Gestione delle manovre invasive sia con DOAC che con Anti-vitamina K. Se e quando sospendere una terapia anti piastrinica in

un paziente che deve essere sottoposto a manovre invasive o interventi chirurgici maggiori

XXV Congresso Nazionale F.C.S.A Bologna 15 Ottobre 2014

Tiraferri Eros

Centro Emostasi e Trombosi U.O. di Cardiologia (Direttore Dr. G.Piovaccari)

Rimini

Interventi chirurgici e manovre invasive nei pazienti in terapia antitrombotica

• Ogni anno oltre il 10% dei pazienti in terapia con antivitamina K ( oltre 250.000 negli USA) necessita di interruzione del trattamento per interventi chirurgici o manovre invasive . (Healey J.S et al Circulation 2012)

• Dopo mezzo secolo di uso degli Antivitamina k pochi sono i trials metodologicamente corretti per indicare la migliore procedura, mentre sono molti gli studi retrospettivi e metodologicamente “ deboli” (Chest ACCP – 2012)

• Ogni anno vengono effettuate oltre un milione di Angioplastiche in Europa e negli USA e di queste > 85 % comportano l’impianto di uno o più stent .

• La sospensione della terapia antipiastrinica è associata ad alto rischio di trombosi dello stent con Infarto e morte

• Non è valutabile il numero di coloro che sono sottoposti a procedure che non richiedono la sospensione del warfarin e/o antipiastrinici

Mangement of patients with recently implanted coronary stents on dual antiplatelet therapy who need to undergo major surgery

Savonitto S. et al J.Th.Haem 2011

Chirurgia Dermatologica

•Tessuti superficiali facilmente esplorabili •Facile emostasi meccanica (sutura) •Eccessivo rischio trromboembolico

da sospensione

Oatley C.C: Mayo Clinic Proceedings 2003

INTERVENTI IN CUI NON E’ INDICATO SOSPENDERE LA TERAPIA CON ANTIVITAMINA -K e/o ANTI PIASTRINICI

..”if continuation of anticoagulants carriers no major risk for complications there is no

compelling reason to destrupt medically necessary therapy..”

INTERVENTI IN CUI NON E’ INDICATO SOSPENDERE LA TERAPIA CON AVK e/o ANTI PIASTRINICI

PROCEDURE

Biopsia ossea Endoscopia digestiva senza biopsia Chirurgia odontostomatologica Sostituzione generatore P.M. Angiografia coronarica (accesso radiale) Agoaspirato tiroideo Biopsia del cavo orale Aspirato Tiroideo con ago sottile Terapia iniettiva endoarticolare/ Artrocentesi Chirurgia palpebrale e delle vie lacrimali,Cataratta con anestesia topica,

Consigliato controllo INR nei gg precedenti se in

AVK

Stables G.et al. Clin Exp. Dermatol. 2002 Otley c. et al, Mayo Clinic Proceedings 2003;

Ansell J.et al Arch.Int.Med 2003. Dunn A.S. et al Arch. Int.Med. 2003;

The Italian Federation of Anticoagulation Clinics 2006-2011 Chest 2008

PROCEDURA PER MANOVRE ODONTOIATRICHE IN AVK (anche con antipiastrinici)

• Detartrasi , terapie canalari, trattamento di processi cariosi : – Nessun rischio emorragico: prosegue inalterata la TAO.

• Biopsie del cavo orale : Prosegue TAO – Suturare la ferita chirurgica, compressione con Acido Tranexamico.

• Estrazioni dentarie: Prosegue TAO – Ablazione tartaro e igiene orale nei gg precedenti – Sospendere integratori o prodotti di erboristeria 7 gg prima. – Programmare controllo INR 2-3 gg prima dell’estrazione – Estrarre con INR < 3 – Estrarre non più di due elementi per seduta . – Anestesia pericementale intralegamentosa con mepivacaina 3% senza

vasocostrittore – Tamponi di cellulosa ossidata , sutura gengiva con punti staccati e filo non

riassorbibile . Rimozione dopo 1 settimana – Non somministrare Toradol/Lixidol. No FANS . Si paracetamolo, Ibuprofene.

Mangement of patients with recently implanted coronary stents on dual

antiplatelet therapy who need to undergo major surgery Savonitto S. et al J.Th.Haemost.2011

Tranexamic acid partially improves platelet function in patients treated with dual antiplatelet therapy

Weber C.F. et al Eur. J.Anaesthesiol 28: 2011)

Bolus of 2 g before skin incision Bolus of 2 g into the priming volume of the extracorporeal circulation Bolus of 2 g after aortic declamping.

New Oral Anticoagulants Pengo V.et al J.Thromb. Haemost. 2012

The management of antithrombotic medication in skin surgery Callahan S. et al Dermatol Surg 2012

Beyond warfarin : the new generation of oral anticoagulants and their implications for the management of

dental patients (Firriolo F.J et al oral surg Oral med Oral Path Oral Radiol 2012)

Dabigatran in patients with atrial fibrillation : perioperative and periinterventional management

WaltermannA et al . Wiener Klinische Wochenschrift (The Central European Journal of Medicine 2012)

• Systematic investigation demostrating the association between dosage, the interval between the last preoperative dosage and clinical progress (risk of bleeding and thromboembolism) after surgical procedures are non available for dabigatran

• Tooth extraction or other minor surgical procedures: based on extrapolation of the data concerning conventional anticogulants and the low risk of bleeding, interruption of the treatment with dabigatran or other NOA is not indicated

• Endoscopic low risk interventions in the gastroInestinal tract and low risk vessel punctures :interruption of treatment with dabigatran is not indicated

• Endoscopic high-risk interventions organ puncture and high risk vessel puncture dabigatran should be paused in accord with creatinine clearance.

• In case of a highter risk of bleeding and lower risk of theombosis one may consider delayed reinstitution of the therapy 24-72 postinterventional

• In patients with high thrombotic risk the clinicians should be consider switching to LMWH.

2013

New oral anticoagulants: clinical indications, monitoring and treatment of acute bleeding complications

Fenger-Eriksen C. et al Acta Anaesthesiol Scand 2014

The perioperative management of new direct oral anticoagulants: a question without answers ( Ferrandis R. et al .Thromb Haemost 2013)

The perioperative management of new direct oral anticoagulants: a question without answers

Ferrandis R et al Thromb Haemost 2013

Perioperative management of patients on new oral anticoagulants .Lai A. et al . Br.J.Surg 2014

Systematic revew and meta-analysis of the use of Tranexamic Acid in total hip replacement Sukeik M et al J. Bone Joint Surg 2011 (Br)

The use of TXA reduced intra-operative blood loss by a mean of 104 ml (95% confidence interval (CI) -164 to -44,p = 0.0006 postoperative blood loss by amean of 172 ml (95% CI -263 to -81, p = 0.0002 and total blood loss by a mean of 289 ml (95% CI -440 to -138, p < 0.0002 There were no significant differences in deep-vein thrombosis, pulmonary embolism, infection rates or other complications among the study groups.

Perioperative management of patients on new oral anticoagulants .Lai A. et al Br.J.Surg 2014

La misurazione dell’effetto anticoagulante deiNAO (Dabigratan, Rivaroxaban, Apixaban) è raccomandabile nelle condizioni in cui è necessario conoscere la presenza dell’effetto anticoagulante per guidare l’attività medica in situazioni di emergenza [Baglin T 2012],

Tale misurazione non è di norma raccomandabile in situazioni di non emergenza, tranne in casi selezionati con particolari caratteristiche cliniche (es. pesi estremi e ridotta funzionalità renale). Va inoltre ricordato che i dati sulla correlazione fra complicanze emorragiche o trombotiche e livelli plasmatici dei farmaci sono al momento scarsi, e non tali da indurre a modificare la condotta terapeutica sulla base del solo dato di laboratorio.

Motivazioni e commenti del gruppo di lavoro (Regione E.R 2014)

The assay are used to estimate the plasma concentrations of the factor Xa inhibitors but there are currently no data associating a concentration with risk of bleeding Lai A. et al : Perioperative managemnent of patients on new oral anticoagulants . Br. J. Surg 2014