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AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI MILANO N° 1

Dipartimento di Cure Primarie U.O.C. Assistenza Specialistica

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Controllo dei lipidi ematici Gli studi clinici sulle modificazioni dei lipidi mediante dieta e terapia farmacologica hanno dimostrato in modo convincente che la malattia coronarica associata all’ipercolesterolemia può essere sostanzialmente ridotta. Tale riduzione del rischio è probabilmente attribuibile all’elemento comune di modificazione delle lipoproteine, principalmente alla riduzione del colesterolo LDL, piuttosto che a proprietà intrinseche dei farmaci ipolipemizzanti utilizzati. La decisione di instaurare una terapia farmacologica ipolipemizzante dipende dal rischio assoluto di malattia coronarica, nonché dall’assetto lipidico, dal profilo lipoproteico e dall’anamnesi familiare di malattia coronarica o di altra malattia aterosclerotica precoce. Raccomandazioni diagnostiche per valutare la dislipidemia: è indicato dosare colesterolo totale, trigliceridi e HDL almeno ogni 5 anni. E’ invece opportuno controllare l’assetto lipidico con maggior frequenza nei pazienti: - di età > 35 anni se maschi e 45 se femmine, - fumatori ( >10 sigarette/die), - ipertesi, - diabetici, - con obesità addominale, - con anamnesi familiare positiva per cardiopatia coronarica prematura in parenti di primo grado (maschi età < 55 anni, femmine < 65); TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE Prima di iniziare una terapia farmacologica, occorre confermare, almeno con due esami consecutivi, i valori patologici dei lipidi plasmatici e occorre escludere le patologie associate: alcolismo, diabete, ipotiroidismo, obesità e nefrosi, che possono determinare un aumento delle lipoproteine.

DIETA La dieta e una normalizzazione di un eventuale eccesso ponderale sono alla

base del trattamento di ogni forma di iperlipidemia; va quindi tentata per almeno 2 – 6

mesi prima di iniziare un trattamento farmacologico. (Si allegano consigli per una dieta ipolipidica da consegnare ai pazienti.)

ATTIVITA’ FISICA Di grandissima utilità, purché fatta costantemente e

razionalmente: oltre a bruciare calorie, riduce le LDL e aumenta le HDL

TERAPIA FARMACOLOGICA Poiché la terapia farmacologica deve essere

continuata senza interruzioni per tutta la vita, è necessario valutare correttamente il

paziente, nell’ambito del suo rischio cardiovascolare globale, prima di iniziare la

terapia farmacologica.

I pazienti con ipercolesterolemia familiare sono a rischio così elevato di malattia

coronarica precoce che il trattamento farmacologico è sempre necessario. I pazienti con

malattia cardiovascolare, i diabetici ed i soggetti ad alto rischio di malattia coronarica

a causa di associazione di fattori di rischio (rischio assoluto di malattia coronarica

>=20% a 10 anni) e i cui livelli di colesterolo LDL rimangono superiori a 100mg/dl

nonostante trattamento dietetico, necessitano di trattamento farmacologico

ipolipemizzante. Questo concetto è supportato dagli studi di prevenzione con terapie

ipocolesterolemizzanti che hanno dimostrato effetti benefici, con riduzione della

morbilità e della mortalità coronarica, trattando soggetti con rischio assoluto di

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malattia coronarica anche inferiore al 20%. Concentrazioni di colesterolo HDL

<40mg/dl e di trigliceridi a digiuno >150 mg/dl, sono marker di aumentato rischio di

malattia coronarica.

Non in tutti i pazienti sarà possibile ottenere un assetto lipidico soddisfacente con la dieta o con un farmaco ipolipemizzante al dosaggio massimo: in alcuni pazienti sarà necessaria una terapia di associazione. I pazienti con colesterolo totale o LDL molto elevato possono non raggiungere l’assetto lipidico desiderabile anche con terapia ottimale, ma comunque trarranno beneficio nella misura in cui il colesterolo sarà ridotto. Vi sono cinque classi di farmaci oggi prevalentemente utilizzate (statine, fibrati, resine e acidi grassi omega-3, statina + ezetimide), e uno o più farmaci di ciascuna classe si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità e la mortalità coronarica, ma la massima dimostrazione di efficacia e sicurezza nel campo della prevenzione primaria si è avuta con le statine.

Stimare il rischio assoluto di MC mediante la “Carta del rischio coronario” Utilizzare il colesterolo iniziale per stimare il rischio coronarico

Rischio assoluto di MC <20%

OBIETTIVO: C LDL a < 130 mg/dl

Consigli sullo stile di vita

Ripetizione del dosaggio dei lipidi

Rischio assoluto di MC =>20%

OBIETTIVO:

C LDL < 100 mg/dl

Consigli sullo stile di vita per almeno 3 mesi con ripetizione del dosaggio dei

lipidi

I farmaci ipolipemizzanti

1. Inibitori della HMG – CoA redutasi (statine): determinano un calo del colesterolo LDL, dei trigliceridi (generalmente modesto) ed un aumento del colesterolo HDL. Numerosi studi di intervento hanno inequivocabilmente dimostrato che il trattamento con statine è in grado di ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare. Lo si è documentato in soggetti in un ampio intervallo di età con e senza precedenti clinici di malattia aterosclerotica, con profili di rischio cardiovascolare diversi e con valori di colesterolemia differenziati. Dall’insieme dei dati si evince che il beneficio in termini di prevenzione è indipendente dalla statina utilizzata ed è invece correlato all’entità della riduzione del colesterolo LDL. Alle statine, comunque viene attribuito anche un effetto, o meglio più effetti che vanno ben al di là della semplice

C LDL a < 130 mg/dl: mantenere lo stile di vita consigliato

C LDL > 130 mg/dl : prendere in considerazione la terapia farmacologia (non prescrivibile in nota 13)

C LDL < 100 mg/dl: mantenere lo stile di vita consigliato con follow up annuale

C LDL >100 mg/dl: mantenere lo stile di vita consigliato e associare terapia farmacologica

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riduzione della colesterolemia. Si tratta degli ormai ben noti effetti pleiotropici di cui si conosce una nutrita serie che interessa la funzione endoteliale, la stabilizzazione della placca ateromasica, lo stress ossidativo, l’infiammazione vascolare e l’effetto antitrombotico, solo per citarne i più importanti. A questi va aggiunto un interessante effetto di riduzione della pressione arteriosa, almeno nei soggetti ipertesi . Non è comunque chiaro se gli effetti pleiotropici delle statine abbiano un ruolo di rilievo nella prevenzione della malattia cardiovascolare Comunemente le statine vengono somministrate in unica dose serale poiché la sintesi del colesterolo è massima tra le ore 24 e le ore 3; una buona risposta si ha dopo 2 settimane, ma l’effetto massimo si verifica dopo 4 – 6 settimane.

Gli effetti collaterali indesiderati Il problema della tolleranza è ovviamente fondamentale e condiziona la scelta della statina, non tanto per una differenza sostanziale di tossicità tra le varie statine, ma piuttosto per il fatto che l’incidenza di effetti collaterali gravi aumenta con l’aumentare della dose di farmaco in maniera pressoché indipendente dalla sua potenza farmacologica. Ne consegue che se non si raggiunge l’obiettivo terapeutico con una statina è preferibile sostituirla con una più potente piuttosto che aumentarne la dose. Nel complesso le statine sono fra i farmaci più tollerati e l’incidenza di effetti collaterali gravi è fra le più basse che si possono osservare in corso di terapie croniche. L’esperienza che si è accumulata in ormai due decenni di uso su parecchi milioni di pazienti trattati per vari anni in modo continuativo, lascia pochi dubbi sulla effettiva sicurezza di questa classe di farmaci. Nella maggior parte dei casi (58%), gli effetti collaterali gravi si sono verificati quando la statina veniva somministrata con altri farmaci in grado di competere per il citocromo P450 3A4 (mibefradil, ciclosporina, macrolidi, warfarin, azoli antifunginei), o per altri meccanismi implicati nel catabolismo delle statine (gemfibrozil, digossina). Una particolare attenzione va posta alla terapia associata di una statina con un fibrato che è spesso necessaria per il controllo delle dislipidemie combinate, caratterizzate cioè dall’aumento contemporaneo del colesterolo e dei trigliceridi. In queste situazioni la statina, anche alle dosi più elevate non è spesso in grado di controllare il livello dei trigliceridi e quello delle HDL, solitamente basse. Un utile compromesso, prima di pensare all’associazione statina-fibrato, può essere l’aggiunta alla statina di un acido grasso omega-3 a dosi alte. In caso di insuccesso, è necessario il ricorso al fibrato e la scelta deve ricadere sul bezafibrato o sul fenofibrato che hanno dato prova di discreta tollerabilità quando usati in associazione con una statina. Il gemfibrozil è invece da proscrivere in quanto la sua associazione con una statina aumenta in modo considerevole la tossicità muscolare e a tutt’oggi, la terapia combinata statina-gemfibrozil è stata la maggiore responsabile di rabdomiolisi. Il motivo è da ricercare nella competizione per il processo di glicuronazione che rappresenta una via metabolica comune per i due farmaci. Un certo allarme ha creato l’osservazione che il succo di pompelmo assunto insieme alle statine che utilizzano per la loro metabolizzazione l’isoforma 3A4 del citocromo P450, interferisce con il catabolismo del farmaco, determinando un aumento della concentrazione plasmatica di farmaco attivo con il rischio di effetti collaterali anche gravi. In realtà, l’interazione tra pompelmo e statine è clinicamente rilevante solo dopo assunzione di quantità di succo superiori a 1 litro. Tuttavia, molti raccomandano che in corso di terapia con statine, il pompelmo debba essere limitato a circa mezzo frutto o 250 ml di succo, da assumere preferibilmente lontano dalla statina. Meno grave di quella muscolare è in genere la tossicità epatica che interessa circa l’1% dei pazienti trattati e che nella maggior parte dei casi si limita ad una elevazione modesta delle transaminasi. Entro tre mesi dalla sospensione della statina le transaminasi si normalizzano senza lasciare reliquati. E’ da rilevare che la comparsa di tossicità epatica e muscolare minore, rappresentata per lo più da mialgie senza elevazione della creatinfosfochinasi

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(interessa il 5-7% dei pazienti trattati con statine), impone la sospensione della statina, ma non controindica in modo assoluto un tentativo di ripresa della terapia con una statina diversa. In questo caso è d’obbligo, naturalmente un’attenta sorveglianza dei segni clinici e dei parametri biochimici di tossicità che è comunque sempre da effettuare in tutti i pazienti in terapia cronica. A questo riguardo, una particolare attenzione deve essere posta nei pazienti con insufficienza renale, nei quali è consigliabile usare dosi di statina più basse. Insonnia, cefalea, rash cutanei e disturbi intestinali come nausea, stipsi o diarrea sono fra i problemi minori riportati più frequentemente dai pazienti ed in generale si risolvono spontaneamente senza necessità di sospendere la terapia.

La scelta della statina Le molecole attualmente disponibili in Italia sono sei e si differenziano tra loro per caratteristiche farmacocinetiche, farmacodinamiche e potenza ipocolesterolemizzante. Tutte le statine posseggono un effetto dose dipendente, in altri termini, l’azione terapeutica è modulabile aumentando la dose somministrata. La possibilità di incremento dell’effetto ipocolesterolemizzante con l’aumento della dose ha comunque dei limiti pratici in quanto l’effetto terapeutico aggiuntivo diminuisce con l’aumento della dose. Si calcola che per ogni statina il raddoppio della dose somministrata determina un’ulteriore riduzione di colesterolo LDL di circa il 6%. L’individuazione dell’obiettivo terapeutico con riferimento alle linee guida europee e statunitensi è il primo passo per una scelta razionale della statina da utilizzare. Se ci si trova nelle condizioni di dover raggiungere un obiettivo terapeutico lontano, per esempio in caso di importante ipercolesterolemia, è improbabile che questo possa essere ottenuto con una statina debole anche se usata alla dose massima raccomandata ed è perciò preferibile iniziare il trattamento con una statina che abbia buone probabilità di far raggiungere l’obiettivo. Alla sua dose iniziale la statina più potente (rosuvastatina 10 mg) induce una riduzione del colesterolo LDL paragonabile a quella ottenibile con atorvastatina e simvastatina a dosi più alte dell’iniziale e maggiore di quella ottenibile con pravastatina anche alla sua dose massima consentita di 40 mg. Questo non vuol dire che la scelta debba sempre obbligatoriamente ricadere sulla statina più potente. Nella maggior parte dei soggetti, il colesterolo LDL di base non è particolarmente elevato ed il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico può essere ottenuto già con riduzioni modeste della colesterolemia, dell’ordine cioè del 20-30% ottenibili facilmente con qualunque statina, anche la più debole con la sua dose iniziale. Solo per le gravi ipercolesterolemie è doveroso iniziare la terapia con una statina di elevata potenza. La risposta terapeutica alle statine è comunque largamente imprevedibile nel singolo individuo e questo potrebbe suggerire di iniziare la terapia con una statina anche poco potente e di saggiarne la risposta, sempre che la statina meno potente sia anche più tollerata e, in caso di non raggiungimento dell’obiettivo, aumentarne la dose o meglio, passare ad una statina di maggiore potenza. Una nuova alternativa è rappresentata dall’associazione della simvastatina con ezetimibe, un inibitore dell’assorbimento del colesterolo che potenzia di circa il 25% l’effetto ipocolesterolemizzante della statina alle varie dosi.

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Riduzione media del colesterolo LDL ottenibile con le statine alle diverse dosi disponibili e confronto costo/mese

prezzi

Ott_2009/conf.

costo/mese prevenzione

RCG

diminuzione indicativa

LDL in %

MILANO1

C10AA01 SIMVASTATINA

28CPR RIV 20MG 9,24 9,90 32%

28CPR RIV 40MG 14,70 15,75 37%

10CPR RIV 20MG 4,14 12,42 32%

10CPR RIV 40MG 6,20 18,60 37%

C10AA05 ATORVASTATINA

30CPR 20MG 46,73 46,73 43%

30CPR 10MG 29,72 29,72 37%

30CPR 40MG 46,73 46,73 49%

10CPR 20MG 15,74 47,22 43%

10CPR RIV 20MG 15,74 47,22 43%

10CPR 10MG 10,21 30,63 37%

10CPR RIV 10MG 10,21 30,63 37%

C10AA03 PRAVASTATINA

14CPR 40MG 8,10 17,36 29%

10CPR 20MG 2,35 7,05 24%

14CPR DIV 40MG 8,10 17,36 29%

10CPR DIV 20MG 2,35 7,05 24%

C10AA07 ROSUVASTATINA

28CPR RIV 10MG 28,73 30,78 43%

28CPR RIV 20MG 43,09 46,17 48%

28CPR RIV 40MG 43,09 46,17 53%

28CPR RIV 5MG 24,99 26,78 38%

C10AA04 FLUVASTATINA

28CPR 80MG R.P. 12,81 13,73 36%

14CPS 40MG 11,56 24,77 27%

C10AA02 LOVASTATINA

20CPS 20MG 16,15 24,23 29%

20CPS 40MG 15,77 23,66 37%

30CPS 20MG 17,11 17,11 29%

30CPS 40MG 17,11 17,11 37%

*le confezioni vendute per singolo confezionamento e la spesa farmaceutica ad esse sottesa, sono state riportate per evidenziare, in media, i dosaggi maggiormente impiegati.

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Criteri di scelta per la statina in prevenzione primaria e secondaria

* terapia da prendere in considerazione solo dopo aver valutato la non efficacia anche delle statine più potenti ** le statine sono elencate in ordine di scelta

candidato per terapia con statine no

nessuna statina

determinare l’obiettivo LDL-C

rischio di interazione con altri farmaci

riduzione <40%

basso

si

usare la statina meno costosa per raggiungere

l’obiettivo LDL-C

alto

riduzione >40%

prezzo al consumo

rosuvastatina atorvastatina

simvastatina+ezetimibe*

fluvastatina pravastatina

simvastatina pravastatina lovastatina fluvastatina

rosuvastatina atorvastatina

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2. Fibrati: determinano un forte calo dei trigliceridi, un aumento dell’HDL e una moderata diminuzione del colesterolo. Fenofibrato, bezafibrato, gemfibrozil: controindicazioni: gravidanza, insufficienza epatica e renale, usare con cautela in caso di ulcera peptica. Effetti collaterali: disturbi intestinali, eruzioni cutanee, dolori scheletrici, anemia, leucopenia. Sono farmaci di scelta in caso di ipertrigliceridemia (>800). Da usare con cautela in associazione alle statine (mai gemfibrozil). 3. Resine sequestranti gli acidi biliari : riducono le LDL del 15 – 30%, possono far aumentare i trigliceridi, non vanno quindi impiegate se il valore dei trigliceridi è > 250 mg/dL. Sono di prima scelta nei bambini e in gravidanza. Gli effetti collaterali sono soltanto locali: stipsi, nausea, vomito, ipovitaminosi, sanguinamenti intestinali. 4. Omega polienoici (Omega 3): agiscono sulle ipertrigliceridemie alla dose di 2-3 g al giorno; sono inoltre indicati dopo infarto miocardico, a dosi più basse poiché riducono il rischio di morte improvvisa per l’effetto stabilizzante sulle membrane. 5. Terapia di associazione : in caso di ipercolesterolemia associata a ipertrigliceridemia o a iperlipemie resistenti alla monoterapia farmacologica, si possono utilizzare associazioni di omega-3 e statine, resine e fibrati, fibrati (fenofibrato, bezafibrato) e statine. Monitoraggio dei pazienti in terapia ipolipemizzante terapia dietetica: controllo dell’assetto lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi) dopo 2 mesi dall’inizio della terapia dietetica e successivamente ogni 6 mesi; terapia farmacologica: controllo dell’assetto lipidico dopo 45 giorni dall’inizio della terapia, ricontrollo dopo 45 giorni nel caso di variazione della dose terapeutica o del farmaco ed ogni 6 mesi dopo il raggiungimento dei livelli di lipidi identificati come goal terapeutici; controllare periodicamente (dopo i primi 45 giorni di terapia e successivamente ogni 6 mesi) CPK e transaminasi. Screening dei parenti stretti I parenti stretti di pazienti con sospetta ipercolesterolemia familiare o con altre dislipidemie ereditarie dovrebbero essere sottoposti al dosaggio dei lipidi ematici.

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Background alla nota 13 come da NOTE AIFA _ Ministero della Salute La corretta alimentazione rappresenta, assieme all’aumento dell’attività fisica ed alla sospensione del fumo, il primo provvedimento da attuare nel controllo del rischio cardiovascolare. Solo dopo tre mesi di dieta adeguatamente propostaal paziente ed eseguita in modo corretto, dopo aver escluso le cause di dislipidemia familiare o dovute ad altre patologie (ad esempio l’ipotiroidismo oppure patologie HIV correlate) si può valutare il Rischio Cardiovascolare Globale Assoluto (RCGA) e, se superiore al 20% a 10 anni, iniziare una terapia ipolipemizzante. Le correzioni delle abitudini alimentari, l’aumento dell’attività fisica insieme con la sospensione del fumo devono essere significativi, permanenti e mantenuti anche quando viene iniziata la terapia farmacologica. L’ultima revisione della nota 13 è stata caratterizzata dall’introduzione delle carte di rischio italiane prodotte dall’Istituto Superiore di Sanità all’interno del Progetto Cuore (www.cuore.iss.it). Nelle carte di rischio italiane si fa riferimento al RCGA stimato a 10 anni sia per gli uomini che per le donne per eventi fatali e non fatali riferibili a malattia cardiovascolare maggiore (in particolare infarto del miocardio sicuro e possibile, morte coronarica, morte improvvisa, ictus e interventi di rivascolarizzazione). A questo proposito è importante ricordare che il calcolo del RCGA per la rimborsabilità delle statine in prevenzione primaria si è basato fino al 2004 su differenti carte di rischio sviluppate su popolazioni statunitensi, carte che tendevano a sovrastimare il RCGA nella nostra popolazione. Dislipidemie familiari Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica a carattere autosomico (recessivo, dominante o co dominante a seconda della malattia) caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidiche del sangue e da una grave e precoce insorgenza di malattia coronarica. Le dislipidemie sono state finora distinte secondo la classificazione di Frederickson, basata sull’individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate. Questa classificazione è stata superata da una genotipica. Ad oggi non sono presenti criteri internazionali consolidati per la diagnosi molecolare di alcune delle forme familiari, pertanto vengono utilizzati algoritmi diagnostici che si basano sulla combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. Tra le forme familiari quelle che più frequentemente si associano a cardiopatia ischemica prematura sono l’ipercolesterolemia familiare, l’iperlipidemia familiare combinata e la disbetalipoproteinemia. Ipercolesterolemia familiare monogenica (prevalenza 1:500) Malattia genetica in genere dovuta a mutazioni del gene che codifica il recettore delle LDL. Per la diagnosi di queste forme, le metodiche di biologia molecolare sono specifiche intorno all’80%, per cui ai fini diagnostici esiste consenso internazionale sull’utilizzo di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. I cardini di questi criteri, sostanzialmente condivisi da tutti gli algoritmi diagnostici proposti, includono: • Colesterolemia LDL superiore a 200 mg/dl più • Trasmissione verticale della malattia, documentata dalla presenza di tale alterazione biochimica nei familiari del probando (in questo caso l’indagine biomolecolare praticamente sempre conferma la diagnosi) In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto è molto forte se insieme alla colesterolemia LDL superiore a 200 mg/dl ci sono: • Presenza di xantomatosi tendinea nel brobando oppure • un’anamnesi positiva nei familiari di I grado per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini, prima dei 60 nelle donne) o anche se presente grave ipercolesterolemia in bambini prepuberi. Iperlipidemia combinata familiare (prevalenza 1:100) Espressione fenotipica collegata a molte variazioni genetiche (nello studio EUFAM se ne sono contate per 27 geni) con meccanismi fisiopatologici legati al metabolismo delle VLDL. Eziologia non è stata ancora chiarita e i criteri diagnostici sui quali è presente un consenso sono: • Colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dl e/o trigliceridemia superiore a 200 mg/dl più • Documentazione nella stessa famiglia (I grado) di più casi di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia (fenotipi multipli) Oppure in assenza di documentazione sui familiari, la dislipidemia è fortemente sospetta in presenza anamnestica o clinica o strumentale di arteriosclerosi precoce. E’ indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare: - Escludere le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia - Escludere tutte le forme di iperlipidemie secondarie (da malattie endocrine, epato-biliari, renali, da farmaci.)

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Disbetalipoproteinemia familiare Patologia molto rara che si manifesta nei soggetti portatori dell’isoforma apoE2 in modo omozigote <1:10.000. I criteri diagnostici includono: • Valori di colesterolemia e trigliceridemia intorno ai 400 mg/dl per entrambi più • Presenza di banda larga (broad b alla elettroforesi) La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi: • xantomi tuberosi, • xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani, da considerare molto specifici). Avvertenza I centri specialisti, già identificati per le certificazioni, per le iperlipidemie possono fungere da supporto per la decisione diagnostica e per la soluzione di eventuali quesiti terapeutici. Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta Nelle malattie cardiovascolari non è individuabile una causa unica. Sono noti diversi fattori che aumentano nella persona il rischio di sviluppare la malattia e predispongono l’organismo ad ammalarsi. I più importanti sono: abitudineal fumo di sigaretta, diabete, valori elevati della colesterolemia, valori elevati della pressione arteriosa, età e sesso e, inoltre, la scarsa attività fisica, l’obesità e la familiarità alla malattia. L’entità del rischio che ogni persona ha di sviluppare la malattia dipende dalla combinazione dei fattori di rischio o meglio dalla combinazione dei loro livelli; il fattore più importante è l’età, pertanto il rischio aumenta con l’avanzare dell’età, ma, attraverso un sano stile di vita, è possibile mantenerlo a un livello favorevole. La nuova nota 13 stabilisce per il trattamento ipocolesterolemizzante non un valore soglia verticale ma un valore decisionale basato sul RCGA. Per convenzione internazionale è considerato a rischio elevato un paziente con rischio =20% a 10 anni. Le carte del Progetto Cuore non consentono la valutazione del rischio cardiovascolare per la popolazione con età superiore a 70 anni. Ciò anche in assenza di una serie di studi specificatamente dedicati a questa fascia di età. Per tale motivo si ritiene che in questi casi la valutazione del rischio debba essere lasciata alla valutazione del singolo medico che terrà conto delle comorbidità. Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte dei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC). La National Kidney Foundation, nello stabilire le Linee Guida per il trattamento dell’IRC, ritiene che l’incidenza di danno aterosclerotico in pazienti con IRC sia superiore a quella della popolazione generale. Per tale motivo richiede un accurato controllo dei fattori di rischio, tra cui la dislipidemia. Per pazienti adulti con IRC in stadio 5 (GRF<15ml/min o trattamento sostitutivo della funzione renale) il trattamento farmacologico delle dislipidemie è indicato, nel caso di insuccesso di dieta e cambiamento di abitudini di vita, per livelli di trigliceridi =500 mg/dL con fibrati, per livelli di LDL-C= 130 mg/dL con statine a basse dosi e per livelli di LDLC< 100 mg/dL, trigliceridi =200 mg/dL e colesterolo non HDL (tot C meno HDL-C) = 130 mg/dL. Le statine sembrano efficaci nella prevenzione di eventi vascolari in pazienti vasculopatici e con moderata IRC e sono in grado di rallentare la progressione della malattia renale. Viene raccomandata la riduzione del dosaggio in funzione del filtrato glomerulare. Nei pazienti con infezione da HIV, a seguito dell’introduzione della HAART (terapia antiretrovirale di combinazione ad alta efficacia), è frequente l’insorgenza di dislipidemia indotta dai farmaci antiretrovirali che, nel tempo, può contribuire ad un aumento dell’incidenza di eventi cardio-vascolari, sviluppabili anche in giovane età. Da studi di coorte prospettici, se pur non tutti concordi, emerge un rischio relativo di eventi ischemici vascolari pari a circa 1.25 per anno con incremento progressivo e proporzionale alla durata di esposizione alla terapia antiretrovirale. La prevalenza di dislipidemia nei pazienti HIV positivi è variabile in rapporto al tipo di terapia antiretrovirale, comunque è intorno al 25% per la colesterole mia e oltre il 30% per l’ipertrigliceridemia. Alla luce di questi dati, nella pratica clinica l’utilizzo di farmaci ipolipemizzanti nei pazienti con infezione da HIV in trattamento antiretrovirale si è reso necessario, laddove la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare “modificabili” non si riveli sufficiente a mantenere i valori di colesterolemia e trigliceridemia entro i limiti consigliati dalla Carta del Rischio Cardiovascolare dell’ISS e laddove, per motivi clinici e/o virologici, non sia sostituibile la terapia antiretrovirale in atto. Evidenze disponibili Vengono considerati a rischio elevato i soggetti che, in base alla combinazione dei 6 principali fattori (età, sesso,

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diabete, fumo, valori di pressione arteriosa e di colesterolemia), abbiano un rischio uguale o maggiore del 20% di sviluppare un evento cardiovascolare nei successivi 10 anni. Tale rischio può essere stimato utilizzando la carta del rischio cardiovascolare elaborata dall’Istituto Superiore di Sanità. In alternativa è possibile utilizzare l’algoritmo elettronico cuore.exe dell’Istituito Superiore di Sanità, scaricabile gratuitamente dal sito del Progetto Cuore, (www.cuore.iss.it). Tale algoritmo è puntuale e considera in aggiunta ai sei fattori della carta la HDL-colesterolemia e la terapia antipertensiva. Starà al giudizio del medico modulare verso il basso la stima del rischio nei pazienti ipercolesterolemici nei quali è già in atto un controllo farmacologico o non farmacologico di altri fattori di rischio (obesità, ipertensione, diabete). In tali casi, il medico potrà decidere quale o quali trattamenti farmacologici privilegiare, anche in base ai livelli dei diversi fattori considerati, non essendo proponibile assumere medicine per ognuno di essi. Particolari avvertenze L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale. Lo stesso, comunque, va inserito in un contesto più generale di controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.). La strategia terapeutica (incluso l’impiego delle statine) va definita, in prevenzione primaria, in base alla valutazione del rischio cardiovascolare globale e non di ogni singolo fattore di rischio, facendo riferimento alle Carte di Rischio Cardiovascolare elaborate dall’Istituto Superiore di Sanità all’interno del Progetto Cuore (www.cuore.iss.it). Le Carte del Rischio dell’ISS saranno sottoposte a continua verifica ed aggiornamento e sono collegate con un progetto di ricerca denominato RiACE (Rischio Assoluto Cardiovascolare-Epidemiologia) promosso e finanziato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), per verificare nella pratica assistenziale della Medicina Generale la trasferibilità, l’applicabilità, i carichi assistenziali e gli esiti della prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria. Bibliografia 1. Anderson JW. Diet first, then medication for hypercholesterolemia. JAMA. 2003;290:531-3. 2. Arner P. Is familial combined hyperlipidaemia a genetic disorder of adipose tissue? Curr Opin Lipidol.1997;8:89–94. 3. Austin MA, Brunzell JD, Fitch WL, Krauss RM. Inheritance of low density lipoprotein subclass patterns in familial combined hyperlipidemia. Arteriosclerosis 1990;10:520–530. 4. Austin MA, Horowitz H, Wijsman E, Krauss RM, Brunzell J. Bimodality of plasma apolipoprotein B levels in familial combined hyperlipidemia. 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INDICATORI DEL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO RIFERITO AI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON STATINE

n° dei pazienti in trattamento con statine n° e % dei soggetti esenti per:

- cardiopatia ipertensiva - diabete mellito - ipercolesterolemia

sul totale dei consumatori di statine n° e % dei soggetti sottoposti a:

- colesterolo totale - colesterolo HDL - colesterolo LDL - trigliceridi - microalbuminuria - creatinenemia - creatinina clearance - urato - CPK - ECG - ECG da sforzo - ecocardiografia - ecolordoppler arti inferiori - ecocolordoppler carotideo

sul totale dei consumatori di statine n° e % di soggetti con ricovero ospedaliero ordinario o dh per:

- evento cardiovascolare - disturbi circolo arterioso - diabete - ipertensione - ipercolesterolemia

sul totale dei consumatori di statine n° e % di soggetti sottoposti a visite specialistiche

- chirurgia vascolare - cardiologia - malattie endocrine - medicina generale - nefrologia - neurologia - oculistica - esame complessivo dell’occhio

sul totale dei consumatori di statine

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CCOONNSSIIGGLLII PPEERR UUNNAA DDIIEETTAA IIPPOOLLIIPPIIDDIICCAA

Norme dietetiche generali L'aumento del colesterolo e dei trigliceridi nel sangue favorisce l'insorgenza dell'aterosclerosi che predispone a malattie gravi quali l'angina pectoris, l'infarto cardiaco, l'ictus cerebrale e l'arteriopatia obliterante degli arti inferiori. E' quindi opportuno che il colesterolo e i trigliceridi siano mantenuti al di sotto dei 200 mg/dL soprattutto quando sono presenti altri fattori di rischio per l'aterosclerosi come un genitore colpito da infarto del miocardio, il sesso maschile, l'ipertensione, il fumo di sigaretta, il diabete e bassi livelli di colesterolo HDL. Un'alimentazione corretta rappresenta un insostituibile mezzo per mantenere o per riportare a valori accettabili i livelli di colesterolo e di trigliceridi. Solo in caso di fallimento della dieta si deve procedere ad una terapia con farmaci che, comunque non sostituiscono la dieta ma si aggiungono ad essa. La dieta si basa sulla riduzione degli alimenti più ricchi in colesterolo e in grassi di origine animale e solo quando e' strettamente necessario, cioè in caso di sovrappeso o di vera obesità anche sulla riduzione della quantità degli alimenti. Nella scelta degli alimenti si deve dare la preferenza a quelli di origine vegetale che sono privi di colesterolo e poveri di grassi "saturi" ritenuti dannosi perché tendono ad elevare i tassi di colesterolo nel sangue. Primi piatti e pane La pasta, il riso e il pane, sia nella preparazione abituale che in quella integrale possono essere assunti liberamente a meno che il peso corporeo non sia eccessivo. In questo caso la quantità va' limitata secondo la prescrizione. Nella preparazione di primi piatti, particolare attenzione deve essere posta nella scelta del condimento. Condimenti Si basano essenzialmente su grassi. Non devono essere usati quelli di origine animale (burro, strutto, lardo ecc.) che devono essere completamente sostituiti da quelli di origine vegetale. Olio di oliva e di mais, in quantità contenute sono i grassi permessi e, qualora la preparazione dei cibi lo renda necessario, possono essere usate le margarine molli in vaschetta, non quelle solide. Carni Il consumo delle carni che e' in genere superiore alle reali necessità, deve essere accuratamente controllato perché esse sono ricche in colesterolo e in grassi "saturi" anche quando il grasso visibile viene rimosso. La carne deve essere limitata a non più di 3 - -5 pasti alla settimana e si deve dare la preferenza al pollame, ai tagli magri di manzo e di cavallo e alla carne di coniglio. Le frattaglie (cervello, cuore, fegato e rognone) sono particolarmente ricche in colesterolo e grassi e vanno pertanto eliminate dall'alimentazione abituale. Pesce Tutti i pesci, compreso i più comuni crostacei, hanno un contenuto in grassi relativamente basso. Fanno eccezione l'anguilla e il capitone che, comunque, contengono come tutti gli altri prodotti della pesca, grassi non dannosi e, probabilmente, anche utili. L'uso del pesce deve essere aumentato fino a raggiungere i 3 - 4 piatti settimanali. Legumi E' opportuno aumentare il consumo dei legumi (fagioli, ceci, fave, lenticchie, piselli, ecc.) che rappresentano una fonte preziosa di proteine e sono privi di grassi. Possono validamente sostituire i cibi che devono essere eliminati dall'alimentazione abituale. Uova Per il loro alto contenuto in colesterolo, il consumo delle uova deve essere limitato a non più di 2 - 3 la settimana, tenendo in considerazione anche le uova utilizzate nella preparazione dei cibi (pasta all'uovo, torte, impanature, ecc.).

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Salumi I salumi non devono essere consumati più di 2 - 3 volte la settimana. Vanno preferiti il prosciutto crudo e la bresaola dopo averli privati del grasso visibile. I salumi insaccati (salami) sono sconsigliabili perché i grassi aggiunti durante la macinazione della carne non possono essere allontanati. Latticini I formaggi rappresentano comunemente la fonte maggiore di grassi animali e il loro consumo deve essere pertanto ridotto a non più di 2 volte la settimana. E' da ricordare che in Italia non esistono formaggi magri. I soli latticini magri sono la ricotta magra e i cosiddetti fiocchi di latte che possono essere assunti più liberamente. Latte e Yogurt Devono essere utilizzati quelli parzialmente o totalmente scremati Verdura e Frutta fresca Possono essere assunti liberamente e rappresentano un'eccellente alternativa ai "fuori pasto". Bevande Il consumo delle bevande non alcoliche e' libero, ma si deve tenere presente il loro elevato contenuto in zuccheri quando la dieta deve essere povera di calorie. Il vino e le altre bevande alcoliche non hanno alcuna influenza sul colesterolo ma possono peggiorare i livelli di trigliceridi quando questi sono già elevati. Il loro consumo ha le stesse limitazioni delle bevande zuccherate in caso di sovrappeso. Dolci I dolci hanno un contenuto in grassi piuttosto elevato e alcuni, soprattutto quelli a base di creme, particolarmente alto. Il loro consumo deve essere quindi fortemente limitato. Possono fare eccezione alcuni gelati e, in particolare i sorbetti a base di frutta. Piatti preconfezionati E' preferibile non vengano consumati perché non sono generalmente noti quali e quanti grassi vengono usati nella loro preparazione. La preparazione dei piatti Per le carni e il pesce sono in generale da preferirsi le cotture che richiedono la minima aggiunta di grassi come la cottura alla griglia, alla piastra o al cartoccio. Vanno limitati gli arrosti e gli umidi e aboliti i fritti che necessitano di grassi di cottura abbondanti. Le verdure vanno preferibilmente consumate crude oppure dopo cottura al vapore o la bollitura in poca acqua. Spezie, erbe aromatiche, prezzemolo, cipolla, aglio, aceto e tutto ciò che può servire a rendere più gradevoli le vivande, sono consentiti nella quantità desiderata. E' tollerato l'uso di dadi per brodo (4-5 g) o di estratti di carne necessari per la preparazione dei primi piatti.

La suddivisione del menù settimanale

Una attenzione particolare deve essere posta nella scelta dei secondi piatti che deve seguire

alcune regole limitative che riguardano in particolare:

* le uova: non più di 1 volta la settimana

* i formaggi: non più di 2 volte la settimana

* i salumi: non più di 2 volte la settimana

* le carni: non più di 6 volte la settimana

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I medici specialisti che hanno collaborato alla revisione delle linee guida, sono disponibili a rispondere ad eventuali quesiti posti dai medici di medicina generale via e-mail, relativamente a problemi diagnostici o di approccio terapeutico. A.O. Salvini – Centro Aterosclerosi - U.O. Medicina Interna afiorenza@aogarbagnate.lombardia.it A.O. Legnano – U.O. Medicina 2 - Prof. Antonino Mazzone medicina2legnano@ao-legnano.it A.O. Salvini – P.O. Rho – U.O. Medicina - Dr. Marino Carnovali mcarnovali@aogarbagnate.lombardia.it