Stratificazione del rischio cardiovascolare nel paziente diabetico: è utile ? Diego Ardigò Dip....
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Stratificazione del rischio cardiovascolare nel paziente
diabetico: è utile ?
Diego Ardigò
Dip. Medicina Interna e Scienze BiomedicheUniversità di Parma
Congresso AMD – SID Emilia Romagna 2007
- Tavola rotonda: LA MALATTIA CARDIOVASCOLARE NEL DIABETICO -
180180 260260240240220220200200 280280< 180< 180Colesterolo (mg/dL)Colesterolo (mg/dL)
140140
120120
100100
8080
6060
4040
2020
160160
Mor
talit
à / 1
0.00
0 /a
nno
Mor
talit
à / 1
0.00
0 /a
nno DiabeticiDiabetici
NonNondiabeticidiabetici
R1R1
R2R2
R3R3
R4R4
Colesterolo e malattia coronarica:Vecchi e nuovi scenari
A B
Correlazione unica per tutti i soggetti
Correlazioni differenti per soggetti con profilo di rischio differente
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLAREE PATOLOGIA CORONARICA
8,713,7 16,5
23,428,8
38
57,5
5,59,2 11,3
17
27,7
36,8
56,4
0
10
20
30
40
50
60
RIS
CH
IO S
TIM
AT
O A
10
AN
NI
a
(%
)
PAS (mmHg) 120 160 160 160 160 160 160COL. TOT. (mg/dL) 220 220 259 259 259 259 259COL. HDL (mg/dL) 50 50 50 35 35 35 35DIABETE - - - - + + +FUMO - - - - - + +IVS all'ECG - - - - - - +
UominiUomini
DonneDonne
2,0
4,0
Ris
chio
rel
ativ
o
1,0NGTNGT
5,0
3,0
2,0
4,0
Ris
chio
rel
ativ
o
1,0
5,0
3,0
IGTIGT DM2DM2 NGTNGT IGTIGT DM2DM2
ICTUSICTUS(mortalità)(mortalità)
CORONAROPATIACORONAROPATIA(mortalità)(mortalità)
EtàEtàPASPAS
Altri fdrAltri fdrNon spiegatoNon spiegato
( Fuller JH, BMJ 1983 )
RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE
Il rischio globale è la probabilità che ogni individuo Il rischio globale è la probabilità che ogni individuo
ha di andare incontro ad un evento cardiovascolare ha di andare incontro ad un evento cardiovascolare
maggiore nel corso del tempo (10 anni) maggiore nel corso del tempo (10 anni)
E’calcolato con equazioni (algoritmi) che tengono E’calcolato con equazioni (algoritmi) che tengono
conto dei principali fattori di rischio ( carte di conto dei principali fattori di rischio ( carte di
rischio)rischio)
Rischio equivalente a quello di pazienti con CHD
Rischio di sviluppare eventi coronarici maggiori uguale a quello che si ha in presenza di malattia cardiovascolare
– Diabete
– Rischio a 10 a > 20%
ATP III : Rischio Equivalente
• a. Other forms of clinical atherosclerotic disease
– 1) Peripheral arterial disease (PAD)
– 2) Carotid artery disease
– 3) Abdominal aortic aneurysm (AAA)
• b. Diabetes as a CHD risk equivalent
• c. High-risk persons with multiple risk factors
(ATP III Full Report, NIH Publication No. 02-5215)
Rischio equivalente: conseguenze
• I diabetici sono tutti ad alto rischio (> 20%)
• I diabetici hanno sempre un rischio simile ai non diabetici
in prevenzione IIaria
• Non è possibile stratificare il rischio nei pazienti diabetici
in prevenzione Iaria
• Non ha senso parlare di prevenzione IIaria nei pazienti
diabetici
ATP III : Algoritmo terapeutico per CVD e categorie di rischio equivalente
(ATP III Full Report, NIH Publication No. 02-5215)
Diabete come rischio equivalente di IMA
• Il rischio di sviluppare IMA nei diabetici è simile a
quello dei non diabetici con pregresso evento
coronarico
• Nella fase acuta dell’IMA i diabetici hanno una
prognosi peggiore
• La sopravvivenza post-IMA è peggiore nei diabetici
Diabete come rischio equivalente di IMA
• Il rischio di sviluppare IMA nei diabetici è simile a
quello dei non diabetici con pregresso evento
coronarico
• Nella fase acuta dell’IMA i diabetici hanno una
prognosi peggiore
• La sopravvivenza post-IMA è peggiore nei diabetici
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0
Pro
port
ion w
ithou
t M
ajo
r C
HD
Even
t
Years Since Randomization0 1 2 3 4 5 6
Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20:614-620.
Diabetes by Hx, simvastatinDiabetes by Hx, placebo
No diabetes by Hx, simvastatinNo diabetes by Hx, placebo
P=0.002
P=0.0001
Major Coronary Events in 4S Patients with or without Diabetes by History (n=202)
Diabete come rischio equivalente di IMA
• Il rischio di sviluppare IMA nei diabetici è simile a
quello dei non diabetici con pregresso evento
coronarico
• Nella fase acuta dell’IMA i diabetici hanno una
prognosi peggiore
• La sopravvivenza post-IMA è peggiore nei diabetici
( Haffner; N.Engl.J.Med 1998 )
2020
4040
6060
8080
100100
1100 22 33
Sop
ravv
iven
za (
%)
Sop
ravv
iven
za (
%)
44 55 66 77 88AnniAnni
non DM/non IMAnon DM/non IMA
non DM/IMA
DM/non IMA
DM/IMADM/IMA
( Haffner; N.Engl.J.Med 1998 )
(Malmberg K, Circulation 2000;102:1014-9)
Eventi in DM e non DMEventi in DM e non DM
(Malmberg K, Circulation 2000;102:1014-9)
Eventi in DM e IMAEventi in DM e IMA
( Malmberg K et al. N Engl J Med 2000;342(3):145-53 )
9297 pazienti (età > 55 anni) con malattia vascolare o diabete ed almeno un altro fattore di rischio
( Malmberg K et al. N Engl J Med 2000;342(3):145-53 )
( UKPDS 33. Lancet 1998;352(9131):837-53. )
UKPDS
( UKPDS 34. Lancet 1998;352(9131):854-65. )
UKPDS: Ipoglicemizzanti orali e hard endpoints
DUBBO STUDY- Cardiovascular disease in elderly -
( Simons, NEJM 1998 )
Equivalenza tra diabete e malattia coronarica alla pubblicazione
dell’ATP III
PRO
• East-West study
• OASIS registry
• HOPE trial
• UKPDS (obeses)
CONTRO
• UKPDS (non obeses)
• DUBBO study
(elderly)
• Rischio in UKPDS < 20%“it must be recognized that the persons in this trial had a diagnosis of diabetes made relatively recently; also, on average they were less obese than most persons with type 2 diabetes in the United States. In those with higher BMIs (>30 kg/m2), 10-year risk exceeded 20 percent. Finally, it is well known that persons participating in clinical trials manifest a lower risk during the trial than does the population at large.”
• Negli anziani rischio CHD > rischio DM (DUBBO study)“study of older subjects with small numbers of diabetic subjects from Australia, the risk for CHD in non-diabetic subjects with preexisting CHD was greater than in diabetic subjects without preexisting CHD. Nonetheless, the combined risk factors of age plus diabetes appear to raise absolute risk for CHD to above 20 percent per decade.”
• Some persons with type 2 diabetes will not attain a 10-year risk for hard CHD of >20 percent when scored with algorithms (Framingham)
“Such persons usually are younger and do not manifest multiple major risk factors. However, if their risk is projected to age 65, most of them will attain a risk of 20 percent.”
Pazienti
20.536Pazienti
Ipertensionen = 8.455
MalattiaCerebrovascola
ren = 3.280
Malattia PerifericaVascolaren = 6.748
Diabeten = 5.963
Malattia Coronarican = 13.379
con CHD1.458
senza CHD1.822
con CHD4.042
senza CHD2.706
con CHD1.978
senza CHD3.985
senza CHD2.860
con CHD5.595
con IM8.510
senza IM4.869
CHD = malattia coronarica
Simvastatina: endpoint secondari
Rischio relativo IC 95%SIMVA PLACEBOCARATTERISTICHEAL BASALE (10269) (10267) SIMVA meglio SIMVA peggio
IMA pregresso 1007 1255
Altra Cardiopatia 452 597
Nessuna CHD pregressa
CVD 182 215
PVD 332 427
Diabete 279 369
TUTTI I PAZIENTI 2042 2606(19.9%) (25.4%)
-24%
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
EVENTI VASCOLARI PER MALATTIA PREGRESSA
Curva di Kaplan-Meyer del tempo libero da eventi coronarici acuti a 10 anni di 1100 diabetici vs 1347
cardiopatici
(Evans JM, BMJ 2002;324:939)
Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.
No Caption Found
(Evans JM, BMJ 2002;324:939)
Sopravvivenza per eventi cardiovascolari a 10 anni
(Baigent C, Lancet. 2005;366(9493):1267-78)
Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment:meta-analysis from 90,056 participants in 14 trials
(Baigent C, Lancet. 2005;366(9493):1267-78)
(Baigent C, Lancet. 2005;366(9493):1267-78)
(Costa J et al. BMJ 2006;332(7550):1115-24)
Meta-analisi di trials con utilizzo di statine nei pazienti diabetici
Meta-analisi di trials con utilizzo di statine nei pazienti diabetici
(Costa J et al. BMJ 2006;332(7550):1115-24)
Prevenzione primariaPrevenzione primaria Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria
Follow-up medio : 5 anni
(Costa J et al. BMJ 2006;332(7550):1115-24)
NNT del trattamento con statine in prevenzione primaria e secondaria
Rischio coronarico nei pazienti diabetici: occorre stratificare ?
• I pazienti diabetici in prevenzione IIaria hanno un
rischio maggiore che in Iaria
• I diabetici in prevenzione Iaria hanno un rischio
elevato, spesso > 20% e spesso simile ai non
diabetici in prevenzione IIaria
• Sesso, età, durata di malattia e concomitanza di altri
fdr influenzano il rischio nei diabetici in prevenzione
Iaria
Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici
Effetto di sesso ed età
Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis.
(Kanaya et al. Arch Intern Med 2002;162(15):1737-45)
(Kanaya et al. Arch Intern Med 2002;162(15):1737-45)
Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis.
(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)
(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)
End-point: IMA
End-point: IMA+Mort
Età di passaggio alle categorie di rischio moderato ed elevato
(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)
(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)
Hazard ratio per IMA: diabete vs pregresso IMA
(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)
Hazard ratio per morte da ogni causa:diabete vs pregresso IMA
(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)
Eventi CV in diabetici stratificati per sesso
Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici
Effetto della durata di malattia
(Hu FB. Arch Intern Med. 2001;161(14):1717-23)
Nurses’ Health Study
(Fox CS et al. Diabetes Care 2004:27:704–8)
Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici
Effetto dei fattori di rischio CV
(Turner RC et al. BMJ 1998:316:823-8)
UKPDS
(Turner RC et al. BMJ 1998:316:823-8)
S T U D I O M R F I TIncidenza CHD in base al numero dei f.d.r.
( Stamler, Diabetes Care 1993 )
0
20
40
60
80
100
120
Nessuno Solo 1 Solo 2 Tutti e 3
Non diabeticiDiabetici
Inci
den
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HD
agg
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ata
per
età
Inci
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iust
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per
sone
/an
nope
r 10
00 p
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nno
(Whiteley L et al. Diabetes Care 2005;28:1588–93)
(Whiteley L et al. Diabetes Care 2005;28:1588–93)
(Folsom AR et al. Diabetes Care 2003;26:2777–84)
ARICstudy
14 000 pazientidi cui 1500 DM
(Folsom AR et al. Diabetes Care 2003;26:2777–84)
(Folsom AR et al. Diabetes Care 2003)
TRIADE LIPIDICA
LDLLDLpiccole e densepiccole e dense
HDLHDL
VLDL - TGVLDL - TG
Studi di prevenzione primaria della Studi di prevenzione primaria della cardiopatia ischemica in pazienti diabeticicardiopatia ischemica in pazienti diabetici
Helsinki HeartHelsinki Heart 135 135 gemfibrozil gemfibrozil -6 -6 -28 -28 +6 +6 -60 (n.s.) -60 (n.s.) Study (1992)Study (1992)
SENDCAP SENDCAP 164 164 bezafibrato bezafibrato -10 -10 -32 -32 +6 +6 -35 (0.01) -35 (0.01) (1998) §(1998) §
STUDIOSTUDIO sogg. n.sogg. n. farmacofarmaco LDL LDL %%
trigtrig%%
HDLHDL%%
eventi eventi % % (p)(p)
§ Non effetto su progressione IMT
Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici
Quali strumenti ?
Performance del Framingham Risk Score in 937 pazienti diabetici seguiti per 4 anni
(McEwan P et al. Diabet Med. 2004;21:318–23)
(McEwan P et al. Diabet Med. 2004;21:318–23)
Performance del Framingham Risk Score in 937 pazienti diabetici seguiti per 4 anni
MalesMales
FemalesFemales
(Stevens RJ et al. Clin Sci 2001:101:671-9)
(Stevens RJ et al. Clin Sci 2001:101:671-9)
UKPDS risk engine
(Guzder RN et al. Diabet Med 2005;22:554–62)
(Guzder RN et al. Diabet Med 2005;22:554–62)
FraminghamUKPDS
(Guzder RN et al. Diabet Med 2005;22:554–62)
Eventi predetti ed osservati a 5 anni:UKPSD risk engine vs Framingham risk score
Framingham
UKPDS
(Donnan PT et al. Diabetes Care 2006;29:1231–6)
Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici
E’ fattibile nella pratica clinica ?
http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/
Teresa JH.Mayo Clin Proc.2006;81(5):632-6
Stratificazione del rischio nel diabetico
• Il rischio CV nel diabetico è elevato e spesso simile a quello
del cardiopatico
• Il rischio dei diabetici in prevenzione IIaria è
significativamente superiore
• Il rischio varia, però, in funzione di sesso, età, durata di
malattia e fattori di rischio concomitante
• Il rischio CV nel diabetico può essere stimato tramite l’uso di
algoritmi di calcolo del rischio
• Gli algoritmi specifici (come l’UKPDS risk engine) hanno una
performance migliore di quelli generici