SINDROME CORONARIO AGUDO

Dr José Benito Zaya Ganfornina

RU-Medicina Intensiva. Hospital Costa del Sol. Marbella

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DEFINICION: El síndrome coronario isquémico agudo sin elevación persistente del segmento ST, define un amplio abanico de situación clínica y de nivel de riesgo.

Características: Dolor torácico agudo y: EKG con cambios dinámico: Elevación transitoria del segmento ST, descenso segmento ST persistente o transitorio, inversión de onda T, Onda T aplanada y/o pseudo-normalización de onda T y EKG que puede ser normal.

Presentación clínica:1. Pacientes sin dolor torácico pero con EKG que muestras alteraciones de la repolarizacion, inestabilidad eléctrica en forma de arritmias: TV sotenidas, inestabilidad hemodinámica: Insuficiencia cardiaca izquierda aguda: Edema agudo de Pulmón (EAP) o parada cardiaca por FV / DEM.2. Angina Inestable:Isquemia miocárdica sin necrosis (biomarcadores de daño miocárdico pueden ser negativos).

SCASEST

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SCASEST

VALORACION DEL RIESGO EN LA VALORACION INICIAL EN URGENCIAS:

Todo paciente con sospecha de SCASEST debe ser valorado por el Médico Especialista que tiene a su cargo los Cuidados Críticos Cardiológicos. Debe ser evaluado todo dolor torácico con sospecha de SCA

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SCASESTUna proporción de pacientes se consideran de muy riesgo alto:

1-Insuficiencia cardiaca izquierda aguda /Shock cardiogénico.

2-Angina inestable, con dolor recurrente a pesar de tratamiento médico optimizado.

3-Arritmias ventriculares malignas: TV sostenidas /PCR por FV

4-Complicación mecánica.

5-Cambio dinámicos de segmento ST/onda T, sobre todo elevación intermitente y no persistente de segmento ST.

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SCASESTEntidades diferentes a IAM tipo 1, que cursan con Elevación de Troponina:-Taquiarritmias.-Insuficiencia cardiaca.-Emergencia HTA-Pacientes críticos: shock/sepsis/ grandes quemados.-Miocarditis aguda.-Sindrome tako-Subo.-Valvulopatias: E Aórtica.

-Disección aorta.-Hipertensión arterial pulmonar precapilar /Tromboembolismo pulmonar.-Insuficiencia renal asociada a enfermedadcardiaca.

-Angina vasoespástica.-Accidente cerebrovascular: ictus, Hemorragia subaracnoidea, esta última puede cursa con alteraciones agudas de la repolarizacion : elevación segmento ST.-Contusión cardiaca o procedimentos intervencionistas cardiacos(CCV, ICP, ablación, marcapasos, CVE o biopsis endomiocardica).-Hipo /hipertiroidismo.-Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia.-Toxicidad miocárdica inducida por fármacos /venenos: Doxorrubicina, 5.fluoruracilo,herceptina, venenos serpiente.-Sobreesfuerzo extremo.-Rabdomiolisis

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Criterios de alto riesgo:

-Movilización de Tn I compatible con IAM.

-Cambios dinámicos de segmento ST u onda T (isquemia sintomática ó silente)

-Grace score >140

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SCASEST

ESTRATEGIA INTERVENCIONISTA EN SCASEST:

1.Programar coronariografia en primeras 2 horas: Muy Alto riesgo (De forma similar a ICP 1º en STEMI)

2.Programar coronariografía en <24 horas : Riesgo alto

3.Programar coronariografia en <72 horas: Riesgo intermedio.

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CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:SCASEST/NSTEMI DE ALTO RIESGO Ó RIESGO INTERMEDIO

MANEJO DIAGNOSTICO-TERAPEÚTICO:Monitorización EKG 24 horas. EKG a su ingreso cada 24 h y si dolor/arritmiasConstantes: TA, Fc , SaO2 si precisa. Biomarcadores: 2 determinaciones de<Tn I y CKmb / 6 h desde inicio de síntomas hasta completar 24 horas.Realización de Rx tórax.

Ecocardiograma transtorácico, descartar complicación mecánica y

valorar FEVI. Se realizara en primeras 48 horas de su evolución y siempre que se sospeche por evolución el desarrollo de complicación de una mecánica /shock cardiogénico /I cardiaca izquierda aguda.La ETT, disponible en UCI durante 24 horas x 365 dias

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EVOLUCION EN UCI:TRAS CORONARIOGRAFIA e ICP si procede: Si evolución peri-ICP es favorable y sin signos de IC, tras completar 24 horas en UCI pasa a Planta de Cardiología

Evolución en Planta: completar evolución 24 horas tras ICP y completar revascularización, si esta ha resultado parcial ó Presentar en SMQ.Tras CNG y/o ETT, en muchas ocasiones, el diagnostico definitivo al alta no es SCASEST y puede tratarse de una disección de aorta /valvulopatia..

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EXPLORACION FISICA: NL. No valorable por sedación. AC> corazón bradicardico

con tonos apagados, No soplos. lY a 45`. Onda A canon. AR: Hipoventilacion global. Abdomen> globuloso, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias. EEII> sin alteraciones significativas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

EKG:Rx tórax: ETT: CNG: Analítica:

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EKG SCAEl síndrome de Wellens, fue descrito por Wellens et al. en el año 1982. Consiste en un patrón electrocardiográfico de cambios en la onda T en las derivaciones precordiales (inversión profunda simétrica de la onda T u ondas T bifásicas, progresión de la onda R preservada, ausencia de ondas Q patológicas y de elevación del ST), asociados a síntomas de A Inestable, sin elevación de biomarcadores o ligera elevación. !!!SE ASOCIA A LESION SEVERA DE DA PROXIMAL!!!

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EKG SCASANAC 2019

EKG Disección aorta

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EKG SCA

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EL SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DE ST (SCACEST)

Diagnóstico clínico-EKG- DETECCION PRECOZ: inicio síntomas-contacto Sistema sanitario

-Atención Extrahospitalaria (DCCU, Centros salud, E-061, Otros sistemas)

-EKG realización e interpretación en < 10 minutos: EKG con Signos de lesión aguda subepicardica

Persistente. D/D.

-Monitorización EKG continua y disponibilidad de DF

-Medicación: VVP, administración de carga doble antiagregación

*La ventana temporal en la terapia de reperfusión en el SCACEST se limita a 12 horas desde el

inicio de los síntomas.

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Mujer 68 años: NAMC

: FRCV: Tabaquismo activo, HTA, DM tipo II e hipercolesterolemia en tratamiento. ACVA transitorio territorio ACM izquierda en los 5 anos previos. Glaucoma No cardiopatía conocida. IQ previas> cataratas OD y OI hace mas de 3 anos.Tratamiento previo: AAS 100, Atorvastatina. Omeprazol 20 mg, Metformina 850 mg,

amlodipino.

Sobre las 12.30 del pasado 14/12 , comienza estando en reposo, con dolor opresivo centrotoracico y astenia intensa. Atendido por E061. En EKG *ver. TA 85/60. EF

Ante los datos clinicos y EKG se activa a Intensivista Guardia *HCS> ICP 1

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EKG SCA

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EKG SCA

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DEFINICION: El síndrome coronario isquémico agudo con elevación persistente del segmento ST, se manifiesta con:

1.Manifestación típica: dolor torácico >20 minutos de duración, a veces con oscilaciones en su intensidad (puede ser no severo) y características: irradiación a cuello, mandíbula y/o brazo izquierdo y/o historia previa de enfermedad arterial coronaria. No mejora tras nitroglicerina sl y/o iv.

2.Manifestaciones atípicas: naúseas-vómitos, disnea, palpitaciones ó síncope

2430/06/2017

Hospital Costa del Sol –Programa ICP 1ª

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*Definición infarto agudo miocardio (IAM): se define como necrosis de cardiomiocitos

en un cuadro clínico compatible con isquemia miocárdica aguda. Se requiere la combinación de una serie de criterios para legar al diagnostico der IAM: Incremento y/o descenso de Biomarcadores de daño miocárdico , preferiblemente Tn de alta sensibilidad, con al menos 1 valor por encima del percentil 99% del valor de referencia limite.

+ al menos 1 de los siguientes hallazgos:

1-Sintomas compatibles con isquemia.

2-Cambios de segmento ST/onda T,nuevos o presumiblemente nuevos o BCRIHH de novo (Este último equivaldría a un STEMI y se activaría protocolo de ICP 1ª).

3.Desarrollo de onda Q patológicas en EKG

4-Prueba imagen que muestra perdida reciente de miocardio viable o alteraciones de la contractilidad segmentaria de la pared miocárdica.

5-Trombo intracoronario detectado en coronariografia o autopsia.

2530/06/2017Hospital Costa del Sol –

Programa ICP 1ª

European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

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*Tipos de IAM:IAM Tipo 1: caracterizado por placa de aterosclerosis complicada con trombo intraluminal

en una o mas arterias coronarias, con desceso flujo sanguíneo y/o embolizacion distal con el resultado de necrosis miocárdica.

IAM tipo 2: otros mecanismo distintos a placa ateroma complicada y relacionados con isquemia miocárdica 2ª: esopasmo coronario, taqui o bradiarritmias, insuficiencia respiratoria,

Hipotensión arterial vs Hipertensión arterial.

IAM tipo 3: IAM con resultado de muerte súbita, cuando los biomarcadores de daño miocárdico no están disponibles.

IAM tipo 4: IAM relacionados con ICP (Peri-ICP)

IAM tipo 5: IAM relacinado con CCV de revascularizacion coronaria (Perioperatorio CCV).

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European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

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MANEJO DIAGNOSTICO-TERAPEÚTICO UCI:

ACTIVACION PROTOCOLO DE REVASCULARIZACION SEGÚN PROTOCOLO ICP 1ª DE NUESTRO CENTRO

Monitorización EKG 24 horas. EKG a su ingreso cada 24 h y si dolor/arritmias

Constantes: TA, Fc , SaO2 si precisa.

Biomarcadores: 2 determinaciones de<Tn I y CKmb / 6 h desde inicio de síntomas hasta completar 24 horas. Realización de Rx tórax.

Realización de ecocardiograma transtorácico, descartar complicación mecánica y valorar FEVI. Se realizara en primeras 24 horas de su evolución y siempre que se sospeche por evolución el desarrollo de complicación de una mecánica /shock cardiogénico /I cardiaca izquierda aguda. Descartar SAA.

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ESTRATEGIA REVASCULARIZACION CORONARIA EN SCACEST:

Programar coronariografia EMERGENTE, ACTIVACION DE PROTOLOLO DE ICP 1ª, con vistas a conseguir la revascularización coronaria, idealmente <60 minutos (tiempo puerta-balón).

En casos de presentación EKG atípica o SCASEST de muy alto riesgo; también se activara estrategia de revascularizacion mecánica emergente: ICP 1º.

En paciente con estrategia inicial de revascularizacion farmacológica:

A. Sin criterios de reperfusion: se activara ICP de rescate.

B. Con criterios de reperfusión coronaria eficaz, se programará coronariografia urgente en primeras 24 horas, tras FB.

28European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

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ACTIVACION DE CODIGO IAMSTE:Aprovechar experiencia del equipo (Extrahospitalaria, Urgencias, Hemodinámica y UCI), en cuanto al circuito utilizado desde apertura de sala HD (“Horario oficina”)

1.Via DCCU: Via centro coordinador. Traslado a Urgencias HCS por DCCU y/o E061, siempre alertando a Intensivista de Guardia para optimizar tiempos

2. Via Urgencias: El Médico de Urgencias mediante busca urgente alertará alintensivista de guardia. Este activara a hemodinamista de presencia en sala ó localizado. El Hemodinamista programara la ICP 1º y avisara al resto de equipo de Hemodinámica: Enfermeria, AE.

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Varón 54 años: NAMC

: FRCV: Tratamiento previo:

Ante los datos clinicos y EKG se activa a Intensivista Guardia *HCS> ICP 1

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EKG SCA

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CONCLUSIONES:

1.El Dolor torácico es un motivo de consulta muy frecuente en Urgencias

2.La evaluación inicial y la estrategia diagnostica inicial es CLAVE.

3.El cuadro clínico sugerente de dolor torácico de características isquémicasaunque el EKG inicial y biomarcadores sean (-), nos obligan a una monitorizaciónEstrecha, establecer Riesgo y a descartar con test de isquemia la ausencia de isquemia inducible. El control de biomarcadores de daño miocárdico: TNpueden contribuir a la valoración del riesgo

4. La Valoración inicial del Riego nos permite establecer Prioridades; activando en algunos casos la ICP 1ª

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