FISIOPATOLOGIA CLINICA PT.2

FISIOPATOLOGIA CLINICA

SommarioInsufficienza renale .................................................................................................................... 1 Insufficienza respiratoria ............................................................................................................ 6

Il testo in rosso è tratto da libri di medicina interna come l'Harrison o il Rugarli.

Prof.Carretta

Insufficienza renale

Cenni fisiologici Le sue funzioni sono:1.Escrezione di urea e creatinina; 2.Omeostasi del volume dei liquidi corporei; 3.Controllo dell'equilibrio acido-base;4.Degradazione e produzione di alcuni ormoni (come renina per es).

Insufficienza renale acuta (IRA)Improvviso venire meno (arco di ore) delle funzioni renali appena viste, in qualità di organo emuntorio ed omoeostatico, si manifesta con:a.Oligo-anuria, ma non sempre, perchè IRA si presenta quando la perfusione renale o manca o non è adeguata alle esigenze renali stesse, per cause diverse: il rene da solo preleva ¼ della portata cardiaca, con un peso totale di 500-600 gr di entrambi i reni, sono altamente vascolarizzati; in caso di danno diretto del rene, 20% dei casi danno al glomerulo, 80% a livello del tubulo, si avrà poliuria per perdita di capacità di concentrazione delle urine;b.Ipercreatininemia;c.Iperazotemia. Importante sarà quindi anche la valutazione del peso specifico delle urine.

Insufficienza renale cronica (IRC)Graduale venire meno delle funzioni renali, con iniziale attivazione dei meccanismi di compenso, a causa di una progressiva perdita dei nefroni funzionanti, con poliuria ipostenurica, cioè con una pressione osmotica e quindi un peso specifico più basso della norma, e si ha per incapacità del rene di riassorbire soluti, ipercreatininemia e iperazotemia (da 10 anni si è tornato a misurarlo come azoto ureico, una volta come azoto non proteico, come azoto legato a tutti i composti tranne le proteine).L'uremia è la fase terminale dell’Insufficienza Renale Cronica, con complicanze tipiche: anemia, gastrite con nausea e vomito, emorragie, pericardite, osteopatia, alterazioni metaboliche ed ormonali multiple.

---Classificazione patogenetica dell'IRA1.IRA prerenale: ipoperfusione renale senza danno parenchimale. E' iniziale, e causata da:a.Ridotta perfusione renale da insufficienza cardio-circolatoria: in insuff.cardiaca, shock settico, endocardite: in particolare in questo ultimo caso, la causa sarà motivata se viene intaccata per es una valvola cardiaca. Oppure a causa di emboli settici che possono portarsi a diversi distretti, in particolare il rene (embolizzazione settica di rene e glomerulo-->glomerulonefriti);b.Ridotta perfusione renale per riduzione improvvisa della volemia: disidratazione, emorragia, perdita di plasma...;c.Iperproduzione di cataboliti azotati: emorragie digestive, crisi emoglobinuriche;d.Ridotta perfusione renale per “sequestro” di sangue come sindrome nefrosica, cirrosi epatica, scompenso cardiaco;

Fisiopatologia clinica-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 1

2.IRA renale od organica: danno renale parenchimale: 1.Glomerulari: glomerulonefriti o glomerulonefrosi;2.Tubulari: congenite, necrosi tubulare acuta;3.Interstiziali: pielonefrite, nefrite da farmaci (fenacetina: dava interstiziopatia di tipo sclerotico; i FANS sono potenzialmente nefrotossici, hanno effetto su COX 1 e 2, perchè si modifica l'attivita di tali enzimi, e quindi dei loro prodotti come prostaglandine, prostacicline...), raggi, rigetto. TBC renale;4.Vascolari: nefrosclerosi arteriolare (nefropatia ipertensiva), ipertensione renovascolare, che è probabilmente caridine di ipertensione arteriosa e diabete, perchè il rene è causa e subisce il diabete, perchè il glucosio in eccesso altera il microcircolo, in particolare quello renale ipertensione, che a sua volta influirà ancora una volta negativamente contro i vasi→ renali.

• Arteria subisce una modifica struturale e assume un andamento serpiginoso. Colpisce più spesso la donna giovane; un'altra causa è la presenza di una placca aterosclerotica-->ostacolo al passaggio del flusso. Rimosso l'ostacolo, l'ipertensione dovrebbe scomparire. Alterazioni vascolari attivano il RAS-->i vasi riescono a modificarsi attivamente, si adatttano al nuovo regime pressorio, in un primo momento. Poi l'ipertensione si instaura indipendentemente al RAS, che non è più poi responsabile dell'elevata pressione.

3.IRA postrenale: ostacolo meccanico al deflusso urinario.

Teorie su patogenesi di IRAa. Ostruzione dei tubuli: da necrosi tubulare o si ha degradazione totale del rene, a cui segue o dialisi o ripresa della funzione, che si manifesta con la poliuria. L'ostruzione è causata in particolare dai cilindri epiteliali-->che causano cilindruria. Le cell creano così un ostacolo per il passaggio dell'urina;b.Costrizione di arteriola afferente e dilatazione dell'efferente;c.Diffusione di preurina da tubulo all'interstizio.

Sintomi dell'IRA Oliguria (<500 ml/die)AnuriaEmaturia Glicosuria Iperazotemia: 60-70 mgAlterazioni elettrolitiche: calo di sodio e aumento di potassio possibili alterazioni neurologiche→ per squilibrio elettrolitico. Ritenzione di fosfati in caso di danno tubulare.Riduzione di filtrato in caso di danno glomerulare. Essendoci più K+ disponibile, quando entra nella cellula esclude H+ aumento degli idrogenioni e→ quindi abbassamento del pH. E' anche vero che il rene in caso di danni tubulari perde la possibilità di acidificare le urine. A questo punto gli idrogenioni restano nel circolo alterazione del pH eccesso di H+ → → → estrusione K+ da cell e incremento dell'iperpotassiemia. L'ECG sarà utile sia per verificare la potassiemia sia verificare il rapporto tra K+ in / K+ out cellula. I problema si verifica quando c'è uno squilibrio: ecco quindi che in caso di insufficienza renale si cerca da un lato di far entrare K+ nella cellula, tramite insulina e glucosio (glucosata), ossa zucchero tamponato da insulina, e dall'altro far diminuire K+ dal sangue.

• Acidosi metabolica: legato alla capacità renale di eliminare bicarbonati necessità del→ polmone di assumere il ruolo di eliminazione CO2, per poter compensare l'acidosi metabolica.

• Ostruzione meccanica di uretere: si avrà idronefrosi, perchè si ha dilatazione del bacinetto


renale a causa di un calcolo che si è incuneato a livello degli ureteri. Si avrà idronefrosi bilaterale in caso di ipertrofia prostatica.

• Glomerulonefriti: dal suffisso -ite si capisce che il danno è flogistico, infiammatorio (per es glomerulonefrite post-streptococcica ).

17.05.1019.05.10

Diagnosi differenziale di IRACi si deve chiedere se la causa è il rene stesso (IRA organica o parenchimale) oppure non è messo nelle condizioni di lavorare in modo ottimale (soggetto con difetto di pompa, o disidratato per es).L'osmolarità urinaria permette di capire in che situazione ci si trova: nel primo caso le urine avranno basso peso specifico ed osmolarità. Nel secondo invece le urine avranno alto peso specifico e osmolarità.

Se un soggetto ha 5 di creatininemia e aumento di Na: si suppone sia edematoso, per difetto di pompa cardiaca, e liquidi arrivano in minor quantità al rene la sodiemia qui però sarà normale:→ infatti si avrà espansione del pool sodico totale in questo caso. La ritenzione di acqua però bilancia in qualche modo la situazione-->la sodiemia infatti può essere anche normale.

Range sodiemia fisiologica: 135-145 meq/litro. Il peso specifico dipende da soluti e proteine.

Azotemia-UremiaEsiste un certo numero di nefroni che garantiscono il normale funzionamento del rene, una "massa critica", che se viene meno, e si fa sotto una soglia minima, rende manifesto il problema dell'uremia.Ossia: al di sotto della capacità di concentrare le urine per un valore di 1020, si avrà aumento dell'azotemia-->il volume di urina aumenta in modo proporzionale all'uremia:per es per eliminare 900 osmoli, servono 2 litri e mezzo di urina. Il rene ha quindi un sistema di compenso che permette di mantenere l'uremia a valori costanti.

Progressione del'I.R.I fattori di progressione dell'insufficienza renale, ossia gli elementi che si palesano dopo I.R. sono:

a.Dislipidemia: sostenuta sia dal fatto che vengono perse oltre che alle proteine anche maggiori di 69 kdalton, tutti i carrier dei lipidi come LCAT colesterolo non viene più portato da periferia al→ fegato per essere distrutto. Il fegato, e non si sa bene perchè, produce poi più LDL colesterolo→ aumenta in caso di sindrome nefrosica. A livello del mesangio inoltre si ritrovano le cosidette foam cells, ossia macrofagi+colesterolo: fattore di danno a livello renale;

b.Iperfiltrazione: se scompaiono molti nefroni (come in nefrectomia) il lavoro dei nefroni→ scomparsi deve essere eseguito da quelli rimanenti aumento della filtrazione tramite apertura→ dell'arteriola afferente, e chiusura efferente. Questo però deve essere rapportato alla legge la Place: all'aumento del raggio, la tensione sale se gli altri valori restano uguali. I farmaci antipertensivi cercano di correggere tale situazione;

c.Alterazione del prodotto calcio fosforo: sarà implicata anche la formazione ossea: iperfosfatemia: si ha aumento del fosfato, chen on viene più escreto dal tubulo aumento sali di Ca2+ → → alterazione della strututra ossea e danno a livello glomerulare;

e.Proteinuria: conseguenza della perdita di integrità del rene. E' poi a sua volta un elemento di alterazione della permeabilità del glomerulo-->il difetto perdura e peggiora. E' causa e conseguenza del danno o del suo perpetuarsi. Agendo tempestivamente si può evitare danni e morte renale.

Rapporto albumina/creatinina nelle urinemg/24 ore


< 1.1 normale 1.1-3.3 sospetto 3.4-33 microalbuminuria, minima, evidenziabile solo con ricerca tramite metodologia RIA (Radio Immunologic Assay).34+: tramite stick colorimetrici. 24-99 moderata100-199 grave200+: intensa

Si ricorda che un soggetto che esegue sforzi fisici può perdere proteine (albuminuria da sforzo) si→ preferisce, per evitare falsi positivi, che gli esami dell'urina si facciano al primo mattino. Il ristagno di urina che può essere presente in vescica di alcuni soggetti, può anche sballare i valori, tutto dipende anche dal periodo in cui si stanno raccogliendo le urine. Per ovviare a possibili errori è preferibile talvolta analizzare la creatininuria.

• Un soggetto con microproteinuria può avere un rischio più elevato di sviluppare danni a livello caridocircolatorio (placche carotidee per es). Anche nel soggetto diabetico l'albuminuria viene monitorata.

---Sintomi di ICR e di uremia e loro patogenesi1.Neurologici: stanchezza, sonnolenza, cefalea, psicosi...;

2.Ematologici: a.Anemia:

• Deficit di eritropoietina. • Intossicazione da alluminio (da idrati di alluminio per es, tramite farmaci).• Fibrosi del midollo osseo (aumento del PTH).• Emolisi (da cause extracorpuscolari).• Carenze di folati.• Alterazione dell'emostasi.

b.Emolisi;c.Sanguinamenti;d.Piastrinopenia;e.Predisposizione alle infezioni:

• Ridotta funzione chemiotattica dei leucociti.• Linfocitopenia.• Difettosa barriera mucosale.

3.Gastrointestinali: anoressia, nausea, vomito, diarrea, ulcerazioni mucose, per es a livello delle pieghe labiali, per deposito di urea (brina uremica)...Si può depositare anche nello stomaco → coniugato a iperdisponibilità di gastrina danno mucosale e sanguinamento. La gastrina aumenta→ perchè manca l'inattivazione renale, si ha ipercloridria quindi;

4.Cardiovascolari: a.Alterazione parenchimale del rene porta a iperproduzione di renina-angiotensina ipertensione;→b.Scompenso;c.Pericardite: fibrinosa, causata dall'attrito tra i foglietti, si manifesta con dolore toracico, si verifica per analogo meccanismo della gastrite, per deposito di brina a livello del pericardio;d.Miocardite;

Ipertensione e cardiopatia dipendono da: • Ritenzione di fluidi (aumento pressione idrostatica).• Ipertensione arteriosa (eccetto le forme sodio disperdenti).


• Aumento della fibrosi miocardica.• Aumento permeabilità alveolo capillare.• Pericardite (tossine uremiche).

5.Cutanei: pallore, pigmentazione, prurito, ecchimosi, calcificazioni;6.Scheletrici: osteodistrofia, osteopatia uremica: iperparatiroidismo terziario: differenziato dal primario in cui il danno è all'interno delle paratiroidi (per es: adenoma), il secondario si manifesta per es in caso di iperfosfatemia: la ghiandola risponde perchè la sensibilità dei sensori è basata sia sul Ca sia sui fosfati: aumenta Ca aumenta PTH;→Il terziario invece si ha quando la ghiandola si comporta come se fosse sempre stimolata, perde la regolazione fisiologica.Il meccanismo simile all'ipertensione renovascolare, in cui il sistema è sempre attivo nonostante non riceva più stimoli dal sistema RAS: se per es il RAS si attiva in seguito a stenosi che successivamente viene rimossa, la P resta alterata lo stesso.

Gli eventi che innescano il fenomeno sono:a.Iperfosfatemia dovuta a diminuita escrezione tubulare; b.Ipocalcemia, per aumentato deposito di fosfati di calcio nell'osso per maggiore disponibilità di fosfati;c.Diminuita sensibilità del recettore osseo a PTH, per evitare danni (down-regulation dei recettori);d.Calo di idrossilazione di vitamina D, fondamentale per l'assorbimento intestinale di Ca.

Il risultato di ciò è la decalcificazione dell'osso (osteomalacia), nonchè deposito di Ca nelle parti molli alterazioni di miocardio, arterie, occhi... morte per danni cardiovascolari soprattutto,→ → miopatie.

7.Endocrino-metabolici: iperparatiroidismo per primo, correlato ad alterazioni scheletriche, intolleranza glucidica, per:

• Resistenza periferica a insulina. • Deficit intracellulare di K+.• Acidosi metabolica .• Aumentati livelli di glucagone, catecolamine, GH, prolattina (per mancata degradazione).• Tossine uremiche.

La maggior parte dei pazienti in dialisi sono diabetici: prima che avvenga un danno renale, si cerca di impedire l'evoluzione della patologia diabetica, per evitare appunto l'evoluzione negativa della malattia;

8.Altre: neuropatie periferiche come sindrome delle gambe senza riposo, ossia tensioni muscolari, crampi che non permettono un corretto riposo, oppure iporiflessia: ciò è dovuto a carenze di vitamina B12 (per malassorbimenti, gastriti, carenza di fattore intrinseco...: dal PDV ematologico: si vedranno macrocitosi) oppure da intossicazione da alluminio.

• 4 elementi che costituiscono la sindrome nefrosica: Albuminuria > 3.5 g /24 ore – Calo delle proteine – Presenza di edemi – Dislipidemia.

• Si ricorda che la sindrome è un complesso di segni e sintomi, che hanno in comune la patogenesi e diversa eziologia. Il morbo è un complesso di segni e sintomi con patogenesi ed eziologia uguali.

• Sindrome di Kimmestiel-Wilson: diabete che si manifesta con sindrome nefrosica. Anche il mieloma dà sindrome nefrosica, nonchè l'amiloidosi, fenomeno di solito secondario a patologie come infiammazione cronica, per es in caso di artrite reumatoide.

Patogenesi dei sintomia.I sintomi dipendono soprattutto dal fatto che si liberano tossine uremiche, ossia la mancata


eliminazione di composti bioattivi (fenoli, indoli, guanidina...) modifica ambiente in cui si→ sviluppano le normali reazioni chimiche: per es:

a. Vitamina A-->prurito;b. Cortisolo-->maggior disponibilità di glucosio, ipertensione;c. Insulina-->aumento sintesi trigliceridi;d. gastrina: detto prima;e. Paratormone: osteodistrofia, calcificazione dei tessuti molli;f.Fattore natriuretico atriale -> altera il trasporto del Na a livello cellulare;

b.Dipendono anche da deplezione dei nutrimenti (malnutrizione calorica per vomito, nausea), perdita di proteine (edemi, anemia...), perdita di folati (anemia), ridotta biosintesi di somatomedina, vitamina D...

Sindrome epatorenale Forma di insuff.renale acuta funzionale con rapido aumento della creatininemia e importante ritenzione di Na e oliguria. Il rene è funzionalmente ed istologicamente normale. Si verifica nell'evoluzione di una epatopatia severa oliguria e aumento della creatininemia→ quando ci cerca di svuotare il versamento ascitico tramite diuretici.

Meccanismia.Emodinamici: shunt del flusso verso i glomeruli iuxtacorticali, ad efficienza di riassorbimento ed escrezione più bassa + riduzione del flusso renale per compressione meccanica esercitata da ascite.b.Umorali: vasocostrizione causata da prostacicline e da trombossani.

22.03.10Insufficienza respiratoria

Definizionevenir meno della normale funzione dell'apparato respiratorio per lesioni intrinseche o estrinseche. Caratterizzata da un calo della pO2 arteriosa (<60 mmHg), senza aumento (alta diffusibilità-insufficienza di I tipo) o con aumento della pCO2 arteriosa (in caso di insuff. Ipoventilatoria-insufficienza di II tipo e da alterazioni di equilibrio A-B).


Fisiologia del respiro: misurazioni spirometriche

CPT: capacità polmonare totale;CI: capacità inspiratoria (massima inspirazione);VRI: volume di riserva inspiratorio;VC: volume corrente (volume entrante a respirazione tranquilla);CV: capacità vitale (somma di massima capacità di inspirio+VRE, volume di riserva inspiratorio);VR: volume residuo (aria che resta nel polmone anche in una espirazione forzata);CFR: capacità funzionale residua (VR+VRE).

Meccanica respiratoriaOgni fase fisiologica della respirazione potrà essere soggetta ad alterazione: 1.Ventilazione: Il concetto alla base è il gradiente pressorio che si sviluppa tra l'esterno e l'alveolo: l'aria si muove da esterno ad alveolo per il fatto che la pressione diventa negativa nel polmone: in inspirazione, per effetto di sollevazione di gabbia toracica-sollevamento dei muscoli-eventuale ricorso a sternocleidomastoidei come muscoli accessori in casi patologici. Viceversa si avrà una pressione positiva a livello del polmone nell'espirazione, per collasso delle coste-spingendo il diaframma verso l'alto riducendo in tal modo il volume della gabbia toracica.→ L'aria fuoriesce inoltre grazie alle proprietà elastiche del tessuto polmonare: un corpo elastico è un corpo che riprende la sua forma iniziale dopo aver subito una modifica a causa di una forza che è stata applicata su esso;2.Distribuzione;3.Diffusione;4.Perfusione.

Alterazione dell'elasticità polmonare: il modulo di Jung, la compliancedescrive le capacità elastiche di un corpo (aorta, polmone...) mettendo in relazioni i cambiamenti del diametro di un corpo al variare della pressione: se un corpo ha perso la struttura elastica, non diminuirà il proprio diametro non appena la pressione si abbassa. Si potrà avere da un lato un alto volume a bassa pressione: quindi un corpo del genere si dilaterà facilmente, e dall'altro lato però non "tornerà indietro", non ritornerà alla sua posizione iniziale (pensare a un elastico vecchio e rovinato, il concetto è quello...). Per es: nel caso dell'enfisema polmonare, si avrà un alta compliance del polmone: più complianza

maggior elasticità.→

Tutto ciò per introdurre il concetto che esistono patologie che causano una mancanza di risposta elastica del polmone, che si lascerà distendere facilmente quindi e non risponderà correttamente durante l'espirazione.

• Analogo discorso sarà possibile anche per i vasi, come per es l'aorta, che in casi simili, avrà una elevata compliance, anche a modesti aumenti pressori (vedi caso dell'aneurisma per es).

Se l'alveolo non si svuota, a causa dell'insufficiente ritorno elastico appena descritto, in espirio, l'aria resterà al suo interno.Se quel volume resta li, nell'inspirio successivo, dovrebbe entrare la quota d'aria prevista: se c'è ulteriore possibilità di espansione, l'aria entra, senza che ci sia aumento pressorio. Ad un certo punto però la capacità di aumentare il volume finisce si arriva alla capacità massima di quella→ struttura e la pressione sale: si arriva alla cosiddetta fase rigida del modulo di Jung: in un grafico diametro-pressione, si avrà inizialmente una retta (pressione costante anche se aumenta il diametro) e poi un aumento quasi verticale della pressione ad un ulteriore aumento del diametro (e questo si verifica in tale fase rigida del modulo).

Si è verificato però una distensione dell'alveolo, quindi un aumento del raggio: per la legge di La Place la tensione è proporzionale al raggio e alla pressione fratto lo spessore: T=(P*r)/spessoreSarà aumentata di conseguenza la tensione-->l'organo si trova così in una condizione svantaggiosa,


ha una perdita di efficienza, un maggior consumo energetico-->danno ipossico, ischemico, metabolico conseguente (ciò è valido anche per i glomeruli per es, oppure per il cuore).L'alveolo è insufflato e iperdisteso-->basta poco perchè ci sia una rottura: si formano delle camere uniche per rottura dei setti ciò comporta un aumento del danno, è cioè una situazione di→ progressione del danno, perchè il sistema non ha più un equilibrio, c'è un sovraccarico di lavoro per gli alveoli ancora integri: enfisema.

Alterazioni della ventilazione1.Origine extrapolmonare: ipoventilazione pura:

a.Deficit neurologici: lesione ai centri respiratori, dei nervi respiratori, dei recettorib.Deficit dei muscoli: miastenie, miopatie;c.Deficit di escursione della gabbia toracica: scoliosi, versamenti pleurici, fratture costali, obesità: sindrome ostruttiva per apnee notturne per es: con una prima fase caratterizzata da russamento, e poi da bradipnee, nonchè da assenza di respiro: ciò porta ad alterazioni dei livelli di CO2 si→ scatena l'intervento del sistema simpatico, si ripristina il tono muscolare, non viene mai raggiunta la fase REM del sonno, e non c'è mai un riposo ristoratore quindi. A questo si aggiunge il fatto che tali pazienti diventano ipertesi, a causa del mancato riposo...Vedi parte di pneumologia.

24.03.102.Origine polmonare: insuff. respiratoria mista:

a.Diminuizione dell'elasticità polmonare: fibrosi polmonari, pneumoconiosi, edema, enfisema, pleuriti, polmoniti, neoplasie;b.Aumento delle resistenze bronchiali: insuff.respiratoria ostruttiva: asma bronchiali, bronchiti, bronchiectasie, enfisema;c.Ostruzione delle vie aeree: corpi estranei, neoplasie, edema alveolare, carenza di surfactante, polmoniti.

In particolare, si osservi:

1.Edema polmonare: causato da cuore sinistro, a causa per es di stenosi, che causa riduzione di diametro dei grandi vasi/valvole, frequente in era preantibiotica in infezioni da streptococco, che causava endocardite e danno valvolare, in particolare alla mitrale sua riduzione a causa delle→ cicatrici. Si innesca un meccanismo che va a coinvolgere anche le vene polmonari il liquido ristagna→ nell'interstizio polmonare a causa dell'aumentata pressione dei vasi polmonari.Le conseguenze sono 2: l'interstizio ha al suo interno una quantità di liquido, che fisiologicamente non c'è: ci sarà sia una minor motilità, sia una maggior difficoltà di carico-scarico di O2 e CO2 ("aumenta l'intercapedine") cioè c'è un deficit diffusorio a causa di questa presenza di liquido, ma anche perfusorio, perchè l'aumentata pressione nel distretto venoso farà rallentare la marcia dei GR;

• Si parlerà di liquido trasudato nell'edema causato dal cuore, mentre nella flogosi si avrà un essudato; si ricorda che in alcune infezioni, per es da mycoplasma, si ha un interessamento dell'interstizio: nelle polmoniti lobari, che interessano limitatamente i polmoni, l'essudato causa una epatizzazione del tessuto polmonare.

2:Neoplasie: definite come lesioni occupanti spazio (LOS), saranno anche degli elementi ostruttivi, che renderanno più difficoltosa la meccanica polmonare fisiologica;

3:Enfisema: i bronchi presentano recettori β2, con azione broncodilatatoria.Sono dinamici, hanno un diametro che si può modificare: per es diminuisce in caso di deposito di materiale, come nella flogosi per es, oppure nella contrazione della parete bronchiale, per es in caso di liberazione di istamina che si verifica nelle reazioni allergiche IgE mediate. In ogni caso si ha aumento delle resistenze, che dovranno essere vinte, per garantire una corretta ventilazione avverrà il ricorso dei muscoli inspiratori accessori; l'aria uscirà sfruttando la→


capacità meccanica del polmone. Se non è sufficiente, l'aria resta nel polmone, andando a distendere l'alveolo, fino a quando non rischia la rottura, se sovradisteso: si verificherà enfisema/ bronchiectasie.

Il paziente enfisematoso: • In alveoli più grandi, più riempiti d'aria, il surfactante è più distribuito, avrà meno efficacia:

la sua capacità di mantenere dilatato l'alveolo viene meno; viceversa per un alveolo più piccolo, meno dilatato.

• Il modello teorico: quando si insuffla l'alveolo in modo esagerato, si estende e stira anche il bronchiolo; quando si desuffla, il bronchiolo è collabito. In desufflazione con un bronchiolo collassato, non sarà possibile far uscire correttamente l'aria: tale modello è implicato in clinica e in semeiotica, quando si è di fronte a pazienti enfisematosi: essi inspirano puntando le mani su un piano, per sollevare il più possibile la gabbia toracica, ed espirano lentamente, con labbra increspate, soffiando: questo avviene perchè in modo tale le pareti del bronchiolo restano sollevate, aperte, praticamente.

• Soggetto con enfisema avrà alla percussione un suono iperfonetico; murmure vescicolare ridotto perchè c'è poca aria in gioco.

Insufficienza ventilatoria cronica

EtiologiaPatologie a carattere:1.Restrittivo: escursioni di gabbia toracica e/o polmone sono limitate in:a.Obesità-Sindrome di Pickwick (apnea ostruttiva notturna);b.Fibrosi polmonare: perdita di compliance e aumento dell'inerzia; nell'espirio c'è il ritorno elastico

esce troppa aria tutta insieme; →c.Alterazioni neurologiche a livello dei centri respiratori (per es farmacologiche) o a livello periferico (per es infettive);d.Lesioni pleuriche o mediastiniche, alterazione della struttura toracica da lesioni ossee o muscolari, affezioni vascolari (tromboembolie, ipertensione polmonare primitiva, vasculiti).

2.Ostruttivo: bronchite cronica, asma bronchiale: saranno necessari farmaci β-agonisti, attivanti i β2:si avrà broncodilatazione, e il cuore subirà una accelerazione di conseguenza, corpi estranei, compressione estrinseca.


• Aritmie: curate con i βbloccanti, agenti su recettori β1 e 2, se non selettivi: si avrà una minor vasodilatazione,calo della frequenza cardiaca (e quindi del consumo di O2 a livello cardiaco) e una broncocostrizione: tali pazienti possono avere quindi una difficoltà a respirare. Se bloccano solo i β1, fino a certe dosi, sono detti selettivi.

3.Misto: neoplasie, enfisema polmonare: un esempio possono essere individui con carenza di α1 antitripsina:antitripsina impedisce la degradazione proteica: non c'è equilibrio tra tripsina e antitripsina: avviene distruzione del tessuto polmonare a causa della tripsina che prende il sopravvento si avrà enfisema. La meccanica respiratoria è compromessa, ovviamente. Tali→ soggetti si presenteranno come pink-puffer.

RESTRITTIVA OSTRUTTIVA

VEMS: può anche aumentare VEMS: ridotta, oppure può anche non essere sempre ridotta.

CPT: aumenta, o anche no CPT: cala

CV: cala o anche no CV: cala

VR: aumenta VR: cala o aumenta o anche no

VEMS/CV (indice di Tiffeneau): cala VEMS/CV : non varia

VR/CPT (indice di Motley- o indice di enfisema: cala

VR/CPT (indice di Motley- o indice di enfisema: non varia

Flusso espiratorio (VEMS: volume espiratorio massimo secondo sostituito da flusso massimo emesso con un espirio forzato nel primo secondo) varia in base al carattere.

Sintomi della broncopatia cronica

1.Tosse: espirazione forzata che vince la pressione a livello della glottide chiusa: presente sia nella broncopatia cronica a carattere ipersecretico sia a carattere ostruttivo.

• ACE inibitori bloccano l'enzima di conversione da AT I-->AT II, in alcune persone compare la tosse, probabilmente per il fatto che l'enzima convertitore è una proteasi, con azione anche probabile sulle bradichinine, distruggendole: su hanno quindi alti livelli di bradichinine (vasodilatori), che da un lato abbassano la pressione, ma pare siano anche coinvolti nello stimolo della tosse.

• In caso di insufficienza cardiaca del ventricolo sn, può verificarsi una tosse stizzosa, a causa del liquido pormonale che è presente per i meccanismi precedentemente visionati → scatterà il riflesso della tosse.

2.Espettorato: a carattere ipersecretivo;3.Dispnea: broncopatia cronica a carattere ostruttivo.

Tappe evolutive della patologia bronchiale cronica ostruttiva• rottura dei setti in paziente enfisematoso sconvolgimento dell'ordine dei vasi polmonari→

ventricolo destro deve svuotarsi in un albero vasale danneggiato in cui la resistenza è→ aumentata notevolmente.

• A livello periferico una assenza di O2 provoca vasocostrizione, viceversa nel polmone → questo è utile per ossigenare il sangue carente di O2.

• Cuore polmonare: si tratta del caso in cui una resistenza nella piccola circolazione porta ad un incremento della trofia del ventricolo destro.


01.04.10Effetti dell'insufficienza respiratoria1.Tosse;2.Ipossiemia;3.Ipossia: conseguenze: aumento dell'eritropoietina prodotta dal rene: in caso di calo O2 circolante

percepito da cellule juxtaglomerulari del rene produzione di EPO aumento viscosità sangue→ → → ipertensione polmonare per es. In più si avrà calo delle resistenze vascolari cerebrali e di altri→

distretti: influenza su RVPT, gittata e frequenza cardiaca-->scompenso cardiaco, nonché vascocostrizione aree ipossiche polmonari-->ipertensione polmonare, modificazioni metaboliche: piruvato lattato e acidosi metabolica. →Affaticamento, vertigini, apatia, scarsa concentrazione, ridotta reattività;4.Cianosi: Hb > 5 gr/100 ml: se centrale: può essere dovuta a problemi cardiaci. Oppure può essere dovuta da fattori periferici (vasoparalisi da freddo, ostruzione o compressione vasale, vasoparalisi da vasculiti o alterazioni neurovascolari...). La differenza tra le 2 cianosi è che quella periferica è fredda di solito. Quella centrale può essere data da alterato rapporto ventilazione perfusione, ipoventilazione alveolare, deficit di scambio, altitudine, shunt vascolari: tutto ciò porta a ridotta saturazione arteriosa di O2. Si ricorda che gli shunt arterovenosi: circoli che aumentano superficie di scambio tra alveoli e sangue, per aumentare lo scambio di gas;5.Iperglobulia (eritrocitosi);6.Effetti circolatori: calo di resistenze vascolari cerebrali per aumento della pCO2 per es; discorso già fatto sul differente effetto della CO2 sui vasi sistemici e polmonari.

• Dolore neuropatico: sorta di interferenza, un rumore di fondo, diverso da quello nociocettivo. Il polmone non ha fibre sensitive, le pleure si.

• Se è presente del materiale nell'interstizio: non modificato dalla tosse. Viceversa se è presente a livello alveolare, sarà modificato.

• Insufficienza epatica avanzata: soggetti con tali patologie hanno una grande vasodilatazione, ma il volume plasmatico non è aumentato, anzi è diminuito, il flusso sanguigno e portata cardiaca sono molto aumentati.

• Versamento pleurico: obbliga alla percussione, perchè il versamento può essere libero o saccato; bisogna analizzare bene tutto il polmone.

• Di fronte a una dispnea si deve considerare l'interessamento dei GR, per es anemia, che può essere causea di dispnea.


Embolia polmonareSi ricorda che il circolo polmonare è una sorta di filtro venoso, cioè vuol dire che è esposto a occlusione di arteria polmonare a causa di emboli dovuti a trombi a livello degli arti, inferiori in particolare. Oppure in caso di pazienti fratturati: è utile una terapia con anticoagulanti per evitare predisposizione a sviluppo di trombi. Anche la chirurgia pelvica è un fattore di rischio per la formazione di trombi.

Quadro clinico possibilea.Dispnea improvvisa;b.Tachicardia: per attivazione del simpatico per es, a causa di uno status di ansia, paura; attivato quindi dal SNC nonchè dai barocettori aortici: se c'è ridotto flusso dal ventricolo dx-->ventricolo sn riceve meno flusso anchè esso-->percepito da tali recettori; oppure potrà esserci anche dilatazione del ventricolo dx per effetto Bainbridge;c.La pressione rilevabile può essere bassa, ma certe volte è normale per es per compensazione del simpatico;d.Il dolore sarà avvertibile solo se sono interessate le pleure (flogosi-infarto polmonare ossia chiusura di circolo più periferico rispetto ad arteria polmonare) oppure se è presente ischemia.

Diagnosi1.Utile sarà l'emogasanalisi: bassa pO2 perchè non sarà presente il corretto meccanismo di scambio a livello polmonare (deficit PERFUSORIO). Sarà bassa anche la pCO2 perchè maggiormente diffusibile dell'O2;2.Oppure si usa il D-dimero, che testimonia eventuale ipercoaguabilità del sangue.

• Esitono emoglobinopatie che possono dare delle tromboembolie polmonari: la prima sede trombotica (per es anemia falciforme) è il pomone.

In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione, e non tutti quelli elencati nel programma del corso.

Non ho fatto integrazioni con libri o altro.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di

questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bellaminutti SerenaMelchioretto Barbara

Nappi Federico Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,

Federico Pippo


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