Med.Nucl.-Università degli Studi di Bari

Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia ChirurgicaANNO XXI

FISIOPATOLOGIA CLINICA E CHIRURGICA

DELLE LESIONI ESPANSIVE DEL SURRENE:

RUOLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO

DELLA MEDICINA NUCLEARE

Bari, 9-11 novembre 2011

Prof. G. RUBINI, Dr. A. Niccoli AsabellaScuola Specializzazione Medicina Nucleare

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TECNICHE DIAGNOSTICHE MEDICO-NUCLEARI

In caso di normalità, le ghiandole surrenaliche non sono scintigraficamente evidenziabli.

Solo in condizioni patologiche, vengono evidenziate come aree di iperfissazione del RF

Statica regione lombareProiezione PA

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LA SCINTIGRAFIA RIVESTE UN RUOLO ESSENZIALE PER LA DIAGNOSI DI:

• Adenoma secernente (aldosterone, cortisolo, androgeni)

• Carcinoma

• Feocromocitoma

• Iperplasia surrenalica mono/bilaterale

• Lesione riscontrata alla ETG e/o alla TC (Incidentalomi)

• Recidiva post-chirurgiche di carcinoma

• Stadiazione (individuazione e/o localizzazione della malattia) e follow-up

• Valutazione della captazione di un tumore ai fini della radioterapia metabolica nonché, ristadiazione post-terapia radiometabolica.

INDICAZIONI MEDICO-NUCLEARI

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MEDICINA NUCLEARE E SURRENE

• Informazioni funzionali e morfologiche.

• RISOLUZIONE SPAZIALE: individuazione di lesioni molto piccole, attivamente fissanti il radiofarmaco (8 mm-1 cm Gamma Camera; 5 mm PET)

• Esplorazione del corpo intero (WHOLE-BODY SCAN) con eventuale aggiunta di acquisizioni statiche e/o tomografiche di un distretto corporeo: indagine loco-regionale, ma anche globale che consente lo studio dei surreni nonché, l’individuazione di altre sedi di malattia in caso di metastatizzazione

• Esame indolore, privo di effetti collaterali, in grado di evidenziare patologie più o meno gravi della corticale e della midollare del surrene, specie dove altre diagnostiche non sono riuscite a chiarire il sospetto clinico

Le tecniche medico nucleari

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ANATOMIA SURRENE MEDICINA NUCLEARE E CORTICALE

SURRENALICA

Inizi anni ’70 Beierwaltes e coll. introducono il 19-iodocolesterolo marcato con 131I, concentrato esclusivamente nella corticale del surrene

La scintigrafia corticosurrenalica ha valore diagnostico negli stati di ipersecrezione di • Cortisolo (Sindrome di Cushing)• Aldosterone (Sindrome di Conn)• Androgeni di origine surrenalica (Sindrome da viriliz./fem.)

CAUSE• ADENOMI SURRENALICI responsabili di:80% iperaldosteronismi 10% ipercorticosolismiForme virilizzanti e femminilizzanti (rare) Forme miste - Cushing e virilizzazione/femminilizzazione (rare)

• CARCINOMI SURRENALICI Si manifestano con sintomi endocrinologici puri o con sindromi miste.

Rufini V. Saletnich I. e collRadiocholetserol scintigraphy In Cushing’s syndrome – Rays 1992

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ANATOMIA SURRENE SCINTIGRAFIA DELLA CORTICALE DEL SURRENE

RADIOFARMACI analoghi del colesterolo, precursore degli ormoni della corticale

• 131I-19-iodiocolesterolo: Il primo radiofarmaco impiegato.

• 6-beta-iodo-metil-norcolesterolo marcato con 131I (NP-59): utilizzato attualmente, dotato di una affinità per la corticale del surrene maggiore (5 volte rispetto al precedente)

• 75Se-6-beta-seleno-metil-norcolesterolo: non disponibile in commercio per ragioni radioprotezionistiche, (emivita più lunga dell’NP-59)

Struttura chimica del colesterolo

Dondi M. Giubbini R. - Medicina Nucleare nella pratica clinica, Midollare del surrene, 2003

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Somministrazione e.v.131I - 6-beta-iodo-metil-norcolesterolo

(37 MBq)

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Blocco captazione tiroidea

Assunzione di soluzione iodo-iodurata (Lugol gocce) per 5 giorni

SCINTIGRAFIA DELLA CORTICALE DEL SURRENE

Struttura chimica 131INorcolesterolo

LDL bassa densità

R di membrana cellule corticosurrenaliche

ESTERIFICAZIONE

ACQUISIZIONE V / VII giornata dalla somministrazione

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CASI CLINICIQUADRI SCINTIGRAFICI

V GIORNATA

VII GIORNATA

Pz 58 aa, F

TC ADDOMESospetta iperplasia surrenalica

SCINTIGRAFIA CORTICOSURRENALICA(V/VII GIORNATA)Mancata fissazione del RF in entrambe le logge surrenaliche: assenza di tessuto cortico-surrenalico iperfunzionante

STATICA REGIONE LOMBARE PROIEZIONE PA

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CASI CLINICIQUADRI SCINTIGRAFICI

V GIORNATA

VII GIORNATA

Pz 42 aa, M MOTIVO DELL’ESAMESospetta Sindrome di Conn

TC ADDOMEFormazione ipodensa nel surrene sx

ALDOSTERONE 215 pg/ml (7.5-150)

SCINTIGRAFIA CORTICOSURRENALICA(V/VII GIORNATA)quadro scintigrafico di iperplasia surrenalica bilaterale

STATICA REGIONE LOMBARE PROIEZIONE PA

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CASI CLINICISPECT/CT ED ADENOMA CORTICALE

A) CECT: lesione nel surrene sx

C) SPECT/CT focale accumulo del RF nel surrene sx surrenectomia sx / riscontro anatomo-patologico di ADENOMA (6 mm)

Journal Nuclear Medicine, October 2009, vol. 50 no. 1631-1637

Pz 45 aa, M Ipertensione arteriosa non responsiva ai farmaci ed ipokaliemia

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J Biomed Biotechnol. 2011;2011:209787. Epub 2011 Apr 7.

Diagnostic value of I-131 NP-59 SPECT/CT scintigraphy in patients with subclinical or atypical features of primary aldosteronism.

Chen YC,

The aim of this study was to determine the usefulness of I-131 NP-59 SPECT/CT in patients with atypical presentations of Primary Aldosteronism (PA) and in those with chronic kidney disease (CKD). The records of 15 patients with PA were retrospectively analyzed. NP-59 SPECT/CT was able to identify adrenal lesion(s) in CKD patients with suspected PA.

Noninvasive I-131 NP-59 SPECT/CT is a useful tool for diagnosis in patients with subclinical or atypical features of PA and those with CKD.

CASI CLINICIQUADRI SPECT/CT

27-year-old, F, stage 4 CKD presented with stage 1 hypertension alone due to bilateral adrenal hyperplasia, Plasma Aldosteron elevated, serum potassium level was normal, bilateral adrenal lesions had (a) normal appearing on CT (b) faint uptakes on planar imaging (c) true positive on SPECT coronal SPECT/CT imaging.

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ANATOMIA SURRENE MEDICINA NUCLEARE E MIDOLLARE DEL SURRENE

Inizi anni ’80 Beierwaltes e coll. mettono a punto la metaiodobenzilguanidina (MIBG), analogo della guanetidina, marcata con 131I, concentrata elettivamente nei tessuti secernenti catecolamine, rendendo così possibile l’esecuzione di scintigrafie della porzione midollare del surrene

La scintigrafia medullosurrenalica ha valore nella diagnosi di:• Feocromocitoma • Neuroblastoma • Tumori di derivazione dalla cresta neurale

Hanson Wh, Feldman JM e coll. 131I-MIBG Scintigraphy and Biochemical analyses in suspected PheochromocytomaArchives of internal Medicine 151, 7 1397-1402

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FEOCROMOCITOMAINDAGINI DIAGNOSTICHE

1. DIAGNOSI DI LABORATORIO catecolamine sieriche e urinarie (VMA urine delle 24 h)

2. LOCALIZZAZIONE DELLA NEOPLASIA

TC

RM

SCINTIGRAFIA 123I-MIBG

> 2 volte il limite superiore nel 90 % dei casi

> SENSIBILITA’ FEOCROMOCITOMI MIDOLLARI

> SENSIBILITA’ FORME EXTRA-MIDOLLARI

VALUTAZIONE BIOLOGICA DELLA LESIONE(> POTERE DIAGNOSTICO IN STADIAZIONE, RISTADIAZIONE POST-CHT/RT, INDIVIDUAZIONE FORME SOLITARIE/FAMIGLIARI)

SCINTIGRAFIA MEDULLOSURRENALE

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Formula I-MIBGAnalogo sintetico della Noradrenalina scoperto nel 1970 nella Michigan University come potenziale agente antipertensivo

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Blocco captazione tiroideaAssunzione di soluzione iodo-iodurata (Lugol gocce) per 3 giorni

Somministrazione endovenosa in bolo MIBG marcata con 123I

(111 MBq)

ACQUISIZIONE6/24 ore dalla somministrazione

SCINTIGRAFIA MEDULLOSURRENALE

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SCINTIGRAFIA MEDULLOSURRENALE

Usefulness of 123I-MIBG Scintigraphy in the Evaluation of Patients with Known or Suspected Primary or Metastatic Pheochromocytoma or

Paraganglioma: Results from a Prospective Multicenter Trial The present study was designed to provide a prospective confirmation of the performance of 123I-MIBG scintigraphy for the evaluation of patients with known or suspected primary or metastatic pheochromocytoma or paraganglioma.

Methods: A total of 81 patients with a prior history of primary or metastatic pheochromocytoma or paraganglioma and 69 with suspected pheochromocytoma or paraganglioma based on symptoms of catecholamine excess, CT or MRI findings, or elevated catecholamine or metanephrine levels underwent whole-body planar and selected SPECT 24 h after the administration of 123I-MIBG.

Final diagnoses were based on histopathology, correlative imaging, catecholamine or metanephrine measurements, and clinical follow-up.

Results: • 123I-MIBG planar scintigraphy had a sensitivity and specificity of 82%. • For patients evaluated for suspected disease, sensitivity and specificity were 88% and 84%, respectively. • For the subpopulations of adrenal (pheochromocytoma) and extraadrenal (paraganglioma) tumors, sensitivities

were 88% and 67%, respectively.

G.A. Wiseman et at, J Nucl Med 2009; 50:1448-1454.

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CASI CLINICIQUADRI SCINTIGRAFICI

Pz sesso M, 51 aa

MOTIVO DELL’ESAMESospetto feocromocitoma in pz affetto da ipertensione arteriosa

CATECOLAMINE URINARIE LIBEREnella norma (riferisce incrementi nei precedenti controlli)

SCINTIGRAFIA MIDOLLARE SURRENEAssenza di tessuto captante la MIBG in ambito surrenalico

STATICA REGIONE LOMBARE

PROIEZIONE PA

WHOLE BODY AP/PA

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CASI CLINICISPECT/CT E FEOCROMOCITOMA

A) PLANARE WHOLE-BODY area di moderata fissazione del RF nel surrene sxB/E) SPECT aree di fissazione del RF nella loggia surrenalica sx e dxC/F) CT lesione surrenalica bilateraleD/G) SPECT/CT aree di fissazione del RF nel surrene sx e dx riscontro istologico di FEOCROMOCITOMA BILATERALE

Journal Nuclear Medicine, August 2008, vol. 49 no. 1305-1319

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PET/CT E SURRENE

Il ruolo della PET/CT nella valutazione diagnostica delle ghiandole surrenali è provvisto di buone e valide prospettive future specie grazie all’impiego di apparecchiature ibride PET/CT

PRECISA LOCALIZZAZIONE ANATOMICA

MIGLIORE RISOLUZIONE SPAZIALE

• Elevata tollerabilità

• Rapida scomparsa della radioattivita’ dall’organismo

• Dose assorbita paragonabile a quella di un comune esame radiologico

• Assenza di effetti collaterali

• Scansioni whole-body

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CASI CLINICIQUADRI PET/CT 18FDG

Pz sesso M, 76 aa

MOTIVO DELL’ESAMETC addomeLesione occupante spazio surrenalica sx

PET/CT Total-BodyArea di patologico accumulo del 18FDG in loggia surrenalica sx (SUV max 9.0)

CORONALE WHOLE BODY

TRANSASSIALE

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CASI CLINICIQUADRI PET/CT 18FDG

Pz sesso M, 77 aa

MOTIVO DELL’ESAMENodulo polmonare e versamento pleurico dx

TC toracePiccola formazione surrenalica sx, nodulo sub-pleurico del LSD, ispessimenti della pleura parietale bilaterali

18FDG PET/CT Total-BodyNeoformazione nel surrene sx (SUV max 16.1), in sede paravertebrale dx (SUV max 18.4), nel recesso costo-frenico dx (SUV max 17.6), in sede periepatica (SUV max 15.9).

SAGITTALE WHOLE BODY

TRANSASSIALI

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18FDG PET/CT: benign vs malign

Radiology. 2011 Apr;259(1):117-26.

Characterization of adrenal masses by using FDG PET: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance.Boland GW.

RESULTS:A total of 1391 lesions (824 benign, 567 malignant) in 1217 patients

CONCLUSION:Meta-analysis of combination PET-computed tomography (CT) reports revealed that FDG PET was highly sensitive and specific for differentiating malignant from benign adrenal disease.

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PET/CT SURRENENUOVI RADIOFARMACI

11C-OH-Efedrina (HED) 18F-2OH-Fenilalanina

11C-meta- OH Efedrina

18F-Fluoro Dopamina(già in uso clinico)

18F-FDG

11C-METOMIDATO (MTO)

Studio della corticale

Studio della Midollare

J Clin Endocrinol Metab. 2006 Apr;91(4):1410-4.

MTO-PET is a specific and sensitive method for diagnosing adrenocortical tumors. MTO-PET is useful in the imaging work-up of adrenal incidentalomas and may be beneficial for the examination of patients with primary aldosteronism or ACC.

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PET/CT E MIDOLLARENUOVI RADIOFARMACI

18F-Fluoro Dopamina (DA)

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PET/CT E MIDOLLARENUOVI RADIOFARMACI

11C-OH-Efedrina (HED)

PET PET/CT

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TERAPIA IN MEDICINA NUCLEARE

I radiofarmaci usati in terapia sono differenti rispetto a quelli adoperati in diagnostica perché emettono radiazioni corpuscolate capaci di dissipare tutta la loro energia in uno spazio confinato (<1 cm) consentendo una radioterapia metabolica selettiva e mirata.La terapia medico-nucleare si basa sull’uso di radionuclidi emettitori di PARTICELLE β – (elettroni emessi dal nucleo per decadimento radioattivo)

Il RF somministrato al paziente, concentrandosi nei tessuti patologici, può irradiarli e distruggerli risparmiando i tessuti sani, sfruttando meccanismi di

• AFFINITA’• SCARSA DIFFUSIVITA’

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Fin dalla seconda metà degli anni ’80, la 131I-MIBG è ampiamente adoperata per il trattamento del feocromocitoma maligno.Solo nel 1991 (Roma Meeting) è stato ufficialmente definito il ruolo terapeutico della 131I-MIBG, ma il suo impiego per il trattamento dei feocromocitomi maligni non è stato ancora standardizzato.

Le attuali indicazioni prevedono l’impiego terapeutico di 131I-MIBG in caso di

• Feocromocitomi• Paragangliomi • Carcinoidi inoperabili • Neuroblastomi di III/IV stadio• Carcinomi midollari della tiroide metastatici /recidivati

TERAPIA MEDICO NUCLEARE E FEOCROMOCITOMA

Giammarile F. Chiti A. e coll. – EANM procedure guidelines for 131I-MIBG therapy

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VANTAGGI ALL’IMPIEGO TERAPEUTICO DI 131I-MIBG

TERAPIA MEDICO NUCLEARE E FEOCROMOCITOMA

Efficacia sulla lesione primariaEfficacia sulle lesioni metastaticheLievi eventi avversi

Scintigrafia 123I- MIBG scan di selezione dei pazientiTerapia con 131I-MIBG.Dose 100-200mCi (3,7-7,4 GBq)Due o tre trattamenti con intervallo di 6 mesi.

PROTOCOLLO TERAPEUTICO DI 131I-MIBG

• Miglioramento dei sintomi nel 75% dei casi • Riduzione livelli catecolamine nel 45% • Riduzione dimensioni lesioni tumorali > 25%, nel 30% dei casi• Risposta tumorale e biochimica completa nel 5% dei casi (da 16 a 58 mesi)

Il beneficio clinico più comunemente osservato dopo terapia con 131I-MIBG è una significativa riduzione della frequenza delle crisi ipertensive.

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Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Oct;38(10):1869-75. Clinical significance of 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography for the assessment of 131I-metaiodobenzylguanidine therapy in malignant phaeochromocytoma.Nakazawa A, Higuchi T, Oriuchi N, Arisaka Y, Endo K.

The aim of this study was to evaluate the significance of 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) positron emission tomography (PET) in the assessment of the therapeutic response to 131I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) in malignant phaeochromocytoma.

CONCLUSION:18F-FDG PET is useful to evaluate the response of malignant phaeochromocytoma to 131I-MIBG therapy.

TERAPIA MEDICO NUCLEARE: 18FDG PET/CT e FEOCROMOCITOMA

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TERAPIA MEDICO NUCLEARE – Policlinico di Bari

Nuovo reparto di Medicina Nucleare, centro PET/CT e Radioterapia Metabolica

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