Paziente chirurgico: stratificazione del rischio

emorragico

Marco Moia

Centro Emofilia e Trombosi A. Bianchi Bonomi

Fondazione IRCCS Ca’ Granda

Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

ANMCO Firenze, 4 Novembre 2010

Classificazione delle emorragie

A) Maggiori • Fatali • Intracraniche (TAC e/o RMN); oculari (con riduzione

visus); articolari maggiori; retroperitoneali• Necessitano manovre chirurgiche o invasive • Riduzione Hb >2 g/dL e/o trasfusione con >2 unità

 B) Minori• Tutti i casi non inclusi in A)Non considerate emorragie: lividi, piccole ecchimosi, epistassi auto-

limitata, sanguinamento emorroidario occasionale, ematuria microscopica

Criteri per definire il rischio emorragico

• Entità della perdita media presunta

• Rapidità

• Sede

• Possibilità di misure locali efficaci

Importanza della sede dell’emorragia

• Può costituire di per sè un rischio vitale o di invalidità (es. endocranica, occhio, ematoma spinale)

• Può essere difficile da raggiungere e da evacuare (es, retro-peritoneo)

• Può essere insidiosa fino alla comparsa di sintomi drammatici (es. milza, dissezioni vascolari)

Variabili nel rischio emorragico chirurgico

• Intervento vs intervento

• Paziente vs paziente

• Equipe vs equipe (chirurgo, anestesista)

Esistono poi incidenti imprevedibili…

…ed anche la procedura apparentemete più innocua può complicarsi per:– Problemi locali inattesi– Errori tecnici– Caratteristiche del paziente (patologia

emorragica ignota, farmaci)

Chirurgia considerata ad alto rischio emorragico

• Addominale• Ortopedica• Maxillofacciale• Urologica• Vascolare• Cardiochirurgia

• Oncologica• Ginecologica• Oculare (esclusa

cataratta)• Mammaria• Neurochirurgia

Chirurgia o procedure considerate a basso rischio emorragico

• Endoscopia digestiva• Chirurgia cutanea• Cistoscopia• Biopsie• Litortissia (se non include

il parenchima renale)• Infiltrazione tessuti molli o

articolari

• Chirurgia della mano• Angiografia• ORL• Impianto

pacemaker/defibrillatori• Artroscopia• Procedure odontoiatriche

Manovre invasive a basso rischio emorragico..

American Society of Gastrointestinal Endoscopy

• EGDS

• Sigmoidoscopia

• Colonscopia

• Pancreo-colecistografia endoscopica retrograda-ERCP diagnostica

.. e ad alto rischio emoragico

• Polipectomia• Sfinterectomia endoscopica• Dilatazione pneumatica• Biopsie eco-guidate• Trattamento di varici esofagee

Il complesso rapporto fra chirurgia e rischio emorragico:

il caso della laparoscopia

• Si tratta di una chirurgia a basso rischio emorragico

• Tuttavia un sanguinamento intra-operatorio, anche moderato, può determinare il fallimento della procedura

Il chirurgo (o l’equipe chirurgica) come variabile

• Le curve di apprendimento negli interventi complessi

• Varianti tecniche

• Abilità

• Fretta….

Quali pazienti sono da considerare ad elevato rischio emorragico ?

• Coagulopatie congenite– Emofilia– M di von Willebrand– piastrinopatia

• Coagulopatie acquisite– Farmaci– Malattie internistiche (es. epatopatia, nefropatia

piastrinopenia)– Inibitori acquisiti della coagulazione– DIC– Sindrome da trasfusione massiva - emodiluizione

Prevalenza di…

Emofilia A : circa 0,01%

Terapia anticoagulante: circa 3,0 %

Difetti della coagulazione di più frequente riscontro nella pratica clinica

• Terapia anticoagulante

• Terapia antiaggregante

• Terapia anticoagulante + antiaggregante (duplice o triplice…)

• Malattie epatiche o renali

• Piastrinopenie

Valutazione del rischio emorragico in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico o a procedure invasive

www.siset.orgUltima revisione, 4 giugno 2007

Br J Haematol 2008;140:496-504

• Systematic review between 1966 and 2005• The positive predictive value (0.03-0.22) and

likelihood ratio (0.94-5.1) for coagulation tests indicate that they are poor predictors of bleeding

NICE “prende in considerazione” i test dell’emostasi in:

• Neurochirugia• Chirurgia cardiovascolare• Chirurgia maggiore+• Chirurgia maggiore con comorbidità ASA > 2• Chirurgia minore e intermedia con

comorbidità ASA > 3 da malattia renale