Canale Inguinale

DICHIARAZIONE SULLA CHIRURGIA PEDIATRICA

I bambini non sono semplicemente piccoli adulti, ma presentano problemi medici o chirurgici ed esigenze spesso del tutto diversi da quelli incontrati dai medici degli adulti. Lattanti e bambini hanno diritto a fruire delle migliori cure mediche possibili. Ogni lattante o bambino che soffra di indisposizione o di una malattia ha il diritto di essere curato in un ambiente dedicato alla sua assistenza da parte di uno specialista pediatra, medico o chirurgo..

..Al fine di offrire la migliore assistenza chirurgica a lattanti e bambini, le procedure complesse di chirurgia pediatrica dovrebbero essere praticate in Centri specialistici pediatrici con strutture di terapia intensiva appropriatamente equipaggiate con moderna tecnologia. Oltre a specialisti Chirurghi Pediatri, queste strutture dovrebbero poter disporre di altri specialisti pediatri quali radiologi, anestesisti e anatomo-patologi..

Kyoto, 7 Aprile 2001, Consiglio Generale della World Federation of Paediatric Surgical Associations (WOFAPS)

DOTTO PERITONEO-VAGINALEDOTTO PERITONEO-VAGINALEEstroflessione peritoneale determinata, Estroflessione peritoneale determinata, verso la fine della vita embrionale, nel verso la fine della vita embrionale, nel maschio dalla discesa del testicolo che maschio dalla discesa del testicolo che dalla cavità addominale scende nello dalla cavità addominale scende nello scroto e nella femmina dal legamento scroto e nella femmina dal legamento rotondo dell’utero che si porta nel grande rotondo dell’utero che si porta nel grande labbrolabbro

Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALEPERITONEO-VAGINALE


Mancata chiusura Mancata chiusura (totale o parziale) (totale o parziale) del dotto peritoneo-del dotto peritoneo-vaginalevaginale

2. Ernia inguino-2. Ernia inguino-scrotalescrotale

1. Ernia 1. Ernia inguinaleinguinale

3. Idrocele3. Idrocele

4. Cisti del funicolo 4. Cisti del funicolo spermaticospermatico

1 2

3 4



IncidenzIncidenzaa

Età e sessoEtà e sesso

• 3-5 % dei nati a 3-5 % dei nati a terminetermine• Più frequente nei Più frequente nei prematuriprematuri• Lato dx più colpito Lato dx più colpito (60%)(60%)• Bilaterale nel 15% dei Bilaterale nel 15% dei casi casi • Fin dalla nascita particolarmente nei Fin dalla nascita particolarmente nei

prematuriprematuri• Tardivamente, solitamente entro i 3 anni di Tardivamente, solitamente entro i 3 anni di etàetà• M:F=9:1 M:F=9:1



ClinicaClinicaTumefazione, spesso Tumefazione, spesso intermittente, lungo il intermittente, lungo il decorso del canale decorso del canale inguinaleinguinale

Variabilità di volume Variabilità di volume durante durante

la giornatala giornata


IDROCELEERNIA INGUINALE


Strozzamento Strozzamento erniarioerniario• Tumefazione tesa e dolenteTumefazione tesa e dolente

• Pianto inconsolabilePianto inconsolabile• Rifiuto dell’alimentazioneRifiuto dell’alimentazione• VomitoVomito• Compromissione dell’apporto vascolare Compromissione dell’apporto vascolare intestinaleintestinale

Incarceramento Incarceramento erniarioerniarioAnse intestinali intrappolate nel Anse intestinali intrappolate nel

sacco erniario non più riducibili in sacco erniario non più riducibili in addomeaddome

COMPLICANZCOMPLICANZEE




DIAGNOSIDIAGNOSI

ClinicaClinica• IspezioneIspezione• PalpazionePalpazione

StrumentaleStrumentale• TransilluminazioTransilluminazionene• EcografiaEcografia



TRATTAMENTOTRATTAMENTOdell’ernia dell’ernia inguinaleinguinale

Deve essere considerata una semi – urgenza chirurgica per le Deve essere considerata una semi – urgenza chirurgica per le elevate possibilita’ di complicanze (incarceramento o elevate possibilita’ di complicanze (incarceramento o

strozzamento erniario), maggiormente nei neonati prematuri strozzamento erniario), maggiormente nei neonati prematuri e a termine e nei bambini fino al primo anno di eta’ e a termine e nei bambini fino al primo anno di eta’

Chirurgico alla Chirurgico alla diagnosidiagnosi



TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Isolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginaleIsolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale



TRATTAMENTOTRATTAMENTOIsolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginaleIsolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale



TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Idrocele non Idrocele non complicato: complicato:

Attesa (12 mesi)Attesa (12 mesi)Idrocele sotto tensione: Idrocele sotto tensione:

Chirurgia precoce?Chirurgia precoce?

Cisti del funicolo: Cisti del funicolo: Chirurgia non urgenteChirurgia non urgente

• Isolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginaleIsolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale• Svuotamento dell’idroceleSvuotamento dell’idrocele• Escissione della cistiEscissione della cisti


CRIPTORCHIDISMOCRIPTORCHIDISMO

Parziale o totale arresto del processo Parziale o totale arresto del processo

di migrazione della gonade maschiledi migrazione della gonade maschile

dalla cavita’ addominale al sacco dalla cavita’ addominale al sacco scrotale.scrotale.

Sede: Sede:

• • Addominale: 10%Addominale: 10%

• Intracanalicolare: Intracanalicolare: 17%17%

• Extra Inguinale: Extra Inguinale: 70%70%



SEDE ECTOPICA: 3%SEDE ECTOPICA: 3%



EmbriologiaEmbriologia

3^-5^ settimana di gestazione: inizia la differenziazione della gonade.

6^ Settimana di gestazione: avviene la migrazione delle cellule germinali primordiali. Subito dopo si sviluppano le cellule del Sertoli la cui secrezione del fattore inibente le strutture mulleriane (MIF) determina la loro regressione.

9^ settimana di gestazione: sviluppo delle cellule di Leydig ed inizio della secrezione del testosterone.

28^ settimana dio gestazione: inizia la migrazione del testicolo.

28^-40^ settimana di gestazione: completa discesa transinguinale del testicolo.



Anomalie e condizioni cliniche Anomalie e condizioni cliniche associateassociate• Dotto peritoneo-vaginale pervioDotto peritoneo-vaginale pervio

• Anomalie dell’epididimoAnomalie dell’epididimo• Ritardo mentaleRitardo mentale• Paralisi di origine centraleParalisi di origine centrale• Tumore di WilmsTumore di Wilms• Difetti della parete addominaleDifetti della parete addominale• IpospadiaIpospadia

EziopatogenEziopatogenesiesiAlterazione dei meccanismi che determinano la Alterazione dei meccanismi che determinano la

discesa del testicolo discesa del testicolo (migrazione del gubernaculum (migrazione del gubernaculum testis, spinta ormonale)testis, spinta ormonale)



ClinicaClinica• Assenza del testicolo nella borsa Assenza del testicolo nella borsa scrotalescrotale• Testicolo palpabile?Testicolo palpabile?• Scroto ipoplasico?Scroto ipoplasico?• Ipertrofia testicolare Ipertrofia testicolare controlaterale?controlaterale?



DIAGNOSIDIAGNOSI

ClinicaClinica• IspezioneIspezione• PalpazionePalpazione

StrumentaleStrumentaleEcografiaEcografia

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA(testicolo non (testicolo non

palpabile) palpabile)



TRATTAMENTO TRATTAMENTO

CHIRURGICOCHIRURGICO• Alla diagnosi se associato ad Alla diagnosi se associato ad erniaernia• Tra i 9 e 14 mesi gli altri casiTra i 9 e 14 mesi gli altri casi

MEDICOMEDICO

Terapia ormonale nel periodo Terapia ormonale nel periodo postoperatorio per migliorare il trofismo postoperatorio per migliorare il trofismo della gonadedella gonade



TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO (testicolo non palpabile) (testicolo non palpabile)



DISTALE:DISTALE: i vasi lasciano l'addome attraverso l'anello i vasi lasciano l'addome attraverso l'anello inguinale interno, il deferente si impegna attraverso inguinale interno, il deferente si impegna attraverso l'anello inguinale interno, il testicolo si trovera' lungo il l'anello inguinale interno, il testicolo si trovera' lungo il decorso del canale inguinaledecorso del canale inguinale

Classificazione anatomica basata Classificazione anatomica basata sull'aspetto laparoscopico dell'anello sull'aspetto laparoscopico dell'anello

inguinale internoinguinale interno

Deferente

Vasi spermatici

Anello inguinale interno



vasi femoralivasi femorali

deferentedeferente

riflessione peritonealeriflessione peritoneale

vasi spermaticivasi spermatici

anello inguinale internoanello inguinale interno

DistaleDistale

Classificazione anatomicaClassificazione anatomica



TRANSINGUINALE:TRANSINGUINALE: vasi e deferente si impegnano nel vasi e deferente si impegnano nel canale inguinale attraverso l'anello interno, il testicolo e' canale inguinale attraverso l'anello interno, il testicolo e' visibile attraverso l'anello inguinale internovisibile attraverso l'anello inguinale interno



Testicolo


CRIPTORCHIDISMOCRIPTORCHIDISMO vasi femoralivasi femorali

deferentedeferente

riflessione peritonealeriflessione peritoneale


anello anello


Trans-inguinaleTrans-inguinaleClassificazione anatomicaClassificazione anatomica



PRECANALICOLARE:PRECANALICOLARE: i vasi non entrano nell'anello i vasi non entrano nell'anello inguinale interno, il deferente non si impegna, o puo' inguinale interno, il deferente non si impegna, o puo'

impegnarsi attraverso l'anello inguinale internoimpegnarsi attraverso l'anello inguinale interno




vasi femoralivasi femorali

deferentedeferente riflessione peritonealeriflessione peritoneale


anello anello


PrecanalicolarePrecanalicolare


Classificazione anatomicaClassificazione anatomica


SCROTO ACUTOSCROTO ACUTO

Patologia acuta a carico dello Patologia acuta a carico dello scroto caratterizzata da dolore, scroto caratterizzata da dolore, tumefazione, edema ed eritema, tumefazione, edema ed eritema, che che puòpuò richiedere l’intervento richiedere l’intervento

chirurgico immediato.chirurgico immediato.

CAUSECAUSE• Torsione del funicolo spermaticoTorsione del funicolo spermatico• Torsione delle appendici testicolariTorsione delle appendici testicolari• OrchiepididimiteOrchiepididimite



94%6%



Residui embrionari del dotto mesonefrico e del dotto di Muller



SintomatoloSintomatologiagiaTORSIONE DEL FUNICOLO:TORSIONE DEL FUNICOLO:• esordio improvvisoesordio improvviso• dolore locale intenso e, talora, irradiato alla regione inguinale dolore locale intenso e, talora, irradiato alla regione inguinale omolateraleomolaterale• testicolo tumefatto ed aumentato di volume e risalitotesticolo tumefatto ed aumentato di volume e risalito• nausea e vomitonausea e vomito

CLINICACLINICA

TORSIONE DELL’IDATIDE:TORSIONE DELL’IDATIDE:• esordio gradualeesordio graduale• paziente meno sofferentepaziente meno sofferente• dolore intenso ma localizzato solitamente al polo superiore del dolore intenso ma localizzato solitamente al polo superiore del testicolotesticolo

ORCHIEPIDIDIMITE:ORCHIEPIDIDIMITE:• esordio lentoesordio lento• dolore non molto intenso che contrasta con la tumefazione dello dolore non molto intenso che contrasta con la tumefazione dello scroto che è edematoso ed arrossatoscroto che è edematoso ed arrossato



ObiettivitàObiettivitàTORSIONE DEL FUNICOLO:TORSIONE DEL FUNICOLO:• scroto edematoso ed arrossatoscroto edematoso ed arrossato• palpazione molto dolorosapalpazione molto dolorosa• riflesso cremasterico assenteriflesso cremasterico assente

CLINICACLINICA

TORSIONE DELL’IDATIDE:TORSIONE DELL’IDATIDE:• edema ed eritema scrotale appena apprezzabiliedema ed eritema scrotale appena apprezzabili• palpazoine dolorosa solo localmentepalpazoine dolorosa solo localmente• riflesso cremasterico conservatoriflesso cremasterico conservato• tumefazione bluastra e transillumiabile al polo superiore del tumefazione bluastra e transillumiabile al polo superiore del testicolo (segno incostante)testicolo (segno incostante)

ORCHIEPIDIDIMITE:ORCHIEPIDIDIMITE:• tumefazione scrotale evidentetumefazione scrotale evidente• palpazione dolorosapalpazione dolorosa



DIAGNOSIDIAGNOSI

ClinicClinicaa

StrumentaleStrumentaleEcografia Ecografia

associata al associata al Doppler Doppler

INTERVENTO CHIRURGICO URGENTEINTERVENTO CHIRURGICO URGENTE

DIFFICILE DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIFFICILE DIAGNOSI DIFFERENZIALE


VARICOCELEVARICOCELE

Dilatazione delle vene del plesso Dilatazione delle vene del plesso pampiniforme del testicolo e della pampiniforme del testicolo e della

vene spermatica internavene spermatica interna

VCI

VSI

Vena renale

VSEVena deferenziale

Vena cremasterica



Maggior parte dei casi a Maggior parte dei casi a snsnSituazione emodinamica sfavorevole della vena Situazione emodinamica sfavorevole della vena

spermatica sxspermatica sx

1-2% dei casi a dx1-2% dei casi a dxSituazione emodinamica favorevole della vena Situazione emodinamica favorevole della vena spermatica dx.spermatica dx.

Forme essenziali o Forme essenziali o primitiveprimitiveForme sintomatiche o secondarie: Forme sintomatiche o secondarie: compressione endoaddominale compressione endoaddominale (tumore (tumore retroperitoneale o pelvico)retroperitoneale o pelvico)



Meccanismo Meccanismo eziopatogeneticoeziopatogenetico

TipoTipo

II

IIII

IIIIII

Ectasia venosa dovuta solo al reflusso Ectasia venosa dovuta solo al reflusso di sangue attraverso la vena di sangue attraverso la vena spermatica interna (75-80% dei casi)spermatica interna (75-80% dei casi)

Reflusso attraverso la vena Reflusso attraverso la vena spermatica esterna e le vene spermatica esterna e le vene deferenziali e scrotali (15-20% dei deferenziali e scrotali (15-20% dei casi)casi)La stasi venosa testicolare risulta La stasi venosa testicolare risulta dalla concomitanza delle due dalla concomitanza delle due precedenti precedenti



IncidenzaIncidenza• 16-18% nell’adolescenza16-18% nell’adolescenza• Localizzazione sn nel 90% dei Localizzazione sn nel 90% dei casicasi• Bilateralità nel 9% dei casiBilateralità nel 9% dei casi• Varicocele dx isolato raro (1-Varicocele dx isolato raro (1-2%)2%)

Età media di esordio > 12 Età media di esordio > 12 annianni



SintomatoloSintomatologiagia• nessun sintomo nelle forme inizialinessun sintomo nelle forme iniziali• senso di pesantezza e dolore scrotale nelle forme più senso di pesantezza e dolore scrotale nelle forme più avanzateavanzate

CLINICACLINICA

ObiettivitàObiettività

• ispezione in ortostatismo e clinostatismoispezione in ortostatismo e clinostatismo• esecuzione della manovra di Valsalvaesecuzione della manovra di Valsalva• palpazione per dimensioni e consistenza testicolare e palpazione per dimensioni e consistenza testicolare e caratteristiche del plesso pampiniformecaratteristiche del plesso pampiniforme

Reperto obiettivo Reperto obiettivo GradoGrado

00

II

IIII

Varicocele subclinico, non apprezzabile Varicocele subclinico, non apprezzabile all’esame obiettivo, scoperto all’esame obiettivo, scoperto occasionalmente all’ecografiaoccasionalmente all’ecografia

Dilatazione del plesso pampiniforme Dilatazione del plesso pampiniforme apprezzabile alla palpazione solo dopo apprezzabile alla palpazione solo dopo manovra di Valsalvamanovra di Valsalva

Dilatazione apprezzabile alla Dilatazione apprezzabile alla palpazione anche senza manovra di palpazione anche senza manovra di ValsalvaValsalva

IIIIIIDilatazione così importante da essere Dilatazione così importante da essere già evidente alla sola ispezione in già evidente alla sola ispezione in ortostatismno ortostatismno





Varicocele II-III gradoVaricocele II-III grado

Reperto obiettivo Reperto obiettivo



DIAGNOSIDIAGNOSI

ClinicClinicaaEsami di Esami di laboratoriolaboratorio

Esami strumentaliEsami strumentali

• Dosaggi ormonali (LHRH e FSH bassi. FSH basale elevato)Dosaggi ormonali (LHRH e FSH bassi. FSH basale elevato)• Test di stimolazione al GnRH (varicocele di III grado può Test di stimolazione al GnRH (varicocele di III grado può determinare aumento di LH e FSH)determinare aumento di LH e FSH)• SpermiogrammaSpermiogramma

• Ecografia addomino-scrotaleEcografia addomino-scrotale• Ecocolor doppler dei vasi spermaticiEcocolor doppler dei vasi spermatici• TC solo nei casi di varicocele ostruttivo dxTC solo nei casi di varicocele ostruttivo dx




CHIRURGIA TRADIZIONALECHIRURGIA TRADIZIONALE• Legatura retroperitoneale (Palomo)Legatura retroperitoneale (Palomo)• Legatura inguinale (Ivanissevich)Legatura inguinale (Ivanissevich)• Legatura bassa Legatura bassa

MICROCHIRURGIAMICROCHIRURGIADeviazione del deflusso venoso in altri distretti mediante Deviazione del deflusso venoso in altri distretti mediante anastomosi microchirurgicheanastomosi microchirurgiche (VSI-safena; plesso pampiniforme-vena (VSI-safena; plesso pampiniforme-vena epigastrica superficiale; VSI- vena epigastrica inferiore)epigastrica superficiale; VSI- vena epigastrica inferiore)

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA• Approccio Approccio transperitonealetransperitoneale• Approccio Approccio retroperitonealeretroperitonealeTERAPIA SCLEROSANTE della vena spermatica TERAPIA SCLEROSANTE della vena spermatica internainterna

Negli ultimi anni la chirurgia laparoscopica ha dimostrato i suoi vantaggi su pazienti di ogni età. In campo pediatrico la chirurgia mininvasiva, pur dimostrando dei grandi vantaggi (piccole incisioni, precoce canalizzazione, ridotta ospedalizzazione, assenza di complicanze infiammatorie), presenta pur tuttavia dei limiti essenzialmente legati ad un ridotto spazio di movimento a causa delle posizioni fisse dei trocar, alla difficoltà di eseguire microsuture di precisione, ai limiti dell’azione dell’operatore dovuti alla visione bidimensionale ed alla dissociazione fra controllo ottico e meccanico.Tutto ciò, nonostante l’elevato livello di manualità raggiunto dall’operatore e l’affidabilità della tecnologia di cui oggi disponiamo.

In un futuro, che è già possibile intravedere, questi limiti potranno essere superati dai robot che consentiranno, grazie all’estrema mobilità della braccia meccaniche, di eseguire suture di alta precisione in posizioni estreme e con l’abolizione dei tremori fisiologici della mano del chirurgo.Se tutto ciò rappresenta il futuribile in questo campo altamente tecnologico, resta sempre valido il principio della preparazione di base e della maturità del chirurgo che, grazie alle tecniche tradizionali open dovrà acquisire quell’esperienza necessaria al conseguimento dei risultati migliori.

Canale Inguinale

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