ESAMI PRE-OPERATORI

ED IL PTT ALLUNGATO

Dott.ssa Stefania Stella

SC : Immunoematologia e Medicina Trasfusionale

Dipartimento Malattie Rare,Immunologiche, Immunoematologiche ed Ematologiche

ASL TO2 Ospedale Torino Emergenza Nord

San Giovanni Bosco

TORINO, 21 maggio 2011

La valutazione del rischio emorragico in pazientisottoposti ad intervento chirurgico o

a procedure invasive GIUGNO 2007

SCOPO: SCOPO: •Fornire raccomandazioni volte a evitare

episodi emorragici prevenibili • Definire i test di laboratorio utili, per ridurre

i costi e il disagio per i pazienti

RACCOMANDAZIONI:RACCOMANDAZIONI:1. Anamnesi ed esame fisico2. Test di Laboratorio

1 1 -- ANAMNESIANAMNESI

Personale : mirata a cogliere segni o sintomi che possano far sospettare una tendenza emorragica; se possibile, questionari anamnestici strutturati !

Familiare : sempre importante, critica in campo pediatrico !

questionari anamnestici strutturati !

2 2 -- Test di laboratorio suggeriti :Test di laboratorio suggeriti :

• CONTA PIASTRINICA

• PT

• aPTT

La normalità di questi test esclude nella maggior parte dei casiuna coagulopatia severa

Fanno eccezione:• Emofilie moderate-lievi• Malattia di von Willebrand• Piastrinopatie• Deficit di FXIII

Test di laboratorio NON suggeriti :Test di laboratorio NON suggeriti :• TEMPO DI EMORRAGIA

• DOSAGGIO DEL FIBRINOGENO

• PFA-100

• TEG

• AGGREGAZIONE PIASTRINICA

LIMITI:- Variabilità e scarsa standardizzazione- Basso valore predditivo- Difficoltà di esecuzione nei bambini (stillicidio)- Ridondanza del dosaggio del fibrinogeno se INR e aPTT normali

� aPTT prolungato associatoa rischio emorragico

� John Hageman presentava un aPTT� John Hageman presentava un aPTTmolto prolungato, ma senza evidenze emorragiche

� Pazienti con aPTT allungato e carenze di pre-callicreina e chininogeno ad alto PM, non presentano sanguinamenti

� Pazienti con aPTT prolungato e LA non hanno emorragie, ma rischio di trombosi

ANTICORPI LA

CARENZA FATTORE XII

CARENZA FATTORE FLETCHER e FITZGERALD

RISCHIO EMORRAGIA RISCHIO EMORRAGIA BASSO o ASSENTEBASSO o ASSENTE

aPTT ALLUNGATOaPTT ALLUNGATO

DEFICIT FATTORI

PRESENZA INIBITORI RISCHIO EMORRAGIARISCHIO EMORRAGIA

ALTOALTO

aPTT

DALLA TEORIA ….DALLA TEORIA ….

.…ALLA PRATICA.…ALLA PRATICA

APPROCCIO STANDARDAPPROCCIO STANDARDA PAZIENTE CON aPTT LUNGOA PAZIENTE CON aPTT LUNGO

• Anamnesi: uomo di 75 anni con anamnesi negativa per diatesi emorragica, estrazioni dentarie e interventi chirurgici senza complicazioni emorragiche, INR e aPTT precedenti non disponibili (prima visita)

• Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio • Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio (primo prelievo)

• Il paziente ripete l’aPTT (secondo prelievo)

• Allungamento persiste viene chiesta una consulenza ematologica (seconda visita)

• Ulteriore approfondimento diagnostico (terzo prelievo)

TEST “RIFLESSI” TEST “RIFLESSI”

o a “CASCATA”o a “CASCATA”

APPROCCIO INNOVATIVOAPPROCCIO INNOVATIVOA PAZIENTE CON aPTT LUNGOA PAZIENTE CON aPTT LUNGO

Il laboratorista decideIl laboratorista decide

SESE e e COMECOME

approfondire un dato patologicoapprofondire un dato patologico

sulla base di percorsi standardizzatisulla base di percorsi standardizzati

APPROCCIO A PT o aPTT ALLUNGATOAPPROCCIO A PT o aPTT ALLUNGATO

ESCLUDERE ARTEFATTI

RIPETERE TEST

STOP

NORMALE

ANTICOAGULANTI ?PATOLOGIA EPATICA ? NO

ALTERATO

PRESENZA DI INIBITORI

SI

STOP TEST DI MISCELA

CARENZA FATTORIALE

NON CORREZIONE

INIBITORI FATTORI INIBITORI NON SPECIFICI, LA

EPARINA*

CORREZIONE

APPROCCIO INNOVATIVOAPPROCCIO INNOVATIVO A A STESSO CASO CLINICO STESSO CASO CLINICO

• Anamnesi: uomo di 75 anni con anamnesinegativa per diatesi emorragica, estrazionidentarie e interventi chirurgici senzacomplicazioni emorragiche, INR e aPTTcomplicazioni emorragiche, INR e aPTTprecedenti non disponibili (prima visita)

• Riscontro aPTT prolungato in screening

pre-operatorio (primo prelievo)

PT / INR = PT / INR = 11..02 02 (v n < (v n < 11..22))

aPTT ratio = aPTT ratio = 11..88 (v n <(v n <11..22))

TEST TEST REFLEXREFLEX

aPTT mix ratio = 1.12aPTT mix ratio = 1.12

CORREGGE !!CORREGGE !!

VIII = 80% (vn 60 - 150%)

IX = 101% (vn 60 - 150%)

DOSAGGIO FATTORI VIA INTRINSECADOSAGGIO FATTORI VIA INTRINSECA

XII = 38% (vn 50 - 150%)

IX = 101% (vn 60 - 150%)

XI = 99% (vn 65 - 150%)

UNA VISITA! DUE PRELIEVI!

UN DOSAGGIO!

TEST RIFLESSI:TEST RIFLESSI:UN SETTORE SPECIALISTICOUN SETTORE SPECIALISTICO

� RIDUZIONE DISAGI per il pz � RIDUZIONE COSTI: meno visite, prelievi, pre-ricovero � DIAGNOSI PIU’ RAPIDA: risultati in settimana � TEST AGGIORNATI: Linee guida� APPROPRIATEZZA� PROTOCOLLI DIAGNOSTICI CONCORDATI� PROTOCOLLI DIAGNOSTICI CONCORDATI� RIUNIONI COLLABORATIVE: stretto contatto con clinici

…..NATURALMENTE OCCORRE:…..NATURALMENTE OCCORRE:� FORTE SPECIALIZZAZIONE� PROCEDURE STANDARDIZZATE� COLLABORAZIONE ATTIVA TRA CLINICI E

LABORATORIO

ESIGENZE DIAGNOSTICHE OGGIESIGENZE DIAGNOSTICHE OGGI

� DIAGNOSTICA CENTRALIZZATA:LABORATORIO ANALISI

� DIAGNOSTICA D’URGENZA

� DIAGNOSTICA SPECIALISTICA:Patologie rare, studi molecolari, esami III livelloStretta collaborazione con clinico specialista

� DIAGNOSTICA D’URGENZAPOCT: ACT, TEG

GRAZIE GRAZIE

PER L’ATTENZIONEPER L’ATTENZIONE