Eco Pancreas

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ECOGRAFIA DEL PANCREAS

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ECOGRAFIA DEL PANCREAS

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ANATOMIA ECOGRAFICA (1)

Ghiandola retroperitoneale situata al davanti dei grossi vasi, a livello delle prime vertebre dorsali.

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ANATOMIA ECOGRAFICA (2)

Si divide in 4 parti:

- TESTA- ISTMO- CORPO- CODA

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ANATOMIA ECOGRAFICA (3)

TESTATESTA- E’ abbracciata dalla “ruota”

duodenale.

- In rapporto posteriormente con la Vena Cava Inferiore,

- A.gastroduodenale decorre sulla sua superficie anteriore.

- Coledoco (piccola formazione rotondeggiante anecogena in posizione posteriore).

- Processo uncinato (è posteriore rispetto alla v.mesenterica superiore).

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ANATOMIA ECOGRAFICA (3)

ISTMO

- Congiunge la testa al corpo.

- E’ in posizione ventrale rispetto alla vena mesenterica superiore.

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ANATOMIA ECOGRAFICA (4)

CORPO

- Anteriormente è in rapporto con la parete dello stomaco (retrocavità degli epiploon).

- Posteriormente è in rapporto con la vena splenica.

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ANATOMIA ECOGRAFICA (6)

CODA

- E’ diretto in alto e a sinistra, giungendo in vicinanza dell’ilo splenico.

- La faccia posteriore è in stretto rapporto con i vasi splenici, contrae rapporti con il rene sinistro, il surrene sinistro, la flessura sinistra del colon.

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ANATOMIA ECOGRAFICA (7)

ECOSTRUTTURA

- Varia in rapporto con l’età, in relazione del grado d’infiltrazione adiposa della componente ghiandolare.

- Nel giovane l’ecogenicità è simile a quella del fegato.

- Nell’adulto e anziano l’ecogenicità aumenta.

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ANATOMIA ECOGRAFICA (8)

DOTTO DEL WIRSUNG

- 95% sottile stria transonica (sino a 2 mm di dm) a decorso rettilineo, delimitata da pareti iperiflettenti.

- Più di raro assume l’aspetto di una linea sottile ecogena.

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ANATOMIA ECOGRAFICA (9)

DIMENSIONI (scansioni trasversali)

- Testa 11-34 mm

- Corpo 4-29 mm

- Coda 10-32 mm

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METODOLOGIA E TECNICA

TECNICHE DI STUDIO (meteorismo)

- Inspirazione profonda

- Compressione dosata

- Riempimento gastrico

- Ortostatismo

- Ripetizione esame

Visualizzazione soddisfacente nell’85-90% dei casi.

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VARIANTI ANATOMICHE (1)

PANCREAS SINISTRO POSTO

testa e corpo a sinistra dell’aorta; pz anziani per lassità dei tessuti retroperitoneali.

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VARIANTI ANATOMICHE (2)

ANOMALIE CONGENITE Agenesia Ipoagenesia Pancreas accessorio Pancreas ectopico Pancreas anulare Pancreas divisum

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VARIANTI ANATOMICHE (3)

AGENESIA DEL PANCREAS DORSALE

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VARIANTI ANATOMICHE (4)

PANCREAS DIVISUM

- Mancata fusione dei dotti dorsale e ventrale della ghiandola (II mese di gravidanza).

- Drenaggio separato del corpo, coda e parte supero-anteriore della testa (attraverso dotto accessorio del Santorini) e della rimanente porzione della testa (attraverso il dotto del Wirsung).

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VARIANTI ANATOMICHE (5)

Rilievo ecografico raro (scarsa sensibilità della metodica e scarsa sensibilizzazione al problema degli operatori).

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VARIANTI ANATOMICHE (6)

ECOGRAFIA

Porzione di tessuto pancreatico posto posteriormente alla vena mesenterica superiore, il cui spessore deve essere superiore ad 1 cm.

L’ecogenicità di questa parte di tessuto pancreatico è più spesso lievemente inferiore a quello del restante pancreas, in ragione della sua maggiore profondità.

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VARIANTI ANATOMICHE (7)

- ERCP 1.3-6.7%.- ECO (Cremer 5.7%).

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VARIANTI ANATOMICHE (8)

ERCP

Presenza di dotto

ventrale isolato (freccia). Concomita litiasi coledocica (testa di freccia).

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VARIANTI ANATOMICHE (9)

MRCP

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VARIANTI ANATOMICHE (10)

PANCREAS ANULARE

Anello di tessuto pancreatico che circonda la seconda porzione del duodeno.

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VARIANTI ANATOMICHE (11)

PANCREAS ANULARE

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VARIANTI ANATOMICHE (12)

PANCREAS ECTOPICO

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Pancreatite acuta (1)

Gravità variabile

- PAE (Pancreatite Acuta Edematosa).

- PANE (Pancreatite Acuta Necrotica-Emorragica).

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Cause

- Malattie dell’albero biliare (litiasi).

- Abuso Alcool.

- Ulcera peptica.

- Traumi, Interventi chirurgici (+ bambini e giovani).

- Gravidanza 3° trimestre.

- Fattori vascolari.

- Iperlipoproteinemia (tipo I, IV, V); trigliceridemia maggiore 1000-2000 mg%.

- Ipercalcemia (iperparatiroidismo, mieloma, etc..).

- Farmaci (AZA, estrogeni, corticosteroidi, yiazidici).

- Pancreatite ereditaria.

- Pancreas divisum.

- Virus (parotitico, erpetici, echovirus, coxsackie), batteri.

- Alcool metilico.

- Veleno scorpioni.

- K pancreas.

- Idiopatica.

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Patogenesi

- Autodigestione. Enzimi proteolitici (tripsinogeno, elastasi, fosfolipasi) per attivazione all’interno delle cellule. Determinano digestione del pancreas e dei tessuti peripancreatici.

- Attivazione peptidi e sostanze vasoattive (bradichinine, istamina). Determinano aumento permeabilità vasale e edema.

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Clinica

- Dolore epigastrico (irradiazione a sbarra e dorsale).

- Lipasi, Amilasi- Segni prognostici negativi: interessamento

cardiovascolare (shock, tachicardia, aritmie), insuff renale, interessamento polmonare (dispnea), turbe metaboliche (confusione, febbre, irritabilità), ileo protratto, alterazioni laboratorio (<calcemia, >GOT, >LDH, >glicemia, >GB, <albumine, <Ht, <PO2).

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ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (1)

PAE (pancreatite acuta-edematosa)

- Aumento di dimensioni dell’organo (totale o focale), con riduzione ecogenicità.

- Talora aumento dimensioni dell’organo, senza alterazioni ecogenicità.

- Talora ipoecogenicità così marcata da simulare una pseudocisti.

- Talora dilatazione del Wirsung.

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ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (2)

PAE

Aumento di volume e riduzione dell’ecogenicità del pancreas

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ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (3)

PANE (pancreatite acuta necrotica-emorragica)

- Aumento di dimensioni dell’organo.

- Marcata ipoecogenicità.- Spesso raccolte liquide

intraparenchimali e peripancreatiche (talora nella cavità degli epiploon o libere in cavità peritoneale).

- Dilatazione del Wirsung.

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COMPLICAZIONI DELLA PANCREATITE ACUTA

• FLEMMONE

• ASCESSO

• PSEUDOCISTI

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FLEMMONE

• Masse solide costituite da tessuto pancreatico e tessuto molle adiacente retroperitoneale, indurite e aumentate per edema, infiltrato flogistico e necrosi.

• Può interessare la retrocavità degli epiploon, gli spazi pararenali, la regione mesenterica, etc..

• US (a.Segni di Pancreatite acuta, b.Masse ipoecogene con aree anecogene).

• DD. Ascesso (Biopsia eco o TC-guidata. Se ascesso va drenato).

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ASCESSO

• 19% Pancreatite (mortalità 80%).

• Diffuso (grave), Localizzato (meno grave).

• E.coli ++ (anche K.Pneumoniae, Enterococchi, Stafilococchi)

• Regione pancreatica e/o a distanza (spazio pararenale, regione mesocolica, psoas, pelvi, mediastino, torace).

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US

• Raccolta liquida con fine materiale ecogeno nel suo interno.

• Pareti spesse.

• Gas nel suo interno.

• DD Pseudocisti (se ascesso: Intervento chirurgico; solo se l’ascesso è piccolo può essere sufficiente il drenaggio).

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PSEUDOCISTI

• Formazioni liquide ben localizzate, circondate da una capsula fibrosa.

• Possono complicare le pancreatiti acute e le pancreatiti croniche.

• Effusione di succo pancreatico associato a necrosi, che si raccoglie nel parenchima pancreatico o fuori da esso (retrocavità degli epiploon, peritoneo, spazi pararenali).

• Talora regressione spontanea.

• Complicazioni: ascessualizzazione, emorragia, rottura tubo digerente e peritoneo (mortalità 50-70%).

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PSEUDOCISTI

US

Formazione anecogena con margini può o meno sottili. Nel suo interno sottili echi (detriti, materiale necrotico o emorragico), mobile con il decubito.

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Pancreatite cronica (1)

• Processo infiammatorio cronico del pancreas, che porta alla distruzione del parenchima pancreatico esocrino, alla fibrosi e, nelle fasi tardive, alla distruzione del parenchima endocrino.

• Focale, segmentale, diffusa.

• 30% idiopatica.

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• Forma ostruttiva (più rara). Ostruzione flogistica o neoplastica della papilla di Vater o del dotto del Wirsung.

• Forma cronica calcifica (alcool). Formazione di “tappi proteici” nel sistema escretore; tali tappi hanno affinità per i sali di calcio; la stasi del succo pancreatico determina atrofia del tessuto acinoso con progressivo sviluppo di fenomeni di sclerosi.

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Aspetti Ultrasonografici

• Alterazioni morfo-volumetriche. Dipendono dalla fase della malattia (in fase avanzata riduzione di volume).

• Alterazioni ecostrutturali: A) Disomogeneità, B) Calcificazioni, C) Aree ipoecogene.

• Dotto Wirsung: dilatazione, tortuosità, calcoli.

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Rx Diretta

Calcoli multipli nel dotto principale e nei dotti secondari.

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ERCP

Lesioni duttali severe in un paziente di 20 anni con pancreatite cronica idiopatica.

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Lesioni di grado moderato.

Si noti la presenza di piccola cisti contenente calcoli nella testa del pancreas

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Complicazioni

• Pseudocisti• Dilatazione delle vie

biliari (per effetto della stenosi del tratto intrapancreatico del coledoco).

• Alterazioni delle strutture vascolari peripancreatiche: a) Sistema portale (trombosi), b) Strutture arteriose (pseudoaneurismi).

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Tumori Pancreatici (1)

A) Pancreas Esocrino- Carcinoma- Tumori Cistici

B) Pancreas Endocrino (Insulari)- Funzionanti- Non Funzionanti

C) Metastasi (Melanomi, Mammella, Reni)

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Pancreas Esocrino (Carcinoma)

- AdenoK (epitelio rivestimento dei dotti) ++

- Rari (K a cell polimorfe, papillare, a cellule acinose, squamoso, indifferenziato).

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- Sesso maschile, età avanzata. Usa al 4° posto come causa di morte oncologica.

- Testa (67% dei casi).

- Superamento precoce della capsula con diffusione per contiguità alle strutture peripancreatiche e/o a distanza (fegato, linfonodi, peritoneo, polmoni).

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CLINICA- Inizio: Aspecifico (dolore epigastrico, lieve

dimagramento, dispepsia…).- In fase conclamata: dolore epigastrico con

irradiazione posteriore, importante calo ponderale, ittero, anoressia.

- Prognosi (adenoK). Sopravvivenza per i pz sottoposti ad intervento radicale: 9 mesi (6 mesi per i pz sottoposti ad intervento palliativo).

- La prognosi è migliore per la minore invasività nei K papillari (più frequente nella donna giovane).

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Pancreas Esocrino (Tumori Cistici)

A) SIEROSI (benigni; cisti del dm inferiore ai 2 cm. Aspetto a favo d’api. Liquido ricco di glicogeno; variante macrocistica).

B) MUCINOSI (freq maligni; cisti del dm maggiore ai 2 cm. Uni-pluriloculato, con frequenti vegetazioni solide. Liquido ricco di mucina). Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma mucinoso (da germi migrati durante la 1-8 settimana di gestazione); IPMT (intraductal papillary mucinous tumor) dall’epitelio che riveste il dotto principale o le sue branche.

Clinica: MASSA PALPABILE.

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Tumori Insulari

A) FUNZIONANTI (piccole dimensioni dm medio 1-2 cm; singoli o multipli. Insulina, Gastrina, Glucagone, VIP, Somatostatina. Malignità 15% negli Insulinomi, 86% nei Glucagonomi).

B) NON FUNZIONANTI (notevoli dimensioni dm medio 10 cm. Calcificazioni ed aree di necrosi nel loro contesto. Più frequenti nel corpo-coda 60%. Malignità 80-90%).

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Aspetti ecograficidei tumori pancreatici

1) Alterazioni ghiandola pancreatica:- Morfo-volumetriche: aumento volumetrico

settoriale con bordi spesso bozzuti ed irregolari (raro aumento di volume diffuso).

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Aspetti ecograficidei tumori pancreatici

- Ecostrutturali.

A) Carcinoma: Ipoecogeno omogeneo (disomogeneo per necrosi se di grosse dimensioni).

B) Tumori cistici: a) Sierosi (massa di aspetto cribroso per la presenza di multiple piccole formazioni cistiche), b) Mucinosi (cisti grandi uni o pluriloculate; calcificazioni parietali; vegetazioni).

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2) Alterazioni Dotto del Wirsung: Ectasia.

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3) Alterazioni extrapancreatiche:- Coinvolgimento strutture vascolari

peripancreatiche (compressione e infiltrazione arteriose e venose).

- Metastasi linfonodali (ligamento epatoduodenale e retroperitoneo).

- Metastasi epatiche.- Dilatazione vie biliari.- Ascite (espressione diffusione della

neoplasia nel peritoneo).

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AdenoK pancreas

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AdenoK Pancreas

Dilatazione vie biliari intraepatiche

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Adenoma Microcistico

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Tumore cistico mucinoso

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Tumore cistico mucinoso

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IPMT (intraductal papillary mucinous tumor)

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Insulinoma

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Glucagonoma