La fenotipizzazione e la stratificazione dei

pazienti diabeticiUn nuovo modello di approccio gestionale per migliorare l’assistenza

Gerardo Medea

Area Metabolica SIMG Brescia

Pz diabetici

complessità dei quadri clinici

Senza eventi CV

1 fattore RCV

0 fattori RCV

≥2 fattori RCV

Ipoglicemizzanti orali (4)

Insulina (anche con IO) (2)

Solo dieta (2)

HbA1c ≥ 7% (2)

HbA1c < 7% (6)

Ipoglicemizzanti orali (29)

Insulina (anche con IO) (8)

Solo dieta (1)

Ipoglicemizzanti orali (21)

Insulina (anche con IO) (2)

Solo dieta (9)

HbA1c ≥ 7% (7)

HbA1c < 7% (36)

HbA1c ≥ 7% (8)

HbA1c < 7% (24)

Con eventi CV

Fattori RCV

ipertensione arteriosa

dislipidemia

microalbuminuria

fumo

9,6% (8)

52% (43)

38,5% (32)

17%

83%

1 fattore RCV (tutti < 7)

0 fattori RCV (tutti < 7)

≥2 fattori RCV (5 <7%; 3 >7%)

(2)

(6)

(8)

La scelta terapeutica per il diabetico:

l’approccio classico

• I consigli dello specialista (per il MMG)

• L’esperienza e le conoscenze

• La dimestichezza d’uso di alcune molecole

• Le caratteristiche delle diverse molecole

4

ADA Position Statement, Diabetes Care, January 2008

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes

Mellitus: a Consensus Algorithm

La scelta terapeutica per il diabetico:

l’approccio moderno

Personalizzare la terapia

Ad ogni paziente la giusta terapia

(tenuto conto di molteplici fattori)

Fenotipizzare il pz

Fenotipizzazione clinica

• Età: negli anziani (64% > 65 anni)

– evitare Segretagoghi a lunga emivita (glibenclamide)

ipoglicemie

– cautela uso metformina negli anziani con più di 80 anni

per la possibile IRC e il rischio di acidosi lattica (no se

clearance < 60 ml\min)

• sesso:

• nessuna opzione particolare

Fenotipizzazione clinica

• Fasi iniziali della malattia– Farmaci insulino-sensibilizzanti (metformina, glitazoni)

– Incretinomimetici Sitagliptin: miglioramento significativo indicatori surrogati di funzione delle cellule beta (Homa)

• Fasi avanzate della malattia– Insulina

– Se betacellule esaurite, inutile somministrare sulfaniluree e incretine

Paziente in sovrappeso

[BMI >25]

Insulino-resistente?

Paziente normopeso

Probabile disfunzione pancreatica?

Fenotipizzazione clinica

Normopeso 17%

Sovrappeso 47%

Obesi 35%

Fenotipizzazione clinica

• Normopeso o magro (probabile disfunzione pancreatica)

• Escludere diabete tipo 1 autoimmune a lento esordio ( LADA) con il

dosaggio degli anticorpi anti GAD

• 1° scelta: metformina

• Sovrappeso \ obeso (insulinoresistenza)

• 1° scelta sempre la metformina

• 2° farmaco considerare exenatide ( piano terapeutico)

Fenotipizzazione clinica

• Ipertensione arteriosa (81%)– No opzioni particolari per gli antidiabetici

– 1° scelta: ACE inibitori specie se microalbuminuria\proteinuria

– sartani se intolleranza agli ACE

– telmisartan efficace sull’insulinoresistenza obesità addominale,

– candesartan forse efficace nel ridurre incidenza, ma non la

progressione, della retinopatia diabetica tipo 1

• Dislipidemia (32%; trigliceridi >150 mg\dl =40%; F HDL<50 mg\dl

42%; M HDL< 50 mg\dl 23%)

– metformina (< trigliceridi)

– Pioglitazone (< trigliceridi, > HDL, LDL stabile o lievemente <)

Fenotipizzazione clinica

• HbA1c

– 7-8,9% in genere antidiabetici orali (20%)

– >9 -9,5% (o sintomi di scompenso) insulina (anche

temporaneamente) (1%)

• Iperglicemia (dopo fallimento metformina)

– Prevalente iperglicemia a digiuno (mediamente superiore a 160

mg/dl, oppure superiore a 130 mg/dl con scarse escursioni

glicemiche post-prandiali) (68%):

– 1° scelta glitazoni

– 2° scelta sulfaniluree

– Prevalente iperglicemia postprandiale (incremento della glicemia

post-prandiale, rispetto a quella preprandiale, di oltre il 30%):

– 1° scelta acarbose o iDPP4 (PT !!)

– 2° scelta repaglinide

Fenotipizzazione clinica

• Già evento CV (incluso angina, ed

interventi di rivascolarizzazione) (17%)

– necessario controllo ottimale fattori rischio

• Hba1c < 7%

• LDL < 100 mg\dl (70 ?)

• PA < 130-80 mmHg

– attenersi alle raccomandazione nel prescrivere

i glitazoni

– evitare sulfaniluree di 1° generazione

Fenotipizzazione clinica Danno d’organo

necessario sempre controllo ottimale Hb < 7%

– Retinopatia (candesartan?) (9%)

– Insufficienza renale cronica (creatinina > 1,5

mg\dl o clearance <70 ml\min) (9%)• Attenzione uso metformina (no se clearance < 60 ml\min) e

sulfaniluree a lunga emivita, preferibile repaglinide, glitazoni,

incretine

– Microalbuminuria patologica\Proteinuria (16%)• ACE inibitori o in alternativa sartani

– Ulcera in Piede diabetico (4%)

• nessuna particolare indicazione

Fenotipizzazione clinica

• scompenso cardiaco (classe 1-4 NYHA) (6%)– necessario controllo ottimale Hb < 7%, attenersi alle

raccomandazione nel prescrivere glitazoni

• altissimo rischio CV (>20%; + fattori di rischio associati), ma senza eventi CV (27%)– necessario controllo metabolico ottimale HbA1c < 7%

– trattare tutti i fattori di rischio, meglio metformina e glitazoni se dislipidemia

– Statina 1° scelta se LDL>

– ACE inibitore 1° scelta se ipertensione e\o Insufficienza renale cronica o creatinina > 1,5 mg\dl o Microalbuminuria > 30 mg\dl o Proteinuria

FENOTIPIZZAZIONE PER

COMPLESSITA’ GESTIONALE

ED ECONOMICA

PDT diabete ASL BS

nuova versione aprile 2009

Presa in carico del paziente

diabetico

“l’accettazione e la capacità di farsi carico dell’assistenza al paziente diabetico in un

determinato momento del processo di cura, sulla base delle proprie funzioni,

conoscenze e ruolo,

in coerenza con le raccomandazioni clinico-organizzative delle Società Scientifiche”

Documento di politica professionale

AMD-SIMG 2009

Obiettivo strategico delle Società Scientifiche è stimolare i professionisti ad una effettiva presa in carico delle persone con diabete in base alle rispettive competenze e al proprio

ruolo

dopo una stratificazione per classi di intensità di cura, avendo come punto di riferimento il programma di

assistenza concordato per il singolo paziente senza eccessi e carenze non giustificate.

Classi crescenti di intensità di

cura triage

• caratteristiche cliniche

• interventi

• prevalenza

• Attore(i) dell’assistenza maggiormente

coinvolto (i)

• indicatori e standard per il monitoraggio

Classe 1

• Criteri: pazienti critici e\o fragili con un serio e grave pericolo per la vita o l’autosufficienza – es: infarto acuto, coma, intervento di bypass, sepsi, amputazione

• Intervento: ricovero unità di cura intensiva

• Prevalenza: dal 10 al 25% di tutti i ricoveri

• Attori: team specialistico diabetologico, altri specialisti, reparti ospedalieri di cure intensive

• Indicatori:– degenza media vs. non diabetici

– % exitus,

– grado di disabilità

– destino dopo il ricovero (domicilio, RSA, riabilitazione)

Classe 2

• Criteri: pazienti che necessitano di un intervento specialistico urgente, anche in regime di ricovero, ma che non sono in immediato pericolo di vita e\o di disabilità

– es: gangrena, ulcera infetta, grave scompenso metabolico senza coma, recente e grave episodio di ipoglicemia con perdita di coscienza ma successivo recupero

• Interventi: presa in carico da parte del team specialistico diabetologico anche in regime di ricovero

• Prevalenza:– prevalenza ulcere diabetiche 0,6-0,8%

– ipoglicemia grave: 0,02 a 0,35 episodi/anno/paziente in terapia insulinica; 0,009 episodi/anno/paziente in terapia con sulfoniluree

• Attori: team specialistico diabetologico, altri specialisti, reparti ospedalieri non di cure intensive

• Indicatori e standard:– giorni di ricovero

– exitus

– grado di disabilità

– incidenza di complicanze gravi

Classe 3

• Criteri: pazienti che richiedono un intervento specialistico o multidisciplinare non urgente, ma comunque indifferibile, es: 1. diabetico di nuova diagnosi

2. diabete in gravidanza o diabete gestazionale

3. paziente con complicanza acuta in atto come ulcera piede senza infezione, retinopatia proliferante, controllo metabolico molto instabile

• Interventi: presa in carico da parte del team specialistico diabetologico

• Prevalenza:– ulcere diabetiche: prevalenza 0,6-0,8% di tutti diabetici

– diabete in gravidanza: circa il 6-7% delle gravidanze

• Attori: team specialistico diabetologico, MMG

• Indicatori e standard:– complicanze, guarigioni, recidive, inabilità, tempi di attesa

Classe 4

• Criteri: pazienti diabetici con: – compenso metabolico instabile

– non a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare

– in evoluzione rapida verso una qualsiasi complicanza

– già un evento cardiovascolare

– piede diabetico senza ulcera

• Interventi: consulenza non programmata e\o presa in carico da parte del team specialistico diabetologico

• Prevalenza: 30% di tutti i diabetici

• Attori: team specialistico diabetologico, MMG

• Indicatori e standard: – incidenza complicanze

– % ritorno negli obiettivi terapeutici

Classe 5

• Criteri: pazienti diabetici stabili, in buon compenso metabolico (HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di RCV, senza complicanze evolutive in atto

• Interventi:– monitorare adherence e compliance ai trattamenti farmacologici

e non farmacologici,

– Follow-up e monitoraggio clinico

• Prevalenza: 45-50%

• Attori: MMG + team specialistico diabetologico (GI)

• indicatori e standard:– vedi indicatori progetto Brescia o SIMG

Classe 6

• Criteri: diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicità multiple e riduzione \perdita dell’autosufficienza

• Interventi: assistenza domiciliare

• prevalenza: 1-2 casi per MMG

• attori: MMG, Diabetologi, infermiera ASL e del MMG, altri specialisti, medico di continuità assistenziale

• indicatori: incidenza di ricoveri, incidenza di ulcere da decubito

Classe 7

• Criteri: popolazione generale – a rischio per diabete

– che necessita di interventi sullo stile di vita per ridurre il rischio di comparsa di un DMT2

• Interventi:– educazione sanitaria ai corretti stili di vita

– screening opportunistico DMT2

• Prevalenza: tutti i soggetti a rischio in carico al MMG non già diabetici

• Attori: MMG

• Indicatori e standard:– incidenza del DMT2

Conclusioni

• Disporre dei dati sul proprio case mix permette di programmare l’assistenza (tempi e personale) e di predeterminare il carico assistenziale

• La fenotipizzazione migliora (e semplifica) le scelte terapeutiche

• Il triage responsabilizza i professionisti e li rende “autonomi” nella gestione del percorso di cura del paziente