Tecniche mini-invasive in chirurgia della tiroide:

pro e contro.Dott.A.Sanna Ulss 17 U.O.Chirurgia Generale

operazione segnalata da Albucasis (954)

tiroidectomia 1646 Wilhelm Fabricius a Ginevra.

tiroidectomia parziale 1789, Dessault a Paris.

1808, Guillance Dupuytren tiroidectomia totale per neoplasia

1880 Ludwig Rehn tiroidectomia per gozzo in

Un po’ di storia

Jacques-Louis Reverdin

(28 August 1842 – 9 January

1929)

Emil Theodor Kocher

(25 agosto 1841 –27

luglio 1917)

Un po’ di storia

Chirurgia minivasiva

Linder TE, Simmem D, Stool SE. Revolutionary inventions in the 20th century: The history of

endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 123:1161-3.

Professor Harold Hopkins (1918-1994)

L’uso delle metodiche minivasive è

agevolato dai nuovi dissettori

Miccoli et al. Impact of harmonic scalpel on operative time during video-assisted

thyroidectomy. Surg Endosc. 2002; 16:663-6.

I possibili vantaggi del trattamento minivasivo

per

effettuare la stessa tipologia di intervento

tiroidectomia convenzionale

• RISULTATO ESTETICO

• Riduzione del dolore post operatorio

• Riduzione della degenza

• Rapida ripresa funzionale

Considerazione da fare di un

trattamento minivasivo

• Risultati come la chirurgia tradizionale

• Complicanze almeno sovrapponibili

• Costi

MATSMATS

Mini-incision open

thyroidectomy

MIT

Mini-incision open

thyroidectomy

MIT

Tiroidectomia viedo

assistita (MIVAT,VANS)

Tiroidectomia viedo

assistita (MIVAT,VANS)Totalmente

endoscopica

Totalmente

endoscopica

Minimal Access Thyroid Surgery

Minimal Access Thyroid Surgery

Approcci cervicali Approcci extracervicali

Gli accessi extracervicali totalmente endoscopici

Trans-ascellare (TA)Ikeda et al. 2000

Breast Approach "BA“

Ohgami et al. 2000

Anterior chest approach (Takami et al. 2002)

Bilateral-Axillo-Breast approach "BABA" (Shimazu et al. 2003

Lo scopo prevalente

estetico

RATT (Chung

et al. 2009)

accesso cervicale totalmente endoscopico

• Chirurgia mini-invasiva non è solo la

dimensione dell’incisione

• Vantaggio nella cosmesi e nel dolore

postoperatorio

• Approccio extracervicale implica una ampia

dissezione di altre strutture e quindi non è

minivasivo

Minimal Incision for open Thyroidectomy

Incisione che dovrebbe essere max 3cm (Brunaud)

Incisioni mediani o laterali laterali cervicali

Reduced incidence of postoperative symptoms

following a novel bilateral supraclavicular approach to

open thyroidectomy: a randomized clinical trial in a

Chinese population

Int J Clin Exp Med

2015;8(5):7359-7366

Metodiche video assistite

Endoscopy-assisted thyroid surgery via a

subclavian approach.

Cai Q, 2013;

MIVAT Miccoli (1998)

Senza skinflap

Con skinflap

Axillary approach (Ikeda et al. 2000)

A 12-mm and a 5-mm ports are inserted through the 30-mm

skin incision in the axilla, and one more 5-mm port is

inserted near the incision. It involves the use of a flexible

endoscope and CO2 insuffilation (4 mmHg).

Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Niimi M. Endoscopic neck surgery by the axillary

approach. J Am Coll Surg. 2000;191:336-40.

Breast approach "BA"(Ohgami et al. 2000)

2 periareolar ports and a parasternal one. CO2

insuffilation.

Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis.

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000;10:1-4.

Lateral neck approach

(Inabnet and Gagner 2001)

Neck slightly extended and rotated to the contralateral side. 5 mm sternal notch port.

CO2 insuffilation initially 15 mmHg to achieve an adequate working space that is the

maintained with 8-10 mmHg. 2mm midline port, 2mm port in midportion of ipsilateral

SCM muscle and a 5-10 mm port superiolaterally. The latter port, positioned in a

cosmetically favorable position, is used for the extraction of the specimen at the

conclusion of the procedure.

Inabnet WB, Gagner M. Endoscopic thyroidectomy. J Otolaryngol. 2001; 30:41-2.

Anterior chest approach

(Takami et al. 2002)

Takami H, Ikeda Y. Minimally invasive thyroidectomy. Aust NZ J Surg. 2002;72:841-2.

Bilateral-Axillo-breast approach "BABA"

(Shimazu et al. 2003)

Shimazu K, Shiba E,Tamaki Y, Takiguchi S, Taniguchi E, Ohashi S, Noguchi S. Endoscopic

thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surg Laparosc Endosc

Percutan Tech. 2003. 13:196-201.

Robotic Thyroidectomy

RATT (Chung et al. 2009) Terris & Singer (2012)

Robotic Facelift Thyroidectomy

Endoscopy-assisted thyroid surgery via a

subclavian approach (Cai et al. 2013)

Gasless. A 4-6 cm incision is made on the side of the (larger) pathology at the

lower edge of the clavicle 3-5 cm beside the midline. An L-shaped retractor is

used to suspend the flap.

Cai Q,. Endoscopy-assisted thyroid surgery via a subclavian approach. Surg Today. 2013;

43:479-84.

MIVAT in its therapeutic completeness (oncologic radicality) was equivalent to

uptake of the 131evident by a similar mean Iconventional thyroidectomy,

thyroid bed and mean serum thyroglobulin level on postoperative follow up.

Advantages of transaxillary approach?

svantaggi della TA

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

tir tot invasiva dip.ass WS dific. non good

vis.

disvanatge TA

Svantaggi della Bilateral Axillo Breast

Approch

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

invasiva dip.ass insuff.CO2

disvantage BABA

PRO MIVAT

• Non insufflazione CO2

• Non flap cutaneo

• MIGLIORAMENTO DELLA COMESI e del dolore

rispetto alla CT

• Tempo operatori uguali alla CT

• Riduzione delle perdite ematiche

MIT

• Effetto estetico

• Minor dolore rispetto alla titoridectomia

cervicale (CT)

• Tempi operatori uguali alla CT

metanalisi condotta MIVAT vs CT

Pro• Complicanze :ipocalcemia, sanguinamento RLN palsy, peridete ematiche

intraoperatorie sovrapponibili

• Riduzione del dolore nelle prime 24h (anche se non tutti i lavori utilizzano la stessa rilevazione del dolore e lo stesso farmaco come antidolorifico)

• Dimensioni della cicatrice e soddisfazione delle pazienti

• Risultato oncologico sovrapponibile

CONS• Selezione dei pazienti

• Curva di apprendimento

Peter D. Radford, et al The Laryngoscope 2011

Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: Operative time

distribution during the learning curve

M.G.Copponi et al J Minim Access Surg. 2015 Apr-Jun; 11(2): 119–122.

Conclusioni

Al passo con i tempi sono metodiche fattibili

in termini di:

• sicurezza,

• riproducibilità,

• tipologia di complicanze

• risultato

ConclusioneConclusioni

Metodiche fattibili in centri in cui si effettua chirurgia tiroidea

(considerando che solo il 10-15% dei pazienti può beneficiare di questa

metodica)

Conclusioni

I pazienti sono soddisfatti del risultato estetico

…e ricordati che George Clooney senza capelli è Pieluigi Bersani !

ConclusioneConclusioni

Selezione dei pazienti

Curva di apprendimento