SINDROME CORONARIO: FISIOPATOLOGIA -SEMIOLOGIADR.SALOMON GUERRERO RODAS MEDICO CARDIOLOGO UNPRG MARZO 2011

ENFERMEDAD CORONARIAAfectacin anatmica (o funcional) de las arterias coronarias epicrdicas o intramiocrdicas

PREVALENCIA DE LA ATEROSCLEROSIS SEGN LA EDADPrevalencia de aterosclerosi(%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 20 2020-29 30-39 40-49 3040> 50

Tasas de Mortalidad por Enfermedad Coronaria en el MundoJapn Japan Francia France Espaa Spain Italia Italy Grecia Greece Luxemburgo Luxembour Pases Bajos Netherlands Canad Canada Australia Australia Alemania Germany Austria Austria Suiza Sweden Dinamarca Denmark Estados Unidos U.S Reino Unido UK Rumania Romania Irlanda Ireland Repblica Checa Czech Rep Hungra Hungary Lituania Lithuania Rusia Russia

Reino Unido y Estados Unidos

Death de Media Rates muertes por Per 100,000 100,000 Men Aged 34hombres entre 34-74 Selected 74 by aos por pases Countries, seleccionados, 1996 1996

0

200

400

600

800

Dept of Health, UK, 2002 www.dphpc.ox.ac.uk/bhfprg/stats/2000/europe/contents.html

PRIMERA CAUSA DE MUERTE,INGRESOS HOSPITALARIOS, INCAPACIDAD, INVALIDEZ Y PERDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LOS PAISES DONDE LAS INFECCIONES NO OCUPAN EL PRIMER LUGAR.

--EN EL 2005 CAUSA EL 38 % DE MUERTE EN E.U.A. --LA CAUSA MAS COMUN DE MUERTE EN HOMBRES MAYORES DE 65 AOS EN EUROPA Y LA SEGUNDA CAUSA EN LAS MUJERES . --SE PRONOSTICA SERA LA MAYOR CAUSA DE MUERTE EN LOS PROXIMOS 15 AOS

FISIOPATOLOGIA DE LA ATEROGENESIS

Factores de riesgo coronario HTA Diabetes Sndrome metablico Tabaquismo Dislipidemias Otros

Disfuncin endotelial Permeabilidady y y y

InflamacinOxidacin Respuesta inmune Proteolisis Procoagulantes Anticuagulante

Trombosis

Colesterol LDL Monocitos Linfocitos

Placa de ateroma Fibrosis LpidosIsquemia cronica Isquemia aguda

Lpidos Fibrosis

Trombosis

Sndromes coronarios crnicos

Sindromes coronarios agudos

CARACTERISTICAS DE LAS PLACAS ESTABLES E INESTABLESy PLACAS ESTABLESDISCRETA DISFUNCION ENDOTELIAL o ESCASO CONTENIDO EN LIPIDOS Y MACROFAGOS o PREDOMINIO DE LA FIBROSIS o ESCASO ELEMENTO TROMBOGENICOo

y PLACAS INESTABLESo MAYOR DISFUNCION

ENDOTELIAL o GRAN CONTENIDO EN LIPIDOS Y MACROFAGOS o ESCASA FIBROSIS o TENDENCIA A LA TROMBOSIS

FISIOPATOLOGA

SINDROME CORONARIO CRONICO

Angina de pecho estableDefinicinDolor, opresin o malestar, generalmente torcico, atribuible a isquemia miocrdica transitoria y acompaada de alteraciones de la funcin ventricular pero sin necrosis, cuyas caractersticas no han variado en el ltimo mes.

ClasificacinClases I a IV (CCS, 1976; NYHA, 1994)

Dolor torcicoClasificacin clnicaCriterios1.Molestia opresiva en zona torcica anterior, cuello, mandbula o brazos Desencadenada por el esfuerzo o el stress psquico Alivio claro con el reposo o con la nitroglicerina

(Diamond, 1983)

DefinicionesAngina tpica: Los tres criterios Angina atpica: Dos criterios Dolor torcico no anginoso: anginoso: Un criterio

2.

3.

Angina de pecho estable Clasificacin funcionalGrado Descripcin (CCS, 1976)

Limitacin funcional (NYHA, 1994)

I

La actividad fsica ordinaria Ninguna (caminar, subir escaleras) no provoca angina. sta aparece con el ejercicio rpido, extenuante o prolongado, recreativo o laboral

Angina de pecho estable

Clasificacin funcionalGrado Descripcin (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994)

II

La angina aparece con EF ordinario (caminar, subir escaleras) realizados con rapidez, tras comidas,fro, tensin emocional o por la maana

Ligera (>2 Mmanz. o> 2 tramos en llano escaleras a paso normal)

Angina de pecho estable

Clasificacin funcionalGrado Descripcin (CCS, 1976) Limitacin funcional (NYHA, 1994)Marcada (1-manz. en llano < tramo escaleras a paso normal)

IIILa angina aparece con EF menor del ordinario en condiciones normales

Angina de pecho estable Clasificacin funcionalGrado Descripcin (CCS, 1976) Limitacin funcional (NYHA, 1994)

IV Incapacidad para efectuar cualquier EF sin molestias. La angina puede aparecer en reposo

Severa

DESEQUILIBRIO ENTRE EL APORTE Y LA DEMANDA DE OXGENO (DEMANDA DE OXGENO > APORTE).

ESTUDIO DIAGNOSTICO

DiagnsticoHistoria clnica: Antecedentes Factores de riesgo Factores desencadenantes Caractersticas del dolor Examen fsico Diagnstico diferencial Ayudas diagnsticas No invasivas Invasivas

Diagnstico diferencial DT- Cardaco - Gastroesofgico - Neumolgico - Msculo-esqueltico - Banal

Mtodos no invasivosRx de trax EKG de reposo EKG de esfuerzo EKG continuo ambulatorio (Holter) Ecocardiografa MB Ecocardiografa con dobutamina Medicina nuclear Tomografa por emisin de positrones

CARDIOPATAS CORONARIAS * Pruebas Diagnsticas * - Electrocardiografa -

En los pacientes con sospecha de angina de pecho el ECG de 12 derivaciones en reposo frecuentemente es normal (aproximadamente en un 50% de los casos) o presenta alteraciones inespecficas, tales como signos de crecimiento ventricular izquierdo o bloqueos de rama.

CARDIOPATAS CORONARIAS * Pruebas Diagnsticas * - Electrocardiografa -

CARDIOPATAS CORONARIAS * Pruebas Diagnsticas * - Electrocardiografa -

SINDROME CORONARIO AGUDO

DISRUPCIN DE LA PLACA O EROSIN

FORMACIN DE TROMBOS CON O SIN EMBOLOS

ISQUEMIA CARDIACA AGUDA

NO elevacin ST Marcadores de necrosis no elevados Marcadores de Necrosis elevados

Elevacin ST Elevacin ST Marcadores de necrosis elevados

ANGINA INESTABLE

IAM sin supra ST

IAM supra ST

DOLOR TORACCICOLOCALIZACION

IRRADIACION

CARCTER OPRESIVO

DIAGNOSTICO DIFERENCIALPLEURITIS PERICARDITIS PATRON ESOFAGICO DISECCION AORTICA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DIAGNOSTICO (SCA ST)

y y

a) CRITERIO CLNICO: Dolor anginoso tpico mayor de 20 0 30 minutos de duracin b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRFICO: b1 Elevacion de st en 2 o mas derivaciones contiguas b2 Nuevo BCRI C)CRITERIO ENZIMATICO: Troponina T o I ,CPK, CPKmb

DIAGNOSTICO (SCA sin ST)

y y

a) CRITERIO CLNICO: Dolor anginoso tpico al reposo o minimos esfuerzos asociados o no a cambios EKG b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRFICO: b1 Nuevo desnivel de ST en 2 derivaciones contiguas b2 Inversin de onda T mayor de 0.1 mv en 2 derivaciones contiguas C)CRITERIO ENZIMATICO: Troponina T o I ,CPK, CPKmb

CARDIOPATAS CORONARIAS * Pruebas Diagnsticas * - Cateterismo -

Coronariografa.y La coronariografa no ofrece slo informacin diagnstica,

sino que tiene gran valor en la estratificacin pronstica y sin ella no sera posible tomar decisiones teraputicas y Las indicaciones de la coronariografa en la cardiopata isqumica crnica se resumen en la siguiente tabla.

CARDIOPATAS CORONARIAS * Tratamiento * - Angioplasta Coronaria -