LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE

Clinica Chirurgica

Università degli Studi di Udine

MERRILL BOSTON 1959

STARZL DENVER 1963

HARDY JACKSON 1963

KELLY MINNEAPOLIS 1966

LILLEHEI MINNEAPOLIS 1967

BARNARD CAPE TOWN 1967

RENE

FEGATO

POLMONE

PANCREAS

INTESTINO

CUORE

Storia dei Trapianti

La storia dei trapianti in Italia inizia nel 1966 con il primo trapianto di rene

Dal 2000 al 2007 in ITALIA sono stati effettuati 10.664 KTX•Sopravvivenza paziente ad 1 anno: 97.9%•Sopravvivenza graft ad 1 anno: 93%

Trapianto di Rene – 1992/2009Trapianto di Rene – 1992/2009**

611678

839

10611147

1221 12071314 1308

1448 1470 1487

17461671 1667

15851533

1650

Trapianto di RENE – Attività per centro trapiantiTrapianto di RENE – Attività per centro trapianti

100755025

Torino 96Padova 84Novara 64Bologna 61Milano-Ni 60Treviso 58Brescia 55Milano-Pol 55Na Federico II 52Siena 52Varese 51Verona 51Genova S. Mart. 51CT Pol. 50Udine 49Rm Sapienza 47Modena 47Bari 45Ancona 43Pisa 41Bergamo 40

Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni

Rm S. Camillo 39Rm Cattolica 38Firenze 38Milano-S.Raff 35Rm S.Eugenio 34Salerno 32Vicenza 31Parma 30Pavia 26Pa Civico 26Padova ped 24L'Aquila 23Rm B. Gesù 22Cagliari 20Pa ISMETT 20Perugia 16Cosenza 11Sassari 11Reggio Calabria 8Lecce 8Torino ped 5Pa Pol. 1

2009*2009*2009*2009*

FONTE DATI: Dati ReportsFONTE DATI: Dati Reports *Dati definitivi al 31 Dicembre 2009

Valutazione degli esiti - Trapianto di RENEValutazione degli esiti - Trapianto di RENE

Valutazione degli esiti – Confronto Registro CTSValutazione degli esiti – Confronto Registro CTS

Sopravvivenza attuarialeDialisi vs Tx

Wolfe RA et al. NEJM 1999

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

HD64%

Tx86%

Sopravvivenza %

Anni

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6

HD

CAPD

TX

EDTA – TX RENESpesa anno / paziente / milioni di lire

HD vs CAPD vs Tx

Wolfe RA et al. NEJM 1999

INDICAZIONE AL TRAPIANTO DI RENE

N Engl J Med 1999

Il Trapianto di Rene

Nefrectomia di rene nativo

Indicazioni

• voluminoso rene policistico

• ipertensione arteriosa nefrogena

• reflusso vescico-ureterale

Complicanze chirurgiche del trapianto di rene

Vasi:•Trombosi arteria•Trombosi vena•Stenosi arteria

Linfatici:•Raccolte linfatici•Linfocele

Complicanze chirurgiche del trapianto di rene

Via Urinaria•Ostruzioni ureterali•Fistola urinosa•Stenosi ureterali

UDINELETTERATURA

Trombosi arteriose 1.6 % 0.5-8 %

Trombosi venosa 1.34 % 0.3-7 %

Stenosi arteriosa 1.6 % 1.6-12 %

Arterite fungina 1.07 % <1 %

Linfocele 12 % 1-18 %

Rottura del rene 0.53 % 0.8-9 %

Fistole urinose 7.4 % 10-15 %

Stenosi ureterali 2.7 % 2-11 %

Reflusso V-U 3 % 0.5-3.8 %

Pancreatite 1 % 0.3-2 %

Complicanze intestinali 1.3 % 3-5 %

Complicanze chirurgiche del trapianto di rene

Malattia coronarica, ipertensione

Infezioni (chirurgiche)

Trombosi venose profonde

Embolia polmonareDeMaria EJ, Surg. Clin. North Am. 2005

Riceventi a rischio: obesità

La percentuale di pazienti trapiantati con BMI >30 è passata dal 11.6% nel 1987 al 25.1% nel 2000

I pazienti obesi hanno tempi operatori più lunghi(155 vs 119 minuti); un maggior numero di infezioni di ferita (18.1% vs 0%), linfoceli (18% vs 2.9%), ematomi periferici (12.1% vs 0%) e più lunga ospedalizzazione (9.48 vs 4.8 giorni)

Obesity in Kidney Transplant Recipients and Candidates. Potluri K American Journal of Kidney Diseases 2010

High Body Mass Index and Short- and Long-Term Renal Allograft Survival in Adults. Nader N. Massarweh. Transplantation 2005

THE IMPACT OF BODY MASS INDEX ON RENAL TRANSPLANT OUTCOMES: A SIGNIFICANT INDEPENDENT RISK FACTOR FOR GRAFT FAILURE AND PATIENT DEATH. Meier-Kriesche. Clinical Transplantation 2001

Relative risk for infectious death by BMI

Relative risk for death censored graft loss by BMI

Relative risk for death with functioning graft by BMI

n=51,927n=51,927Events=1,614Events=1,614

p<0.01p<0.01Overall p<0.0001Overall p<0.0001

Rela

tive

Risk

Body-mass index (kg/m2)

n=51,927Events=11,447

p<0.005p<0.005Overall p<0.0001Overall p<0.0001

Body-mass index (kg/m2)

Rela

tive

Risk

n=51,927Events=4,464

Body-mass index (kg/m2)

Rela

tive

Risk

p<0.005p<0.005

Overall p<0.0001Overall p<0.0001

2025303540455055606570758085

eta media eta massima

Evoluzione dell’età media e dell’età massima nei riceventi di trapianto renale nel periodo 1981 -2006

44

78

36 anni

52 anni

Riceventi a rischio: età

Il 15 % dei trapiantati ha più di 65 anni

Il 7 % ha più di 70 anni

L’età media dei trapiantati è passata dai 36 (1981) ai 52 anni (2006)

Arterial Calcification in Dialysis Patients and Transplant Recipients. Caplin B et al. Seminars in Dialysis 2007

Non esiste più un’età limite per il trapianto di rene

La principale causa di morte nei pazienti > 60 anni risulta essere la patologia cardiovascolare (25%)

Il 40% dei pazienti in dialisi presenta aterosclerosi associata a stenosi coronarica asintomatica; circa il 70% risulta essere diabetico

Renal transplantation in high cardiovascular risk patients. Bittar J et al. Transplantation Reviews 2009

Variabili ad alto rischio:•Diabete mellito•Severa ipertensione•Storia di fumo•Iperlipidemia•Anni di dialisi

P r o g r e s s i o n e d e l l ’A t e r o s c l e r o s iP r o g r e s s i o n e d e l l ’A t e r o s c l e r o s i

P e p i n e C J . A m J C a r d i o l . 1 9 9 8 ; 8 2 ( s u p p l 1 0 4 ) .

F o a mF o a mC e l l sC e l l s

S t r i a S t r i a l i p i d i c h el i p i d i c h e

L e s i o n eL e s i o n ei n t e r m e d i ai n t e r m e d i a A t e r o m aA t e r o m a

P l a c c aP l a c c afi b r o s afi b r o s a

L e s i o n eL e s i o n ec o m p l i c a t ac o m p l i c a t a

D a l l a p r i m a d e c a d e

D a l l a q u a r t ad e c a d e

D i s f u n z i o n e e n d o t e l i a l eD i s f u n z i o n e e n d o t e l i a l e

D a l l a t e r z ad e c a d e

L’IRC accellera la rigidità dell’arteria alterando le proprietà meccaniche e strutturali della parete indipendentemente dallo sviluppo di aterosclerosi ed ipertensione

Arterial distensibility, intima media thickness and pulse wave velocity after renal transplantation and in dialysis normotensive patients. Posadsy MA Int Angiol 2005

L’aterosclerosi dell’asse aorto-iliaco determina:•difficoltà al confezionamento dell’anastomosi•elevato rischio di rottura dell’arteria•pseudo-aneurismi•trombosi/stenosi arteriose•ipoperfusione del graft

Aneurismi aorta addominale e trapianto di rene

Sostituzionechirurgica endovascolare

Il trapianto in pazienti con protesi aorto-bisiliaca è a rischio per rottura a monte secondario ad aumento della Pressione al clampaggio arterioso

SUCCESSFUL RENAL TRANSPLANTATION AFTER ENDOVASCULAR BIFURCATED STENT GRAFT REPAIR OF AN ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM. Patricia; G et al. Transplantation.2001

Aneurisma iliaco-bilaterale

KTX

Riceventi a rischio: chirurgia + KTX

Rene Policistico:•Sindrome da ingombro•Infezioni recidivanti

Nefrectomia in corso di KTX

Pretransplant Nephrectomy in Patients With Autosomal DominantPolycystic Kidney Disease. J. Rozanski Transplantation Proceedings 2005

Senza nefrectomia: minor tempo della chirurgia (P .001) Minor infusione di cristalloidi, plasma o trasfusioni (P .001)

Sopravvivenza del paziente e del graft simile ad 1 e 5 anni

No differenze nelle cause di morte o perdita del graft Simultaneous Renal Transplantation and Native Nephrectomy in Patients With Autosomal-Dominant Polycystic Kidney Disease P. Nunes Transplantation Prooeedings 2007

Reni policistici asintomatici

Rene trapiantato

Eventuale nefrectomia post-KTX

Il Trapianto di Rene Doppio

0 - 4 = trapianto singolo

Punteggio superiore a 6

5 - 6 = trapianto doppio

GlomerulosclerosiAtrofia tubulareFibrosi interstizialeStenosi arteriosa ed arteriolare

1988 1995 1999 2000 2001 2003 2004

Cadavere (%) 68 60 53 50 48 47 49

Vivente (%) 32 40 47 50 52 53 51

Trapianto di rene da donatore vivente

Tipo di donatore/anno del trapianto di reneUNOS

2851 30093389

3673 39314414

4712

54726021 6236 6468

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

LD Tx

NefrectomiaLaparoscopica

Intervento chirurgico più breve

< perdita di sangue durante l’intervento

< dolore post-operatorio

Degenza più breve

Ritorno più veloce alle normali attività

Cicatrici più piccole

Nefrectomia destra

Nefrectomia sinistra

Nefrectomia con tecnicahand assisted

Nefrectomia con tecnicahand assisted

VANTAGGI

• Controllo più agevole di:

potenziali sanguinamenti

danni viscerali

• Più semplice posizionamento stappler vascolare

• Ridotta durata dell’intervento

SVANTAGGI

• Non attuabile attraverso incisione di Pfannenstiel (dolore, estetica)

Collaborative transplant studyUniversity of Heidelberg

LD vs DDSopravvivenza paziente

LD vs DDSopravvivenza graft

Kandaswamy R. Clin.Transpl 2006

LD vs DDSopravvivenza paziente e graft

Vantaggi per il riceventeLD vs DD (pre-emptive)

56587 trapianti da donatore cadavere

21836 trapianti da donatore vivente

US Renal Data System database

sopravvivenza del graft a 10 aa:

69% per i preemptive vs 39% per pazienti dializzati da più di 24 mesi.

sopravvivenza graft a 10 aa:

75% per i preemptive vs 49% per i pazienti dializzati da più di 24 mesi

Prelievo di rene da donatore vivente Laparoscopia vs Laparotomia

Utilizzata nel 70% dei prelievi in U.S.

Laparoscopica pura (50%)

Laparoscopica hand-assisted (50%)

Transperitoneale (96%)

Retroperitoneale (4%)

Laparoscopia vs LaparotomiaSopravvivenza paziente e graft a medio e lungo termine

Derweesh IH. Urology 2004

RISCHI GENERALI• 0.03 % mortalità• complicanze correlate all’anestesia• complicanze correlate all’atto chirurgico• ridotta massa renale• IRC 0.12-1 % (autoimmunitaria, diabete, ipertensione…)

RISCHI POSTOPERATORI• 1-3 % incidenza di complicanze postoperatorie• complicazioni generali legate alla chirurgia addominale (sanguinamento, TVP,

infezione, deiscenza della ferita)• dolore postoperatorio, laparoceli ed inestetismi

RISCHI SOCIALI• alterazioni relazioni interpersonali• spese mediche• assenza dal lavoro

Ellison MD. Transplantation 2002

Davis CL. Am J Kidney Dis 2004

LDKT-rischi per il donatore

LDKT COMPLICANZE DEL DONATOREAssenza complicanze 10691 (99 %)Complicanze 137 (1 %)

OPEN HALN LN5660 (52%) 2239 (21%) 2929 (27%)

REINTERVENTO• sanguinamento 9 (0.15%) 4 (0.18%) 13 (0.45%)

• gastrointestinale 3 (0.05%) 8 (0.37%) 7 (0.24%)

• ernia 10 (0.18%) 11 (0.5%) 1 (0.03%)

• Totale 22 (0.38 %) 23 (1.05 %) 21 (0.72 %)

NON HANNO RICHIESTO INTERVENTO CHIRURGICO• sanguinamento 4 (0.1 %) 10 (0.45 %) 6 (0.2 %)• rabdomiolisi - 2 (0.09 %) 4 (0.13%)• TVP/TEP 1 (0.02 %) 2 (0.09 %) 3 (0.1%)• ileo prolungato - 1 (0.05 %) 2 (0.06 %)• pneumotorace 4 (0.09 %) 1 (0.05 %) -• altre 10 (0.18 %) 6 (0.27 %) 9 (0.3 %)• Totale 19 (0.3 %) 22 (1 %) 24 (0.8%)

Matas AJ et al. Am J Transplant 2003

Programma scambio coppie viventi

LDKT

Unrelated donors 25%

Offre la possibilità di ottenere i vantaggi del LDKT a coppie donatore-ricevente che altrimenti non possono fruire di questa tecnica

Richiede un accurato coordinamento fra i centri trapianto

Delmonico FL NEJM 2004

Sopravvivenza a 1 aa.(%) pazientegraft

Donatore cadavere 97.192.5

Donatore vivente 9995.9

Conclusioni

Il trapianto di rene da donatore vivente

- è una tecnica sicura per il donatore0.03 % mortalità; 1-3% morbilità

- può essere fatto in laparoscopia

- Consente miglior outcome del trapianto

Prelievo di rene da donatore vivente

Prelievo di rene laparoscopico