MISURE DI OUTCOME

quando le scale sono ripide

Associazione

Riabilitatori Insufficienza Respiratoria

LA PRECOCE MOBILIZZAZIONE

ED IL TRAINING NEL PAZIENTE CRITICO

Francesco D’Abrosca Fondazione Ca’Granda IRCCS - Milano

Rischi Movimento Rischi Immobilità

Il giusto mezzo

Valutazione e Monitoraggio

Priorità Obiettivi Modalità Parametri

Il senso della misura

Punto di partenza e punto di arrivo • Identificare e caratterizzare segni e sintomi,

limitazioni strutturali e funzionali; • Pianificare con obiettivi realistici; • Monitorare i cambiamenti per verificare la

risposta e modulare le proposte terapeutiche; • aumentare il numero e il livello qualitativo degli

interventi eseguiti, a parità di risorse impiegate.

• Strumento (in più) di comunicazione tra i professionisti del team

COME SCEGLIERE? Le caratteristiche delle scale

Requisiti Psicometrici

• Affidabilità e validità: – per discriminare (differenze tra soggetti o gruppi)

– predire (classificazione dei soggetti in classi predefinite a fini prognostici),

• Validità: – accuratezza con cui il test misura effettivamente ciò

che intende misurare,

• Responsività: – per valutare (cambiamento nel tempo nello stesso

soggetto per efficacia di interventi terapeutici)

Attributi tecnici e pratici

• Appropriatezza: risponde alle necessità cliniche o scientifiche?

• Precisione: coglie le reali differenze?

• Interpretabilità è comprensibile univocamente da tutti gli operatori?

• Accettabilità è accettabile per il paziente?

• Fattibilità è applicabile o troppo laboriosa? (Costi e tempi)

Pavimento e Soffitto

Estrema variabilità tra individui e nello stesso individuo per sintomi e manifestazioni cliniche

• Alcuni possono svolgere le funzioni base a letto autonomamente o con assistenza,

ma non possono stare in piedi o camminare per effettuare l’igiene personale • Altri sono talmente autonomi da essere quasi dimessi

Se abbbiamo a disposizione una batteria di scale che seguono il recupero:

l’applicabilità di una scala può diventare di per sé un indice di risultato!

Adattamento linguistico-culturale

Equivalenza: Semantica Idiomatica

Concettuale Pratica

Processo di Adattamento Forward translation

Expert panel Back-translation Pre-testing and cognitive interviewing

Final version

ATTENZIONE

All’interpretazione e analisi statistica dei punteggi “grezzi” di scale ordinali…

QUALI SCALE? Le scale della letteratura

Kayambu G; Boots R, Paratz J - Crit Care Med 2013; 41:1543–1554

Physical Function

Quality of life

Peripheral Muscle Strenght

Respiratory Muscle Strenght

Ventilator-Free Days

Length of Hospital Stay

Length of ICU Stay

Mortality

Physical Function • Barthel Index of Activities of Daily Living Score

Quality of life • Medical outcomes study Short Form-36 score

Peripheral Muscle Strenght • Medical Research Council score

Respiratory Muscle Strenght • Maximal inspiratory Pressure

Ventilator-Free Days • Number of ICU days without mechanical ventilation

Length of Hospital Stay • Number of days for length of stay in the hospital

Length of ICU Stay • Number of d/hr for length of stay in the ICU

I C F International Classification of Functioning, Disability and Health

Schema degli strumenti per la valutazione della Intensive Care Unit–Acquired Weakness e delle sue conseguenze

Nordon-Craft A, Moss M, Quan D, Schenkman M. Intensive care unit–acquired weakness: implications for physical therapist management. Phys Ther. 2012;92:1494–1506.

Barthel Index

Misura la capacità di eseguire 10 attività della vita quotidiana

• Cura di sé e abilità motorie SCORE: 0 (totalmente dipendente) 100 (totalmente indipendente) TOTALE • >90: minima disabilità o non

disabilità • 55-90: moderata disabilità • <55: disabilità severa

Barthel Index

• Stima quantitativa del livello di indipendenza • È breve e non richiede esperienza

dell’esaminatore • Alta affidabilità • Usato molto nel neurologico come strumento di

misura delle condizioni di base, alla dimissione e al follow-up

• Non ci sono indicazioni su validità, riproducibilità e sensibilità nei pazienti critici

Post MW, Visser-Meily JM, Gispen LS. Measuring nursing needs of stroke patients in clinical rehabilitation: A comparison of validity and sensitivity to change between the Northwick Park Dependency Score and the Barthel Index. Clin Rehabil 2002; 16:182–189.

Functional Independence Measure (FIM)

• Scala Multidimensionale • La più usata in riabilitazione per la valutazione funzionale • Buona per ICU e progressi successivi • Buone precisione, validità e riproducibilità inter-operatore

Non valuta le abilità di base (tipo rotolamenti)

Effetto pavimento per i critici cronici Effetto soffitto per follow-up

Dodds TA, Martin DP, Stolov WC, Deyo RA. A validation of the Functional Independence Measurement and its performance among rehabilitation inpatients. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:531–536. Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, et al. The structure and stability of the Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75:127–132. Hamilton B, Laughlin J, Granger C, Kayton R. Interrater agreement of the seven level Functional Independence Measure (FIM). Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:790. Hall KM, Mann N, High W, Wright J, Kreutzer J, Wood D. Functional measures after traumatic brain injury: ceiling effects of FIM, FIM + FAM, DRS and CIQ. J Head Trauma Rehabil 1996; 11:27–39.

Functional Independence Measure (FIM)

• Punteggio item – 1 (assistenza totale) – 7 (completa indipendenza)

• SCORE: – 18 (dipendenza completa) – 126 (indipendenza completa)

Granger CV, Hamilton BB, Keith RA, Zielesny M, Sherwin FS. Advances in functional assessment for medical rehabilitation. Top Geriatr Rehabil 1986; 1:59–74.

Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU)

5 categorie: 1. rotolamento; 2. supino-seduto; 3. Seduto bordo letto 4. Seduto-staz. Eretta 5. Deambulazione Punteggio item: 1 – 7 come FIM TOTALE: 0-35 Buona riproducibilità e validità

• Zanni J, Korupolu R, Fan E, et al. Rehabilitation therapy and outcomes in acute respiratory failure: an observational pilot project. J Crit Care 2010; 25:254-262.

• Thrush A, Rozek M, Dekerlegand JL. The clinical utility of the Functional Status Score for the Intensive Care Unit (FSS-ICU) at a long-term acute care hospital: a prospective cohort study. Phys Ther 2012; 92:1536-1545.

HRQoL e Partecipazione

Per il follow-up

• SF-36:

8 aree: 1. attività fisica (10 domande), 2. limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica (4 domande) e 3. dovute allo stato emotivo (3 domande), 4. dolore fisico (2 domande), 5. percezione dello stato di salute generale (5 domande), 6. vitalità (4 domande), 7. attività sociali (2 domande), 8. salute mentale (5 domande)

una singola domanda sul cambiamento nello stato di salute.

• RAND 36-Item Health Survey • Assessment of Quality of Life Utility Instrument Denehy L, Berney S, Skinner E, et al. Evaluation of exercise rehabilitation for survivors of intensive care: protocol for single blind randomised controlled trial. Open Crit Care Med J. 2008;1:39–47.

SITI UTILI

• Rehabilitation Measure Database: http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/Admin.aspx

• SIF: http://www.sif-fisioterapia.it/it/home

• ARIR: www.arirassociazione.org

In arrivo!

QUALI SUGGERIMENTI?

Un po’ di Evidence Based Practice…

Accurate assessment in ICU

1. Cooperazione

2. Riserva cardiorespiratoria

3. Forza muscolare

4. Mobilità articolare

5. Stato funzionale

6. Qualità di vita

Gosselink et al. NETH J CRIT CARE - VOLUME 15 - NO 2 - APRIL 2011

Gosselink et al. NETH J CRIT CARE - VOLUME 15 - NO 2 - APRIL 2011 START TO MOVE – Protocollo LEUVEN

Le prime misure!

Nordon-Craft A, Moss M, Quan D, Schenkman M. Intensive care unit–acquired weakness: implications for physical therapist management. Phys Ther. 2012;92:1494–1506.

MOVE

Criterio Note

M Myocardial stability Non evidenza di ischemia miocardica attivaFC e ritmo stabili

O Oxygenation adequate Fio2 ≤ 0.6PEEP ≤ 10

V Vasopressor use minimal Basse dosi di ipertensiviNon variazione di dosi da almeno 2 h

E Engages to voice Responsivo a sollecitazione verbale

Rita N. Bakhru, MD; and William D. Schweickert, MD

Altre…prime misure utili

• MIP-MEP: correlano poco con MRC score (r 0,31) ma sono predittivi di fallimento da estubazione

(De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand MC, et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Crit Care Med. 2007;35:2007–2015)

• MIP < 36 cmH2O predittiva di ICU-AW (sens. 88% - spec. 76%)

(Tzanis G, Vasileiadis I, Zervakis D, et al. Maximum inspriatory pressure, a surrogate parameter for the assessment of ICUacquired weakness. BMC Anesthesiol. 2011;11:14)

• MVV: endurance mm respiratori non studiata, ma utile per predire la resistenza all’esercizio dopo estubazione.

• Riflessi tendinei: diagnosi differenziale tra decondizionamento e critical care illness

• Sistema somatosensoriale: aiuta a interpretare le difficoltà selettive in alcuni compiti motori

(Nordon-Craft A, Moss M, Quan D, Schenkman M. Intensive care unit–acquired weakness: implications for physical therapist management. Phys Ther. 2012;92:1494–1506)

Nordon-Craft A, Moss M, Quan D, Schenkman M. Intensive care unit–acquired weakness: implications for physical therapist management. Phys Ther. 2012;92:1494–1506.

Le prime misure!

Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit

(CAM-ICU)

Usa compiti non verbali: riconoscimento di figure, livello di vigilanza e risposte a comandi e domande semplici

Riproducibilità interoperatore eccellente (k=0,96)

Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients. validity and reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA. 2001; 286:2703–2710.

Confusion Assessment Method (CAM)

Modificazioni acute dello stato di coscienza o decorso fluttuante

Punto 1

Ridotta capacità di attenzione

Punto 2

Pensiero disorganizzato o

incoerente Punto 3

Alterato livello di coscienza

Punto 4

= DELIRIUM

Oppure

Richmond Agitation Sedation Scale Descrive l’abilità del paziente di interagire con l’operatore

Gosselink et al. NETH J CRIT CARE - VOLUME 15 - NO 2 - APRIL 2011 START TO MOVE – Protocollo LEUVEN

Valutazione cooperazione: 1S5Q Risposta a 5 compiti standardizzati sulla cooperazione:

START TO MOVE – Protocollo LEUVEN

• Aprire e chiudere gli occhi A • Guardare l’esaminatore B • Aprire la bocca e mostrare la lingua C • Fare sì o no con la testa D • Alzare le sopracciglia seguendo l’esaminatore che conta fino a 5 E

SCORE: n di compiti eseguiti 2: Fallimento = almeno 1 fattore di rischio presente 3: se la valutazione di base è fallita, scendere al livello 0 4: sicuro: ogni attività deve essere rinviata in caso di eventi avversi gravi che si verificano durante l'intervento.

Gosselink et al. NETH J CRIT CARE - VOLUME 15 - NO 2 - APRIL 2011 START TO MOVE – Protocollo LEUVEN

Manual Muscle Testing (MMT)

Scala ordinale a 6 punti (0-5) Oxford, Kendall and Medical Research Council

(MRC scale) Bias della misura: Postura, compensi, resistenza manuale applicata, utilizzo di gradi intermedi, non tiene conto dell’angolo articolare in isometrica e del ROM raggiungibile.

Poco affidabile in pz critici, sedati e con delirio

MRC-MSS Forza dei gruppi muscolari nel movimento di:

Gradi di forza

Abduzione spalla 5 = normale forza muscolare

Flessione gomito 4 = movimento attivo contro gravità e con resistenza

Estensione polso 3 = movimento attivo contro gravità

Flessione ginocchio 2 = movimento attivo escludendo la gravità

Estensione ginocchio 1 = tracce di contrazione muscolare

Dosiflessione caviglia 0 = nessuna contrazione muscolare

Standard per diagnosi di ICU Aquired Weakness (CIP/CIM/CINM)

Score <48/60 (<4 in tutti i mm) = aumento mortalità e morbilità.

Ali NA, O’Brien JM, Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JCW, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Resp Crit Care Med 2008;178(3):261. Hough CL, Lieu BK, Caldwell ES. Manual muscle strength testing of critically ill patients: feasibility and interobserver agreement. Crit Care 2011;15:R43. Fan E, Ciesla ND, Truong AD, Bhoopathi V, Zeger SL, Needham DM. Inter-rater reliability of manual muscle strength testing in ICU survivors and simulated patients. Intensive Care Med 2010;36(6):1038—43.

START TO MOVE – Protocollo LEUVEN

Hand Grip

Misura della forza di presa con la mano • Misurazione forza (Kg o Newton) • Correla con rischio mortalità, perdita di

indipendenza funzionale, tempo di ricovero in ospedale e ICU.

• Usata anche in diagnosi di ICU-AW (F < 7Kg – M < 11Kg)

• Riproducibile e valido se applicato nello stesso punto e angolo articolare di partenza

• Poco utile per impostare un’attività fisica

O’Shea SD, Taylor NF, Paratz JD. Measuring muscle strength for people with chronic obstructive pulmonary disease: retest reliability of hand-held dynamometry. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(1):32—6. Ali NA, O’Brien JM Jr, Hoffman SP, et al, Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:261–268.

Gosselink et al. NETH J CRIT CARE - VOLUME 15 - NO 2 - APRIL 2011 START TO MOVE – Protocollo LEUVEN

BBS: Berg Balance Score

0-20 sedia a rotelle 21-40 cammino con assistenza 42-56 indipendente

Ottonello M, Ferriero G, Benevolo E, Sessarego P, Dughi D. Psychometric evaluation of the Italian version of the Berg Balance Scale in rehabilitation inpatients. Europa Medicophysica 2003;39(4):181-9.

START TO MOVE – Protocollo LEUVEN

Berg K, Wood-Dauphine´e S, Williams JI. The Balance Scale: reliability assessment with

elderly residents and patients with an acute stroke. Scand J Rehabil Med. 1995;27:27–36.

Stare seduti senza sostegno

4 • Può stare seduto in sicurezza per 2 minuti

3 • Può stare seduto 2 minuti con supervisione

2 • Può stare seduto 30’’ senza appoggi

1 • Più tentativi per stare seduto 30’’ senza appoggi

0 • Incapace di stare seduto per 30’’ senza appoggi

START TO MOVE – Protocollo LEUVEN

Seduto con la schiena non sostenuta piedi per terra o su uno sgabello

4 • può stare seduto in sicurezza per 2 minuti

3 • può stare seduto 2 minuti con supervisione

2 • Può stare seduto 30’’

1 • Può stare seduto 10’’

0 • Incapace di stare seduto per 10’’ senza supporto

START TO MOVE – Protocollo LEUVEN

SIT TO STAND

4 • Capace di alzarsi senza uso delle mani e in modo stabile

3 • Capace di alzarsi autonomamente con appoggi (mani)

2 • Capace di alzarsi con l’uso delle mani dopo diversi tentativi

1 • Necessita minimo aiuto per alzarsi o stabilizzarsi

0 • Necessita di assistenza moderata o totale per alzarsi

START TO MOVE – Protocollo LEUVEN

Misure… in divenire

• Berg Balance Scale • Five-Times-Sit-to-Stand Test • 30-Second Chair Stand Test • Timed “Up & Go” Test • Functional Ambulation Categories (FAC) • 10m walk-test • Two-Minute Walk Test • Six-Minute Walk Test Whitney SL, Wrisley DM, Marchetti GF, et al. Clinical measurement of sit-to-stand performance in people with balance disorders: validity of data for the Five-Times-Sit-to-Stand Test. Phys Ther. 2005;85:1034–1045. Nordon-Craft A, Moss M, Quan D, Schenkman M. Intensive care unit–acquired weakness: implications for physical therapist management. Phys Ther. 2012;92:1494–1506.

PROGRESSIONE GERARCHICA in base al recupero della funzione

Parlare la stessa lingua in casa e … fuori casa

• Documentare

• Codici e misure comuni e comprensibili – per favorire la collaborazione

– lo scambio di informazioni

– poter raccontare in termini univoci la ricchezza delle proprie esperienze

• Dare valore e spazio giusto ad ogni professione e competenza

• Dare risposte alla persona che chiamiamo paziente

TEAM Multidisciplinare Interdisciplinare

ATS/ERS Statement 2013

INDIVIDUALIZZARE ITERDISCIPLINARIETA’

EDUCAZIONE e CAMBIAMENTO di STILI DI

VITA

ADERENZA a lungo termine

F. D

’Ab

rosc

a 20

13

Multidisciplinare

Tu

Interdisciplinare

ICU Adult

Early Mobilization

Program

Egbert Pravinkumar, MD, FRCP

Associate Professor

Department of Critical Care

UT MD Anderson Cancer Center

Houston, Texas

Presented on behalf of the ICU- EMP Task Force

5-Level Progressive EMP

Visual Cues - Room Signs

CONCLUSIONI Per ora tutte le scale presentano limitazioni in ICU

1. Non esistono scale di valutazione dello stato funzionale validate per i pazienti in Intensive Care Unit

2. Le misure di outcome in ICU sono necessarie per inquadrare le abilità e migliorarle per favorire la dimissione (trasferimento) dall’ICU.

3. Scegliere bene lo strumento intervento mirato e individualizzato

4. Il rilevatore deve avere a disposizione sufficienti dettagli dello strumento e le istruzioni precise perché vi sia una buona riproducibilità e le risposte siano valide.

CONCLUSIONI

5. Non sempre la valutazione può essere fatta

prima della stabilizzazione clinica Assessment Quotidiano

6. Predisporre una Batteria di scale che possano essere applicabili seguendo il recupero funzionale e il follow-up

7. Utilizzare una misura di outcome inappropriata può portare a errate conclusioni rispetto ai benefici del trattamento

Un altro perché…

“I team multidisciplinari che hanno successo sono quelli che condividono gli obiettivi,

misurano l’efficacia dell’intervento e

hanno una responsabilità condivisa rispetto agli outcome che ci si aspetta per il paziente”

… e diventano interdisciplinari

Jennifer Zanni, 2010

Johns Hopkins Hospital, Baltimora

Buon lavoro!