U.O. Chirurgia II Ospedale S. Chiara - Trento Direttore Prof. Claudio Eccher Il trattamento...

U.O. Chirurgia IIOspedale S. Chiara - Trento

Direttore Prof. Claudio Eccher

Il trattamento chirurgico dei tumori differenziati della

tiroide:nostra esperienza

IstotipoIstotipo

PapillarePapillare

FollicolarFollicolaree

PrevalenPrevalenzaza

60 %60 %

20 %20 %

EtàEtà

40-45 40-45 aa.aa.

50 aa.50 aa.

Sopr.a 10 Sopr.a 10 aaaa

95 %95 %

80-95 %80-95 %

Ca. differenziato tiroideCa. differenziato tiroide

Età > 40 anniEtà > 40 anni Sesso maschileSesso maschile Invasione locale,extracapsulareInvasione locale,extracapsulare Metastasi a distanzaMetastasi a distanza Basso grado di differenziazioneBasso grado di differenziazione Istotipo follicolareIstotipo follicolare AngioinvasivitàAngioinvasività Non associazione con tiroidite Non associazione con tiroidite linfocitaria linfocitaria (nei ca. papillari)(nei ca. papillari)Metastasi ai linfonodi regionali (?)Metastasi ai linfonodi regionali (?)

Fattori prognostici sfavorevoli Fattori prognostici sfavorevoli nei ca. differenziati della tiroidenei ca. differenziati della tiroide

ChirurgChirurgiaia

Tumori differenziati della tiroide: Tumori differenziati della tiroide: quale chirurgia?quale chirurgia?

aggressiaggressivava

conservaticonservativava

Il cancro è bilaterale nel 30-85% dei pz.; più dell’ Il cancro è bilaterale nel 30-85% dei pz.; più dell’ 80% dei pz con ca. papillare presenta, 80% dei pz con ca. papillare presenta, quantomeno,quantomeno,

un cancro microscopico nel lobo controlateraleun cancro microscopico nel lobo controlaterale

La recidiva del cancro della tiroide si manifesta La recidiva del cancro della tiroide si manifesta nelnel

lobo controlaterale nel 4.7-24% dei casi (media lobo controlaterale nel 4.7-24% dei casi (media 7%)7%)

Metà dei pazienti che sviluppano una recidiva di Metà dei pazienti che sviluppano una recidiva di cancro della tiroide muore a causa di questa cancro della tiroide muore a causa di questa malattiamalattia

Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)

La percentuale di recidiva dopo tiroidectomia La percentuale di recidiva dopo tiroidectomia totaletotale

è minore rispetto ad altri interventi è minore rispetto ad altri interventi

In alcune casistiche la sopravvivenza per ca.In alcune casistiche la sopravvivenza per ca. clinicamente significativi (> 1.5 cm) è maggiore clinicamente significativi (> 1.5 cm) è maggiore dopodopo

tiroidectomia totale rispetto ad altre proceduretiroidectomia totale rispetto ad altre procedure

E’ meno probabile la trasformazione di un ca. E’ meno probabile la trasformazione di un ca. benben

differenziato in una forma anaplasticadifferenziato in una forma anaplastica


Può essere usato lo iodio radioattivo per la Può essere usato lo iodio radioattivo per la diagnosi diagnosi

e il trattamento dei residui microscopici e dellee il trattamento dei residui microscopici e delle metastasi, nonché per il trattamento delle metastasi, nonché per il trattamento delle recidiverecidive

Può essere usato il dosaggio della tireoglobulinaPuò essere usato il dosaggio della tireoglobulina per il monitoraggio della recidiva o persistenza per il monitoraggio della recidiva o persistenza di di

malattiamalattia

Il paziente non sottoposto a tiroidectomia totaleIl paziente non sottoposto a tiroidectomia totale deve comunque assumere ormoni tiroidei a deve comunque assumere ormoni tiroidei a scoposcopo

soppressivosoppressivo


Razionale delle tiroidectomie non totaliRazionale delle tiroidectomie non totali

Il nervo ricorrente e le paratiroidi sono protetteIl nervo ricorrente e le paratiroidi sono protette conservando un piccolo residuo posteriore di conservando un piccolo residuo posteriore di tiroidetiroide

Ogni lesione palpabile controlaterale viene Ogni lesione palpabile controlaterale viene

comunque comunque rimossarimossa

La trasformazione anaplastica è estremamente La trasformazione anaplastica è estremamente rararara

(< 1% dei casi)(< 1% dei casi)

Razionale delle tiroidectomie non totaliRazionale delle tiroidectomie non totali

Il reintervento per la rimozione di una recidiva Il reintervento per la rimozione di una recidiva tumorale è estremamente raro quando tutta latumorale è estremamente raro quando tutta la lesione sia stata rimossa macroscopicamentelesione sia stata rimossa macroscopicamente al primo interventoal primo intervento

In ogni caso anche dopo tiroidectomia totale laIn ogni caso anche dopo tiroidectomia totale la scintigrafia rileva residui persistenti nel 60-74% scintigrafia rileva residui persistenti nel 60-74% deidei

casicasi

Il dosaggio della tireoglobulina può comunque Il dosaggio della tireoglobulina può comunque essereessere

utilizzato dopo una combinazione di chirurgia e I-utilizzato dopo una combinazione di chirurgia e I-131 131

ablativoablativo

Vantaggi della tiroidectomia totaleVantaggi della tiroidectomia totale

Minor rischio di ripresa localeMinor rischio di ripresa locale della malattiadella malattia

Migliore possibilità di monitorareMigliore possibilità di monitorare i pazienti trattati (follow up)i pazienti trattati (follow up)

Ottimale integrazione Ottimale integrazione diagnostico-diagnostico-

terapeutica con l’impiego dello I-terapeutica con l’impiego dello I-131131

Svantaggi della tiroidectomia totaleSvantaggi della tiroidectomia totale

Maggiore rischio di lesioni iatrogeneMaggiore rischio di lesioni iatrogene

Possibilità di rischi da isotopoterapia ?Possibilità di rischi da isotopoterapia ? (leucemie ?, secondi tumori ?, infertilità ?)(leucemie ?, secondi tumori ?, infertilità ?)

Necessità di assumere ormoni tiroideiNecessità di assumere ormoni tiroidei indefinitivamenteindefinitivamente

Tiroidectomie totaliTiroidectomie totali

Tiroidectomie subtotaliTiroidectomie subtotali

LobectomieLobectomie

82 %82 %

78 %78 %

89 %89 %

Sopravvivenza dopo tiroidectomia parzialeSopravvivenza dopo tiroidectomia parziale: : Wanebo 1998Wanebo 1998

347 pz con ca. differenziato: sopravvivenza a 10 aa

Nessuna differenza Nessuna differenza in sopravvivenza in sopravvivenza fra fra

i vari tipi di i vari tipi di trattamento trattamento chirurgicochirurgico

Sopravvivenza dopo tiroidectomia parzialeSopravvivenza dopo tiroidectomia parziale: : Cunningham 1990Cunningham 1990

2282 pz con ca. differenziato: sopravvivenza a 10 aa

Complicanze dopo tiroidectomia totaleComplicanze dopo tiroidectomia totale

Autore Paz.ti % ParalisiTransitoria

% Paralisipermanente

Jacobs 213 0,9 0

Zornig 887 4,7 1,4

Riddell 1700 2,0 1,7

Kark 325 2,2 1,5

Hawe 1011 2,8 0,3

4136 2,7 1,2

Paralisi ricorrenziale con identificazionedel nervo laringeo inferiore

Complicanze dopo tiroidectomia totaleComplicanze dopo tiroidectomia totale

Autore Paz.ti % ParalisiTransitoria

% Paralisipermanente

Martensson 514 13 6,6

Gollwitzer 1146 6 3,8

Pimpl 4154 8,7 6,6

Schacht 1274 8,5 4,6

Roulleau 987 3,5 1

8075 7,9 5,2

Paralisi ricorrenziale senza identificazionedel nervo laringeo inferiore

LinfoadenectomiLinfoadenectomiaa

Tumori differenziati della tiroide Tumori differenziati della tiroide

sistematisistematicaca

““a la a la dèmande”dèmande”????

AutoreAutore

Hay (93)Hay (93)

Cunningham Cunningham (90)(90)

Steimuller Steimuller (98)(98) Jacob (89)Jacob (89)

N° pzN° pz

17791779

22822282

139139

165165

La La linfoadenectomilinfoadenectomia non modifica a non modifica

la prognosila prognosi

Tumori differenziati della tiroide: linfadenectomiaTumori differenziati della tiroide: linfadenectomia

Pazienti Pazienti N+N+

Pazienti Pazienti N-N-

SopravviveSopravvivenzanza

5 anni5 anni

93 %93 %

95 %95 %

Tumori differenziati della tiroide: linfadenectomiaTumori differenziati della tiroide: linfadenectomia

SopravviveSopravvivenzanza

10 anni10 anni

84 %84 %

76 %76 %

Coburn 1992Coburn 1992

Sì alla Sì alla dissezione di dissezione di

principioprincipio

Sistematica linfadenectomiaSistematica linfadenectomiadel comparto centraledel comparto centrale

Incremento del rischio di Incremento del rischio di lesione ricorrenziale nellelesione ricorrenziale nellelinfadenectomie eseguitelinfadenectomie eseguite

dopo tiroidectomiadopo tiroidectomia

IndicazioniIndicazionialla alla linfadenectomia del comparto centralelinfadenectomia del comparto centrale

No alla No alla dissezione di dissezione di

principioprincipio

Interessamento macro o microscpico Interessamento macro o microscpico deidei

linfonodi latero cervicali linfonodi latero cervicali (clinica/ecografia/agoaspirato):(clinica/ecografia/agoaspirato):

linfadenectomia l-c conservativalinfadenectomia l-c conservativa

Indicazione mirataIndicazione mirata

IndicazioniIndicazionialla alla linfadenectomia latero-cervicalelinfadenectomia latero-cervicale

Quale futuro ?Quale futuro ?

Linfonodo sentinella eLinfonodo sentinella e cancro tiroideo cancro tiroideo

U.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - TrentoU.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - Trento 1995 - 20041995 - 2004

1086 1086 Interv. complessiviInterv. complessivi 148148

ca. tiroideca. tiroide

Tumori della tiroide: Tumori della tiroide: nostra casisticanostra casistica

134 diff erenziati 6 midollari

4 anaplastici 1 insulare

1 squamoso 1 schwannoma

1 metastatico

148 pazienti148 pazienti

Tumori della tiroide

109 papillari (81%) 21 follicolari (16%)

4 Hurtle (3%)

134 ca. differenziati134 ca. differenziati

Tumori della tiroide

Età mediaEtà media 48.4 anni 48.4 anni

RapportoRapporto M/FM/F 1:4 1:4

Tumori della tiroide:forme differenziate

Suddivisione in stadi (TNM 2002)Suddivisione in stadi (TNM 2002)

I I 102102 (76.2 %) (76.2 %)II II 1414 (10.4 %) (10.4 %)III III 99 (6.7 %) (6.7 %)IV IV 99 (6.7 %) (6.7 %)


N+N+ = 19 paz.= 19 paz. (14%)(14%)

M+M+ = 3 paz.= 3 paz. (ossee, 2 foll. + 1 pap.)(ossee, 2 foll. + 1 pap.) (2.2%)(2.2%)

MultifocalitàMultifocalità = 18 paz.= 18 paz. (tutti pap., 2 bilat.)(tutti pap., 2 bilat.) (13.4%)(13.4%)

MicrocarcinomiMicrocarcinomi = 32 paz. = 32 paz. (23.8%)(23.8%)

Ca. incidentaliCa. incidentali = 29 paz.= 29 paz. (21.6%; 2.6% su tot.int.)(21.6%; 2.6% su tot.int.)

Mortalità (follow-up)Mortalità (follow-up) = 0= 0


Tiroidectomia totale 106 (79%)Tiroidectomia sub-totale 4Lobo-istmectomia 12Lobectomia 10Nodulectomia* 2

* 1) – K recidivo dopo TT, proveniente da altro Centro, escluso dai computi successivi 2) – nodo del lobo piramidale (=K > totalizzazione)

Tumori differenziati:Tumori differenziati:trattamento chirurgicotrattamento chirurgico


Indicazioni preoperatorie all’intervento ditiroidectomia totale (n° 106):

K 69K occulto 1 73,6%Sospetto K 8

Struma 18Nodi 7 26,4%Basedow 3

Indicazioni alla lobo-istmectomiao alla lobectomia:

Nodi solitari voluminosi o sospetti per K(istologico intraoperatorio non dirimente)

10 K follicolariL-I + L = 22 10 k papillari

2 k Hurtle


Pazienti non trattati con TT: interventi di totalizzazione

21 su 27 pazienti non trattati con TT

n° 2 K Reperti istologici n° 19 no K


6 Pazienti non trattai con TT e non sottoposti a totalizzazione

3 paz. per decisione volontaria 3 paz. per microcarcinoma


Follow-up pazienti non totalizzati

3 paz. che hanno rifiutato la totalizzazione:

2 T1 + 1 T2

No recidive

1 paz. (T1): reintervento dopo 8 m. per nodo sospetto: no K; bene a distanza di 18 m.


Follow-up pazienti non totalizzati

3 paz. con microcarcinoma:

cm 0.2, 0.4, 0.8

2 paz. bene a distanza di 4 a. e 10 a.

1 paz. (0.8): reintervento per recidiva dopo 2 a. e 9 m.; bene a distanza di 3 a.


Linfadenectomia delcomparto centrale (di principio):

Si: 104 (78%)(83 TT + 21 totalizzazioni)

No: 29(TT con ca. incidentale;

no recidive)

Tumori differenziati:Tumori differenziati:linfadenectomialinfadenectomia

Linfadenectomia latero-cervicaleconservativa (per N+ L-C):interventi sincroni alla TT


7 L. l-c monolaterali

4 L. l-c bilaterali11 (8.2 %)

Linfadenectomia latero-cervicaleconservativa:

1 intervento per recidiva linfonodale l-cdopo 2 anni da TT +

Linfadenectomia del comparto centrale(K pap.T2; follow-up: bene dopo 1 anno)


Risultati linfadenectomia (104 interventi):

19 pazienti N+ (18.2%)

7 N+ del solo comparto centrale

12 anche N+ linfonodi L-C (4 bilaterali)

Tutti ca. papillari: 5 multifocali 2 microcarcinomi (1 ca. occulto con N+ L-C)


2 pazienti su 134 (1.5%) 1 recidiva locale dopo lobo-istmectomia con microcarcinoma incidentale di 0.8 cm

1 recidiva linfonodale L-C dopo TT + linfadenectomia del comparto centrale per ca. papillare T2

Follow-up chirurgico:Follow-up chirurgico:reinterventi per recidivareinterventi per recidiva

Nostra casistica: complicanzeNostra casistica: complicanze

Lesione ricorrenziale transitoria

4 paz.ti 3%

Lesione ricorrenziale permanente

0 paz.ti

Ipoparatiroidismo transitorio

10 paz.ti 7.6%

Ipoparatiroidismo permanente

2 paz.ti 1.5%

ConclusioniConclusioni

Riteniamo che la tiroidectomia totale associata alla linfadenectomia del comparto centrale rappresenti l’intervento di scelta per il trattamento chirurgico del cancro differenziato della tiroide.

Solo per microcarcinomi monofocali, nei casi in cui sia stata praticata una lobectomia o una lobo-istmectomia, si considera sufficiente l’intervento conservativo.

La linfadenectomia latero-cervicale conservativa trova indicazione nelle localizzazioni linfonodali latero-cervicali clinicamente evidenti.

Theodor Emil KocherTheodor Emil Kocher

(Berna 1841-1917)

Il carcinoma della Il carcinoma della tiroide ha tiroide ha

un’incidenza di un’incidenza di 35-60 35-60

casi/milione/annocasi/milione/anno con un rapporto con un rapporto

M/F di 1:3M/F di 1:3

MorbilitMorbilitàà

0,1-3,7/100.000 ab. 0,1-3,7/100.000 ab. MM

Epidemiologia ca. differenziato della tiroideEpidemiologia ca. differenziato della tiroide

MortalitMortalitàà 0,6-2/100.000 ab. F0,6-2/100.000 ab. F

0,4-9,6/100.000 ab. 0,4-9,6/100.000 ab. FF

0,3-1,5/100.000 ab. 0,3-1,5/100.000 ab. MM

In italia vengono diagnosticati 5000 nuovi casi l’anno

Colloide scarsamente rappresentataColloide scarsamente rappresentata Cellularità molto rappresentataCellularità molto rappresentata Aspetti microfollicolari piuttosto che Aspetti microfollicolari piuttosto che macrofollicolarimacrofollicolari Spiccata disorganizzazione cellulareSpiccata disorganizzazione cellulare (gruppi cellulari affollati, tridimensionali, follicoli irregolari, incremento delle cellule singole) Spiccate atipie cellulari Spiccate atipie cellulari (pleiomorfismo, allargamento dei nuclei, cromatina a grana grossa, irregolare, nucleoli prominenti o multipli, figure mitotiche atipiche)

Citologia con ago sottile nelle neoplasie follicolari Citologia con ago sottile nelle neoplasie follicolari della tiroide: caratteri sospetti per forme malignedella tiroide: caratteri sospetti per forme maligne

Carcinoma Adenoma

Neoplasie follicolari della tiroide: FNANeoplasie follicolari della tiroide: FNA

invasione capsulare invasione vascolare

CARCINOMA FOLLICOLARE DELLA TIROIDECARCINOMA FOLLICOLARE DELLA TIROIDECriteri di diagnosticiCriteri di diagnostici

AutoreAutore

Tsang (98)Tsang (98)

Lerch (97)Lerch (97)

Steimuller Steimuller (00)(00) Wanebo (98)Wanebo (98)

N° pzN° pz

382382

500500

139139

347347

Sopravv.Sopravv.%%

a 5 aaa 5 aa

--

9292

9292 --

Sopravv.Sopravv.%%

a 10 aaa 10 aa

93 %93 %

--

8989

8282

Sopravvivenza dopo tiroidectomia totaleSopravvivenza dopo tiroidectomia totale

N+ dei linfonodi cervicali nel ca. diff. = 10 – 84%

Micrometastasi nel 46 - 82% dei linfonodi asportati ma molte micrometastasi non diventeranno clinicamente evidenti; infatti:

Recidiva linfonodale per pazienti non sottoposti a linfadenectomia: 7 – 15%

Non differenze significative in termini di sopravvivenza tra N+ e N-

Indicazioni alla linfadenectomia:dati della letteratura

Per alcuni Autori maggiore frequenza di recidiva (locale e a distanza) per gli N+; per altri questa differenza non c’è o non è statisticamente significative

Autori giapponesi: aggressivi sui linfonodi (linfadenectomie l-c profilattiche), ma non sulla tiroide (minori indicazioni alla tiroidectomia totale). No I-131

La maggior parte degli Autori occidentali consiglia la linfadenectomia l-c solo in presenza di linfonodi clinicamente positivi

Indicazioni alla linfadenectomia:dati della letteratura

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