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Ablazione Chirurgica della Fibrillazione Atriale

Prof. Massimo Santini

Dipartimento CardiovascolareAzienda San Filippo Neri - Roma

In un editoriale sul New England Journal of Medicine, Braunwald definiva la FA e lo scompenso cardiaco le due nuove epidemie in ambito cardiovascolare del nuovo millennio

N Engl of Med 1997;337:1360

In this AFFIRM substudy, sinus rhythm and the use of warfarin were associatedwith a lower mortality.Advanced age, coronary disease, heart failure, stroke or TIA, left ventriculardysfunction, mitralic regurgitation and the use of antiarrhythmic drugs wereassociated with a higher mortality.

FIBRILLAZIONE ATRIALE CRONICA

•Anticoagulanti

•Antiaggregante

Farmaci che agiscono sul NAVCa antagonistiBetabloccantiDigitale

Ablazione del NAV

•Cardioversione

•Profilassi delle RecidiveF. AntiaritmiciUpstream therapy

•Ablate and pace•Ablazione

Profilassitromboembolica

Controllo dellafrequenza

Controllo delritmo

ATRIAL FIBRILLATION MANAGEMENT

FIBRILLAZIONE ATRIALEACUTA

Terapia Ideale

Facile esecuzione

Vantaggioso rapporto rischio/beneficio

Basso costo

Elevata percentuale di successo

Scomparsa delle ospedalizzazioni

Miglioramento della classe funzionale

Miglioramento della sintomatologia

OPZIONI TERAPEUTICHE

TERAPIA FARMACOLOGICAFarmaci antiaritmici

Farmaci anticoagulanti orali

ABLAZIONE TRANSCATETERE

PACING ANTITACHICARDICO

ABLAZIONE CHIRURGICA

PROFILASSI DELLE RECIDIVE


VANTAGGI:

Possibilità di eseguire lesioni in visione diretta.

Lesioni senza soluzione di continuità

Verifica della transmuralità

Mappaggio e ablazione dei gangli

Resezione del legamento di Marhall

Chiusura dell’auricola

MAGGIORE EFFICACIA DELLA METODICA


ACCESSO MINITORACOTOMICO IN VIDEOSCOPIA • Paziente supino (isolamento vv. pp. destre). Paziente in decubito destro

(isolamento vv. pp. sinistre)• Incisione di 5 cm nel III spazio intercostale • Posizionamento divaricatore• Esclusione del polmone destro o sinistro• Introduzione di una camera endoscopica di 10 mm a 0° nel III spazio

intercostale ( o di una camera endoscopica di 10 mm a 30° nel VI o VII spazio intercostale)

• Apertura del pericardio 2 cm sotto il nervo frenico• Punti di sospensione del pericardio• Dissezione delle vv.pp. e introduzione del dissettore per circondare le

vv.pp. • Introduzione dell’ablatore • Chiusura dell’auricola sinistra con prolene 4/0 con pledget• Chiusura incisione e posizionamento drenaggio toracico

Tecnica Operatoria:Minitoracotomia Dx et Sx

(3°-4° spazio intercostale), introduzione di ottica toracoscopica al 6° spazio intercostal

Dipartimento Malattie CardioVascolari U.O.S.D. Chirurgia delle Aritmie Cardiache Prof. Vincenzo Loiaconi




Apertura del pericardio risparmiando i nn. frenici


Isolamento delle vv. Polmonari

Mappaggio e ablazione con penna unipolare dei gangli autonomici a livello della giunzione atrio-cavale



Ablatore Bipolare a radiofrequenza

Test intraoperatorio per la verifica del corretto funzionamento dell’ablatore




Ablazione a RF con pinza bipolare delle vv. polmonari

Lesione a RF transmurale

VV

VV

Caratteristiche di base:

Giugno 2008 – Giugno 2009 trattati chirurgicamente 23 pz.

Caratteristiche della popolazione:85,7 % Uomini (19); 14,3 % Donne (4);Età media 61.64 aa +/- 10 aa (range 42 – 75 aa)81.3 % al momento del ricovero presentava FA57,1 % (11) dei pz presentava FA Persistente38 % (9) dei pz presentava FA Parossistica4,8 % (3) dei pz presentava FA Permanente85 % dei pz era stato già sottoposto ad almeno un tentativo di cardioversione (CVE-elettrica, CVF-farmacologica, CVT-transcatetere)66, 6 % dei pz era stato sottoposto a CVE, 4,8 % a CVF, 66,6 % a CVT




Risultati a breve termineDati Postoperatori e Risultati:

La procedura chirurgica è stata portata a termine con successo in tutti i pazienti.

Mortalità operatoria e peri-operatoria 0%

Nel 9,5 % dei pz si è presentata una complicanza postoperatoria (2) rappresentate da 1 sanguinamento postoperatorio che ha richiesto revisione chirurgica, ed 1 flutter atriale ad alta risposta ventricolare in UTIPO che ha richiesto CVF.

La degenza media in UTIPO è stata di 24h, in reparto di 4 gg.

Alla dimissione il 94,2 % dei pz era in ritmo sinusale.

Tutti i pz sono stati inseriti nel programma di Telemedicina per 4 mesi dopo l'intervento.

Sono state effettuate visite di controllo con ECG a 3, 6, 9, 12 mesi dall'intervento



Risultati di Follow-Up:

Follow-Up medio 5,58 mesi (range 1 mese – 1,6 anni);

Dei 23 pz ad 1 mese il 78.3 % era in RS e non aveva presentato episodi aritmici;

A 3 mesi 19 pz su 23 era in RS (82.6%)

A 6 mesi 19 pz su 23 era in RS (82.6%) – 1 pz in FL è tornato in RS

A 9 mesi 15 pz su 16 era in RS (87.5%)

Ad 1 anno 9 pz su 9 era in RS (100%)

Risultati a breve termine


Registri Italiani

RACCRegistro Ablazione Chirurgica Concomitante

RACIRegistro Ablazione Chirurgica Isolata



I risultati a breve-medio termine mostrano che l’ablazione chirurgica mini invasiva è in grado di ripristinare il RS in una significativa percentuale di pazienti. La tecnica è efficace e riproducibile. Ulteriori studi e follow-up a più lunga distanza sono necessari per una valutazione più completa e comparativa della nuova metodica rispetto alle tecniche tradizionali

Conclusioni


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