondità. Di

colore rosso vivo con epidermide sottile, liscia lucente, a volte dolente. Si sviluppa nel derma

e si dirama alla cute contigua

cicatrice ipertrofica si presenta come cicatrice rilevata

granulazioni esuberanti

Cicatrice atrofiche

determina deiscenza della sutura o cedimento della cicatrice. Nel primo caso si riapcre la

ferita per uno sforzo minimo, nel seconda caso cede poco a poco causando laparocele o

recidiva di ernia. Dovute a:

scarsa reazione flogistica

deficit di sintesi del collageno

disordini di polimerizzazione

LEZIONE III 02|11|09

LE USTIONI

Condizione patologica conseguente all'esposizione dei tessuti ad una eccessiva temperatura.

Possonodare danni importanti con esiti cicratiziali importanti. Sono alla base di fenomini

fisiopatologici che prendono il nome di...

La gravità della lesione è dovuta alla temperatura raggiunta dai tessuto, al tempo

dell'sposizione e, in minore istanza, alla natura dell'agente ustionante. I tegumenti sono in

grado, grazie alla circolazione del sangue, allo strato corneo, alla secrezione sebacea ed ala

contenuto tessutale di acqua, di resistere a temperature inferiori ai 44 gradi anche per periodi

abbastanza lunghi.

Tra 45 e 51 gradi la capacità di distribuzinoe e dispersione dell'energia calorica e viene

superata: inizia la distruzione cellulare con un gradiente di lesione doppio per ogni grado in

più di temperatura. Al di sopra dei 51 gradi la celocità di distruzione è ancora più rapida

con temperature superiori si realizza in brevi periodi la necrosi cellularei

Ustioni

L'effetto di elevate temperature è caratterizzato da un processo infiammatorio:

Vasocostrizione iniziale seguida da vasodilatazione con stesi ed essudazione

alterzione della permeabilità capillare nelle zone limitrofe con formazione di edema

con tempertaure maggiori di 50 si ha vacualizzazione e coagulazione citoplasmatica,

emolisi e trombosi vasale

Spesso riguardano una zona cicoscritta ma, se estese, realizzano la cosiddetta malattia da

ustrion in cui si manifesta un insieme di eventi fisiopatologici che coinvolgono tutto

l'organismo

Cause:

Agenti : gas vapori, liquidi solidi elettricitò

Azione : Irradiazione (raggi solari, fiammate, vapori)

Contatto diretto (liquidi bollenti, infiammabili, corpi solidi, corrente elettrica)

Cause:

infortuni domestici che si verificano generalmente attraverso il conttato con liquidi

infortuni sul lavoro

incidenti stradali in cui il paziente, frequentemente politraumatizzato, richiede un

inquadramento diagnostico clinico

Classificazione anatomo patologica

Ustione di I grado: Riguarda l'epidermide

Ustione di secondo: derma

Terzo grado: tessuto sottocutaneo

Ustione di primo grado (Epidermica)

Caratterizzata da eritema diffuso ed edema, accompagnato da dolore locale.

Istologiamente; picnosi cellularem eosinofilia citoplasmatica, congestione vascolare

I fenomeni scompaiono in pochi giorni con desquamazione dell'epidermide

Ustione di II grado ( Dermica)

Possono essere distinte in superficiali e profonde, assumendo aspetti diversi in ragione della

profondità

Le superficiali presentano colorito roseo e formazione di flittene (scollomanto epidermico con

raccolta di liquido)

Le flittene si presentano come bolle di dimensioni variabili e contenetni un essudato ricco in

proteine; la loro formazione è dovuta al distacco dell'epidermide e del derma papillare,

Le ustioni di II grado profondo presentano un superficie il colore biancoarstro purpureo

solitamente prive di flittne

Epidermide appare omogeneizzata, mentre è distrutto il derma papilaare e gran parte del

retiucolare minime reazioni flogistiche perivascolari.

Terzo gfrado

Necrosi della cute a tutto spessore, spesso interessando anche i piani profondio ( fasce,

muscoli, ossa).

È caratterizzata dalla formazione dell'escara che può assumere un aspetto di gangrena secca

o umida.

La gangrena secca è dovugta alla profonda disidratazione: il colore dei tessuti è brunastro o

nero, la consistenza dura, i margini nettamente delimitati. Si istaura la gangrena perchè

l'agente ha interessato i vasi che sono stati chiusi

La gangrena umida è presente in ustioni senza disidratazione: il colore dei tessuti è pallido,

grigio giallastro, la consistenza molle i margini non ben precisati. Istologicamente in entrami i

casi si evidenzia una coagulazione massiva di tutti i componenti gli strati cutanei

le escare tendono spontaneamente ad eliminarsi dopo 2-3 settimana va piàù facilmente

incontro ad infezioni

Sintomatologia

I grado: eritema diffuso edema dolore 5 7 giorni restitutio integrum

II grado: gflogosi pià accentuata, presenza di fliteene, dolore intenso che diviene urente se le

fliuttene si aprono eponendo il derma papillare. Il dolore persiste per 5-6 gg nelle superficiali

si ha restitutio ad integrum i n 7 14 gg

III grado: presenz

Riparaizione avviene per demarcazione

Prognosi

Per la gravitò i fattori sono

Profondità delle lesioni presenta dubbi solo nelle ustioni di ii grado: la compressione del fondo

della lesione con uno strumento chirurgico appuntito provoca, nelle superficiali, un

impallidimento trsitorio, a testimonianza dlel a buona vascolarizzazione dermica, mentre la

puntura con un ago prov ca dolore

L'estensinoe iene calcolata con un valore numerico in percentuale rispetto alla superficie

corporea totale, considerata uguale a 100

la sede anatomica delle lesioni hya un ruolo importante perchè un interessameno delle vie

respiratorie, o del perineo

Prognosi

Ustioni lievi; estensione corporea inferiore al 10%

Ustioni intermedie: estese al 10 – 25% della superficie con aree di III grado inferiori al 10%.

queste lesioni richiedono ricovero

Ustioni gravi;: lesioni che conivolgono pià del 25% della superficie corporea se di II grado o

nel 10%

Malattia da ustione

SI configura per ustioni superiori al 20% della superficie corporea di un adulto

Fisiopatologia

perdita dell'integrità microvascolare

danno della membrana cellulare

effetto diretto dell'ustione

Sintomatologia

I periodo: dura poche ore grave eccitazione psichica, dolore vivissimo, sete intensa,

sudorazione, polipnea, diuresi contatta, atonia gastro-intestinale, variazione

pressorie.

II periodo: da poche ore a 3 4 giorni polso piccolo e frequente, della P differenziale (o

sistolica, o diastolica), cianosi periferica, respiro superficiale, modificazioni del

sensorio. Oliguria severa fino all'anuria, alvo chiuso a feci e, spesso, a gas

III periodo: dopo 3 4 ff fase della tossicosi dovuta al riassorbimento di trasudati ed

essudati con sostanze tossiche in circolo

IV periodo: fase della sepsi dovuta allinfezione delle aree ustionate dopo la caduta di

escare con esposizione di tessuti di granulazione. Febbre eleata con brividi, cefalea

, mausea, polso piccolo etc

V periodo;: recupero graduale della circolazione, scomparsa della febbre diuresi e

alvo ronano normali.

TERAPIA

tERAPIA SOSTITUTIVA (SANGUE, PLASMA, SOLUZIONI ELETTROLITICHE E

GLUCOSATE): CONTROLLO EMATOCRITO E DIURESI

Corisonici

Eparina per provenire la cID

Dopamina (dosaggio renali

Antibiotici mirati, antitetanica

NPT

Gastroprotettori

Terapia

scoprire la regione interessata e lavare con acqua

Accesso vanoso, per evantuale erapoia infusionale

Somministrazione do O2

Parametri cardio vascolarizzato

Catetere vescicale

Terapia locale

Tricotomia, detersione e courettage della regione.

Trattamente OCCLàusivo: (solo II grado profondo – III grado) antisettico locale

coperto da garze bende sterilizzandoTrattamento esposto: in centri attrezati

consiste nell'seposione all'aria delle zone interessate

T Chirurgicamente Consiste nell'escarectomia precoce e ritardata a seconda del momento di

esecuzione

Le aree da sottoporre ad escarectomia precoce sono il torace/addome. Gli interventi

succesivi possono

LEZIONE IV

SEMEIOTICA DEL COLLO

Per semeiotica si intende LO STUDIO DEI SEGNI E DEI SINTOMI. I sintomi sono quelli che

riferisce il paziente mentre i segni sono segnalazioni di uno stato di malattia che il paziente

può anche non percepire ma che il medico capisce

METODICA D'ESAME

scoprire interamente il collo e parte sup. del torace

ambiente illuminato

paziente in stazione eretta

a paziente seduto

in decubito supino

Ispezione

conformazione

atteggiamento

sporgenze e depressioni fisiologiche

movimenti spontanei fisiologici

eventuali tumefazioni

eventuali soluzioni di conttatto

I TEMPI DELA SEMEIOTICA

ISPEZIONE

PALPAZIONE

AUSCULTAZIONE

PERCUSSIONE

METODICA DI ESAME

conformazione

collo corto e tozzo nel brachitipo

collo esile ed allungato nel longilineo

collo di madelung

collo proconsolare

sindrome di Klippel-Feil

ATTEGGIAMENTO NORMALE COLLO ERETTO E SIMMETRICO

gruppi muscolari che agiscono sulla motilità del collo

sternocleidomastoideo

trapezio

scaleno

muscoli anteriori del colle

SPORGENZE E DEPRESSIONI FISIOLOGICHE

giugulo (margine superiore del manubrio sternale)

cartilagine tiriodea

margine anteriore dei muscoli sternocle--

fosse pterigoidee

MOVIMENTI SPONTANEI FISIOLOGICI

. pulsazioni carotidee

pulsazioni venose

(scompenso cardiaco destro insuff. Tricuspidale danza delle giugulari)

TUMEFAZIONI

sede, forma, volume, limiti, colore, superficie, movimenti spontanei fisiologici, rapporti

con le regioni vicine e tessuti circostanti

SOLUZIONE DI CONTINUO

fistole mediane del collo

fistole laterali del collo

sede, forma, dimensioni, marcini, fondo, materiale secreto, rapporti.

PALPAZIONE

semplice

bimanuale

combinata ( per avere una visione trans buccale e cutanea)

DEVE RICONOSCERE E DESCRIVERE:

formazioni anteriori del collo

cart. Tiroidee

osso ioide

cart. Cricoidea

spazio cricotiroideo

tiroide

mm. sternocleidomastoideocarotidi

CARATTERISTICHE DELLE TUMEFAZIONI

termotatto (alla palpazione una zona risulta più calda di una adiacente)

sede

formazionevolume

limiti

sollevabilità della pelle in pliche

movimenti fisiologici spontanei (atti resp. Deglutizione, vasi del collo)

mobilità con manovre speciali (valsalva)

consistenza, dolorabilità spostabilità, riducibilità,

pulsatilità

rapporti con regioni e organi vicini

CARATTERI DI ALCUNE Più FREQUANTI TUMEFAZIONI DEL COLLO

lnfoadenite acuta , cronica aspecifica, cronica tubercolare

linfogranuloma di hodgmin

linfoadenopatie leucemiche

linfosarcoma

metastasi carinomatose

tumori del glomo carotideo

cisti branchiali

cisti mediane

igroma cistico

angioma cavernoso

GOZZO TIROIDEO

ASCOLTAZIONE

rumori e soffi vascolari (un vaso normale non produce rumore)

rumori respiratori (possono essere sia normali che anormali)

ESAMI DIAGNOSTICI

Ecografia

esemi radiologici (Fistolografia T.C.)

puntura esplorativa

FNAB – Biopsia

LA TIROIDE

è UNA GHIANDOLA SITUATA NELLA REGIONE ANTERIORE DEL COLLO, DAVNATI E

LATERALMENTE ALLA LARINGE ED I PRIMI ANELLI DELLA TRAHEA. È FORMATA DA

DUE LOBI, DESTRO E SINISTRO, RIUNITI DA UNA PARTE TRASVERSALE, DETTO

ISTMO.

Con una certa frequenza, dal 30 al 50%, è possibile apprezzare un sottile prolungamento che

si origina dall'istimo tiroideo, il lobo piramidale di Morgagni, reiduo del dotto tireoglosso (dotto

che nel feto congiunge la tiroide alla lingua). È bene ricordarlo, in quanto eventuali residui del

dotto possono dare origine a cisti o fistole mediane del collo.

Sebbene alla nascita il peso medio della tiroide sia di circa grammi, nell'adulto raggiunge un

peso....

La tiroide è circondata da una capsula che, mediante una guaina (peritiroidea), è fissata alla

laringe e alla trachea, ed ai fasci nervosi vascolari del collo.

Posteriormente ai lobi si trova il fascio nerveovascolare del collo, in cui si trovano l'arteria

carotide comune, la vena giugulare interna, il nervo vago.

LA tiroide è irrorata dalle arterie tiroidee superiori (destra esinistra) che da ogni lato ogirinano

dall'arteria carotide esterna. B

LEZIONE V

GOZZO

La malattia più comune della tiroide è il gozzo: tumefazione non neoplastica né flogistica della

rieoide che presenta i lobi laterali di volume maggiore a quello della falange distale del pollice

del soggetto.

GENERALITà

GOZZI SEMPLICI O EUTIROIDEI

GOZZI IPOTIROIDEI

GOZZI IERTIROIDEI

(CRETINISMO: la mancata funzionalità della tiroide influisce negativamente sulla crescita di

un individuo).

GOZZO SEMPLICE

Forma endemica (la più frequente: c'è un numero di pazienti affetti da gozzo

superiore a quello di un'altra zono che però non varia nel tempo), epidemica (in una

determinata opolazione in un certo periodo di tempo c'è una percentuale di pazienti

affetti da gozzi maggiore rispetto ad altri periodi di tempo anche se con una

percentuale bassa), sporadica (quando non è in relazione alla mancata assunzione

di una bassa percentuale di iodio ma c'è un malfunzionameno ormonale)

Eziologia: carenza di iodio, assunzione di sostanza gozzigene, difetti della

ormonogenese iodata.

ANATOMIA PATOLOGICA

Forma Diffusa – Forma Nodulare

Displazia parenchimale (gozzo parenhimatoso) o dello stromo (gozzo fibroso o

stromale)

Aumento di volume della tiroide in toto o in parte, di consistenza parenchimatosa o

molle- elastica (gozzo cistico) o dura (aree calcifiche).

Spesso il primo disturbo è dato da un disturbo estetico e un po' per il timore di una neoplasia.

Inizialmente la preoccupazione veniva data dai disturbi di transito o di voce o di respirazione.

In una radiografia possiamo notare la preseza dei depositi calcifichi che si trovano solo nel

gozzo.

MODALITà DI SVILUPPO

normalmente si sviluppa in avanti (possibili volumi enormi). Siccome verso il basso

c'è una zona dristretta che è l'ingresso nel torace , posteriormente c'è il piano

vertebrale e per queto il gozzo tende a svilupparsi in avanti dove ci sono solo i m

muscoi sottoioidei che rappresentano il “piano più cedevole”.

La trachea può essre coinvolta nello sviluppo: deviazione laterale (scoliosi tracheale),

compressione antero-posteriore o latero-laterale (trachea a fodero di sciabola) o

compressione in toto. La trachea nella sua parte anteriore ha gli anelli mentre dietro

no, quindi resiste molto bene alla compressione anche se ad un celto punto oltre ad

essere compressa il tessuto cartilagineo si distrugge. A volte i gozzi non trovano

agevole la via anteriore: nei giovani quando e nelle persone anziane affette da

scoliosi. Questo gozzo è il cervico mediastinico (ne rappresenta la maggioranza).

Esistono dei gozzi che sii sviluppano su tiroidi topicamente nate nel ctorace sulle

quali si formano i gozzi: questi sono i gozzi toracici veri.

Possibile sviluppo endotoracico (cozzo cervico-mediastinico)

può sviluppars da un abbozzo tiroideo in sede atipica (gozzo ectopico)

SINTOMATOLOGIA

Presenza di tumefazione cervicale non dolente, di varia dimensione e forma,

ricoperta da cute romale o con ectasie venose

funzione tiroidea normale nel gozzo sporadico ed epidemico, può essere ridotta in

quello endemico.

disturbi respiratori (dispnea da sforzo, dispnea continua, “cornage”, rumore di stridore

respiratorio)

Alterazione della voce (compressione laringotrachale e stiramento dricorrenziale).

Compressione della giugulare interna (gozzi voluminosi) con stasi venosa

sopraclaveare

Compressione vagale (tachicardia)

Compressione del simpatico (sindrome di Claude Bernard-Homer, riguarda

infiltrazioni neoplastiche del simpatico e abbiamo la miosi della pupilla del lato

interessato poi abbiamo un endoftalmo e la palpebra cade)

Compressione esofagea (disfalgia)

COMPLICANZE

infiammazione (si possono formare degli ascessolini paratiroidei)

emorragia intraprenchimale (cosa abb frequente e che è di facile diagnosi. Si può

rompere un vaso nel gozzo e una zona si riempie di sangue e poi l'emorragia si

riempie per la compressione. Solitamente è caratteristica. Compare una

tumefazione che può essere calda o dolente, caratteri che poi con il tempo si

attenuano. Si esclude la diagnosi di tumore in quanto lo sviluppo dell'emorragia è

qualcosa di abb repentino)

basedowificazione (progressiva comparsa di sintomi da tireotossicosi come tremore,

tachicardia, dimagrimento. Descrisse il morbo di baedow poi descritto da Flaviano e

poi da Gray, l'ipertiroidismo cioè si basidowifica il gozzo)

sviluppo intratoracico (quando si sviluppa nel torace abbiamo detto che è piuttosto

ristretto e affollato. Quindi il gozzo si allunga e quando supera il cingolo tende ad

espandersi sotto l'accesso al torace e può avere anche dimensioni molto cospicue.

L'arco aortico solitamente arresta lo sviluppo del gozzo all'interno del torace.)

ipossia per compressione e malacia tracheale (siccome porta con sé i vasi, qualche

volta questi non portano un nutrimento sufficiente che porta ad ipossia)

trasformazione carcinomatosa (è controversa: si trovano delle neoplasie tiroidee nei

gozzi soprattuto nelle forme naturali)

INFIAMMAZIONE

Ipertermia e dolore locale

insorgenza in occasione di malattie infettive

TRASFORMAZIONE CARCINOMATOSA

Aumento di volume del gozzo abbastanza rapido (settimane)

aumento di consistenza (dura, lignea)

dolori nucal

raucedine o disfonia di recente comparsa

adenopatia loco- regionale

più frequente nei gozzi plurinodulari.

SVILUPPO INTRATORACICOpiù frequente in sede pretracheale (gozzi previscerali), meno

spesso lateralmente (gozzi lateroviscerali), eccezionale in sede retroesofagea o

intertracheoesofagea (gozzi retroviscerali)

LEZIONE VI

DIAGNOSI

Ecografia (ha risolto problemi diagnostici importanti, prima si disponeva della

radiografia standard che ci diceva se era in asse l'esofago o vedere se c'erano

calcificazioni, ha bisogno di personale specializzato)

Dosaggio ormoni tiroidei e anticorpi antitiroide (per vedere la funzionalità, una tiroidite

autoimmune)

Rx stretto toracico superiore (eventuale TC)

Scintografia con iodio o tecnezio con curva di captazione (quando somministriamo un

isotopo per le scintigrafie, gli isotopi sono facilmente captati, per quanto riguarda la

tiroide è lo iodio che si lega all'ormone tiroideo e dà 2 elementi: vi è un dosaggio

quantitativo del sodio nel sangue dopo la somministerazione. Questo fa comparire

una curva su di un grafico che inizialmente sale indicando la somministrazione e

poi scende per segnalare il captaggio da parte dell'organo bersaglio. Ci mostra la

velocità di ricambio dell'elemento. Inoltre abbiamo l'immagine della captazione degli

elettroni di iodio da parte della tiroide, che sarà naturalmente diversa dall'immagine

anatomica della stessa.)

laringoscopia diretta o indiretta (si vedono le corde vocali per capire se sono in setto

giusto e hanno motilità normale. La diretta si guarda direttamente il laringe come fa

l'anestesista quando infila quello strumento per vedere le corde vocali. Viceversa

l'otorino utilizza uno specchietto per vedere le corde vocali: visione indiretta. Serve

per confermare la presenza o assenza di lesioni

TERAPIA

Medica: nel gozzo eutiroideo diffuso (opoterapia a dosi tireotropino-soppressive). Si

somministra l'ormone tiroideo in quantità sufficienti ad inibire la secrezione di TSH:

diamo al paziente la quantità di ormone sufficiente e sopprimiamo il TSH facendo

così regredire il gozzo

Chirurgica: nel gozzo plurinodulare (tiroidectomia totale di principio). Possono

presentare piccoli microcarcinomi, per questo motivo è indicata la terapia

chirurgica.

Se ad esempio ho un nodulo al lobo destro, posso lasciare il lobo sinistro. Inizialmente così si

faceva. Successivamente gli stessi pazienti si ripresentavano con noduli anche nel lato

sinistro. Da allora si preferisce rimuovere totalmente la tiroide.

TUMORI DELLA TIROIDE

I tumoti della tiroide sono principalmente cancri (neoplasia maligna). Ha una particolare

caratteristica: quasi tutte le forme danno una buona sopravvivenza, è una malattica che ha

bassa aggressivitità e risente molto bene della chirurgia.

Molto frequentemente primitivi, eccezionalmente secondari.

Epiteliali (più frequenti) connettivali

Benigni (più frequenti) e maligni

I tumori benigni sono Adenomi

neoformazioni benigne circoscritte che originano dall'epitelio follicolare

si sviluppano in mezzo a tessuto ghiandolare normale

si differenziano per l'aspetto istologico

sono più frequenti nelle giovani donne; occazsionalmente nei bambini

è difficile la diagnosi di adenoma, anche perchè difficilmente si formano

ANATOMIA PATOLOGICA

Nodulo solitario, ben capsulato etc

Sintomatologia

iàl tossico è una forma particolare che ha una iperfunzione molto sviluppata

asintomatici (tranne l'adenoma tossico di plummer

lento accrescimento tranne per improvvisa emorragia

varia tra il 5 e il 20% dei gozzi plurinodulari

maggiore incidenza in età

…......

Nel periodo fertile della donna la tiroide è più vulnerabile

EZIOLOGIA

sappiamo che irradiazioni ionizzanti sul collo, provocano il cancro. Negli anni 50 c'era la

moda di trattare l'ipertrofia tonsillare con le radiazioni e a distanza di tempo si formavano

carcinomi. Dopo chernobill c'è stato un aumento dei cancri della tiroide

ANATOMIA PATOLOGICA

i tumori sono essenzialmente raggruppati in due gruppi

DERIVATI DALLA CELLULE FOLLICOLARI: papillifero, sclerosante diffuco, a cellule

di Hurtle anaplastico. Le cellule dell tiroide possono creare delle papille. Questo

avviene quando cì+ una condizione di particolare attività su queste formazioni

facilmente si forma un tipo di neoplasia perchè fa vedere nel suo aspetto istologico

parecchie papille con poca colloide. Nelle forme della variante follicolare non ci

sono delle papille ma il tumore sorge su follicoli a volte anche più grani delle

papille. Nella stragrante maggiorana cìè il papillifero. La sclerosante diffuso è più

denso più fitto ma meno diffuso e le cellule di hurtle. L'anaplastico è un rumore

indifferenziato. È l'unico tumore realmente pericoloso. Colpisce giovani e anziani

che si portano un tumore benigno che può differenziarsi e causare questo tipo di

neoplasi grave. Molto spesso l'istologo fa diagnosi di malignità per le cellule

(numero elevato di mitosi atipiche), diagnosi su tutto il tessuto, ci sono delle cellule

nei linfonodi e nei vasi. La diagnosi si fa soprattutto sul tessuto. Per l'anaplastico si

fa diagnosi clinica èerchè è molto consistente, infiltra la capsula e può infettare gli

organi adiacenti.

Derivati dalle cellule parafollicolari: carcinoma midollare

Il carcinoma papillifero si diffonde princialmente per vie linfatiche, mentre il carcinoma

midollare ha tendenza angioinvasiva. Quindi avremo caratteristiche diverse anche a seconda

delle vie ti invasione. Questi ultimi danno metastasi secondo un certo ordine: i linfonodi vicini,

poi le carotidogiugulari, poi altre stazioni interessate ma in particolar modo le mediastiniche

ce sono in continuitàò con la parte bgass della tiroide e vanno considerate coe stazione di

prima livello

CARCINOMA ANAPLASTICO

è un carrcinoma particolare. È pericoloso quasi come quello della mammella. Origina dalle

cellule C parafollicolari che producono calcitonina e talvolta istamina, ACTH, serotonina,

prostaglandine

90% in forma sporadica

10% in forma familare associato nella MEN 2

Nella forma familiare ha malignità superiero. Quandi si scopre la presenza di un carcinoma

follicolare si studiano anche i familiari in quanto per i bambini si usa una tiroidectomia totale

se la famiglia soffre si di questo problema

i TUMORI ANAPLASTICI, CONNETTIVALI OEPITELIALI alla fine hanno tutti lo stesso

aspetto di grandi e piccole cellule a volte mostruose tanto che l'istologo se ha delle indicazioni

non riesce nemmeno a capire il tessuto che sta studiando

SINTOMATOLOGIA

un gozzo va studiato perchè potrebbe nascondere un cancro, ma quando mi compare un

nodulo di consistenza dura che cresce rapidamente, la possibilità che sia un tomore

neoplastico è molto alta. Nei noduli unici, il 12% erano quando l'unico sttrumento era la

scentigrafia si somministrava l'ormone che se non assorbiva era un nodulo freddo in questi

c'era la possibilità che fossero neoplasie.

Negli anaplastici in rapido accrescimento...

nell fase extracapsulare compaiono tuti i sintomi: …

Infiltrazione del simpatico cervicale: disndrome – Horner …

Diagnosi

Carcinoma anaplastico

Carcinoma Midollare

Diagnosi

Il numeoro di casi che vengono con tumori evidenti metastatizzati si sta abbassando. Come si

può fare diagnosi certa di malignità? Se affronto un intervento sapendo che vado incontro ad

un tuomre meligno, faccio in modo di togliere i linfonodi vicini, perchè l'intervento risulterebbe

più difficile.

istologica (con l'ago sottile: si è dovuto arrivare ad uno sviluppo della tecnica: 'è

bisogno di personale specializzato per il prelieco e poi istologi capaci di

diagnosticare sulla base dei risultati di tali esami)

familiarità....

Diagnosi del Carcinoma follicolare e papillifero

Nodulo freddo alla scintigrafia.....

STADIZIONE

si usa il sistema TNM ….

PROGNOSI......

Carcinoma papillifero e follicolare

TERAPIA...

Se il paziente è ad alto rischio la linfoadenectomia: da una aprte c'è il problema che in un

intervento chirurgico tolgo tiroide e linfonodi ma con essi la linfectomia. Carcinoma follicolare.

carcinoma anaplastico...

l'unica cosa è trovare il modo di eliminare la tiroide pur conoscendo i rischi (il gioco vale la

candela in quanto la sopravvivenza non è assicurata oltre un anno)

GENERALITà

Tracheotomia/Tracheostomia

DEFINIZIONI

Si definisce tracheotomia l'apertura temporanea della parete tracheale e della cute,

conseguente comuniczione tra la trachea cervicale e l'ambiente esterno, che consente un

passaggio di aria atto a garantire una efficace respirazione. Si fa quando il paziente è

scioccato, in uno stato di impossibilità respiratoria.. Elimina lo spazio morto: invece di far

comuniacare i polmoni tramite il naso e il faringe.

La trcheostomia è, invece, la creazione di un'apertura permanente della trachea...

GENERALITà.....

CENNI STORICI...

TRACHEOSTOMIA...

FINALTITà....

TECNICHE CHIRUGICHE...

COMPLICANZE...

INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE....

LEZIONI VII 17|11|09

IPERTIROIDISMO.

Patologia che trova indicazione chirurgica in molti casi. Negli anni 50 era l'unica opzione

terapeutica.

DEFINIZIONI

IPERTIROIDISMO: iperfunzione della tiroide con conseguente aumentatao rilascio di ormoni

tiroidei T3 E T4

TIREOTOSSICOSI: quadro clinico derivante dall'aumentata esposizione dei tessuti agli

ormoni tiroidei.

Importante distinzione

EPIDEMIOLOGIA

più frequente in Europa che in FTRICA ED aSIA

tra terza e quarta decade

prevalenza 2% delle donne. 0,2% degli uomini

CAPTAZIONE DELLA TIROIDE ALLO IODIO

La tirpoide cattura lo iodio per gli ormoni t3 e t4. A seconda del quadro patologico fisiologico

possiamo avere:

nei quadri di ipertiroidismo la ghiandola assume maggiore concentrazioni di iodio

in caso di normale funzionalità, l'assunzione di iodio è normale (naturalmente)

IL MORBO DI BVASEDOW

in una prima fase vi è una stimolazione per il tsh che fa si che la ghiandola funzioni molto in

una prima fase, mentre dopo risente della down regolation, stimolazione negativa con

captazione di iodio infeiore

Esistono dei quadri con tireotossicosi con alta captazioni e con bassa captazione

PATOLOGIE:

morbo graves-basedow (su base autoimmune)

patologia nadulare (gozzo multinodulare tossico (GTM)

ipersecernente (adenoma tossico (plummer)

sindormi da resistenza ormonale

sindromi da attivazione mutante del recettore per il TSH

adenomi TSH-secernenti

tumuli troflobastici

Fino a pochi anni fa non si considerava una malattia automimmune

TIREOTOSSICOSI a bassa captazioni (senza iperfunzione tiroidea)

casi da aumentata dismissione di ormoni tiroidei : (tireodite sucacuta di De Quervain/

tiroidite post-partum (forme transitorie)

da assunzione esogena di iodio: terapia con amiodarone (farmaco antiaritmico con

presenza di iodio che porta una iperstimolazione della tiroide e quindi forma più

ormoni)

somministrazione esogena di ormoni tiroidei: tireotossicosi fattizia (la persona

volontariamente assume ormoni tiroidea o in altri casi assunsione di prodotti per il

dimagrmento/ ingestione accidentale di tessuto / tiroideo negli alimenti (tossicosi da

hamburgher)

tessuto tiroideo ectopico: stuma ovarii / metastasi funzionanti del carcinoma della

tiroide

IPERTIROIDISMO

sintomatologia.

Abbiamo degli cluster sintomatologici che si manifestano: sintomo cardiaci che fanno

giungere il pazienete alla visita. Azione sul SNC: una persona che non tollera il caldo,

nervosa, che non riesce a dormire e che soffre di vampate durante la giornata. Tachicardia: è

un sintomo da controllare in fretta che può portare a quadri di fibrillazione

DIAGNOSI TIREOTOSSICOSI

sintomi e segni di ipertiroidismo

livelli elevati di ormoni tiroidei (FT3 e FT4

TSH ridotto (minore di o,4 mU/ml) o soppresso

titoli anticorpali (anti-TPO, anti-TG) enzima necessario alla organificazione dello iodio

Eco- color-doppler

SCINTIGRAFIA

MORBO DI GRAVES

Patologia autoimmune

terza o quarta decade

rapporto M:F

Regolazione della secrezione di ormoni tiroidei:

anche la tiroide sottende all'ipotalamo produce il TRH che raggiunta l'ipofisi stimola il rilascio

del TSH che agisce sulla tiroide per il rilascio dei proprio ormoni. Produzione di T4 e T3 ha un

effetto inibitorio sul TRH con un effetto inibitorio a feedback

Nel Graves tutto ciò è risalatato. Quando il TSH arriva al tirocita lo stimola per il rilascio di T3

e T4 . Nella patologia ci sono degli anticorpi che si legano al recettore per il TSH e provoca

un continuo rilasio di T3 e T4. Questo provoca:

gozzo diffuso

oftalmopatia (sintomo che si vede solo nel balow di cui non è chiarissima la

patogenes. È data da una estoflessione del bulbo oculare dovuta ad una

imbibizione di muscoli oculari che spingono l'organo all'esterno. Vi è anche

stiramento del nervo ottico. L'occhio che protrude naturalemtne non è protetto

come un occhio normale)

mixedema pretibiale (imbibizione del connettivo del sottocutaneo nella gamba)

GOZZO DIFFUSO (scintigrafia)

Ghiandola diffusamente iperplastica con omogenea distribuzione.

OFTALMOPATIA BASEDOWNIANA

Tumefazione edematosa dei tessuti retro-orbitali e degenerazione dei muscoli estriseci

dell'occhio

Aumento immuno-mediato del volume dei musoli e dei tessuti della cavità orbitaria.

I SEGNI OCULARI

la palpebra non chiude completamente e questo si evidenzia con determinati segni:

- difficoltà di alcuni movimenti degli occhi per insufficienza dei muscoli oculari.

GOZZO TOSSICO PLURINODULARE

evoluzione occasionale del gozzo multinodulare non tossico (patologia dell'anziano). Si

sviluppa l'indipendenza di una o più aree dalla stimolazione del TSH. AUTONOMA

PRODUZIONE DI ORMONI.

ADENOMA DI PLUMMER

tumore benigno iperfunzionante della tiroide. Mmutazioni che agiscono inducendo

un'iperplasia limitata ad un clone cellulare che porta ad Autonomia Funzionale (nodulo

“singolo”). Possiamo parlare di patologia localizzata: il nodulo ipersecernente è solo uno.

È una area di ipertiroidismo localizzata indipendente dalla TSH. È un clone cellulare

autonomo. È un nodulo che fa talmente tanto ormone che blocca l'ipofisi.

GRAVES MALATTIA autoimmune che non dipende da TSH e TRH ma l'anticorpo compete

per il recettore e promuove gli ormoni

GOZZO PLURINODULARE

in alcuni noduli si producevano una maggiore quantità di ormoni per patologia secondaria: si

diceva che siccome la tiroide era malata la scarsa produttività dell'ormone tiroideo stimolava

la produzione di TSH che andava a produrre.

TERAPIA DELL'IPERTIROIDISMO

Farmaci antitiroidei

Terapia con Radio-iodio

Farmaci

TIONAMIDI: METIMAZOLO (MMI) è in grado di intereferire con i processi biochimici di

intereferire con la produzione di T3 e T4.

Trattamento medio di 12-18 mesi. Attualmente è la tempistica che viene dibattuta. È

riconosciuto che in tutti e tre i casi il primo approccio è con i farmaci che in molti casi sono

efficaci. Inizialmente si utilizzavano dei farmaci per preparare i pazienti all'itnervento.

TERAPIA MEDICA

Remissione dell'ipertiroidismo nel 40%-60% dei casi

Recidive nel 50-60% dei casi (limite del trattamento)

Prima scelta in europa

INDICAZIONI

Nel Graves come trattamento definitivo

in associazione con lo iodio radioattivo

preparazione chirurgica

RADIOIODIOTERAPIA

I 31 captato attivamente dalle cellule follicolari della tiroide emissione radiaioni beta e gamma

necrosi cellulare per effetto ionizzante

reazione infiammatoria e distruzione dei follicoli fibrosi

semplicità di impiego

efficacia nell'80-90% dei casi

costi contenuti se unica somministrazione

prima scelta negli USA

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE:

GRAVIDANZA

ALLATTAMENTO

NODULI SOSPETTI

CONTROINDICAZIONI RELATIVE

giovane età

oftalmopatia

sintomi compressivi

gozzo di grandi dimensioni

sintomatologia cardiovascolare ingravescente non controllabile con la terapia medica.

SVANTAGGI

lungo periodo di terapia

possibile effetto cancerogenico

ipotiroidismo a distanza

insuccesso

segregazione

mancata diagnosi di neoplasia

ALCOOLIZZAZIONE

iniezione percutanea ecoguidata di etanolo a 95

CHIRURGIA

vantaggi:

rapiditù

100% di successo terapeutico

sicurezza di non misconoscere una neoplasia

sintomi compressivi controllati

gravidanza

giovane età

non si hanno insuccessi e recidive

compliance

TIPO DI INTERVENTO

Lobectomia (deve esserci una localizzazione della lesione)

Tiroidectomia parziale (sub-totale)

Tiroidectomia totale

si propensa alla tiroidectomia totale. Dobbiamo pensare che molte delle lesioni possono

iniziare monolateralemente e poi andare incontro a bilateralismo. Per questo motivo

LOBECTOMIA

Indicazione razionale nell'ADENOMA di PLUMMER (nodulo realmente unico)

LIMITI DIAGNOSTICI

Nella nostra casistica, solo il 12,21% (11 su 90) dei noduli unici alla scintigrafia e/o alla

ecografia preoperatorie è risultato essere un Plummer all'esame istologico definitivo.

Le scelte terapeutiche agiscono in tre modi diversi. La terapia medica agisce all'uscita della

malfunzione combattendo l'effetto senza curare la malattia. Mentre le altre due tecniche

consistono nella distruzione o nella rimozione del tessuto. In tuta europa si usa

principalmente la terapia medica

LEZIONE VIII

CARCINOMA DELLA TIROIDE

Terapia

Carcinoma papillifero


Linfoadenectomia se paziente ad alto rischio

Carcinoma follicolare


Linfoadenectomia se presenti linfonodi metastatici

Carcinoma midollare


Linfoadenectomia di principio

perchè ogni volta la tiroidectomia totale? La tiroide non è un organo così fondamentale come

lo sono i polmoni (che presentano lo stesso due lobi). L'istmo che unisce i due lobi della

tiroide, rende la tiroide un unico organo così se si ammala da una parte la si considera tutta

malata. Spesso c'è una multicencitricità del tumore in quanto se ne ritroviamo uno nel lobo

destro, in forma microscopica potremmo trovare un altro tumore nel lobo opposto. Fino a

qualche anno fa, in america sostenevano che se un tumore fosse un T1 differenziato della

tiroide, T1 poteva avvalersi di un emitiroidectomia. Chi viene operato di emitiroidectomia deve

prendere una pasticca per evitare che si ammali.

I rischi della chirurgia della tiroide, oltre a quelli tipici, si aggiungono i seguenti:

la lesione del nervo laringeo inferiore che passa in modo contiguo alla parte mediale

della parete della tiroide inferiormente: la conseguenza è una paralisi delle corde

vocali vere omolaterali. Questa lesione provoca un abbassameto della voce, danno

gravissimo nel caso in cui il paziente usa la voce professionalmente. La lesione

delle due corde vocali comporta: paralisi delle corde vocali. Inoltre la paralisi

provoca una ostruzione della laringe con difficoltà respiratoria quando le corde

vocali sono addotte . Se invece sono abdotte il paziente non può più emettere

suoni.

Togliendo un solo lobo i rischi sono minori. In caso di lesione monolaterale della corda vocale

porta cmq ad una diminuzione della respirazione. Il danno può essere quindi limitato.

In conclusione però la tiroidectomia totale è quella da preferire. Il reintervento è piuttosto

difficile, con le tecniche e le conoscenze di oggi, è difficile che il nervo possa essere intaccato

(ormai solo il 2% riporta delle lesioni al massimo monolaterali).

l'altro aspetto era il paratiroidismo: le paratiroidi forniscono ormoni per gli ormoni della

regolazione del calcio. Sono posizionate in un quadrilatero nei pressi della tiroide.

In realtà poi ci sono altre paratiroidi accessorie nel mediastino anteriore superiore

sotto il giugulo (non sono sempre presenti ed in numero variabile). L'asportazione

delle paratiroidi può essere del tutto involontaria (sono grandi almeno 3 mm e

hanno colore simili al grasso). La lesione delle paratiroidi è meno grave anche se

rilevante: togliendo un solo lobulo rischio di perdere un solo paio di paratiroidi. Il

meccanismo omeostatico del calcio mi può essere mantenuto dalle altre due.

PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO, il trattamento si occupa anche dell'eliminazione dei

linfonodi della tiroide. Quando e quale tipo di linfectomia va fatta? La linfectomia del collo, una

volta interveno molto invasivo (danno estetico incredibili), è ora “funzionale” cioè senza

sacrificare giugulari (andavano legate), sternocleidomastoideo, con una incisione meno

antiestetica. Si fa omo o bilaterale. La facciamo quando i linfonodi si mostrano durante

l'intervento più grandi, si fa un prelievo si manda in laboratorio e a seconda del risultato si

agisce.

CI sono dei Cancri differenziati che ci fanno sospettare che ci sia una metastatizzazione. Si

chiamano tumori ad alto rischio: le donne sotto i 40 vengono considerati come tumori ad alto

rischio. In determinate situazioni facciamo per un tumore differenziato della tiroide almeno in

assenza evidente di linfoadenopatie evidenti facciamo almeno una linfectomia del mediastino

anteriore superiore.

Il carcinoma midollare lo consideriamo ad alto rischio. Ha una prognosi molto peggiore. Per

principio facciamo la linfectomia del mediastino superiore. Per quanto riguarda i tumori

anaplastici. Mentre il cancro differenziato della tiroide è uno dei tumori “più buoni”, ha una

prognosi ottima, chirurgia ragionevole, terapie adeguate. Il tumore anaplastico è forse uno dei

tumori invece peggiori. Ha una sopravvivenza ai due anni intorno allo 0%. inoltre per la sua

localizzazione provoca soffocamento e quindi la qualità della sopravvivenza non è buona per

niente. Dopo l'incidente di “Cernobill” la percentuale di pz affetti da questo tipo di tumore è

aumentata. Nel cancro anaplastico il pz non muore mai di metastasi: con un certo trattamento

radioterapico e chirurgico, alcuni pazienti sono riusciti “a morire di metastasi” (tumore molto

distruttivo). Nel tumore anaplastico della tiroide c'è qualche speranza: con la rimozione totale

della tiroide a volte si evita anche la formazione del tumore anaplastico. La diagnosi è una

tumefazione che si accresce di giorno in giorno ad una velocità altissima. Nel tumore

anaplastico la terapia è quella chirurgica che cerca di estirpare tutto il tumore.

MIVAT

è un tipo di chirurgia poco invasiva che ultimamente. Molto estetica, lascia una piccola tracci.

In giovani pazienti femmine solitamente si usa questa tipo di meccanismo. Viene fatta una

lesione di 2 cm. La condizione è che la tiroide sia abb piccola. L'unico vantaggio è quello

estetico.

LA TERAPIA RADIOMETABOLICA

può essere effettuata solo per le patologi tiroidee si avvale di questo: la tiroide capta lo iodio e

abbiamo la possibilità di rendere radioattivo lo iodio129 il iodio 131. somministriamo

attraverso la pasticca che contiene iodio 131 al paziente, iodio radiattivo viene captato

esclusivamente dai tirociti e all'interno di essi esplica la sua attività radiattiva: una radioterapia

intracellulare. Dopo la chirurgia abbiamo la possibilità, attraverso la scintigrafia, di vedere se

ci sono dei linfonodi metastatici dal cancro della tiroide poiché le cellule che li avrenno invasi

hanno assunto lo iodio essendo ex tirociti. Se ciò avviene quelle poche cellule che la terapia

lascia le uccide quelle dello iodio. Concetto di deburking: è la collaborazione atta a diminuire il

più possibile la massa di un tumore affinchè la terapia, su cellule di minor numero, possa

risultare più efficace.

LEZIONE 30|11|09

TIROIDITI

Generalità

Condizioni patologiche della tiroide ad eziologia non omogenea, con alterazioni anatomo-

patologiche di tipo infiammatorio, caratterizzate da infiltrazione linfocitaria e da processi

granulomatosi.

Classificacione

tiroidite infettiva (infiltrazione batterica, trasmissibile)

tiroidite di De Quervain

Tiroidite autoimmune

Tiroidite di Riedel

TIROIDITE INFETTIVA

Sintomatologia

Febbre: è di tipo supporativo , si sta formando il pus e siccome è richiesta una quantità di

calore importante, viene attivato il meccanismo di induzione della febbre e si ha il brivido che

serve per spezzare le molecole energetiche

diagnosi differenziale

Meno dolore perchè non c'è una risposta infiammatoria così forte

Tiroidite di De Quervain

non ha un decorso acutissimo come quella precendente ma più lento e progressivo

non coinvolge le strutture adiacenti (rimane all'interno della capsula

il problema per le giovani donne è la gravidanza per un residuo tiroideo che non sarà

perfettamente funzionante.

Sintomatologia

Anatomia patologica

esame microscopico

abbiamo un granuloma, una risposta da quella della suppurazione

Sintomatologia

Terapia

tiroxina per far siposare il parenchima e non sottoporlo all'azione del TSH

Tiroidite autoimmune

Clinica

L'hascimoto spesso si asssocia ad una neoplasia tiroidea

Terpia

Tiroidite di Riedel

ha dimostrate una tiroiite cronica di tipo sclerosante: non cresc molto ma diventa

estremamente dura (più di una neoplasia), distrugge il parenchima ghiandolare e anche se le

dimensioni non sono grandissime, diventa dura e contratta diventando una morsa sulla

trachea e sulle altre strutture

Clinica

Terapia

il problema postosi sta nel fatto che se ho una morsa, spezzo questo aumento, tolgo l'ismo e

permetto l'allargamento.

MALATTIE DELLE PARATIROIDI

IPERPARATIROIDISMO

Primario

quello che viene direttamente dalla ghiandola

Terziario

è una evoluzione del secondario

Sintomatologia

Frattura patologica: avviene spontaneamente senza un apparente trauma

Segni e Sintomi

DIAGNOSI

LEZIONE 01|12|09

IPERPARATIROIDISMO

Diagnostica

Complicanze

soprattuto alterazioni neuropsichiche. Un iper o ipoparatiroideo possono dare dei casi che

sembrano molto vicini ad alterazioni neuropsichiche.

Terapia

soprattutto chirurgica

prima si faceva l'esplorazione del collo ed era un intervento che facevano anche gli urologi

perchè l'iperparatiroidismo porta la calcolosi renale. §Adesso si è sviluppata la chirurgia

videoassistita con l'inserimento di una telecamera successivo ad un piccolo taglio fatto al

collo. Il collo è una parte del corpo conosciuta male in quanto i chirurghi si fermano molto

all'addome. È una chirurgia estremamente semplice, mentre in un secondo intervendo si crea

tettuto sclerotico che dà difficolta di manovra per la formazione di diversi piani non sifiologici.

Infine si può fare una esplorazione chirurgica meticolosa

terapia

medica

chirurgica

paratiroidectomia totale: se viene fatta il paziente diventerà un ipoparatiroideo. Sono stati

adottati sistemi di autotrapianto: le paratiroidi (la parte sana) viene fatta a fettine e

reimpiantate nei muscoli del collo.

Esplorare il mediastino. Può essere alla base di un fallimento. Spesso ci sono 1 o 2 paratiroidi

sovrannumerarie. Se chiudiamo il collo del paziente dopo aver asportato le paratiroidi

normali, potrebbero esserci delle paratiroidi mediastiniche malate che poi sarebbero difficili da

eliminare in caso di secondo intervento.

PRINCIPI DI TECNICA CHIRURGICA

le cose fondamentali in chirurgia sono imaparare a trattare i tessuti, sapere come vanno

tagliati e trattati, imparare a fare emostasi e imparare a suturare i vari tessuti. Il principio

fondamentale e che quando si affronta un intervento chirurgico la base è l'anatomia,

conoscere i tempi dell'intervento. Come si fa l'incisione dei tessuti? Il bisturi è molto poco

usato durante un intervento, serve per tagliare la cute. Usa però il tagliente (solit le forbici).

Una cosa importante è il timore di fare qualcosa per cui si provoca una emorragia e per

questo spesso si è portati a non usare il tagliente ma cerca di utilizzare strumenti smussi

ritenendo di rischiare di meno. In realtà in determinati interventi è necessario intervenire in

modo aggressivo per arrivare al vaso, pulirlo ed evitare di reciderlo. L'emostasi è una cosa

molto importante da saper fare. Si devono prendere in considerazioni pazienti che prendono

farmaci anticoaugulanti per i quli anche l'estrazione di un ottavo può portare problemi. Le

emorragie impotanti possono essere dovute a:

sanguinamento venoso: è meglio di quello arterioso entro certi limiti, in quanto se la

vena è grossa, e presentando una parete cmq più sottile, l'operazione diventa

complicata. Dobbiamo sapere quanli vene possiamo legare e quali no. Fino a

quando la quantità del sanguinamento non è eccessiva si può procedere con

eletrobisturi. È inutile accanirsi con questo quando la vena colpita è sezionata solo

lateralmente perchè con il bisturi posso non riuscire ad emostatizzare. In qeusto

caso uso un ferro e poi una legatura con un laccio che viene annodato sulla pinza.

Qualche volta può essere necessario metterci un punto: prendiamo il vaso con un

ferro e poi ci mettiamo un punto quando non siamo sicuri che il vasso possa essere

stabile.

Emoragi arteriosa

le due si distinguono per il fatto che quella arteriosa è continua, quella venosa va a schizzi.

PERIODO DI COMPLICANZA POST OPERATORIO

Le complicanze sonon molto importante perchè ogni tipo di intervento ha le sue complicanze

che capitano in periodi prestabiliti. Dopo un intervento il paziente viene osservato perchè ouò

avere complicanze per emoragie (suture non buone), complicanza per la …. dei parenchimi

nobili. Nei pazienti vanno seguiti i parametri clinici e di laboratorio.

parametri clinici: dovuti allo stato di idratazione e di nutrizione, diuresi sufficiente che faccia

bilancio di entrata e uscita, protetto da un punto di vista antibiotico soprattuto in interventi

septici. Poi vanno eseguiti i controlli quali delle costanti fondamentali (azotemia) indici di

funzionalità pancreatica e epatica perchè una pancreatite può essere una conseguenza di

tanti trattamenti. E poi l'emocromo.

La nutrizione è molto importante. Nei primi momenti della chirurgia il paziente veniva affamato

e assetato e solo i più robusti sopravvivevano per assenza della nutrizione parenterale (liquidi

a contenuto elettrolitico ed energetico) che invece oggi vengono utilizzati. Alcuni pazienti che

arrivano all'osservazione chirurgica in condizioni scadute di nutrizione. Il paziente mal nutrito

cicatrizza male. È stato introdotta la nutrizione parenterale che può essere fatta in due modi.

Per via endovenosa prendendo un grosso vaso e dando una dieta liquida ipercalorica che

permette al paziente di recuperare le energie e attraverso un sondino attraverso il quale viene

somministrato il nutriente. Entrambe le tecniche si servono di una pompa in modo che si

abbia una costanza di quantità.

DISTORSIONI

generalità

lesioni capsulo-legamentose prodotte da sollecitazioniche modificano i reciproci

rapporti dei capi articolari. Della caviglia è la più frequente.

frequentissime nell'età adulta

anatomia patologica.

Distorsioni lievi: viene utilizzato un tutore per agevolare la guarigione

distorsioni gravi: è seria, dove si inseriscono i legameni si puàò straopoare un pezzo di

corticale ossea

sintomatologia

dolore nei punti di inserzione. Durante il formarsi della distorsione è molto violento

decrescendo lentamenta

emartro. Il sangue sta dentro la capsula articolare oppure si forma una grossa ecchimosi

perchè si diffonde ai tessuti circostanti.

Complicazioni

rigidità o lassità articolari: il tutore va cmq messo in modo da evitare la lassità

prognosi

in distorsioni gravi

trattamento

LUSSAZIONI

generalità

perdita dei rapporti reciproci tra i capi articolari con o senza lesione della capsula

meno frequenti perchè quando viene applicata una forza di quella intensità in quella zona

molto spesso si ha una frattura. Per otteneere una lussazione ci vorrebbe una forza

intermedia.

Interessano generalmente l'età adulta.

Lussazione abituale

possono essere lussazioni complete

etc

Sintomatologia

dolore intenso

deformità della regione

caratteristica resistenza elastica(l'arto deve essere tirato e riportato allo stato

naturale. Nel tirare, stiriamo il muscolo ed è la stiratura che dà la resistenza)

Complicane immediate

complicanze tardive

TRATTAMENTO

FRATTURE

Eziologia

traumatica (sollecitazione esterna supera il limite della normale resistenza ossea)

patologica (l'osso si romper per un trauma che in soggetto normale non avrebbe provocato

niente. Nell'anziamo che cade si rompe solitamente il femore perchè non è più forte come

quello avuto in gioventù. Una volta era una causa di morte perchè messi e costretti al letto

con probabilità di potersi ammalare di polmoniti. Ora l'intervento viene fatto in modo repentino

ed immediato)

chirurgica

PATOGENESI

per trauma diretto

per trauma indiretto:

frattura per flession

fratture per torsione (quello solito degli sciatori di una volta)

fratture per compressione

fratture per strappamento

le linee di frattura:

complesse

sottili

spiroidi

pluriframmentaria

LE COSTOLE

sono molto importanti: ossa piatte che sono solidarizzate sia davanti con lo sterno che

posteriormente con le vertebre. Se un soggetto riceve un trauma in senso anteroposteriore

può rischiare di rompersi l'aorta che oscillando in modo importante per un trauma, può

provodare una fessurazione dell'aorta soprapericardica (il sangue invade il torace e il

paziente muore) o sotto pericardico (il sangue invade il cuore con blocco cardiaco). Le coste

tendono ad aumentare la curvatura in caso di trauma: essendo ossa piatte si rompe per primo

il tavolato esterno e questi rami di osso possono anche bucare la pelle. Se il traume è

ricevuto lateralmente si tende a raddrizzare la curvatura provocando la rottura del tavolato più

interno.

Anatomia patologica

fratture unifocali

fratture diafisarie

fratture metafisarie (possono causare una riduzione dell'accrescimento nel bambino)

fratture epifisari

quadro clinico.

Può essere molto difficile trovare una frattura lineare.

Segni di probabilità:

ecchimosi (sangue che esce dall'osso)

Evoluzione e prognosi

OSTEOGENESI RIPARATIVA

evolve in tre stadi:

clinicamente...

complicazioni generalità

shock

embolia adiposa

tromboembolia

cistopieliti

broncopolmoniti

piaghe da decubito

Complicazioni locali immediate

Esposizione alla frattura richiede intervento chirurgico

lesioni viscerali etc

complicazioni locali precoci

complicazioni locali tardive

terapia

provvisoria

Riduzione

terapia di riabilitazione

Nelle fratture più gravi si sta anche 40-50 giorni immobili e per questo c'è una necessità di

riabilitazione

LEZIONE 14|12|09

PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

La patologia delle varie ghiandole salivari è in parte condizionata dalla loro diversa funzione,

dalla varia lunghezza del dotto escretore, dalle diverse sedi e rapporti con le strutture vicine,

e le dimensioni.

lesioni traumatiche

fistole salivari

infezioni (acute e croniche)

calcolosi salivare

tumori

Indagini strumentali diagnostiche

radiologia

ecotomografia

TC e Scialo-TC (si manda un contrasto per via generale per ottenere un'immagine

contrastata di una ghiandola.

RMN

esame citologico e batteriologico del secreto salivare

scialografia con 99m Tc pertecnetato

agobiopsia eco-guidata o TC-guidata

Infezioni acute: scialoadenite acuta

infiammazione acuta di una ghiandola salivare

la parotide è interessata con maggior frequenza

maggiore incidenza in soggetti anziani o debilitati

l'infiammazione può essere sierosa, purulenta o gangranosa

Scialoadenite acuta: sintomatologia

tumefazione dolorosa

cute sovrastante iperemica

febbre di tipo settico

fluttuazione non sempre rilevabile ance se è presente suppurazione.

Scialoadenite acuta parotidea: sintomatologia

tumefazione dolorosa mono o bilaterale, sincrona o metacrona

fuoriuscita dallo stenone disecrezione purulenta

vertigini per interessamento della vena giugulare interna (compressione o trombosi)

paralisi del faciale (per compressione)

flemmoni diffusi con emorragie per erosione di grossi vasi

Scialoadenite acuta: diagnosi differenziale

parotite epidermica (bilaterale, non suppurativa)

linfoadenite o adenoflemmone parotideo (inizia con una piccola tumefazione che

coinvolge successivamente tutta la ghiandola)

ranula acuta da calcolo canalicolare (insorgenza e regressione brusche)

Scialoadenite cuta: prognosi

impone una certa riserva perchè i pazienti sono generalmente defedati

Scialoadenite acuta: terapia

terapia antibiotica mirata dopo antibiogramma

drenaggio della ghiandola nella fase purulenta

Infezioni croniche aspecifiche

scialoadenite cronica sottomascellare (è la più frequente)

litiasica o alitiasica

Tumefazione dura, circoscritta, fissa sui piani profondi. Crescita progressiva e lenta.

Infezioni cronice specifiche

tubercolosi: molto rara, spesso localizzata a livello parotideo

actinomicosi: sottomandibolare e parotide, diagnosi difficile prima della fistolizzazione

Sifilide: del tutto eccezionale

Scialolitiasi

predilige il sesso maschile e l'età adulta

più frequente nella sottomandibolare (tortuosità del dotto, posizione antigravitaria

della ghiandola, maggiore viscosità del secreto)

Scialolitiasi: sintomatologia

litiasi del dotto: asintomtica per diverso tempo, sintomim per ostacolo meccanico

(colica salivare)

litiasi ghiandolare: spesso asintomatica, sintomi solo per la scialoadenite

consensuale, che può divenire purulenta

Diagnosi differenziale delle formazioni radiopache sottomandibolari

calcificazioni fingonodali

calcificazioni delle ghiandole salivari minori

caolcificazioni vascolari: (arteria facciale, fleboliti)

caicificazioni distrofiche: (ematomi , tessuto adiposo traumatizzato)

Scialolitiasio: terapia

litotrissia extracorporea

scialolitectomia con laser CO2 (è l'intervento fatto in precedenza, fatto con laser. Dà il

vantaggio per il dosaggio di quanto dobbiamo tagliare e non provochiamo

emorragie)

Scialoaendoscopia con estrazione del calcolo (eventuale litotrissia intracorporea)

asportazione della ghiandola.

TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI

0,2-1% di tutti tumori

0,17% di mortalità

Parotide: 80%

Sottomandibolare: 10%

Sottolinguale: 1%

Ghiandole salivari minori: 9-42%

Classificazione istologica

Adenomi

adenoma pleomorfo (tumore misto)

mioepitelioma

adenoma basocellulare

tumore di Whartin (adenolinfoma)

oncocitoma

adenoma canalicolare

adenoma sebaceo

papilloma duttale

papilloma intraduttale

scialoadenoma papillifero

cistoadenoma

Carcinomi

ca a cellule aciniche

ca a mucoepidemoidale

ca. adenoidocistico

aca. Polimorfo di basso grado

ca. epiteliale- mioepiteliale

tec

Tumori non epiteliali

Linfomi maligni

Tumori secondariatumori non classificati

Lesioni pseudotumorali.

Adenoma pleomorfo

è più comune

età giovanile: 15-25 anni

lieve preferenza per il sesso femminile

tumefazione dura o teso elastica, non dolente, mobile, cute sovrastante normale,

crescita molto lenta

possibile cancerizzazione (rapido accrescimento, fissazione alla cute e piani profondi,

paralisi del faciale)

TUMORE DI WARTHIN

4% dei tumori salivari, elettivo nella parotide

predilige il sesso mascile e l'età avanzata

tumefazione non dolente, lentissimo accrescimento

cancerizzazione eccezionale

CARCINOMI

sono tanto più piccola è la ghiandola

Sintomatologia

tumefazione dura, limiti sfumati, precocemente dolorosa (infiltrazione del faciale)

nelle fasi avanzate ulcerazione cutanea.

Terapia

enucleazione

enucleoresezione

parotidectomia superficiale o preneurale

parotidectomia totale con eventuale linfectomia

scialoadenectomia sottomandibolare

LEZIONE 15|12|09

CHIRURGIA TORACICA

il torace era nell'antichità il campo di prova più difficile per la diagnostica. La malattie

addominali sono più evidenti.

Anamnesi: il paziente va visitato tutto, nudo ed in piedi

all'ispezione si vedono delle cose come le malformazioni che erano dovute in grand parte ai

traumi, al rachitismo alle affezioni tubercolari. All'ispezione la cosa importante è l'ispezione

durante gli atti respiratori per vedere se il torace si espande, se funzionano i muscoli

respiratori, anche quelli ausiliari, e se c0è una simmetria di espansione.

Si passa poi alla palpazione: possiamo solo osservare i tegumenti e le ossa

importante è la percussione invece: la percussione è stata scoperta all'inizio del novecento.

Inizialmente si ci affidava alla percezione del suono. Poi si pensà di utilizzare tutte e due le

mani facendo la percssione palpatoria: una mano funge da plessimetro e l'altra invece va a

ad applicare il movimento di palpazione. Il suono non è lo stesso che abbiamo percuotendo

l'addome (suono timpanico), per la presenza delle anse e dei gas. Il torace pur se pieno

d'aria, questa risiede negli alveoli che danno al suono una intensità inferiore a quella

addominale e abbiamo il così detto suono chiaro polmonare. Per sentire il diaframma, si

segue il suono chiaro del polmone in tutta la lunghezza dell'organo. Nel momento in cui si

arriva nella zona che dà un suono più ottuso, si fa inspirare il paziente. Con l'inspirazione il

polmone si dilata e il diaframma si abbassa. Nello stesso punto, se viene ripetuta la

percussione, avremo di nuovo il suono chiaro. Se parlando mettiamo una mano sul polmone,

sentiamo il “fremito vocale tattile”, dato dal fatto che l'ario all'interno dell'organismo, porta alla

formazione di piccole d'onde d'urto.

Ascoltazione

con un minimo di esperienza si capisce quale è il suono normale del polmone: vulvule

vescicolare. Se noi abbiamo nei bronchi una zona di ristrettezza o con irritazione o

malformazione parietale, il fluso di aria che passa attraverso la zona, produce vulvule diverse

e lo stesso se il flusso passa attraverso superfici umide (rantoli, a piccole o a grandi bolle) o

secche (fischi e ronchi)

Principali sintomi delle malattie del torace

tosse

espettorazione

emottisi (differente dall'emoftoe: questa è la perdita di piccole quantità di sangue con

la tosse): è la perdita di grandi quantità di sangue attraverso la tosse

dispnea: è l'affanno, la frequenza respiratoria normale non è sufficiente per

ossigenare il sangue e quindi l'organismo reagisce aumentando gli atti respiratori.

Si ha dalla dispnea fisiologica, di chi fa uno sforzo, a quella patologica. Può essere

segno o di una patologia respiratoria o cardiaca

dolore toracico

cianosi

DIAGNOSTICA

ANGOLO DI LUIS: corrisponde all'articolazione fra il manubrio e il corpo dello sterno:

corrisponde al secondo spazio intercostale

PATOLOGIA DELLA PARETE

MALFORMAZIONI DELLA PARETE TORACICA

LEZIONE 11|01|10

LE APPLICAZIONI DELLA MICROCHIRURGIA IN CHIRURGIA GENERALE

… la microchirurgia è una tecnica che consente di allargare l'orizzonte visivo del chirurgo,

cosicchè egli può cimentarsi con le strutture piùpiccole (al di sotto di 2 mm) ed è, inoltre,

applicabile in ogni specialità chirurgica perchè ovunque nel corpo umano esistono strutture

microscopiche suscettibili di intervento chirurgico... (Sherman Silber, 1979)

Per poter essere applicata necessita di varie cose:

tecnica

pratica

mezzi ottici di ingrandimento che ci consentono di ingrandire le strutture dove

lavoriamo

MEZZI DI INGRANDIMENTO

Le LOOPES: sono degli strumenti di ingrandimento molto comodo. L'immagine è ingrandita

da 2 a 4 volte. L'ingrandimento è ad una distanza di lavoro di 40 cm che può rappresentare

un limite per lo strumento

VARIOSCOPIO: è uno strumento che ci consente di arrivare fino ad un ingrandimento di 8-9

volte. Ci consente di poter variare l'ingrandimento ( da 3,5 a 8-9). Il fuoco è automatico. Con il

varioscopio si può avere il movimento della testa più libero.

Vantaggi:

autofocus

luce bianca coassiale

ampio campo visivo

zoom 2 ------- 9 X

Videocamera integrata

Svantaggio:

necessita di training microchirurgico

costo del macchinario

MICROSCOPIO OPERATORE: l'immagine è ingrandita fino a 40 volte (il campo operatorio è

di 0,5 cm). È uno strumento molto sofisticato e costoso. L'intervento che necessita di questo

strumento è la ricostruzione dell'arteria digitale propria del quinto dito in un bambino.

STRUMENTARIO MICROCHIRURGICO

pinzette a punta retta o curva

forbici a lama ricurva o retta

portaghi a punta retta o curva

microbisturi

clamps microvascolari (Acland) (serve per fermare il sangue mentre si fa

l'anastomosi)

pinza posaclamp di Meyer

coagulatore bipolare

MATERIALI DI MICROSUTURA (il primo tipo di materiale usato era prodotto dall'intestino di

maiale e prendeva il nome di CAT GUT).

poliammide monofilamento (nylon)

polipropilene monofilamento

poliestere monofilamento

materiali a lungo riassorbimento (Dexon o Vicryl)

dimensione dei fili: 8/0 – 11/0 (45-18 micron)

aghi atraumatici (120 – 30 micron)

MICROANASTOMOSI VASCOLARI

Principi di tecnica microvascolare

riparazione di vasi normali con glusso normale

atraumaticità ( durante un intervento di anastomosi, si cerca di afferrare con le

micropinze la tunica avventiziale che poi viene rimossa durante l'intervento,

avvinzectomia, per evitare che si contragga essendo innervata. Si cerca invece di

non toccare l'intima perchè sfaldandosi potrebbe portare alla formazione di trombi

nel momento in cui il sangue torna a scorrere nel suo interno).

accurata toilette chirurgica

diametro simile dei vasi

tensione vasale minima

assenza di inginocchiamenti o torsioni dei vasi. (un inginocchiamento può

determinare uno strozzamento del vaso con successiva trombosi e occlusione del

vaso)

MICROANASTOMOSI VASCOLARI

Principi di tecnica microvascolare

uso preferenziale di anastomosi T-T

giusta tensione della sutura

corretta spaziatura tra i punti della sutura

adeguato accostamento dei monconi

scelta della sutura

TECNICA CHIRURGICA

Metodi di affrontamento dei monconi nelle anastomosi termino-terminali

A) triangolazione di carrel: tre punti a 120 gradi

B) Biangolazione (due punti a 120 gradi)

Due punti a 180 gradi (è la più utilizzata nelle cliniche)

APPLICAZIONI CLINICHE

Ginecologia

ricostruzioni tuvbariche

salpingolisi, salpingoplastiche

Chirurgia Andrologica

patologia dei vasi deferenziali ed epididimali

reversal dopo vasectomia

varicocele

criptorchidismo

rivascolarizzazione dei corpi cavernosi

ricostruzioni peniene (riempianti, falloplastiche)

TECNICHE MICROCHIRURGICHE

VVST= Vaso-Vasostomia

EVST = Epididimo- Vasostomia

TVST= Tubulo-Vasostomia

Linfedemi degli Arti

Primari

Secondari

Chirurgia Apparato Digerente

ricostruzioni dell'esofago cervicale

atresie delle vie biliari

Chirurgia della Tiroide

tiroidectomia totale extracapsulare microchirurgica

linfectomia centrale e laterovervicale del collo

Cirurgia della Parotide

parotidectomia superficiale

parotidectomia totale

(UNA LESIONE DEL LINGUALE Può PORTARE AD ASSENZA DI SENSIBILITà DELLA

LINGUA, COSA CHE INVECE NON AVVIENE CON LA LESIONE DELL'IPOGLOSSO)

Chirurgia Nervi Periferici

lesioni accidentali o iatrogene

paralisi inveterate del faciale

Chirurgia Plastica

lembi liberi (cutanei, muscolari, muscolo-cutanei, osteocutanei). I lembi liberi sono

dei pezzi di organismo prese e spostate in un altro distretto.

Chirurgia della Mano

Reimpianti

di Arti

digitali

REIMPIANTI DI ARTI E LORO SEGMENTI

Sia gli operatori sanitari che il pubblico in genere devono essere a conoscenza della

possibilità dei reimpianti e delle corrette metodiche di recupero e conservazione dei segmenti

amputati

Metodiche di recupero e conservazione

porgere l'arto in un sacchetto di plastica

utilizzare un contenitore con ghiaccio per raffreddare l'arto (ma evitare il

congelamento)

Fattori di valutazione per l'identificazione al rempianto

locali: tipo di amputazione

numero di amputazioni

generali: età

condizioni cliniche

professione

fattori psicologici ed emotivi

ambientali: tempo di ischemia “calda” o “fredda” prima del reimpianto

Indicazioni ai reimpianti: fattori locali

lesioni nette a ghigliottina o con modesta contusione

amputazioni di grossi segmenti

amputazioni digitali multiple

amputazione singola di pollice

Controindicazioni ai reimpianti: fattori locali

lesioni da strappamento, avulsione, schiacciamento

amputazioni di falangi distali

amputazione di dito singolo in posizione non funzionale

Controindicazioni ai reimpianti: fattori generalità

età avanzata

gravi lesioni associate

malattie concomitanti

Indicazioni ai reimpianti: fattori ambientali

ischemia “calda”

ischemia “fredda”

Criteri di tecnica chirurgica

valutazione delle condizioni tecniche per effettare il reimpianto

valutazione di un eventuale accorciamento osseo

osteosintesi

anastomosi arteriose e valutazione della rispresa della circolazione nei muscoli

riparazione muscolare

anastomosi venose e nervose

le anastomosi vascolari devono essere confezionate possibilmente a punti staccati e

in modo T-T

rispetto assoluto dei principi di microchirurgia vascolare per evitare l'instaurarsi di

trombi occludenti

eseguire neurorrafie di tipo interfascicolare con punti perinevriali

LEZIONE

Sul Luogo Del trauma.

assicurare unh circolo sufficiente etc

Al Pronto Soccorso

valutazione condizioni cardiache e circolatorie (polso pressione)

valutazione della spontaneità e del tupo di respiro

valutazione del dolore toracico

valutazione dello stato di coscienza

ricerca ella presenza di cianosi e/o enfisema sottocutaneo

valutazione dell'efficacia della tosse

I TRAUMI DEL TORACE

Possono essere

chiusi (quando non c'è una discontinuità all'esterno con i tessuti della parete toracica

con il cavo pleurico non è a contatto dell'esterno)

il meccanismo della lesione dipende dalla natura del corpo contundente e dall'netitò

dell'urto:

Meccanismi particolari di lesioni parietali:

- Schiacciamento (quando la massa contundente rimane nella posizione di impatto)

- Arrotamento (quando oggetto contundente e torace subiscono un movimento di

rotazione

- …...(trauma da urto)

Conseguenze:

contuzsioni del piano cutaneo muscolare

fratture (coste, sterno, cartilagini costali, clavicola e scapola)

FRATTURE COSTALI

Più comuni nell'adulto. Più frequenti a carico delle coste medie (dalla IV alla X)

Esistoono due meccanismi di trauma

Trauma diretto: la costa si frattura nel punto in cui interviene la noxa e porta alla

frattura della porzione interna con possibile rottura della pleura (caso più

pericoloso)

Trauma indiretto : frattura che avviene a livello dell'arco laterale della costa verso

l'esterno

LEMBO COSTALE O PARIETALE:

tratto di parete “indipendente dal resto del torace” che si verifica quando coesiste la frattura in

due punti di più coste lcontigue

fisso

mobile

può interessare la parete POSTERIORE laterle e anteriore e può essere MONOLATERALE o

bilaterale

Movimento paradosso durante la respirazione:

nell'inspirazione il torace diventa più ampio ma il lembo si muove verso l'interno per

l0incremento della negatività pressoria endopleurica

nell'espirazione il lembo è proiettato all'esterno dall'aumento della pressione

endotoracica

l'aria passa durante l'inspirazione dal polmone del lato interessato dal lembo costale

a quello controlaterale per poi ritornarvi durante l'espirazione (aria pendolare)

IL paziente respira sempre la stessa area

Il movimento paradosso porta ad una diffferenza pressoria nei due emitoraci che porta alla

fluttuazione mediastinica che porta ad uno stiramento dei grossi vasi venosi con riduzione del

ritorno venoso e infine SHOCK

Fratture Costali – Sintomatologia:

dolore (esacerbato dagli atti respiratori, dalla tosse e dagli starnuti

rumore di scroscio

la palpazione permette di localizzare la sede esatta della frattura

Diagnosi:

radiografia standard del torace

Rx gabbia toracica

RC mirata

TC

Complciazioni:

depressione respiratoria pregressa

ematomi della parete toracica

emotorace (presenza di sangue nel cavo pleurico che può provenire dall'interno o

dall'esterno)

pneumotorace

pneumotorace

enfisema sottocutaneo

infezioni della sede di frattura, della pleura e del polmone

Terapia delle Fratture Semplici:

sedazione del dolore

combattere l'insufficienza respiratoria

impedire il ristagno delle secrezioni tracheo-bronchiali

immobilizzazione dell'emitorace interessato dalla frattura

Terapia dei Lembi costali fissi:

osservazione clinica ed eventuale osteosintsi

Terapia dei Lembi costali mobili

impedire la fluttuazione del lembo con trazione continua

eventuale osteosintesi

ventilazione meccanica

FRATTURE DELLO STERNO

più rara di quelle costali

Trauma diretto : impatto contro un ostacolo

trauma indiretto : flessione o estensione brusca della colnna.

PNEUMOTORACE

Raccolta di gas nel cavo pleurico determinante un collasso, parziale o totoale, del pomone

omolaterale.

Fisiopatologia

Quando nel cavo pleurico penetra aria, la pressione nel cavo aumenta e tende a raggiungere

quella atmosferica: maggiore è la pressione pleurica maggiore è il grado di collasso

polmonare. Il mediastino è attratto dalla parte opposta per effetto della retrazione elastica del

polmone sano.

Classificazione

spontaneo

secondario ( a patologia polmonare, traumatico, a ventilazione meccanica, a

perforazione dell'esofago, catameniale quello che si può verificare in una

condizione particolare che è la presenza di tessuto endometriale all'interno del

torace)

Fisiopatologia

La pressione nel cavo pleurico, alla fine di un atto respiratorio, è inferiore a quella

atmosferica.

Se la rpessione pleurica supera quella atmosferica compare pneumotorace iperteso: ciò

avviene quando esiste un meccanismo a valvola che intrappola aria nel cavo pleurico o

quando il pnx è aomplicanza di ventilazione a pressione positiva. In questo caso il polmone è

ancora pià compresso, lo spostamento mediastinico più accentuato, la gittata cardiaca

estremamente compromessa

frequente nei giovani adulti (20-40 anni)

elevata tendenza alle recidive

PNEUMOTORACE SECONDARIO A PATOLOGIA POLMONARE

Si verifica in soggetti con:

asma

enfisema

ascesso polmonare

neoplasie polmonare

ARDS

PNEUMOTORACE CATAMENIALE

caratterizzato dall'ionsorgenza di pnx in corrsipondenza del periodo mestruale

molto raro

spesso a destra

Sintomi

dolore toracico tipo pleurico

dispnea

tachipnea

espansione asimmetrica del torace

spostamento del mediastino con deviazione della trachea

aumento timpanismo alla percussione e diminuzione MV all'ascultazione

Diagnosi

RX torace: visualizza il bordo libero della pleura viscerale

Terapia

dipende dall'entità del pnx: piccole quantità d'aria possono riassorbirsi

spontaneamente dal MESOTELIO DELLA PLEURA.

drenaggio toracico

VATS (toracoscopia video assistita)

pleurodesi

pleurectomia parziale

Corso Integrato Di Patologia e Terapia Chirurgica

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