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24/03/2015

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Terapia chirurgica e misure di Outcome

P. Gaetani e D.Bongetta

IRCCS Fondazione Policlinico S.Matteo, Pavia

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DIAGNOSI STRUMENTALE (invasiva)

Puntura Lombare e

drenaggio 30-50 ml

TAP TEST

Derivazione Spinale Esterna e

drenaggio 200 ml/die per 3-5

gg

Alta predittivitàWikkelso, Acta Neurochir Scan 1982

Bassa specificità Malm, Acta Neurochir 1985

REGISTRAZIONE CONTINUA DELLA PIC

Patofisiologia dell’IDROCEFALO NORMOTESO:

“episodici” e non elevati ↑ della PIC nel 10-90% del tempo di registrazione (onde B)

Symon, J Neurosurg 1975


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REGISTRAZIONE PIC

1. Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna

Metodica



REGISTRAZIONE PIC

Metodica

2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di rilevazione di pressione video

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REGISTRAZIONE PIC

Metodica

3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema computerizzato a monitor


REGISTRAZIONE PIC

Metodica

4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con il trasduttore sempre a livello del trago

5. Il sistema è mantenuto in lettura per 18-24 ore al fine di ottenere un tracciato

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Normale

Patologico

TRACCIATI di registrazione della PIC

Onde C fisiologiche:variazioni di pressione durante il battito cardiaco (onde arteriose)

Onde C patologiche:

eccessivo rialzo pressorio > di 4 mmHg


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Onde B fisiologiche:variazioni di pressione durante la respirazione

Onde B patologiche: eccessivi

rialzi pressori fino a 10-20 mmHg


Onde A o onde “plateau”:sempre patologiche, rialzo pressorio della durata di 2-5 min

Tracciati di registrazione della PIC

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Test positivose ONDE B presenti in più del 50% del tracciato

REGISTRAZIONE PIC


Predittività attendibile Symon, J Neurosurg 1975

Crockhard, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1977

Miglioramento clinico nel 96% dei casi con correlazione statistica fra frequenza relativa delle onde patologiche

Raftopoulos, Neurosurg 1994

Non è un test di routineVanneste, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1990Vanneste, J Neurol 2000

REGISTRAZIONE PIC


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1. Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna e connessione con pompa di infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione 1,5ml/min)

TEST DI INFUSIONE LOMBARE


Metodica

2. Collegamento con trasduttore di pressione, sistema di rilevazione di pressione video e trascrittore su carta

3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di risposta all’infusione e finale; calcolo Rout



Metodica

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Molto dibattuto il limite tra normale e patologicoVanneste, J Neurol 2000

Oltre il 12,5 mmHg/ml/min è patologicoBorgesen, Acta Neurochir 1984

Fino a 16 mmHg/ml/min: correlazione lineare con i risultatiBoon, J Neurosurg 1997

Oltre il 16/18 mmHg/ml/min non ci sono ulteriori vantaggi Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002



Metodica

Maggiore consenso per 18 mmHg/ml/minVanneste, J Neurol 2000

Non relazioni significative tra Rout e profilo della PICEide, Acta Neurol Scand 2003

Sensibilità dell’80% per Rout e del 96% per Route Tap test

Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry 2002



Metodica

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Derivazione ventricolo-peritonealeDerivazione spino-peritonealeTerzoventricolocisternostomia


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Derivazione ventricolo-peritoneale

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Codman Hakim

S.S. Lollis et al. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31:1343-1346

Medtronic Strata


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Sophysa Sophy SM8


% pazienti con miglioramento dopo DVP

McGirt, 2005 75% 179 Kiefer, 2002 85% 91Zemack, 2002 78% 147Mori, 2001 73% 120Meier, 2006 60% 117Golz, 2013 62% 61Pujari, 2008 80% 55

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� Tasso globale complicanze 13%

� Ipodrenaggio 8.2%

� Dislocazione catetere addominale 1.4%

� Ematoma subdurale cronico 1.4%

� Infezione 2.0%

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Impianto per via laparoscopica


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Derivazione spino-peritoneale

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Terzoventricolocisternostomia

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Misure di outcome

•La difficoltà a deambulare è il sintomo più

responsivo alla DVP

•Il disturbo cognitivo può migliorare con la DVP se

non severo al momento della chirurgia

•L’incontinenza urinaria migliora in percentuali molto

variabili (36-90%)

•Prognosi migliore se DVP prima di 6 mesi dall’esordio

dei sintomi

Outcome e fattori prognostici

•L’età avanzata non rappresenta un fattore

prognostico

•Una tardiva comparsa di disturbi della marcia (o

assenza di disturbi della marcia) comporta 80% di

scarsa risposta alla DVP

•Presenza di spiccata iperdensità della sostanza

bianca comporta un peggior outcome a lungo

termine

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� Kiefer Score:

assegna un punteggio da 0 a 6 ad ognuno dei sintomi considerati

� disturbo della marcia,

� declino cognitivo,

� incontinenza,

� cefalea,

� vertigine

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Misure di Outcome

(International Guidelines)

•Disturbo della marcia�Diminuita altezza del passo

�Diminuita lunghezza del passo

�Diminuita frequenza del passo

�Allargamento della base di appoggio

�Perdita delle scarpe nella marcia

�Retropulsione (spontanea o provocata)

�Ridotta Capacità di girarsi a 180°

Misure di Outcome

(International Guidelines)

•Disfunzione vie urinarie�Persistente o transitoria incontinenza

�Incontinenza fecale o/e urinaria

�Mitto urgente

�Frequenza urinaria > 6 volte / 12 ore

�Nicturia

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Misure di outcome radiologico

•Dimensioni ventricolari�Indice di Evans > 0.3

•Escludere ostruzione vie liquorali

•Angolo calloso > 40°

•Iperintensità periventricolare

•Flow void nel IV ventricolo

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Take-home messages

•La DVP è il gold standard

•La derivazione spino-peritoneale è una possibile

alternativa (necessità di valvola apposita)

•La III° VCS non è indicata

•Il tasso di successo clinico è di circa 80%

•Maggiori risultati sulla deambulazione

•Non limiti d'età ma migliori risultati a poca distanza

dall'esordio

•il tasso di complicanze è circa 15%, 1 su 6 va rivisto

chirurgicamente.

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