Strategie nella psicoterapia

8/3/2019 Strategie nella psicoterapia

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Strategie nella psicoterapia

delle personalit borderlineJohn F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg

Nota introduttiva di Paolo Migone

Col titolo "Strategie nella psicoterapia delle personalit borderline" vengono qui

pubblicate alcune pagine (pp. 31-39; pp. 29-37 dell'edizione originale) del capitolo 2

("Strategie del trattamento: i tratti essenziali") del libro di John F. Clarkin, Frank E.

Yeomans & Otto F. Kernberg Psychotherapy for Borderline Personality, New York: Wiley,

1999 (trad. it.: Psicoterapia delle personalit borderline, Milano: Cortina, 2000). Come

viene spiegato dagli autori, le strategie elencate sono quattro, e qui viene descritta solo la

prima allo scopo di dare una idea al lettore di alcuni aspetti della tecnica proposta daKernberg e collaboratori per la psicoterapia della organizzazione borderline di personalit,

che eventualmente pu essere approfondita leggendo l'intero libro (come noto, per

"organizzazione" borderline non si intende il "disturbo" borderline cos come viene

descritto dal DSM-IV [American Psychiatric Association, 1994], ma una ipotesi di struttura

intrapsichica che sottende sia ai disturbi di asse II, cio a tutti i disturbi di personalit, che

ad alcuni disturbi di asse I del DSM-IV). Questo libro rappresenta il secondo e pi

importante manuale di psicoterapia prodotto dal gruppo di Kernberg: il primo era quello

di O.F. Kernberg, M. Selzer, H. Koenigsberg, A. Carr & A. Appelbaum Psychodymanic

Psychotherapy of Borderline Patients, New York: Basic Books, 1989 (trad. it.: Psicoterapia

psicodinamica dei pazienti borderline, Roma: EUR, 1996). In questo secondo manuale, che

pi completo del precedente e si giova di un ulteriore decennio di sperimentazione, la

tecnica descritta viene chiamata "psicoterapia focalizzata sul transfert" (Transference

Focused Psychotherapy [TFP]), per connotarne la sua caratteristica centrale, quella

appunto del lavoro sul transfert e quindi di essere autenticamente psicoanalitica, cosa che

anche la contraddistingue da altri manuali di psicoterapia delle personalit borderline

come quello della tecnica cognitivo-comportamentale di Marsha Linehan (1993a, 1993b),

chiamata Dialectical Behavior Therapy(DBT). I "manuali" di psicoterapia vengono prodotti

innanzitutto per la ricerca sperimentale, cio per compiere studi su una tecnica

psicoterapeutica (quella descritta dal rispettivo manuale, appunto) eventualmente

paragonandola ad altre tecniche rivali (in questo caso, ad esempio, la tecnica a cui stata

paragonata soprattutto la DBT della Linehan). Ovviamente i manuali di psicoterapiapossono essere utilizzati anche per la formazione degli operatori, pur sapendo che mai

nella pratica clinica reale il terapeuta osserva pedissequamente il manuale cos come

invece sarebbe tenuto a seguire se lavorasse all'interno di un progetto di ricerca (per un

approfondimento sui manuali di psicoterapia, vedi Migone, 1986, 1989). Vi quindi un

aspetto paradossale nell'uso dei manuali, nel senso che pi vengono usati, pi la ricerca

attendibile ma, per cos dire, meno valida nel senso che maggiormente si discosta dalla

pratica clinica reale dove essi non vengono seguiti per la grande flessibilit tecnica che -
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forse giustamente - viene ritenuta necessaria. In questo libro, la problematica della

paradossalit dell'uso dei manuali di psicoterapia ben esemplificata dalla bella epigrafe

di Helmuth Thom che gli autori hanno voluto mettere all'inizio della loro prefazione:

"Questo libro di terapia dovrebbe essere memorizzato, e poi dimenticato" (p. xi; p. v ed.

or.). Ma guardiamo come impostato questo libro, anche per comprendere meglio la

parte che viene qui pubblicata.

Il libro Psicoterapia delle personalit borderline di Clarkin, Yeomans & Kernberg si divide in

tre parti ed una appendice. Nella prima parte (capitoli 1-4), vengono descritti gli

"ingredienti della psicoterapia focalizzata sul transfert". Dopo un capitolo introduttivo

vengono presentate le "strategie" (che si applicano all'intero trattamento), le "tattiche"

(che si applicano nella singola seduta), e le "tecniche" (che si applicano momento per

momento). Le "strategie" (che, come si diceva, sono quattro e qui viene presentata solo la

prima) sono le seguenti: 1) Definire le relazioni oggettuali predominanti (suddivisa a sua

volta in quattro "passi": Esperire e tollerare al confusione; Identificare le relazioni

oggettuali predominanti; Dare un nome agli attori; Fare attenzione alla reazione del

paziente); 2) Osservare e interpretare le inversioni di ruolo da parte del paziente; 3)

Osservare e interpretare i legami tra le diadi delle relazioni oggettuali che si difendono

l'una dall'altra; 4) Integrare gli oggetti parziali scissi. Le "tattiche" sono sette: 1) Scegliere

un tema prioritario; 2) Proteggere la cornice del trattamento; 3) Mantenere la neutralit

tecnica; 4) Stabilire/intervenire da elementi comuni di realt condivisa; 5) Analizzare sia gli

aspetti positivi che negativi del transfert; 6) Analizzare sistematicamente le difese

primitive; 7) Mantenere una consapevolezza attiva del controtransfert. Le "tecniche" si

basano su ripetuti cicli di chiarificazione, confrontazione, e interpretazione.

Nella seconda parte (capitoli 5-14) vengono descritte le "fasi del trattamento": valutazione

iniziale, contratto, fase iniziale, l'esempio di una seduta della fase iniziale, fase centrale,gestione dell'amore e della sessualit, fase avanzata, sintesi di un intero caso, conclusione.

Nella terza parte (capitoli 15-16) vengono discussi alcuni "problemi rilevanti del

trattamento": la gestione delle crisi e del trattamento farmacologico.

Nell'appendice sono esposte tre schede per la ricerca: lo schema dell'anamnesi iniziale, la

valutazione del contratto, la valutazione della aderenza e della competenza del terapeuta

al manuale.

Per comprendere dunque appieno queste pagine importante leggere l'intero libro.

Abbiamo scelto di pubblicare queste pagine solo per dare una idea di alcuni aspetti di

questa tecnica, e per stimolare l'interesse attorno ad essa. Non possibile in questa sede

illustrare approfonditamente le tante e complesse premesse della teoria e della tecnica di

Kernberg per i pazienti con organizzazione borderline; per eventuali approfondimenti si

rimanda ad altri suoi contributi (Kernberg, 1975, 1976, 1980, 1981, 1984, 1987, 1992,

1996, ecc.); pu essere molto utile anche guardare il videotape di un corso intensivo di tre

giorni tenuto da Clarkin nel 1997 sui disturbi di personalit, in cui discute vari aspetti di
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questa tecnica anche perch stava proprio allora lavorando a questo manuale assieme a

Kernberg di cui uno dei pi stretti collaboratori. Per altri approfondimenti su Internet,

rimando a Migone, 1990a, 1990b, 1999a, 1999b (vedi anche Fonagy [1996] e Liotti

[1999]). Ringraziamo gli autori e l'editore Raffaello Cortina di Milano che gentilmente ci

hanno concesso il permesso di pubblicazione.

Bibliografia

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth

Edition (DSM-IV). Washington, DC: APA (trad. it. basata sulla "Versione internazionale con i codici dell'ICD-

10" del 1995: DSM-IV. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 4a edizione. Milano: Masson,

1995).

Clarkin J.F. (1997). La personalit e i disturbi di personalit . Videotape (6 videocassette, 17 ore) del Corso

Intensivo di tre giorni tenuto all'Universit di Parma il 14-15-16 aprile 1997. Traduzione di Paolo Migone.

Vedi i siti Internet: http://www.psychomedia.it/pm-cong/1997/clarkin1.htm e

http://www.psychomedia.it/pm-cong/1997/clarkrec1.htm.

Fonagy P. (1996). Attaccamento, sviluppo del S e sua patologia nei disturbi di personalit. PSYCHOMEDIA,

1999, http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/fonagy-1.htm. Dibattito:

http://www.psychomedia.it/pm-lists/debates/metacogn.htm.

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Sindromi marginali e narcisismo patologico. Torino: Boringhieri, 1978).

Kernberg O.F. (1976). Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York: Aronson (trad. it.:

Teoria delle relazioni oggettuali e clinica psicoanalitica. Torino: Boringhieri, 1980).

Kernberg O.F. (1980). Internal World and External Reality. New York: Aronson (trad. it.: Mondo interno e

realt esterna. Torino: Boringhieri, 1985).

Kernberg O.F. (1981). Structural interviewing. Psychiatric Clinics of North America, 4, 1: 169-195 (trad. it.: La

intervista strutturale. Psicoterapia e scienze umane, 1983, XVII, 4: 22-55). Anche in: Severe Personality

Disorders. Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale University Press, 1984, chapter 2 (trad. it.:

Disturbi gravi della personalit. Torino: Bollati Boringhieri, 1988, cap. 2).

Kernberg O.F. (1984). Severe Personality Disorders. Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale Univ.

Press (trad. it.: Disturbi gravi della personalit. Torino: Bollati Boringhieri, 1987).

Kernberg O.F. (1987). Projection and projective identification: developmental and clincial aspects. J. Am.

Psychoanal. Ass., 35, 4: 795-819. Anche in Sandler J., editor, Projection, Identification, Projective

Identification. Madison, CT: Int. Univ. Press, 1988 (trad. it.: Proiezione e identificazione proiettiva: aspettievolutivi e clinici. In: Proiezione, identificazione, identificazione proiettiva. Torino: Bollati Boringhieri, 1988,

pp. 119-143).

Kernberg O.F. (1992). Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT: Yale Univ. Press

(trad. it.:Aggressivit, disturbi della personalit e perversioni. Milano: Cortina, 1993).
http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt55-90.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt56-91.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt81-99.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt82-99.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/fonagy-1.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/liotti-1.htmhttp://www.raffaellocortina.it/http://www.psychomedia.it/pm-cong/1997/clarkin1.htmhttp://www.psychomedia.it/pm-cong/1997/clarkrec1.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/fonagy-1.htmhttp://www.psychomedia.it/pm-lists/debates/metacogn.htmhttp://www.psychomedia.it/pm-lists/debates/metacogn.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/fonagy-1.htmhttp://www.psychomedia.it/pm-cong/1997/clarkrec1.htmhttp://www.psychomedia.it/pm-cong/1997/clarkin1.htmhttp://www.raffaellocortina.it/http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/liotti-1.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/fonagy-1.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt82-99.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt81-99.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt56-91.htmhttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt55-90.htm


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Kernberg O.F. (1996). A psychoanalytic theory of personality disorder. In: Clarkin J.F. & Lenzenweger M.,

editors, Major Theories of Personality Disorder. New York: Guilford, 1996 (trad. it.: I disturbi di personalit.

Le cinque principali teorie. Milano: Cortina, 1997).

Linehan M.M. (1993a). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:

Guilford.

Linehan M.M. (1993b). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York:

Guilford.

Liotti G. (1999). Il nucleo del Disturbo Borderline di Personalit: un'ipotesi integrativa (discussione del lavoro

di Fonagy, 1996). PSYCHOMEDIA, 1999, http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/liotti-1.htm.

Migone P. (1986). L'utilit dei manuali per la valutazione dei risultati della psicoterapia. Giornale Italiano di

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Migone P. (1999b). La "psicoterapia focalizzata sul transfert" di Kernberg per i borderline: in che senso si pu

definire autenticamente psicoanalitica. Il Ruolo Terapeutico, 82: 54-61. Edizione su Internet:


Strategie nella psicoterapia delle personalit borderline

John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg

Il principale obiettivo della "psicoterapia focalizzata sul transfert" (Transference Focused

Psychotherapy [TFP]) consiste nell'aiutare i pazienti con un'organizzazione borderline di

personalit (Borderline Personality Organization [BPO]) a sviluppare immagini di se stessi e

degli altri che siano multidimensionali, coesive e integrate. Queste rappresentazioni pi

accurate di s e dell'altro vengono costituite mentre il paziente gradualmente diminuisce
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l'uso di meccanismi di difesa primitivi ed esperisce una coalescenza di varie

rappresentazioni parziali di s e dell'oggetto. Il terapeuta mostra al paziente le immagini

parziali di s e dell'oggetto che sono attive e le difese che le mantengono separate come

frammenti non integrati di rappresentazioni complete di s e dell'oggetto.

E' l'immediata attivazione di relazioni parziali esagerate e mutevoli di s e dell'oggettodurante la seduta a contribuire alla difficolt di lavorare con pazienti borderline. Una

cornice di riferimento della teoria delle relazioni oggettuali facilita il lavoro del terapeuta

nell'identificare e interpretare le difese primitive e nell'assistere il paziente nel processo di

integrazione delle rappresentazioni frammentate. Usando questo approccio, il terapeuta

ascolta il materiale con l'obiettivo di identificare le rappresentazioni degli aspetti parziali

del S e dell'oggetto messe in atto al momento.

Le rappresentazioni oggettuali interiorizzate dei pazienti borderline sono delle caricature,

cio distorsioni frammentarie che esagerano certi tratti e ne ignorano altri. Le interazioni

del paziente sono formate da relazioni fantasticate tra una caricatura del S (una

rappresentazione di parte del S) e una caricatura dell'altro (una rappresentazione di

parte dell'oggetto) sotto l'influenza di un particolare affetto o stato emotivo. Questo

capitolo presenta le strategie specifiche per effettuare la "terapia focalizzata sul transfert"

e dovrebbe essere considerato nel contesto della pianificazione complessiva del

trattamento, che comprende le tattiche (capitolo 3) e le tecniche (capitolo 4) (vedi Figura

2.1).

__________________________________________________

| Strategie (per l'intero trattamento) |

_______________________________________| Tattiche (nella singola seduta) |

_______________________________

| Tecniche (momento per momento) |

Figura 2.1: Livelli di applicazione di strategie, tattiche e tecniche.

Sebbene sia difficile stabilire un margine di tempo prevedibile per il trattamento, abbiamo

riscontrato che in molti casi la tendenza del paziente alla messa in atto diventa

controllabile nell'arco dei primi 6-12 mesi di trattamento, e l'uso dei meccanismi di difesa

primitivi diminuisce in modo significativo nel secondo anno di trattamento. Questo

stabilisce quale potr essere lo stadio in cui concentrarsi pi direttamente sulla diffusione

d'identit del paziente e sul lavoro di consolidamento di un'identit pi integrata.

Le strategie della "psicoterapia focalizzata sul transfert"


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Le rappresentazioni parziali di s e dell'oggetto vengono integrate attraverso un processo

in cui le rappresentazioni sottostanti vengono identificate, denominate dal terapeuta (cio

viene dato loro un nome) e seguite in funzione del loro contributo all'esperienza delle

relazioni interpersonali da parte del paziente. Quando il paziente ha iniziato a riconoscere

le tipiche modalit di relazionarsi e iniziano, prevedibilmente, a riaffiorare immagini

contraddittorie di s e dell'oggetto, il terapeuta comincia a mostrare lo sforzo attivo delpaziente di mantenerle separate (cio la scissione [splitting], che tenta di evitare l'ansia

che verrebbe esperita se queste caratteristiche opposte fossero percepite

simultaneamente). Le strategie di questa terapia sono quattro (vedi Tabella 2.1), e sono

descritte in dettaglio nelle pagine che seguono.

Strategia 1: Definire le relazioni oggettuali predominantiPasso 1: Esperire e tollerare la confusione del mondo interno del paziente mentre si rivela nel

transfertPasso 2: Identificare le relazioni oggettuali predominanti

Passo 3: Dare un nome agli attoriPasso 4: Fare attenzione alla reazione del pazienteStrategia 2: Osservare e interpretare le inversioni di ruolo operate dal pazienteStrategia 3: Osservare e interpretare i legami tra le diadi delle relazioni oggettuali che si difendono l'una

dall'altra, mantenendo cos il conflitto interno e la frammentazioneStrategia 4: Integrare gli oggetti parziali scissi

Tabella 2.1: Le quattro strategie della "psicoterapia focalizzata sul transfert"

Strategia 1: Definire le relazioni oggettuali predominanti

La prima strategia del trattamento richiede che il terapeuta ascolti il paziente, osservi i

modi di relazionarsi del paziente con lui, e definisca gradualmente le relazioni oggettuali

predominanti che il paziente sta esponendo o provando nel qui-ed-ora dell'interazione

della seduta. Operativamente, questo significa applicare il modello descritto nella figura

1.2 (vedi il capitolo 1, "Ingredienti della psicoterapia focalizzata sul transfert"),

identificando la rappresentazione del S e la rappresentazione dell'altro che sono attive

nell'interazione in corso. In questo processo si possono isolare quattro passi:

Passo 1: Esperire e tollerare la confusione del mondo interno del paziente mentre si

rivela nel transfert

Spesso, sin dalla prima seduta, lavorando con un paziente con una organizzazione

borderline di personalit, il terapeuta diventa consapevole di un'atmosfera che suscita

perplessit, disagio, confusione e frustrazione. Questa esperienza pu essere piuttosto

disturbante, specialmente perch questi pazienti frequentemente comunicano un senso di

urgenza; la confusione esaspera il sentimento di impotenza del terapeuta.


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Il paziente, sebbene sia apparentemente deciso a chiedere l'aiuto del professionista, pu

quasi non parlare del tutto, agire come se il terapeuta avesse un secondo fine malevolo,

redarguire il terapeuta o mostrare un'incomprensibile tempesta emotiva. Il paziente pu

fare affermazioni che sono reciprocamente contraddittorie o che contraddicono

l'emozione o il comportamento attuale. Una tale atmosfera una caratteristica del lavoro

iniziale con i pazienti borderline; il primo compito del terapeuta esaminareattentamente i propri stati emotivi.

Piuttosto che resistere o negare l'esperienza di confusione o tentare di rigettarla

immediatamente con una chiusura prematura, il terapeuta dovrebbe esperire liberamente

la confusione. Egli dovrebbe porre attenzione alla specifica qualit dei sentimenti che

vengono evocati in lui (controtransfert), dal momento che questo pu essere un

importante indizio di uno stato emotivo simile o complementare attualmente attivo nel

paziente. Per esempio, il sentimento di rabbia impotente, mobilizzato nel terapeuta dal

paziente non collaborante ma insistentemente richiedente, pu di fatto rappresentare

l'esperienza predominante propria del paziente di sentirsi messo all'angolo da un

terapeuta vissuto da lui come pericolosamente onnipotente. In alternativa, il sentimento

di rabbia impotente del terapeuta pu essere complementare all'attuale stato del

paziente di potente controllo sadico.

Non forzando una chiusura prematura, il terapeuta dimostra la capacit di tollerare intensi

e opposti stati emotivi. Il paziente che percepisce questa qualit nel terapeuta spesso

rassicurato, dato che, se il terapeuta pu tollerare la confusione, forse pu tollerare il

paziente e arrivare a conoscerne il mondo interno.

Il seguente esempio della prima seduta di una consultazione illustra l'utilizzo da parte del

terapeuta della sua esperienza personale di una condizione interna confusiva eparadossale che lo aiuta a identificare la attivazione di una diade oggetto-s primitiva:

Arrivando al suo appuntamento dopo essere stato inviato per un consulto dal suo terapeuta, il signor C inizi

annunciando che in realt non voleva essere l e che pensava di non avere nulla da dire. Il suo atteggiamento

era oppositivo come se il consulente lo avesse appena trascinato dalla strada per una consultazione forzata.

Il consulente era frastornato da quest'atteggiamento di sfida: dopotutto, la consultazione era stata

concordata dal paziente e si erano appena incontrati, mentre invece il paziente lo stava respingendo. Egli era

anche consapevole di un forte impulso a costringere il paziente a parlare cos che questi potesse trarre

beneficio dall'appuntamento piuttosto che sprecare il loro tempo. Sembr chiaro che questo avrebbe

implicato una lotta. Dall'altro lato, il consulente pens che forse il signor C dovesse semplicemente

andarsene; dopo tutto, ora sembrava gli fosse abbastanza chiaro che non voleva la consultazione. Mentre il

consulente era perplesso rispetto a questo, not che stava vivendo un impulso curiosamente potente aforzare il paziente a fare qualcosa che gli portasse beneficio.

Decidendo di continuare la consultazione, senza agire il proprio impulso di dire al signor C che doveva

parlare, il consulente scelse di far notare che egli non poteva essere utile se non avesse saputo che cosa

aveva condotto il signor C al consulto. Il signor C replic che supponeva che in qualche modo doveva aver

voluto la consultazione altrimenti non sarebbe venuto. Il consulente concord che questo sembrava

ragionevole; il paziente continu dicendo che il suo terapeuta aveva insistito sulla consultazione perch egli

era diventato progressivamente depresso e stava rifiutando di fare qualunque cosa potesse aiutarlo a stare


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meglio. Stava pensando di interrompere il trattamento. Una volta, molti mesi prima, era stato depresso e gli

erano stati dati dei farmaci che lo avevano aiutato molto. Aveva pensato che il consulente potesse

raccomandargli un trattamento farmacologico, specialmente perch era stato cos utile nel passato, ma ora

non aveva alcun desiderio di assumere alcun farmaco.

Il consulente not che ancora una volta sentiva un impulso a fare qualcosa: prescrivere al paziente di

prendere i farmaci; dopo tutto, lo avevano aiutato nel passato. Egli si interrog sull'origine di questoimpulso. In quel momento c'era un'emergenza clinica per il paziente? Aveva qualche necessit di dimostrare

una straordinaria prodezza terapeutica? Poteva essere che il paziente stesse inducendo in lui questo impulso

ad agire? Mentre il consulente considerava queste possibilit, inizi a sentire che il paziente lo stava

istigando a consigliargli qualcosa, solo per arrivare a una lotta al riguardo. Colpito dall'intensit di questi

sentimenti atipici, riconobbe che era stata attivata una diade primitiva di relazione oggettuale. Il paziente

sembrava provocare il consulente a buttargli addosso l'aiuto, mentre si percepiva come una vittima messa

all'angolo, che rabbiosamente cercava di respingere ogni aiuto offerto dal dottore. A questo punto, il

consulente not un parallelismo nel racconto del paziente, nel fatto che il suo terapeuta era frustrato

perch il paziente non stava facendo niente per migliorare.

Il consulente rispose che sembrava che stesse accadendo qualcosa di interessante tra loro. Sentiva che il

paziente aveva "alzato la guardia", pronto a scontrarsi con lui se avesse provato ad aiutarlo. A questo punto,

l'atteggiamento del paziente cambi e riconobbe che poteva capire ci che il consulente voleva dire. Egli

inizi a parlare di se stesso. Un po' pi avanti nella seduta, rivel che spesso, quando non si sentiva be ne con

se stesso, era giunto allo scontro con la sua ex moglie. In quei momenti, sua moglie provava a dargli

sostegno facendogli notare le sue capacit, ma egli contraddiceva rabbiosamente ogni esempio che lei

mostrava. Durante il matrimonio del paziente sembr cos essere stata attiva una variante della stessa diade

oggetto-s, la vittima rabbiosa che lotta contro colei che offre aiuto come se fosse lei che lo attacca.

Delineando questa diade oggetto-s, il consulente aiut il paziente a cominciare a capire una parte della sua

esperienza interna che l'aveva portato a comportamenti autodistruttivi in relazioni importanti, come quelle

con la sua ex moglie e con il terapeuta.

Passo 2: Identificare le relazioni oggettuali predominanti

Le rappresentazioni che costituiscono il mondo oggettuale interno del paziente non sono

mai direttamente osservabili; possono essere fatte delle inferenze rispetto agli oggetti

interiorizzati notando i modelli ricorrenti nelle interazioni del paziente con gli altri,

specialmente con il terapeuta.

Un modo utile per dare senso ai comportamenti manifesti considerare gli scambi come

scene in una rappresentazione teatrale, con attori differenti che interpretano diversi ruoli.

I vari ruoli necessari per modellare la scena rispecchiano le rappresentazioni parziali del S

e dell'oggetto attivate. Immaginando il ruolo che il paziente sta interpretando in quel

momento e il ruolo che stato assegnato al terapeuta, quest'ultimo pu raggiungere una

vivida percezione del mondo rappresentazionale interno del paziente. Per esempio, in uncaso, i ruoli implicati erano un genitore severo, disgustato e un bambino sporco, cattivo; e,

alternativamente un genitore amorevole, tollerante e un bambino spontaneo, disinibito.

Ulteriori esempi di ruoli caricaturali sono elencati nella Tabella 2.2. Questo elenco

lontano dall'essere esauriente; il terapeuta dovrebbe formulare un castdi personaggi per

ciascun paziente, scegliendo nel modo pi specifico possibile gli aggettivi per


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caratterizzare gli attori. Nella Tabella 2.2, i ruoli sono collocati in accoppiamenti verosimili,

ma per ogni singolo paziente ogni ruolo potrebbe appaiarsi con ogni altro.

Neonato cattivo, distruttivo Genitore punitivo sadico

Bambino controllato, arrabbiato Genitore controlloreBambino non voluto Genitore sprezzanteVittima di abuso Aggressore sadicoPreda di aggressioni sessuali Aggressore, stupratore

Bambino deprivato Genitore egoistaBambino rabbioso, senza controllo Genitore impotente

Bambino birichino, sessualmente eccitato Genitore castranteBambino dipendente, gratificato Genitore troppo indulgente, adorante

Tabella 2.2: Esempi di accoppiamenti di ruoli per paziente e terapeuta(La colonna sinistra riflette le comuni rappresentazioni del S, la colonna destra le comuni rappresentazioni

dell'oggetto; bisogna ricordare, comunque, che gli accoppiamenti dei ruoli si alternano costantemente. Il

terapeuta e il paziente diventano, con rapidi scambi, i depositari delle rappresentazioni di parti del S e di

parti dell'oggetto. Spesso i genitori non sono differenziati con chiarezza come madre e padre, ma sono fusi

come un singolo frammento genitoriale)

Per definire il cast di personaggi che il paziente porta nel suo dramma interpersonale, il

terapeuta ha bisogno di molti elementi sull'attuale stato emotivo del paziente, sui suoi

desideri e sulle sue paure, cos come sulle sue aspettative e percezioni. Il terapeuta

raccoglie questi dati incoraggiando il paziente a descrivere precisamente l'esperienza

dell'interazione con il terapeuta nel qui-ed-ora. Questo processo, che parte del lavoro di

chiarificazione, implica un'attiva indagine sull'immediata esperienza del paziente e la

presentazione della visione che il terapeuta ha dell'interazione, affinch il paziente la

corregga e la raffini. Cos, il terapeuta potrebbe dire al paziente: "Da quando la seduta

iniziata, oggi lei stato piuttosto reticente ed evasivo, come se mi percepisse pericoloso.

Ho ragione nel vedere questo?". Il commento del paziente potrebbe correggere

l'affermazione e aggiungere importanti miglioramenti: "Perch dovrei parlarle? Lei non

risponde mai alle mie domande ma riformula semplicemente le frasi che le ho appena

detto". Il terapeuta potrebbe allora correggere l'ipotesi originaria: "Quindi la sua reticenza

una reazione alla sua percezione di me come una persona rifiutante. Questa

formulazione potrebbe essere pi corretta?". Questo processo continua sino a quando il

paziente e il terapeuta possono concordare su come il terapeuta attualmente

rappresentato o concordare sul fatto che non possono giungere a un accordo. Allo stesso

modo viene sollecitata l'attuale rappresentazione di s del paziente. Talvolta, paziente e

terapeuta non raggiungono un accordo. Al paziente allora viene presentata la miglioredescrizione da parte del terapeuta della relazione con l'intendimento che, per il momento,

vedono l'interazione in modo diverso. Uno sforzo per comprendere le origini delle loro

differenze percettive spesso piuttosto produttivo.

Talvolta il paziente rifiuta ogni ipotesi formulata dal terapeuta, dando largamente prova

nel processo terapeutico che ci viene fatto automaticamente e senza riflessione. Una tale

svalutazione di tutto ci che proviene dal terapeuta caratterizza essa stessa una relazione


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oggettuale primitiva attivata nel transfert. Il paziente dovrebbe essere messo a confronto

con questo, e il suo significato dovrebbe essere interpretato. Questa apparente impasse

pu essere caratteristica di transfert narcisistici nella fase precoce del trattamento, come

discusso nel capitolo 8 ("Fase iniziale del trattamento: contenimento degli impulsi").

Lo stato dei sentimenti interni del terapeuta spesso un indizio dell'esistenza dirappresentazioni oggettuali attivate dentro di lui da parte del paziente. Il terapeuta,

quindi, sorveglia i suoi stati interni notando gli stati motivi estranei, gli impulsi ad

allontanarsi dal suo ruolo, le emozioni intense, le fantasie intrusive e i desideri di ritirarsi.

Passo 3: Dare un nome agli attori

Una volta che il terapeuta ha un'opinione sull'importante ruolo delle caricature attive in

quel momento, viene comunicata al paziente. Questi pu ascoltare meglio tali

comunicazioni se sono fornite in un momento in cui mostra una curiosit spontanea sulla

natura dell'interazione con il terapeuta e ha acquisito una certa distanza dalla sua

immediatezza (le interpretazioni vengono fornite meglio mentre il paziente

emotivamente coinvolto nella seduta ma quando l'intensit dell'emozione che va

declinando). Anche il terapeuta ha bisogno di una certa distanza dall'intensit

dell'interazione per comporre un succinto commento evocativo.

E terapeuta dovrebbe caratterizzare il processo il pi specificamente possibile in quel

momento, cercando di cogliere le sfumature che riflettono la individualit del paziente.

Per mostrare che il terapeuta non onnisciente, che il processo della terapia non

magico e che il paziente quello che deve fornire informazioni, il terapeuta dovrebbe

descrivere al paziente come stata raggiunta la caratterizzazione. Il terapeuta pu dire

per esempio: "Lei ha parlato con un tono di voce sempre pi basso a dispetto delle mieripetute dichiarazioni che non riuscivo a sentirla. Questo calza con la mia idea che lei

arrabbiato con me". E' importante includere non solo le rappresentazioni del S e

dell'oggetto coinvolte, ma anche l'affetto, il tomo emotivo, che le lega tra di loro.

Spesso, una metafora selezionata dal linguaggio personale del paziente pu servire da

mezzo particolarmente vivido, succinto ed emotivamente ricco, per paziente e terapeuta,

per parlare delle complesse immagini del S e dell'oggetto. Le seguenti affermazioni

illustrano l'uso delle metafore e delle similitudini e il tentativo di specificit da parte del

terapeuta nel caratterizzare le rappresentazioni attive degli aspetti parziali del S e

dell'oggetto:

Ho notato che lei sta reagendo nei miei confronti come se pensasse che io sia un avversario con unpotere completo su di lei, come se io fossi il suo carceriere e lei un prigioniero indifeso e

sottomesso. Quindi io sarei un avversario avaro che la emargina, e la sua unica risorsa comportarsi come una

persona avara di parole. Ogni cosa andrebbe bene [secondo lei] se io le obbedissi... E per questo motivo io sono come un

bambino testardo che si ribella a una madre dominante, insistente, rigida.


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E lei si comportato come se avesse il diritto di essere un bambino che non responsabile delleproprie azioni... dove la madre ha la responsabilit di rimediare accudendo sempre e comunque il

proprio bambino.

Il terapeuta dovrebbe concepire questo processo di dare un nome ai ruoli come la

presentazione di un'ipotesi che deve essere verificata e rifinita sulla base della riposta del

paziente, non come una verit che deve essere accettata. Il terapeuta guarder con

attenzione all'accordo o al disaccordo manifesto del paziente come implicato dalle

successive associazioni. Se il terapeuta riconosce di aver sbagliato, o anche solo in parte

sbagliato, dovrebbe sentirsi libero di riconoscerlo e fornire una impressione riveduta.

Passo 4: Fare attenzione alla reazione del paziente

Avendo etichettato la diade attiva degli aspetti parziali del S e dell'oggetto, il terapeuta

dovrebbe notare accuratamente la risposta del paziente. L'accordo o il disaccordo

manifesto meno importante della sequenza delle associazioni successive del paziente e

di ogni cambiamento che emerge nella natura dell'interazione con il terapeuta.

Una caratterizzazione corretta della relazione oggettuale predominante pu condurre a

diversi possibili sviluppi. Primo, l'interazione oggetto-s appena definita pu divenire pi

pronunciata. Secondo, ci pu essere una improvvisa inversione dei ruoli in cui l'immagine

di s appena nominata viene proiettata dentro il terapeuta e l'immagine dell'oggetto

viene reintroiettata dentro il paziente. Cos, il paziente che stato appena descritto come

una madre controllante che tratta il terapeuta come un bambino birichino ma indifeso

pu sentirsi indifeso e criticato da un terapeuta-madre onnipotente. Il terzo risultato di

una corretta caratterizzazione potrebbe essere l'emergere di insight. Il paziente potrebbe

ammettere con una convinzione emotiva di riconoscere ci che il terapeuta sta

descrivendo ed raccontare spontaneamente altre interazioni che dimostrano un modello

simile. Una caratterizzazione corretta pu condurre a materiale non riferito in precedenza

o a nuovi ricordi che sono legati alla diade oggetto-s descritta. Un quarto risultato

potrebbe essere l'improvvisa attivazione di una differente diade di relazione oggettuale.

Infine, una corretta identificazione dei ruoli potrebbe incontrare una totale negazione.

Un'identificazione sbagliata dei ruoli pu condurre a un aperto disaccordo, a una

negazione, o anche a riconoscere un accordo che proviene dallo sforzo di far piacere al

terapeuta, di compiacergli. Il paziente pu rispondere con un senso di sollievo se una

caratterizzazione inesatta organizza un'esperienza caotica precedente. Persino una

formulazione scorretta pu essere intesa dal paziente come un regalo da parte delterapeuta, come un segno della convinzione del terapeuta che la comprensione

possibile; dall'altra parte, il paziente pu reagire con disappunto, realizzando che il

terapeuta non pu sempre capire, non onnisciente, ed separato. Quindi, si pu non

essere immediatamente in grado di valutare la correttezza dell'intervento. In tali

situazioni, il terapeuta dovrebbe continuare a mantenere la possibilit di non avere

ragione, e dovrebbe ascoltare pazientemente mentre emerge materiale aggiuntivo che


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conferma o smentisce le ipotesi. Talvolta, sar necessario che il terapeuta tolleri per lungo

tempo tale incertezza.

Mentre il trattamento procede, gli interventi corretti condurranno pi spesso a

spostamenti dalla diade descritta verso l'attivazione di una diade opposta. Cos all'interno

della stessa seduta possono emergere opposte immagini del S e opposte immaginidell'oggetto. Quando ci capita, un'interpretazione della scissione pu essere molto

significativa per il paziente.

Per esempio, quando il paziente ha reagito al terapeuta come a un genitore freddo e

distante in un certo punto della seduta, e come a un genitore caldo e amorevole in un

altro punto, il terapeuta pu far notare come i sentimenti verso il terapeuta-madre

percepito come una strega odiosa e fredda siano stati tenuti separati dai sentimenti verso

di lui come madre che d nutrimento, per evitare di dare asilo all'odio per colui che

amato, uno stato che potrebbe produrre un'ansia intollerabile. Corrette interpretazioni

delle relazioni oggettuali, anche se inizialmente vengono fornite numerose volte, non

conducono all'insight; tipicamente, sono richieste ripetute interpretazioni non appena si

ripresenta lo stesso modello.

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