Terapia chirurgica nellinfertilit maschile.

Terapia chirurgica nellinfertilit maschile.Giovanni BerettaUnit di AndrologiaCentro PMA Demetra Firenze - Milano

varicocele ostruzione vie seminali distali ostruzioni vie seminali prossimali ritenzioni testicolari recupero spermatozoi per PMAChirurgia dellinfertilit maschile

Indicazioni al trattamentoVaricocele sintomatico Ipotrofia testicolare (bambino e adolescente)Infertilit di coppia e/o una dispermiaRafforzano lindicazione: varicocele voluminoso (III grado) comparsa precoce (et prepuberale)

et della partner e del paziente > 35 aaRiducono lindicazione:

Procedure correttive chirurgia open microchirurgia chirurgia endoscopica scleroterapia retrograda e anterograda tecniche combinateVaricocele

Varicocele Boom tecniche subinguinali - sclerotizz. anterograda (Europa) (Tauber,1994; Ficarra, 2002; Mazzoni, 2002)- legature microchirurgiche (USA) (Goldstein, 1992; Marmar, 1994, Merhoff,2002) Declino laparo, shunt micro (Belgrano, 1987) Nuove proposte (Ferro 2006) Tecnica soprainguinale con risparmio microchirgico dei linfatici

esiste relazione tra varicocele ed infertilit ?

il trattamento del varicocele pu migliorare un quadro seminale, la fertilit di una coppia? Varicocele: il dilemma

(J.Urol, 2001)

Overall, our findings indicate that varicocele treatment for male subfertility or otherwise unexplained subfertility is ineffective

Lancet 361: 1849-52, 2003Varicocele e infertilit: intervento inutile?

The Cochrane Library, 2005

Livello di evidenza: 1b

Varicocele: metanalisi a favore.(European Urology, apr. 2011)

Sperm count worsening following initial improvment after left varicocelectyomy: A novel population?

Twenty-five patients were found: 13 patients had their sperm count decreased after fathering and 12 did not. A decrease in testicular volume and an increase in FSH parallel the worsening of sperm concentration, motility and morphology after fathering. No other difference could be observed between the groups. Conclusions. Our data indicated that the beneficial effects of a varicocelectomy might be transitory in some cases; thus, semen cryoconservation should be considered when the sperm count improves after surgery.

G Cavallini, G Beretta, G Biagiotti, Maretti C , et al Urol Ann. 2015

Considerazioni andrologiche prevalenti Il trattamento indicato se:

varicocele di grado elevato (2- 3) paziente giovane severa oligoastenoteratospermia ipotrofia testicolare omolaterale et partner < 35 aa

Lazoospermia riconosce tre situazioni cliniche:

vie seminali mancanti o ostruite (OA)Assenza di una normale spermatogenesi (NOA)Cause miste (OA e NOA)

Riconoscere le alterazioni anatomiche A livello rete testis - caput epididimo (malformazioni congenite, post flogosi)A livello epididimo (congenite, post flogosi)A livello del deferente ( congenite, post flogosi, iatrogene acquisite, post-vasectomia)A livello dello sbocco dei dotti eiaculatori nelluretra prostatica (congenite, post- flogosi)

CHIRURGIA OSTRUZIONI VIE SEMINALI

TRUCA

TURED

Vaso-vasostomia

Epididimo-vasostomia

PROSSIMALI DISTALI

TRUCA (DISTA) (Transrectal Ultrasounds-guided Cyst Aspiration)

Jarow, 1994Franco, 1995Colpi, 1997 Cerruto, 2006 2. Ostruzione dei dotti eiaculatori

Ostruzioni prossimali

Cisti testa epididimo

Cisti testa epididimo

Cisti ematica testa epididimo

Microchirurgia

CHIRURGIA OSTRUZIONI VIE SEMINALI

TRUCA

TURED

Vaso-vasostomia

Epididimo-vasostomia

PROSSIMALI DISTALI

Come recuperare gli spermatozoi?

Vaso-vasostomia 96% 81% Vaso-epididimostomia 84 % 67%Silber, J.Androl. 2004perviet gravidanza

2. Risultati della microchirurgia

31

Vaso-vasostomia 99% 54%

Vaso-epididimostomia 84% 64%Goldstein, AUA 2009perviet gravidanza

2. Risultati della microchirurgia

Vaso-vasostomia 86% 45%

Vaso-epididimostomia 65% 30%

Franco, 2007 (dati non pubblicati)perviet gravidanza

Anastomosi microchirurgiche (31 procedure) 2. Risultati della microchirurgia

PERCHE PREFERIRE LA CHIRURGIA ALLA PMA NELLE AZOOSPERMIE OSTRUTTIVE?

le coppie la possono preferire i risultati possono essere migliori i costi possono essere inferiori permette un downgrading della PMA

MESA:PESA:TESE:TESA:ESE:MVSA:DISTA:

Microsurgical Epididymal Sperm AspirationPercutaneous Epididymal Sperm Aspiration TEsticular Sperm Extraction TEsticular Sperm AspirationEpididymal Sperm ExtractionMicrosurgical Vasal Sperm Aspiration DIstal Seminal Tract Aspiration

OATESE:microTESE:(TESA):

TEsticular Sperm Extraction Microsurgical TEsticular Sperm ExtractionTEsticular Sperm AspirationNOA

Tecniche recupero gameti maschili

Tecniche PCN (TeFNA, TESA, PESA) MiniMESA MESA

Azoospermia ostruttiva:

Azoospermia non-ostruttiva: TESE singola/multipla microTESE (approccio graduale)Tecniche recupero gameti maschili oggi

Cancro testicolare e infertilit Il rischio 18 volte superiore alla media se paragonato alla popolazione maschile senza dispermia (anche togliendo i casi di criptorchidia) . Per capire quanto siano rilevanti questi dati la situazione pu essere descritta anche cos: per ogni 500 uomini che richiedono cure per linfertilit, procedendo nelle normali indagini, si pu intercettare un tumore e, per fare un paragone, negli screening di massa per il cancro al seno si intercetta un tumore ogni 1500 donne. Raman JD, Nobert CF, Goldstein M. Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility andabnormal semen analysis. J Urol. 2005 .

Calcificazioni intra testicolari

Grazie per attenzione!

Grafico128252512614

28%25%25%12%6%14%% Diagnostic categories in 2120 infertile men% Diagnostic categories in 2120 infertile men

Foglio1% Diagnostic categories in 2120 infertile menVaricocele28idiopatiche25genetiche25ostruzioni/subostruzioni12Criptorchidismo6Altre14Per ridimensionare l'intervallo di dati del grafico, trascinare l'angolo inferiore destro dell'intervallo.