La terapia chirurgica della

Rettocolite Ulcerosa

A. O. di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

“San Giuseppe Moscati” - Avellino

Struttura Complessa di Chirurgia GeneraleDirettore: prof. F. Caracciolo

A cura di: Francesco CaraccioloFrancesco Biondo

RCU:

Indicazioni alla chirurgia

• Refrattarietà al trattamento medico

con limitazione della qualità di vita

del paziente

• Megacolon tossico

• Sanguinamento massivo del colon (5%)

• Displasia di alto grado / Carcinoma

RCU severa Trattamento d’ urgenza

RCU cronica Trattamento d’ elezione

RCU:

Preparazione preoperatoria del paziente

• Preparazione intestinale (quando possibile)

• Profilassi antitrombo-embolica: famacologica e meccanica

• Dopo l’ intubazione endotracheale:

1. posizionamento del catetere vescicale

2. sondino naso gastrico per decomprimere lo stomaco che sarà rimosso appena dopo l’intervento o

in prima giornata postoperatoria

• Posizione litotomica

• Profilassi antibiotica immediatamente prima dell’incisione chirurgica

RCU:

Assistenza postoperatoria del paziente

• Analgesia per 48 / 72 ore

• Dieta liquida a 48 ore dall’intervento

• Rapido inizio di una dieta a basso residuo

• Rimozione del drenaggio pelvico dopo 48 ore

• Rimozione del Foley vescicale dopo 72 ore

• Dimissione dopo circa 8-10 giorni

• Pouchgrafia dopo 10 settimane

• Chiusura dell’ ileostomia di protezione subito dopo la pouchgrafia se è soddisfacente

• Pouchgrafia dopo altre 6 settimane se si evidenziano tramiti fistolosi

RCU:

Opzioni per la terapia chirurgica

Pazienti in urgenza

Colectomia totale / sub totale

Fistola mucosa / Hartmann

Pazienti in elezione giovani

Procto-colectomia

restorativa con pouch - ano anastomosi

meccanica / manuale

Pazienti in elezione con rischio operatorio molto alto

Colectomia totale / sub totale con ileo-retto-anastomosi o Hartmann molto bassa

Gold

standard

Pazienti in elezione anziani

Procto-colectomia totale con ileostomia definitiva

Proctectomia intersfinterica endoanale

Procto - colectomia restorativacon pouch ileale - ano anastomosi

e ileostomia di protezione

• Pazienti in elezione

• Pazienti con meno di 65 anni

• Pazienti con buona funzione ano-rettale e del tono sfinteriale

Problemi connessi:

• all’ alta percentuale di complicanze legate

alla pouch e al confezionamento di una

anastomosi ultrabassa

Evita i problemi connessi:

• all’ ileostomia definitiva

• alla mancanza di un reservoir rettale

Gold

standard

VANTAGGI

SVANTAGGI

Procto-colectomia totalecon anastomosi pouch - anale meccanica (double stapled)

Pazienti con basso rischio operatorio

Procto - colectomia

restorativa Note di tecnica

Procto-colectomia totalecon mucosectomia anale e

anastomosi pouch - anale

manuale

Pazienti giovani

Severa proctite

Displasia

L’ileo viene abbassato all’ano e ripiegato su se stesso a formare il reservoir

1. Intervento in un solo tempo (senza ileostomia di protezione)

vs due tempi (con ileostomia di protezione)

1. Mucosectomia rettale completa

vs parziale

•Assenza di complicazioni legate all’ ileostomia

•Incremento del rischio di sepsi pelvica

•Rimozione completa di tessuto potenzialmente maligno

•Perdita parziale del controllo della funzione sfinteriale

•Perdita notturna delle feci

•Maggiore difficoltà tecnica

CONTROVERSIE

Procto - colectomia restorativacon pouch ileale - ano anastomosi

e ileostomia di protezione

Gold

standard

VANTAGGI

SVANTAGGI

VANTAGGI

SVANTAGGI

1. Occlusione intestinale

2. Pouchite acuta o cronica (50% dei casi)

3. Stenosi dell’anastomosi

4. Fistolizzazione

5. Ostruzione con incompleta evacuazione

COMPLICANZE

Procto - colectomia restorativacon pouch ileale - ano anastomosi

e ileostomia di protezione

Gold

standard

• Pazienti in elezione anziani

• Pazienti con funzione sfinteriale compromessa

• Pazienti obesi

Evita i problemi connessi:

• a resezioni in più tempi

• alla procedura ricostruttiva con pouch ileale

Problemi connessi:

• alla presenza dell’ileostomia definitiva

• ai potenziali problemi legati alla guarigione

del perineo

Procto - colectomia totalecon ileostomia definitiva

VANTAGGI

SVANTAGGI

• Pazienti in urgenza con colite fulminante

• Megacolon tossico

• Difficile diagnosi differenziale tra RCU e Crohn

Riduzione dei problemi per il paziente acuto e defedato legati a:

1) Tempi operatori lunghi

2) Dissezione pelvica

• Asportazione del colon affetto dalla malattia

• Possibilità di un intervento chirurgico ricostruttivo in

tempi successivi

Colectomia totale / subtotalecon retto lungo ( Fistola mucosa / Hartmann )

e ileostomia di protezione

Problemi connessi:

• alla presenza della malattia residua nel

retto / sigma

• sanguinamento rettale

VANTAGGI SVANTAGGI

La terapia chirurgica della Rettocolite Ulcerosa

In conclusione

Le nuove tecniche chirurgiche anche laparoscopiche

consentono di guarire la malattia conservando la normale

via di evacuazione e permettendo una normale vita sociale

e di relazione

I pazienti sono soddisfatti in oltre l’80% dei casi