Strategie invasive nel paziente ad alto rischio: quando il ... - ANMCO · Strategie invasive nel...
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Strategie invasive nel paziente ad alto rischio: quando il rischio è troppo alto Gianni Mobilia A.O. Papardo - MESSINA Il management delle sindromi coronariche acute oggi
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Strategie invasive nel paziente ad alto rischio: quando il rischio
è troppo alto Gianni Mobilia
A.O. Papardo - MESSINA
Il management delle sindromi coronariche acute oggi
Clinic
a
Lesione Proced
ura
Pre-
angio
Post-
angio
TIMI X X
PURSUIT X X
GRACE X X
CRUSAD
E (bleed.)
X X X
MERHAN
(cin)
X X X X
SYNTAX X X
EUROSC X X X
STSSC X X X
<2h
<24h
Outline
Paz. ad alto rischio di CIN
Paz. anziani e fragili
Paz. ad alto rischio emorragico
Paz. in shock
Paz. con arresto cardiaco estraospedaliero
Paz. con stenosi del TC
nei pazienti ad alto rischio
emorragico SCELTA DELL’ACCESSO
Rischio
Emorragico Ematocrito
Creatinina
clearance
Freq. Cardiaca
Sesso
Insuff. Cardiaca
Vasculopatia
Diabete
Press. Sist.
Assessment of bleeding risk
Assessment of bleeding risk is an important component
of the decision-making process. (Class: I; Level of Evidence: B)
Bleeding risk should be taken into account when deciding on a treatment strategy.
Drugs, combination of drugs, and non-pharmacological procedures
(vascular access) known to carry a reduced risk of bleeding should be preferred
in patients at high risk of bleeding. (Class: I; Level of Evidence: B)
Messaggio
L’accesso radiale nello STEMI ha mostrato un vantaggio sulla mortalità e sui MACE.
Nei NSTEMI ha mostrato un vantaggio sui MACE e sui bleeding, ma non e’ stato dimostrato un vantaggio chiaro sulla mortalità.
IL PAZIENTE E’ IN SHOCK o IMPENDING
SH0CK
Cosa posso fare?
3% OF NSTEMI (ANMCO CCU registries 2001-2014)
MANAGEMENT OF ACS-RELATED SHOCK
Timing and completeness of
revascularization
Vasopressor and inotropic therapy
Mechanical circulatory support
Hochman, N Engl J Cardiol 1999
Early revascularization
ESC GL STEMI 2012
Paz. con shock cardiogeno
ACC GL STEMI 2013
ESC GL REVASC 2014
MANAGEMENT OF SCA RELATED SHOCK
Timing and completeness of
revascularization
Vasopressor and inotropic therapy
Mechanical circulatory support
MANAGEMENT OF SCA RELATED SHOCK
Timing and completeness of
revascularization
Vasopressor and inotropic therapy
Mechanical circulatory support
CONTROPULSATORE AORTICO
2011
IABP SHOCKII TRIAL
<2011, I B
2013, II A
2015, III B
USO DEL CONTROPULSATORE NELLO SHOCK
Quesito
L’IABP, nelle ultime LG europee è indicato solo nelle complicanze meccaniche.
In caso di shock, è controindicato.
COSA NE PENSATE? ABBIAMO FATTO PER 30 ANNI UNA COSA INUTILE??? E NON POSSIAMO PIU’ FARLA!!!???
LVAD
IMPELLA
Messaggio L’uso di LVAD in paz. in shock, ha dimostrato un beneficio sui parametri emodinamici, ma non è si è riusciti a dimostrare un beneficio sulla mortalità.
Vanno quindi usati in casi selezionati.
pazienti in coma, dopo un arresto cardiaco extraospedaliero
Ipotermia terapeutica
I paz. che muoiono dopo arresto cardiaco extraospedaliero, nei 2/3 muoiono per complicanze neurologiche.
L’azione di neuroprotezione dell’ipotermia è codificata in alcuni contesti clinici ma potrebbe avere un ruolo anche nell’arresto cardiaco. Il danno neurologico preesistente all’ipotermia è il fattore determinante l’outcome.
Più di 40 lavori non randomizzati hanno valutato l’ipotermia nell’arresto cardiaco; alcuni registri hanno evidenziato il miglioramento della prognosi nei paz. sottoposti a ipotermia
Le linee guida ACC 2010 consigliano l’ipotermia in classe Ib nei ritmi defibrillabili, mentre la classe scende a IIb nei ritmi non defibrillabili.
LEFT MAIN: TO GO OR NOT TO GO?
Pappalardo,
JACC Int, 2011
ESC GL MIOC. REV. ,2014
Messaggio
La fattibilità di una PCI del TC dovrebbe essere valutata attraverso il calcolo di SCORE angiografici e clinici, per navigare fra le innumerevoli e spesso imprevedibili variabili.
Il GLOBAL RISK SCORE sembra quello che meglio integra i parametri angiografici e clinici.
ACS IN PAZ. A RISCHIO MOLTO ELEVATO
Studio emodinamico: ENTRO 2 ORE Acceso preferito: RADIALE Rivascolarizzazione: COMPLETA..SI MA Inotropi: NORADRENALINA Contropulsatore: le LG dicono NO…??? LVAD: in casi SELEZIONATI Ipotermia: NON ANCORA PAZ. con arresto cardiaco extraospedaliero: STUDIO EMODINAMICO URGENTE
PCI nel TC: SI se SE SINTAX SCORE < 32
AVREMMO POTUTO FARE DI PIU?
VI RINGRAZIO PER L’ATTENZIONE
