Indicazioni generali al Trapianto di Pancreas Clinica Chirurgica Università di Udine.
-
Upload
antonello-villa -
Category
Documents
-
view
217 -
download
2
Transcript of Indicazioni generali al Trapianto di Pancreas Clinica Chirurgica Università di Udine.
Indicazioni generali al Trapianto di Pancreas
Clinica ChirurgicaUniversità di Udine
MURRAY BOSTON 1954
STARZL DENVER 1963
HARDY JACKSON 1963
KELLY MINNEAPOLIS 1966
LILLEHEI MINNEAPOLIS 1967
BARNARD CAPE TOWN 1967
KIDNEY
LIVER
LUNG
PANCREAS
INTESTINE
HEART
Il Trapianto di PancreasIl Trapianto di Pancreas
19.219.2
11.511.5
3.43.4
3333
27.627.6
36.236.2
27.327.3
9.89.8
47.847.8
79.579.5
26.426.455.955.9
Prevalenza globale del diabete e proiezioni 2025Prevalenza globale del diabete e proiezioni 2025
13.813.842.842.8
299.974299.974135.286135.286
227.725227.72584.313 84.313
72.244 72.244 50.974 50.974
Mondo
Paesi sviluppati
Paesi in via di sviluppo
Mondo
Paesi sviluppati
Paesi in via di sviluppo
Nord
AmericaNord
America
SudAmerica
SudAmerica
AfricaAfrica
OceaniaOceania
AsiaAsiaEuropaEuropa
Per mille
Trapianti di PANCREAS – Anni 1992/2004*
Dati: CNT
Inclusi i trapianti
combinati
Inclusi i trapianti
combinati
* Dati preliminari al 31 Ottobre 2004
98
212.0227.0
Pazienti Iscrizioni
Tempo medio di attesadei pazienti in lista
Tempo medio di attesadei pazienti in lista
2,76 anni2,76 anni
% mortalità in lista% mortalità in lista
1,51 %1,51 %
Pancreas Pancreas
Liste di Attesa al 31 ottobre 2004
Dati: CNT
Trapianto di PANCREAS – Attività per centro trapiantiTrapianto di PANCREAS – Attività per centro trapianti
2515105
Milano-S.Raff 18Padova 16Pisa 15Milano-Ni 4Bergamo 3Cagliari 3CT Pol. 3Torino 3Ancona 2Udine 2Varese 1Rm Sapienza 1Parma 1
Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni 2009*2009*2009*2009*
*Dati definitivi al 31 Dicembre 2009FONTE DATI: Dati ReportsFONTE DATI: Dati Reports
Mantenimento di uno stato normoglicemicoMantenimento di uno stato normoglicemicoinsulino-indipendenteinsulino-indipendente
Prevenzione, ritardo, arresto, regressionePrevenzione, ritardo, arresto, regressionedelle complicanze cronichedelle complicanze croniche
Il razionale del Trapianto di Il razionale del Trapianto di PancreasPancreas
Complicanze croniche del diabete
Microangiopatia
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Macroangiopatia
Coronarie: Ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca
Vasi cerebrali: patologia ostruttiva
Vasi arti inferiori: patologia ostruttiva eaneurismatica aorto-iliaca
• La retinopatia diabetica rappresenta la prima causa di cecità in età lavorativa
• Dopo 25-30 anni di malattia, circa il 90% dei pazienti diabetici Tipo 1 presenta un qualche grado di retinopatia, e circa il 20% di essi ha una retinopatia proliferante
Complicanze croniche del diabete
(Mangili et al, Diabetologia 1994)
Complicanze croniche del diabete
• La nefropatia diabetica rappresenta la principale causa di insufficienza renale cronica (40% di tutti i nuovi ingressi in dialisi negli US)
• Dopo 20 anni di diabete Tipo 1, il 37% dei pazienti presenta microalbuminuria e circa il 10% proteinuria
(Mangili et al, Diabetologia 1994)
• La neuropatia diabetica interessa il Sistema Nervoso Periferico
• Dopo circa 30 anni di malattia, circa il 60% dei pazienti diabetici Tipo 1 presenta una neuropatia sintomatica
• L’associazione poi tra neuropatia e deficit di flusso agli arti inferiori provoca la comparsa del “Piede Diabetico”
Complicanze croniche del diabete
(Mangili et al, Diabetologia 1994)
Tipologia dei Trapianti di Pancreas
•SPLK: Simultaneo pancreas da cadavere con rene da vivente
•PAK Pancreas dopo rene
•PTA Pancreas isolato
•SPK: Simultaneo rene-pancreas da cadavere
“Simultaneo da vivente”
DM tipo 1 instabile, con ripetuti episodi di ipoglicemia alternati a iperglicemia, difficilmente controllabili con la terapia insulinica esogena
DM tipo 1, con problemi clinici e psicologici legati alla malattia tali da creare gravi disagi e rischi per la vita del paziente
Indicazioni Trapianto isolato di Pancreas (PTA)
(SID 2002)
Presenza di due o più delle seguenti complicanze croniche:
– nefropatia diabetica (creatinina < 2 mg/dl, Clearance Creatinina > 50 ml/min)
– retinopatia diabetica in evoluzione
– neuropatia periferica o autonomica
– vasculopatia con arteriosclerosi
(SID 2002)
Indicazioni Trapianto isolato di Pancreas (PTA)
Fallimento di un 1° trapianto di pancreas dopo SPK ma con buona funzione del rene
Pazienti particolarmente instabili in dialisi per i quali si ritiene più prudente una condotta di trapianto in due tempi
IndicazioniTrapianto di Pancreas dopo Rene (PAK)
IndicazioniTrapianto combinato Rene-Pancreas (SPK)
Nefropatia diabetica: clearance della creatinina inferiore a 50 ml/min, creatininemia > 2 mg/dl
Proteinuria severa o sindrome nefrosica
Trattamento sostitutivo dialitico
Trapianto Rene vivente-Pancreas
Libera la donazione dalla “lista rene”
Abbrevia i tempi di esecuzione del trapianto
Assicura una elevata qualità degli organi datrapiantare
Attinge, per l’organo pancreas, ad un largo pool di donatori ottimali (su territorio nazionale)assegnati secondo match HLAFacilita il trapianto in pazienti immunizzati
Riserva cardiovascolare insufficiente (uno o più dei seguenti):Coronaropatia non correggibileFrazione di eiezione < 40%Anamnesi recente di IMA
Infezioni o neoplasie attive
Obesità
Età > 60 anni
Criteri di esclusione generali
0
25
50
75
100
1 anno 3 anni 5 anni 10 anni
In dialisi KA Tx SPK Tx
%
Sopravvivenza dei diabetici in dialisi, dopo Trapianto di solo Rene vs Rene-Pancreas
ND
P<0,01
P<0,01
0
25
50
75
100
1 anno 3 anni 5 anni
Popolazione generale Diabetici
%
Sopravvivenza in dialisi popolazione generale vs quella diabetica
90,9%
48%
60,8%
82%73.7%
28%
Il trapianto di rene-pancreas è salvavita
Revisione della letteratura
• Navarro, Diabetes 1990
• IB, Transplant Proc 1990
• Nodern, Transplant Int 1990
• Secchi, Diabetologia 1991
• Shulak, Transplantation 1992
• Stratta, Surg Gynecol Obstet 1993
• Bruce, Transplantation 1996
• Tibell, Transplant Proc 1997
• Tydèn, Transplant Proc 1998
• Tydèn, Transplantation 1999
• Smets, Lancet 1999
• Tydèn, Clin Transplant 2000
• Becker, Kidney Int 2000
• Hunsicker, Sollinger, Reddy, Meier Kriesche, XVIII International Congress of Transplantation Society 2000
Trapianto di pancreas isolato Trapianto di pancreas isolato con drenaggio entericocon drenaggio enterico
Trapianto di pancreas isolato Trapianto di pancreas isolato con drenaggio vescicalecon drenaggio vescicale
Drenaggio Portale-Enterico
Vantaggi Fisiologici
Vantaggi Immunologici
Normoglicemia con Normoinsulinemia
Riduzione > 60% del rigetto del pancreas
Riduzione del 15-20% del rigetto del rene
Trapianto combinato Trapianto combinato rene-pancreasrene-pancreas
TX PancreasTX PancreasBack-tableBack-table
TX PancreasTX Pancreas
TX PancreasTX Pancreas
TX PancreasTX Pancreas
Terapia Immunosoppressiva
• “Induzione”
–Basiliximab (Simulect): 20 mg giorni 0 e 4
–Metilprednisolone (Solumedrol): 500, 250, 125, 50 mg giorni 0, 1, 2, 3
Terapia Immunosoppressiva
• “Mantenimento”
– Tac (SPK, SPLK, PTA, PAK): 0.1 mg/kg giorno 1; conc. ematica 10-15 ng/ml giorni 2-30, poi 8-12 ng/ml
– MMF: 1-2 gr in 2 dosi dal giorno 1– Prednisone: 20 mg giorni 4-14, 15 mg giorni 15-30,
10 mg fino a 3 mesi, 7.5 mg fino a 6 mesi, poi 5 mg
Trapianto di PancreasComplicanze Vascolari
Trombosi dell’arterie graft (1-5%)
Pseudoaneurismi
Aneurismi arterie del graft
Stenosi arteria iliaca sopra il graft (2-3%)
Trombosi vena porta graft (1-19%)
Pancreatite/fistola pancreatica del graft
Deiscenza anastomosi duodeno-digiunale
Raccolte peripancreatiche
Reinterventi: sanguinamento, occlusione intestinale, espianto
Trapianto di PancreasComplicanze Generali
Complicanze urologiche: infezioni urinarie, ematuria, deiscenza anastomosi duodeno-vescica, stenosi uretra, fistole uretrali/ureterali
Conclusioni
• Il trapianto di pancreas (SPK, PAK, PTA) ha larga diffusione internazionale e conta su una consolidata tecnica chirurgica
• E’ una terapia salvavita nel medio-lungo termine
• La terapia immunosoppressiva consente un ottimale controllo del rigetto
• Il timing del trapianto è cruciale per ottenere i migliori risultati
• E’ auspicabile un più diffuso utilizzo della terapia trapiantologica per il diabete mellito tipo I soprattutto se complicato da nefropatia ed insufficienza renale
Conclusioni