Cos'è un'ernia inguinale? Storia ed attualità della terapia chirurgica

Ernie inguinaliErnie inguinaliLa riparazione con tecnica di TrabuccoLa riparazione con tecnica di Trabucco

La riparazione laparoscopicaLa riparazione laparoscopica

Dr. Salvatore CuccomarinoChirurgia Generale e Laparoscopica

Istruttore internazionale di chirurgia della parete addominale

• Condizioni patologiche ancora molto frequenti• Ernia inguinale: prevalenza del 5% e incidenza di circa lo 0,18%• Più di 70.000 nuovi casi di ernia inguinale diagnosticati ogni anno in Europa

Hernias Hernias “at a glance”“at a glance”

Hernias Hernias “at a glance”“at a glance”• Patologia benigna• Trattamento chirurgico standardizzato da oltre 100 anni• Molti pazienti, e soprattutto i pazienti anziani, arrivano all’osservazione del chirurgo solo in presenza di una complicazione della patologia • Chirurgia semplice chirurgia demolitiva, con prolungato ricovero ospedaliero

• RETI• Semplificazione dell’atto chirurgico• Nuove tecniche senza tensione• Anestesia locale• Day Surgery• Ricerca e spiluppo di biomateriali• Laparoscopia• Rapida guarigione• Riduzione delle recidive (dal 5 – 20% a meno dell’1%)• Riduzione dell’incapacità lavorativa (da 3 mesi a meno di 15 giorni)

Progressi negli ultimi decenni del XX secolo

““La storia della chirurgia erniaria La storia della chirurgia erniaria è la storia della chirurgia.”è la storia della chirurgia.”

Nyhus

Tutti i grandi Medici della storia si sono confrontati con il trattamento dell’ernia inguinale.

Ippocrate• “Rottura della parte inferiore del ventre…”• Tecniche dell’ERNIOTOMIE e della TAXIS• Aprire la parete addominale in caso di strangolamento.

Galeno

“Cause dell’ernia inguinale: rottura del peritoneo e stiramento di fascie e muscoli”

Avicenna

• cinto erniario• cauterizzazione dell’ernia • oppio per il trattamento del dolore dell’intervento.

Cauterizzazione di un’ernia inguinale.Manoscritto del secolo XIV.

Rogerio da Palermo, professore nella Scuola Medica Salernitana.

Posizione del paciente nell’intervento: “con la testa e le spalle in basso ed i piedi in alto, così che le viscere scendano fino al petto”. (“Practica Quirúrgica”, Libro III: Trattato delle ernie inguinali)

Trattamento

dell’ernia per taxis. Caspar Stromayr, Practica copiosa, 1559.

Paracelso

Inventa l’etere solforico mescolando acido solforico con alcol, riscaldando la miscela e raccogliendo i vapori, quattro secoli prima della nascita ufficiale delle metodiche di anestesia

Gabriele Falloppio

Descrisse per la prima volta il legamento inguinale (arco di Falloppio). Professore di Anatomía nell’Università di Modena

..

Diagramma coronale dell’anatomia del canale inguinale nell’uomo.

Il legamento inguinale (freccia rossa) è l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell’addome. A = aponeurosi del muscolo trasverso, EO = muscolo obliquo esterno, IO = muscolo obliquo interno, TA = muscolo trasverso.

L’anello inguinale interno (freccia nera) è il punto di estroflessione della fascia transversalis e si localizza lateralmente ai vasi epigastrici inferiori (freccia rossa = vena epigastrica inferiore). La fascia transversalis (freccia bianca) costituisce il pavimento del canale inguinale e riveste il cordone spermaticoEA = arteria iliaca esterna, EV = vena iliaca esterna, P = peritoneo, VD = dotto deferente.


L’anello inguinale esterno (freccia azzurra) è formato da una divisione aponeurótica. I margini mediale e laterale dell’anello sono detti pilastri o crura. Il pilastro mediale si inserisce sulla cresta pubica, il laterale sul tubercolo pubico. Freccia bianca = vescica.


Freccia bianca: dotto deferenteFreccia rossa: arteria testicolareFreccia verde: anello inguinale esternoFreccia nera: plesso pampiniformeFreccia azzurra: ramo genitale del Nervo genitofemorale


La chirurgia moderna delle ernie inguino-crurali inizia

con Antonio de Gimbernat…

August RichterErnia di Richter o “strangolamento parziale di un’ansa intestinale (enterocele parziale)"...

Sir Astley Paston Cooper

•Fascia transversalis (fascia di Cooper•Legamento di Cooper (legamento pettineo o pubicum superius)...

... e con Antonio Scarpa, Professore nell’Università di Pavia

Nel secolo XIX

Horace Wells, un dentista statounitense, cominciò a praticare l’anestesia sui suoi pazienti, e da allora le tecniche chirurgiche per il trattamento dell’ernia inguinocrurele si moltiplicarono.

Dagherrotipo del secondo intervento chirurgico con etere, in Boston il 17 ottobre 1846. Chirurgo il Dr . John Collins Warren, Anestesista il dentista William T.C. Morton

La tecnica di Bassini – eseguita per la prima volta nell’Ospedale Maggiore di Padova, dove Bassini era professore di Chirurgia, il 24 dicembre 1884 – fu la prima tecnica chirurgica realmente efficace per il trattamento dell’ernia inguinale, e, nonostante abbia ormai più di 120 anni, è tutt’oggi usata. Tutte le altre tecniche di riparazione erniaria discendono dall’ernoplastica di Bassini

La più importante innovazione dopo Bassini nelle tecniche di riparazione erniaria è l’introduzione delle retireti.

• Acquaviva in Francia (1949) • Usher negli USA (1959) • Anni '80: Stoppa,

Gilbert, Lichtenstein…

Stoppa Lichtenstein

Gilbert

La “rivoluzione copernicana” causata dall’uso delle reti ha avuto un nuovo impulso con la scoperta, nel 1954, del processo di sintesi polipropilene, per il quale

Giulio Natta, professore di Chimica nell’Università di Milano, ricevette il Premio Nobel per la chimica nel 1963

Problema nell’uso delle reti:

“nerve entrapment”

…ossia, che fissando la rete al pavimento del canale inguinale, si possa, accidentalmente, incarcerare nel punto un ramo nervoso dei nervi sensitivi ilio-inguinale e genito-femorale (meno frequentemente, dell’ilio-ipogastrico) causando un dolore cronico postoperatorio, che necesita, in molti casi di un complesso e delicato intervento chirurgico.

Inguinodinia (dolore inguinale)

• Lesioni nerviose nel corso dell’intervento• Entrapment di rami nervosi nelle suture• Neuromi postoperatori• Dislocazione della rete• Recidive erniarie• Eccessiva riduzione chirurgica dell’anello inguinale interno

È un dolore che può arrivare ad essere molto intenso, fino ad interferire con le actività normali della vita quotidiana.

1: ilioipogastrico (T12, L1)1: ilioipogastrico (T12, L1)2: ilioinguinale (T12, L1)2: ilioinguinale (T12, L1)3: ramo genitale del 3: ramo genitale del genitofemorale (L1, L2)genitofemorale (L1, L2)

Nel 1989 il chirurgo italiano italiano Ermanno TrabuccoErmanno Trabucco, nel suo studio di Long Island City, a NewYork, mise a punto una tecnica che si fondava su tre elementi cruciali:

1)Non si usano punti

2)La rete non si disloca

3)L’anello inguinale interno non si riduce

Ciò evita le possibili cause del "nerve entrapment”.

Il principio teorico della tecnica di Trabucco:

L’ “Inguinal box”

• Spazio anatomicamente chiuso

• Dimensioni suficientemente costanti negli individui adulti

• Un’unica rete presagomata può essere usata in tutti i pazienti.

Architettura tridimensionale

della rete• sufficientemente rigida

• rapida reazione fibrosa: non servono punti di sutura.

• elástica, perche rimanga ben distesa nel canale inguinale

Con la sutura della aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell’abdome, il canale inguinale torna ad essere uno spazio chiuso, ed è virtualmente impossibile che la rete si dislochi.

È questo il motivo per cui il cordone spermatico, nella técnica di Trabucco, si lascia sopra, e non sotto, la fascia del muscolo obliquo esterno dell’addome. Inoltre, ciò reduce il rischio di ostruzione del dotto deferente e di infertilità nei pazienti di sesso maschile.

STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE STEP-BY-STEP: ERNIOPLASTICA INGUINALE CON TECNICA DI TRABUCCOCON TECNICA DI TRABUCCO

Anestesia localeAnestesia localeInfiltrazione intradérmica e Infiltrazione intradérmica e sottocutanea con una sottocutanea con una soluzione anestetica costituita soluzione anestetica costituita da:da:

• Lidocaina 1% 20 ccLidocaina 1% 20 cc• Marcaina 0,5% 20 ccMarcaina 0,5% 20 cc• Soluzione fisiol. 40 ccSoluzione fisiol. 40 cc• Bicarbonato 10 ccBicarbonato 10 cc

Si realiza un’incisione Si realiza un’incisione trasversa circa 4 dita sopra il trasversa circa 4 dita sopra il pube, iniciando a livello del pube, iniciando a livello del tubercolo. tubercolo.

Questo tipo di incisione Questo tipo di incisione permette una migliore permette una migliore cicatrizzazione ed un miglior cicatrizzazione ed un miglior risultato estetico. risultato estetico.

Internal inguinal ring

Infiltrazione anestetica Infiltrazione anestetica sotto la fascia del sotto la fascia del obliquo esterno e obliquo esterno e incisione della stessaincisione della stessa


Dissezione del Dissezione del cordone spermatico e cordone spermatico e sua aperturasua apertura


Dissezione del Dissezione del sacco erniario, che sacco erniario, che viene infiltrato con viene infiltrato con anestetico e anestetico e ridotto in cavità ridotto in cavità addominale.addominale.


Nelle piccole ernie indirettepiccole ernie indirette, il trattamento dell’anello inguinale interno prevede due opzioni:a) Nessun trattamentob) Plastica con sutura

Nelle ernie diretteernie dirette, la plástica della fascia transversalis si realiza con sutura continua


Preparazione dello spazio sottofasciale per collocare la rete...


Posizionamento della rete, prima nella parte anteriore, in maniera che la punta si sovrapponga bene al tubercolo pubico

uomini

donne


Posizionamento della parte posteriore della rete sotto l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, in modo che sia ben distesa

Come si vede, le “code” della rete ricoprono completamente l’anello inguinale interno. Pertanto, se il difetto non è grande (fino a 2 dita…) non è necesario trattare ulteriormente l’anello. Le “code” si suturano tra loro con un punto, facendo attenzione a non strangolare il cordone.


Nel caso che il difetto dell’anello inguinale interno sia più grande, o in caso di ernie crurali, si usa un plug,, una specie di “tappo” inserito nel difetto e fissato con 2-4 punti. Oggi il suo uso è limitato dal fatto che è stato dimostrato che esso può migrare, penetrando nella cavità addominale ed alimite provocando lesioni negli organi ivi contenuti (erosioni e fistole intestinali, perforazioni, aderenze, ecc.).


Sutura dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, lasciando il cordone spermatico sopra l’aponeurosi stessa. Questa tecnica NON PREVEDE che la rete venga fissata al pavimento del canale inguinale.


La sutura dell’aponeurosi con La sutura dell’aponeurosi con il cordone spermatico il cordone spermatico riposizionato nel tessuto riposizionato nel tessuto sottocutaneo fa sì che lo sottocutaneo fa sì che lo spazio in cui è stata collocata spazio in cui è stata collocata la rete si trasformi in uno la rete si trasformi in uno spazio virtuale. spazio virtuale. Ciò fa sì che Ciò fa sì che si formi un’adeguata reazione si formi un’adeguata reazione fibrotica che fissa la rete al fibrotica che fissa la rete al pavimento del canale pavimento del canale inguinale già nelle prime ore inguinale già nelle prime ore dopo l’intervento, impedendo dopo l’intervento, impedendo che la rete stessa si dislochi.che la rete stessa si dislochi.


Se la rete è stata ben posizionata, l’assenza di suture si traduce in un minor dolore postoperatorio, essendo ridotto sia il rischio di “nerve entrapment” che la tensione della rete.La tecnica di Trabucco è semplice ed efficace, realizzabile senza problema in anestesia locale, con un índice di recidiva inferiore all’1%.


Ernia InguinaleErnia InguinaleE Chirurgia LaparoscopicaE Chirurgia Laparoscopica

Tre tecniche principali: TEP, TAPP, IPOMIndicazioni: ernie bilaterali, ernie recidive, ernie associate ad altre patologieL’intervento dev’essere realizzato da un’équipe esperta

Ernioplastica Inguinale Ernioplastica Inguinale Laparoscopica: tecnica TAPPLaparoscopica: tecnica TAPP

L’uso di una rete non riassorbibile collocata nello spazio L’uso di una rete non riassorbibile collocata nello spazio preperitoneale venne descritto da Jean Rives, un chirurgo preperitoneale venne descritto da Jean Rives, un chirurgo francese, nel 1966.francese, nel 1966.

Nel 1975, René Stoppa, un altro chirurgo francese, standardizzò Nel 1975, René Stoppa, un altro chirurgo francese, standardizzò l’approccio posteriore alla regione inguinale, usando reti di grandi l’approccio posteriore alla regione inguinale, usando reti di grandi dimensioni con l’obbiettivo di rinforzare la superficie posteriore dimensioni con l’obbiettivo di rinforzare la superficie posteriore della fascia transversalis. della fascia transversalis.

La tecnica di Stoppa prevede:La tecnica di Stoppa prevede:- una ampia dissezione dello spazio preperitoneale- una ampia dissezione dello spazio preperitoneale- la dissezione del sacco erniario e laparietalizzazione degli - la dissezione del sacco erniario e laparietalizzazione degli elementi del cordone spermaticoelementi del cordone spermatico- il posizionamento di una rte grande e non riassorbibile- il posizionamento di una rte grande e non riassorbibile

La tecnica laparoscopica minimamente invasiva La tecnica laparoscopica minimamente invasiva transaddominale preperitoneale transaddominale preperitoneale (TAPP) (TAPP) riproduce l’intervento di Stoppa.riproduce l’intervento di Stoppa.- Tecnica standardizzata- Tecnica standardizzata- Curva di apprendimento, dev’essere realizzata - Curva di apprendimento, dev’essere realizzata solo da chirurghi espertisolo da chirurghi esperti- Necesitta di unaconoscenza perfetta - Necesitta di unaconoscenza perfetta dell’anatomía della regione inguinale posterioredell’anatomía della regione inguinale posteriore- Anestesia generale, una notte di ricovero- Anestesia generale, una notte di ricovero- Dolore postoperatorio pressochè assente, - Dolore postoperatorio pressochè assente, cicatrici minime, convalescenza molto ridottacicatrici minime, convalescenza molto ridotta



L’ernia vista “da dentro”


Dissezione dello spazio preperitoneale

Dr. Salvatore Cuccomarino


Dissezione del sacco erniario



Riduzione del sacco erniario



Posizionamento della rete



Chiusura del peritoneo


Cos'è un'ernia inguinale? Storia ed attualità della terapia chirurgica

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